PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDASARI
Jl. Raya By Pass Ujungjaya Kec, Widasari Kab, Indramayu 45271
E-mail : puskesmaswidasari@gmail.com
F-

Indramayu, 11 Desember 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu
Di-
Indramayu

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Widasari, menyatakan bahwa
nama tersebut dibawah ini :

Nama : Laswanty Triandini, AMd.Keb

NR.PTT : 873.32.09.090129
NIK KTP : 3212124810850003
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 08 Oktober 1985
Tempat tugas : Bidan Poned Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat
Di UPTD Puskesmas Widasari Kecamatan Widasari Kabupaten Indramayu

Berkenaan dengan akan berakhirnya masa kerja Kontrak Tenaga Kesehatan Non PNS
Provinsi Jawa Barat tanggal 31 Desember 2022, untuk itu kami mengusulkan untuk dapat
diperpanjang kontraknya karena masih dibutuhkan tenaganya di Instansi kami. Sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan :

1. KTP.Pdf
2. Surat Permohonan Materai 10.000.Pdf
3. SPMT Kabupaten/Kota.Pdf
4. SPMT Puskesmas.Pdf
5. STR Asli.Pdf
6. SIP Asli.Pdf
7. Ijazah Asli.Pdf
8. Kartu BPJS Kesehatan.Pdf
9. Surat Pernyataan Materai 10.000,-.Pdf
10. Rekapitulasi Penilaian Dari Kepala Puskesmas.Pdf

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Pemohon,

Materai 10.000,-

dr. Mashita Laswanty Triandini, AMd.Keb

NIP. 1983 0212 20100 1 2006 NR.PTT: 873.32.09.090129
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laswanty Triandini, AMd.Keb.

NR.PTT : 873.32.09.090129
NIK KTP : 3212124810850003
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 08 Oktober 1985
Tempat Penugasan : UPTD Puskesmas Widasari

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja dinas

kesehatan Provinsi Jawa Barat sesuai dengan kebutuhan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat.
2. tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
3. Tidak menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Indramayu UPTD Puskesmas Widasari

Materai ; 10.000,-

LASWANTY TRIANDINI, AMd.Keb.

NR.PTT: 873.32.09.090129
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDASARI
Jl. Raya By Pass Ujungjaya Kec, Widasari Kab, Indramayu 45271
G-mail : puskesmaswidasari@gmail.com
H-

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 090 /613/PKM.WDS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Widasari Kecamatan Widasari
Nama : dr. MASHITA
NIP : 1983 0212 20100 1 2006
Pangkat Golongan : Pembina IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Widasari

Menerangkan bahwa :
Nama : Laswanty Triandini, AMd.Keb
Tempat, tgl. Lahir : Indramayu, 08 Oktober 1985
Jabatan : Pelaksana Kebidanan PONED
Alamat : Blok Pendowo RT 024 RW 005 Desa Jatibarang Baru
Kecamatan Jatibarang Kabupaten Indramayu

Terhitung mulai tanggal 01 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022 diberikan tugas
sebagai Pelaksana Bidan PONED.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 2 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Widasari

Dr. MASHITA
NIP. 1983 0212 20100 1 2006
Nama : LASWANTY TRIANDINI, AMd.Keb
Jenis Tenaga : BIDAN PONED
Penempatan : UPTD PUSKESMAS WIDASARI

PENILAIAN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN

PENILAIAN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN ASPEK
Nomor : BULAN KEMAMPUAN DAN ASPEK ASPEK ASPEK ASPEK JUMLAH
DISIPLIN ASPEK ETIKA TANGGUNGJAWAB
PROFESIONALISME MOTIVASI INISIATIF KERJASAMA KEHADIRAN
1 JANUARI 89 89 90 90 88 89 89 90 714
2 FEBRUARI 87 89 90 90 88 89 89 90 712
3 MARET 86 89 90 90 88 89 89 90 711
4 APRIL 88 89 90 90 88 89 89 90 713
5 MEI 87 89 90 90 88 89 89 90 712
6 JUNI 87 89 90 90 88 89 89 90 712
7 JULI 88 89 90 90 88 89 89 90 713
8 AGUSTUS 89 89 90 90 88 89 89 90 714
9 SEPTEMBER 85 89 90 90 88 89 89 90 710
10 OKTOBER 87 89 90 90 88 89 89 90 712
11 NOVEMBER 88 89 90 90 88 89 89 90 713
12 DESEMBER 88 89 90 90 88 89 89 90 713
KESIMPULAN : REKOMENDASI UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI YA/ TIDAK

Keterangan :
Sangat Baik : 90-100
Baik : 80-89
Cukup : 70-79
Kurang : 60-69
sangat kurang : < 59