Nomor :

Lampiran : Terlampir
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Bagi Badan Usaha yang Melakukan Kontrak
Produksi

Kepada Yth :

Kepala Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan Serang

Jl. Syekh Moh. Nawawi Albantani, Banjarsari, Kec. Cipocok Jaya,

Kota Serang, Banten 42123

Dengan ini kami Badan Usaha dibidang kosmetika mengajukan permohonan pemeriksaan sarana
dalam rangka memperoleh Rekomendasi sebagai Pemohon Notifikasi, yang merupakan salah satu
syarat untuk mengajukan notifikasi kosmetika sesuai Peraturan Badan Pengawasan Obat dan
Makanan No.12 tahun 2020 tentang tata cara pengajuan notifikasi kosmetika, dengan data sebagai
berikut :
Nama Perusahan : PT. Triasa Jaya Kencana
NIB :
Direktur/Pimpinan : Dr Chelsea
Penanggung Jawab Teknis : Erni Nengsih
Alamat Kantor : Daan mogot Arcadia Blok E2 No. 12
Jalan Raya Daan Mogot km 22
Kecamatan : Batu Ceper
Kabupaten : Kota Tangerang
Propinsi : Banten
Kode Pos : 15122
Email :
No tlf : 021 55771780
Status : Milik Pribadi
Koordinator :
Alamat Gudang : Daan Mogot Arcadia Blok xxxxx No.xxxx
Jalan Raya Daan Mogot km 22
Kecamatan : Batu Ceper
Kabupaten : Kota Tangerang
Propinsi : Banten
Kode Pos : 15122
Status : Milik Pribadi

Telp : 021 55771780

Koordinator :
Bersama dengan ini kami lampirkan dokumen pendukung antara lain :
a. NIB
b. Surat Pernyataan Direksi dan/atau Pimpinan tidak terlibat dalam tindak pidana dibidang
Kosmetik.
c. Surat Perjanjian kerjasama antara penangung jawab Teknis dan Direktur dan/atau Pimpinan
Perusahaan.
d. Fotokopi Ijazah, KTP, Identitas Penanggung Jawab Teknis.

Demikian surat Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Jakarta, 08 Januari 2024

Dr Chealse

Tembusan :
1. Deputi Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Suplemen Kesehatan dan Kosmetik
2. Direktur Pengawasan Kosmetika.