SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN

LAMPUNG UTARA KECAMATAN BUNGA
MAYANG
KELURAHAN/DESA SUKADANA UDIK UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa

Sukadana Udik berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS
Desa/Kelurahan Sukadana Udik Nomor …….........................................tanggal
11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

……………, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan