SURAT PERNYATAAN DIRI

MELAKUKAN GERAKAN MATERI SELEKSI FISIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ...................................................................................................
Pilihan satuan pendidikan : ...................................................................................................
Nomor pendaftaran : ...................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan diri bahwa :

1. Telah melakukan semua gerakan materi seleksi fisik sesuai dengan panduan
sebagai salah satu syarat mengikuti proses penerimaan peserta didik pada satuan
2. Semua gerakan seleksi fisik dilakukan pada pukul......s.d..... hari.... tanggal.... bulan....
tahun 2020
3. Hasil kemampuan melakukan setiap gerakan seleksi fisik sebagai berikut

No Jenis gerakan Waktu Kemampuan Melakukan Gerakan`

1 Lari 12 Menit ............Meter
2 Pull Up/Chinning 30 Detik ...............Kali
3 Push Up/Modified Push up 30 Detik ...............Kali
4 Sit up/modified Sit Up 30 Detik ...............Kali

4. telah mendokumentasikan setiap gerakan dalam bentuk foto dan video serta
bersedia menyimpan file foto dan video dalam media penyimpanan
(flashdisk).Bersedia menunjukkan foto dan atau video dokumentasi gerakan pada
saat verifikasi kepada panitia
5. Tidak akan meminta segala bentuk dokumen dan atau file yang telah diserahkan
kepada panitia untuk mengikuti seleksi penerimaan
6. Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, maka
saya bersedia di diskualifikasi dan dinyatakan gugur dalam proses seleksi
penerimaan peserta didik pada satuan pendidikan lingkup kementerian kelautan
dan perikanan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat, sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

................................................2020
Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Menyatkan

Materai
Rp 6000

............................................................ ............................................................