PT.

CITRA INTERBUANA MULTIRASA

Jl. Semanan Raya no. 27 RT.004 / RW.006
Kel. Semanan,Kec. Kalideres – Jakarta Barat
Telp : 021 - 65304232
Fax :021 – 65303734

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yogi Bimo Wahyudi
NIK : 3211020607850002
Tempat / Tgl. Lahir : Sumedang / 6 Juli 1985
Alamat : Sumedang
Agama : Islam
: Teknisi
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan Pas Bandar udara (Mingguan/
Bulanan / Tahunan), agar dapat melaksanakan kegiatan BEKERJA di Bandar Udara Internasional
Hang Nadim.

Saya berjanji, jika berada di Daerah Keamanan Terbatas, Daerah Steril dan daerah tertentu di Sisi
Darat di Bandar Udara tanpa izin yang sah dari PT Bandara Internasional Batam Bandar Udara
Internasional Hang Nadim Batam dan melakukan kegiatan atau perbuatan yang dapat merugikan
penumpang atau operasional penerbangan, sanggup dikenakan sanksi administrasi dan ancaman
pidana sesuai UU Nomor 1 Tahun 2009 Tentang Penerbangan, pasal 421 dan pasal 435.

Saya bersedia mengembalikan Pas Bandar Udara tersebut kepada PT Bandara Internasional Batam
Bandar Udara Internasional Hang Nadim Batam apabila masa berlakunya telah berakhir atau tidak
lagi bekerja pada instansi / perusahaan yang tercantum pada Pas Bandar Udara.

Apabila dikemudian hari seluruh data-data yang saya sampaikan dimaksud tidak benar, maka
bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi dan ancaman pidana sesuai dengan UU Nomor 1
Tahun 2009 tentang Penerbangan pasal 344 huruf c dan KUHP pasal 263 ayat 1 tentang tindak
pidana pemalsuan surat serta peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Batam, .20…

(Pimpinan Instansi/Perusahaan) Yang membuat pernyataan

................................................ Yogi Bimo Wahyudi