YAYASAN KHAIRUDDARAINI YAYASAN KHAIRUDDARAINI YAYASAN KHAIRUDDARAINI

GAMPONG LEUN TANJONG KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE GAMPONG LEUN TANJONG KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE GAMPONG LEUN TANJONG KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE

ALAMAT : Jln. Banda Aceh – Medan Km.98 Gp.Leun Tanjong Kec.Padang Tiji ALAMAT : Jln. Banda Aceh – Medan Km.98 Gp.Leun Tanjong Kec.Padang Tiji ALAMAT : Jln. Banda Aceh – Medan Km.98 Gp.Leun Tanjong Kec.Padang Tiji
Kab.Pidie Kab.Pidie Kab.Pidie

SURAT PERIZINAN SURAT PERIZINAN SURAT PERIZINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Bidang Perizinan Yayasan Dayah Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Bidang Perizinan Yayasan Dayah Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Bidang Perizinan Yayasan Dayah
Khairuddaraini Khairuddaraini Khairuddaraini
Menerangkan bahwa Santriwan/ti tersebut dibawah ini: Menerangkan bahwa Santriwan/ti tersebut dibawah ini: Menerangkan bahwa Santriwan/ti tersebut dibawah ini:

Nama santri : ………......................................................... Nama santri : ………......................................................... Nama santri : ……….........................................................

Kelas pengajian : …………...……………………………...... Kelas pengajian : …………...……………………………...... Kelas pengajian : …………...……………………………......
Orang tua/wali : ……......………………………………....... Orang tua/wali : ……......………………………………....... Orang tua/wali : ……......……………………………….......
Tujuan ke : …..........………………………………....... Tujuan ke : …..........………………………………....... Tujuan ke : …..........……………………………….......
Keperluan : …..........………………………………....... Keperluan : …..........………………………………....... Keperluan : …..........……………………………….......
Hari/tanggal :…………………...s/d.......………………… Hari/tanggal :…………………...s/d.......………………… Hari/tanggal :…………………...s/d.......…………………

Demikian surat izin ini dikeluarkan untuk di pergunakan sebagaimana Demikian surat izin ini dikeluarkan untuk di pergunakan sebagaimana Demikian surat izin ini dikeluarkan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.dan santri yang di beri izin diharapkan untuk tidak melebihi batas mestinya.dan santri yang di beri izin diharapkan untuk tidak melebihi batas mestinya.dan santri yang di beri izin diharapkan untuk tidak melebihi batas
waktu yang telah diberikan oleh pengurus kecuali ada udzur dan benar-benar waktu yang telah diberikan oleh pengurus kecuali ada udzur dan benar- waktu yang telah diberikan oleh pengurus kecuali ada udzur dan benar-
bersifat penting jika tidak, akan di beri sangsi. Terimakasih benar bersifat penting jika tidak, akan di beri sangsi. Terimakasih benar bersifat penting jika tidak, akan di beri sangsi. Terimakasih

Mengetahui Mengetahui Mengetahui Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Bidang perizinan Wali kelas Bidang perizinan Wali kelas Bidang perizinan Wali kelas

(Tgk.Intan asmaul Husna) ------------------------------------- (Tgk.Intan asmaul Husna) ------------------------------------- (Tgk.Intan asmaul Husna) -------------------------------------

Wali santri Security Wali santri Security Wali santri Security

----------------------------------- -------------------------------------- ----------------------------------- -------------------------------------- ----------------------------------- --------------------------------------

NB: NB: NB:

+ Yang melanggar batas perizinan akan di kenakan denda antara lain sebagai berikut: + Yang melanggar batas perizinan akan di kenakan denda antara lain sebagai + Yang melanggar batas perizinan akan di kenakan denda antara lain sebagai
1. Santriwan di cukur rambut berikut: berikut:
2. Bayar uang pendaftaran kembali 1. Santriwan di cukur rambut 1. Santriwan di cukur rambut
3. Membayar semen 1 sak 2. Bayar uang pendaftaran kembali 2. Bayar uang pendaftaran kembali
4. Membersihkan WC 3. Membayar semen 1 sak 3. Membayar semen 1 sak
4. Membersihkan WC 4. Membersiskan WC