PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

UPT RSUD JAMPANGKULON

Jalan Raya Cibarusah Nomor 01 Telepon (0266) 490009 Faksimil (0266) 490987
Sukabumi – Kode Pos : 43178

ASSESMENT KINERJA PETUGAS YANG SEDANG BERDINAS DI RSU D JAMPANGKULON

Hari dan tanggal Controlling : Senin, 16 Januari 2023

Nama petugas Controlling : Hamdan Ahadian, S.K.M., M.M.

Ruangan : ...............................

Form 1

N Komponen Penilaian Ya Tida Keterangan

O k

A DISIPLIN

1) Petugas bekerja sesuai jam kerja yang telah ditetapkan

2) Petugas berdinas sesuai jadwal yang ditetapkan
3) Petugas menggunakan seragam yang sesuai dan memakai
papan nama
4) Petugas siap standby di ruangan kerja
5) …………………………………………………………………………………………..

B KEPATUHAN

Petugas yang berdinas patuh pada kaidah Akreditasi dan SOP : Item penilaian disesuaikan
dengan unit yang
1) Petugas patuh dalam penerapan identifikasi pasien sesuai seharusnya menerapkan
standar ( pemakaian gelang serta edukasi-nya ) setiap jenis kepatuhan
2) Petugas patuh dalam melakukan informe consent dan general
consent
3) Petugas patuh dalam melakukan cuci tangan sesuai langkah
dan moment yang terstandar
4) Petugas patuh dalam pemilahan sampah dan penggunaan
savety box sesuai standar
5) Petugas patuh dalam standar tatalaksana pasien resiko jatuh
6) Petugas patuh dalam pengisian Rekam Medik sesuai aturan
yang ditetapkan / termasuk CPPT
7) Petugas patuh dalam melakukan Hand over
8) Petugas patuh dalam melakukan penandaan operasi (Tepat
prosedur, Tepat Lokasi, Tepat pasien)
9) Patuh dalam melakukan komunikasi efektif termasuk saat
konsul by phone
10) Petugas patuh dalam mengelola obat ( LASA dan Hight Allert
termasuk konsentrat pekat )
11) Petugas patuh dalam menjaga/inventarisasi barang milik rumah
sakit
12) ......................................................................................................
 13) ......................................................................................................

C ATTITUDE

Petugas yang berdinas memiliki perilaku

1) Ramah ( Salam, Senyum, Sapa, Sopan, Santun)

2) Care terhadap pasien dan pengunjung/Tanggap/Responsif
3) Komunikatif
4) Selalu berupaya memberikan pelayanan dengan kualitas prima
5) …………………………………………………………………………………..

Note:

Untuk komponen dengan penilaian “tidak”, harus ditindaklanjuti dengan form 2

Form 2
NO NAMA PETUGAS RUANGAN REKOMENDASI

Jampangkulon, 16 / 01 / 2023
Petugas Piket Controling

Hamdan Ahadian, S.K.M., M.M.

NIP. 19820502 200801 1 003