Profil Indikator Mutu Kamar Bersalin

PROFIL INDIKATOR MUTU
UNIT : KAMAR BERSALIN DAN RAWAT GABUNG
Judul Indikator Kejadian Tidak Dilakukannya Inisisasi Menyusu Dini (IMD) pada Bayi Baru
Lahir
Dasar Pemikiran M
Mutu pelayanan obstetri neonatal emergensi komprehensif (PONEK),
Pedoman Pelayanan Maternal Neonatal
Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas, Keselamatan , Fokus kepada pasien , Kesinambungan
Efisiensi,
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada bayi baru lahir untuk :
1. Mensukseskan pemberian ASI Eksklusif
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Operasional IMD adalah segera menaruh bayi di dada ibunya, kontak kulit dengan kulit
(skin to skin contact) segera setelah lahir setidaknya satu jam atau lebih
sampai bayi menyusu sendiri.
Kejadian tidak dilakukannya Inisisasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru
lahir adalah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah bayi baru lahir hidup yang tidak dilakukan Inisisasi Menyusu Dini
(IMD)
Denumerator Total bayi yang lahir hidup
Target Pencapaian ≤
≤15%
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi : Semua ibu baru melahirkan yang memungkinkan menyusui
bayinya dan Vigorous baby (Skor APGAR 7-10 10 dalam hal ini bayi dianggap
sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa). ).
Kriteria Eksklusi : Kondisi ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui menyusu
bayinya karena kondisi klinis dan bayi ayi baru lahir yang tidak dapat menyusu
ke ibunya karena kondisi klinis. klinis
Formula Jumlah bayi baru lahir hidup yang tidak dilakukan Inisisasi Menyusu
Dini (IMD)
--------------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total bayi yang lahir hidup
Metode Pengumpulan Data Concurrent
Sumber Data Rekam medis
medi
Instrumen Pengambilan Data Formulir pelaksanaan IMD
Populasi/ Sampel Total populasi
Periode Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis dan Pelaporan Setiap bulan
Data
Penyajian Data Run chart
Penanggung Jawab Kepala Ruang Kamar Bersalin dan Rawat Gabung
UNIT : KAMAR BERSALIN
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia
pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini masih
merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka
Kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan
tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan.
3. Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
Ibu dan Bayi.
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya
dim insisi operasi di
kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang bertujuan
untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
tindak seksio sesarea pada
keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan hidup
ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi
dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
(satu) yang mendapatkan tindakan
akan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denumerator (penyebut) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
imminent ruptur uteri,
perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas
Seksio Sesarea (PBS).
Kriteria Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
(satu) yangmendapatkan tindakan akan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Besar Sampel Total Sampel
Cara Pengambilan Sampel Total Sampel
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Tabel/ Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
INSTALASI RAWAT INAP
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan
kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapa pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
mencapai
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Assessment awal risiko jatuh
b. Assessment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan
ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawatrawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
Denumerator (penyebut) Jumlah pasien rawat
r inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Target Pencapaian 100
100%
Kriteria Kriteria inklusi :
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
meninggal, pasien gangguan
g jiwa yangg sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien rawat awat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan Data Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan)
Data
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenaiKeselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenaiPencegahan dan Pengendalian
Infeksi diFasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit yang
dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menggunakan APD sesuai dengan prosedur.

