DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDASARI
Jl. Raya By Pass Ujungjaya Kec, Widasari Kab, Indramayu 45271
E-mail : puskesmaswidasari@gmail.com
F-
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu
Di-
Indramayu
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Widasari, menyatakan bahwa
nama tersebut dibawah ini :
Nama : Nurhayati, AMd.Keb.
NR.PTT : 873.32.09.09.0137
NIK KTP : 3212076712820001
Tempat Tanggal Lahir : Idramayu, 27 Desember 1982
Tempat tugas : Bidan Poned Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat
Di UPTD Puskesmas Widasari Kecamatan Widasari Kabupaten Indramayu
Berkenaan dengan akan berakhirnya masa kerja Kontrak Tenaga Kesehatan Non PNS
Provinsi Jawa Barat tanggal 31 Desember 2022, untuk itu kami mengusulkan untuk dapat
diperpanjang kontraknya karena masih dibutuhkan tenaganya di Instansi kami. Sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan :
1. KTP.Pdf
2. Surat Permohonan Materai 10.000.Pdf
3. SPMT Kabupaten/Kota.Pdf
4. SPMT Puskesmas.Pdf
5. STR Asli.Pdf
6. SIP Asli.Pdf
7. Ijazah Asli.Pdf
8. Kartu BPJS Kesehatan.Pdf
9. Surat Pernyataan Materai 10.000,-.Pdf
10. Rekapitulasi Penilaian Dari Kepala Puskesmas.Pdf
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Pemohon,
Materai 10.000,-
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Materai ; 10.000,-
NURHAYATI, AMd.Keb.
NR.PTT: 873.32.09.09.0137
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDASARI
Jl. Raya By Pass Ujungjaya Kec, Widasari Kab, Indramayu 45271
G-mail : puskesmaswidasari@gmail.com
H-
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Widasari Kecamatan Widasari
Nama : dr. MASHITA
NIP : 1983 0212 20100 1 2006
Pangkat Golongan : Pembina IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Widasari
Menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI, AMd.Keb
Tempat, tgl. Lahir : Idramayu, 27 Desember 1982
Jabatan : Pelaksana Kebidanan PONED
Alamat : Blok Dongkal RT 041 RW 008 Desa Arahan Kidul
Kecamatan Arahan Kabupaten Indramayu
Terhitung mulai tanggal 01 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022 diberikan tugas
sebagai Pelaksana Bidan PONED.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dr. MASHITA
NIP. 1983 0212 20100 1 2006
Nama : NURHAYATI, AMd.Keb
Jenis Tenaga : BIDAN PONED
Penempatan : UPTD PUSKESMAS WIDASARI
Keterangan :
Sangat Baik : 90-100
Baik : 80-89
Cukup : 70-79
Kurang : 60-69
sangat kurang : < 59