SURAT PERNYATAAN

JIrM.A.{I'I I{AJI WANITA PASANGAN USIA SUBUII (PUS)

Yang bertanda t.rngrin di bawah ini :

Narna Jemaah ffaji :...

binti '. . "
Umur i. ...... tahun
Pekcrjaan :

Ale.tnat/Domisili

Menyatakan bah\va I

Tal"h dibatik"n pcnjelas-rn mengenai ketentuan p€mbrangliatan

". jemaah haji waniia hamit yang dltur dalam SKB-tvl'ntcri Aga-roa RI
aan vente; l<cschatal Ri Nomot : +53 Tahun 2OoO dan Nomor :
t652.A/ T,tENKES-kESOS/SKB/Xlr/ 2(,OO.
b. Telah ncngerti dan mcmaiarni sePenrrhr:ya ketcntuan tcrsebut di atas'
c. Akart mintaati ketenluan tersetrut di atas dan hersedia
menunda,/mcmbatalkan'. keberangkiran untuk tnusim hajijemaah tahun
...... .....1'i /..............-tl, apabila pia3 pemeriksaan kesctralan
hdi dinlaalakan hanrit dan iidak mcr,crlLrhi kctcntrran scluai btrtir a_
Dcmikian sural pernJaataan ini saya buar C.ngan Pcnuh kesadatan tatlPa
adanys paksaaan dari pihak rranapun.
......20. ..
YanB, membuat Pertyataa.o
I
I

I
Nanrajclaa

l. K.Iuatsa jcmnah hiji

2. Pctuars Ptr.kcs'ra8

40