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai esuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius
lainnya berdasarkan jenis risikotransmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan
enggunaan APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD,
contoh dokter,dokter gigi, bidan,, perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yangditentukan sebagai periode yang
ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Numerator (pembilang) Jumlah petugas yang patuh menggunakan
meng APD sesuai indikasi dalam periode
observasi
Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh
s petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode
observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
meng APD sesuai indikasi dalam periode
observasi
---------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode
observasi
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan
WHO.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based
(alcohol handrubs) dengan
kandungan alkohol 60-80% 80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan
sihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan
tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai
rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat
tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama
perawatan.
4. Lima indikasi (five moment)) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh: pemasangan intra vena kateter (infus),(inf perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-
lain
lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan
kebersihan tangan setelah tangan n petugas menyentuh permukaan,
sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah h periode di antara indikasi di mana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh ntuh permukaan (lingkungan atau pasien)
atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan
benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
ebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam
satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang ang diobservasi adalah jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi
tidak boleh lebih dari 3 orang agarr dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Numerator (pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
y dilakukan
Denumerator (penyebut) Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
periode observasi
Seluruh peluang
pel yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang y dilakukan
------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
periode observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling – Consecutive sampling
Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator
yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan kepa pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan
ke pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi
pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan yanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan
pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti : nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi si dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
4. Pemberi pelayanan
elayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya
sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lainlain.
d. Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi
p pelayanan yang melakukan identifikasi pasien pa secara benar
dalam periode observasi
Denumerator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi diobservasi dalam periode observasi
Target Pencapaian 100 %
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi
p pelayanan yang melakukan identifikasi pasien pa secara benar
dalam periode observasi
------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi bservasi dalam periode observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling – Consecutive sampling
Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang
Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan pasien,
bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah ah waktu kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang
y di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denumerator (penyebut) Jumlah pasien
Kriteria Kriteria inklusi :
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b. Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling Samplin (berdasarkan unit
pelayanan)
Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
UNIT : KAMAR BERSALIN DAN RAWAT GABUNG
Judul Indikator Angka Kematian Ibu

Dasar Pemikiran Mutu pelayanan obstetri neonatal emergensi komprehensif (PONEK)
Tujuan Tergambarnya pelayanan yang diberikan oleh PPA kepada pasien maternal
yang melahirkan untuk :
1. Mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Operasional Kematian ibu adalah kematian yang terkait dengan abortus (termasuk
abortus mola) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam 42
hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat
terjadinya kehamilan tersebut
Jenis Indikator Outcome
Numerator Jumlah kematian ibu
Denumerator Total ibu hamil
Target Pencapaian 0%
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi : Kematian ibu yang terkait dengan abortus (termasuk
terjadinya kehamilan tersebut.
Kriteria Eksklusi : Kematian ibu yang terkait dengan abortus (termasuk
terjadinya kehamilan tersebut yang disebabkan karena kecelakaan. kecelakaan
Formula Jumlah kematian ibu
--------------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total ibu hamil
Instrumen Pengambilan Data Formulir laporan kematian maternal
Data
Penanggung Jawab Kepala Ruang Kamar Bersalin dan Rawat Gabung
PELAYANAN MEDIS
Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Pemberian Informasi Proses Rujukan

Dasar Pemikiran Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1)
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam melakukan
pemberian informasi proses rujukan
Definisi Operasional Informasi proses rujukan adalah proses pemberian informasi tentang
rencana rujukan yang harus disampaikan kepada pasien atau keluarga
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Disebut tidak lengkap apabila isi informasi tidak terisi dan belum
ditandatangani pemberi informasi dan penerima informasi
Numerator Jumlah formulir pemberian informasi proses rujukan yang tidak terisi
lengkap
Denominator Total formulir pemberian informasi proses rujukan
Target Pencapaian < 10%
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi : semua proses rujukan di IGD, ICU, I Kamar Bersalin, Kamar
Bayi, dan unit rawat inap
Kriteria Eksklusi : tidak ada
Formula Jumlah formulir pemberian informasi proses rujukan yang tidak terisi
lengkap
--------------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total formulir pemberian informasi proses rujukan
Sumber Data Rekam medis pasien, Formulir Pemberian Informasi Proses Rujukan
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kelengkapan Pemberian Informasi Proses Rujukan
Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Pelayanan Medis Rawat Jalan dan Unit Khusus,
Kepala Bagian Pelayanan Medis Rawat Inap
Judul Indikator Angka Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dasar Pemikiran a. Buku pedoman PPI tahun 2011
b. Buku pedoman suveilance infeksi RS Kemkes 2011
c. Permenkes No. 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK) oleh karena pemakaian
kateter
Definisi Operasional Infeksi saluran kemih adalah jenis infeksi yang terjadi pada saluran kemih
murni (uretra dan permukaan kandung kemih) atau melibatkan bagian yang
lebih dalam dari organ-organ
organ organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter,
kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal/ rongga
perinefrik) karena penggunaan kateter urin > 48 jam.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urin
Denominator Jumlah hari terpasang kateter urin
Target Pencapaian ≤ 4.7
4. ‰
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi :
a. Gejala dan tanda
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubic
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia, muntah -
muntah
b. Pasien terpasang kateter urin > 48 jam harus dilakukan pemeriksaan urin
rutin, dan dinyatakan ISK apabila dari hasil urin rutin : Nitrit (+), Leukosit
esterase (+), Leukosit > 10/ LPB, Bakteri (+), kemudian apabila hasil urin
rutin memenuhi kriteria ISK maka dilanjutkan untuk pemeriksaan kultur
urin
c. Terdapat koloni mikroorganisme (significant
significant bacteriuria)
bacteriur pada hasil
pemeriksaan kultur urin
d. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK pada pasien
yang terpasang kateter urin menetap > 48 jam
Kriteria Eksklusi : Pasien dengan infeksi saluran kemih sebelum pemasangan

kateter urin menetap
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urin
--------------------------------------------------------------------------------------- x 1000 ‰
Jumlah hari terpasang kateter urin
Instrumen Pengambilan Data Formulir surveilans dan formulir kejadian ISK
Data
Penanggung Jawab Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Judul Indikator Angka Infeksi Luka Infus (ILI) / Plebitis

Dasar Pemikiran a. Buku pedoman PPI tahun 2011
b. Buku pedoman suveilance infeksi RS Kemkes 2011
c. Permenkes No. 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Plebitis
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis
Denominator Jumlah hari pemasangan infus perifer
Target Pencapaian ≤1‰
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi : semua pasien yang terpasang infus perifer.
Kriteria Eksklusi : pasien dengan plebitis sebelum pemasangan IVL.
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis
--------------------------------------------------------------------------------------- x 1000 ‰
Jumlah hari pemasangan infus perifer
Instrumen Pengambilan Data Formulir surveilans dan formulir kejadian ILI
Data
Penanggung Jawab Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Pasien, Keluarga Pasien, dan
Pengunjung
Dasar Pemikiran a. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
b. Permenkes No. 27 tahun 2017
c. Buku pedoman PPI tahun 2011
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, keselamatan, dan fokus kepada pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand ( hygiene)) adalah segala usaha yang dilakukan
untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand ( wash atau dengan cairan
wash)
berbasis alkohol (handrub)
( ) dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Pemantauan kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
pasien, keluarga pasien, dan pengunjung melakukan kebersihan tangan
meliputi sebelum kontak dengan pasien, setelah terkena cairan tubuh
pasien, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak dengan
lingkungan di sekitar pasien.
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO :

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari
jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Monitoring kebersihan tangan mencakup pasien, keluarga pasien, dan

pengunjung
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan oleh pasien, keluarga
pasien, dan pengunjung sesuai 6 langkah sesuai indikasi
Denominator Jumlah seluruh tindakan kebersihan tangan yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 75 %
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi : semua tindakan
tindakan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi : tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan oleh pasien, keluarga
pasien, dan pengunjung sesuai 6 langkah sesuai indikasi
--------------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh tindakan kebersihan tangan yang diobservasi
Metode Pengumpulan Data Concurrent dengan observasi langsung
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit pelayanan
Instrumen Pengambilan Data Formulir monitoring kebersihan tangan
Periode Pengumpulan Data Seminggu 2x ( Senin dan Kamis )
Data
Penyajian Data Run Chart
Penanggung Jawab Ketua Komite Pencegahan dan
an Pengendalian Infeksi
KEPERAWATAN RAWAT INAP DAN UNIT KHUSUS
Judul Indikator Pemasangan DC Sesuai Gender

Dasar Pemikiran Pemasangan DC sesuai gender merupakan salah satu upaya rumah sakit
menjaga aurat pasien selama perawatan
Dimensi Mutu Penjagaan agama
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan tindakan pemasangan
kateter sesuai dengan jenis kelamin
Definisi Operasional Pemasangan DC sesuai gender adalah prosedur pemasangan kateter
dengan memperhatikan aspek syariah yaitu dilakukan oleh petugas yang
berjenis kelamin sama dengan pasien
Numerator Jumlah tindakan pemasangan kateter yang sesuai jenis kelamin
Denominator Total tindakan pemasangan kateter
Standar 100 %
Cakupan Data Inklusi : pasien yang dipasang kateter
Formula Jumlah tindakan pemasangan kateter yang sesuai jenis kelamin
--------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total tindakan pemasangan kateter
Sumber Data Register tindakan (pemasangan DC)
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Bulanan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Total populasi
Rencana Analisis Analisis data dengan capaian bulan-bulan
bulan bulan sebelumnya
Instrumen Pengambilan Data Formulir pencatatan pemasangan DC sesuai gender
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap dan Unit Khusus
Judul Indikator Pemasangan EKG Sesuai Gender

Dasar Pemikiran Pemasangan EKG sesuai gender merupakan salah satu upaya rumah sakit
menjaga aurat dan terjaganya persentuhan kulit dengan lain gender
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan EKG sesuai jenis kelamin pasien
Definisi Operasional Pemasangan EKG sesuai gender adalah proses pelaksanaan pemasangan
EKG oleh petugas yang sesuai dengan jenis kelamin pasien
Numerator Jumlah tindakan pemasangan EKG yang dilakukan oleh petugas yang sesuai
dengan jenis kelamin pasien
Denominator Total pasien yang dipasang EKG
Standar 100 %
Cakupan Data Inklusi : pasien rawat inap yang dipasang EKG
Formula Jumlah tindakan pemasangan EKG yang dilakukan oleh petugas yang sesuai
dengan jenis kelamin pasien
--------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total pasien yang dipasang EKG
Sumber Data Register tindakan (pemasangan EKG)
Instrumen Pengambilan Data Formulir pencatatan pemasangan EKG sesuai gender
Judul Indikator Membaca Basmalah pada Pemberian Obat dan Tindakan

Dasar Pemikiran Pemberian obat dan tindakan adalah ikhtiar sedangkan kesembuhan
datangnya dari Allah sehingga berdoa (basmalah) sebelum pemberian obat
atau tindakan adalah hal yang bersifat wajib
Tujuan Tergambarnya niat ibadah dan tawakkal para dokter/ perawat/ bidan dalam
menjalankan pelayanan dan ikhtiar pasien dengan mengucapkan lafadz
basmalah
Definisi Operasional Membaca Basmalah pada pemberian obat dan tindakan adalah secara lisan
petugas membaca dan mengajak pasien/ keluarga untuk membaca
Basmalah sebelum melaksanakan pemberian obat, pemberian injeksi, dan
pemasangan infus
Numerator Jumlah tindakan dimana petugas membaca Basmalah sebelum
melaksanakan pemberian obat, pemberian injeksi, dan pemasangan infus
Denominator Total pemberian obat, pemberian injeksi, dan pemasangan infus
Standar 80 %
Cakupan Data Inklusi : pasien rawat jalan dan rawat inap
Formula Jumlah tindakan dimana petugas membaca Basmalah sebelum
melaksanakan pemberian obat, pemberian injeksi, dan pemasangan infus
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total pemberian obat, pemberian injeksi, dan pemasangan infus
Sumber Data Checklist membaca Basmalah
Instrumen Pengambilan Data Formulir pencatatan membaca Basmalah pada pemberian obat dan
tindakan
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Jalan, Ruang Rawat Inap dan Unit Khusus
Judul Indikator Hijab untuk pasien

Dasar Pemikiran 1. Hijab untuk pasien merupakan salah satu upaya rumah sakit menjaga
aurat pasien
2. Di rawat inap, ada pasien muslimah yang belum mengenakan hijab
sehingga perlu edukasi tentang hukum dan manfaat pemakaian hijab
bagi muslimah
Tujuan Tergambarnya pelayanan Islami dengan adanya edukasi pemakaian hijab
bagi pasien muslimah yang belum mengenakan jilbab di rawat inap
Definisi Operasional 1. Hijab untuk pasien rawat inap adalah kerudung atau kain yang menutup
aurat pasien seluruh tubuh kecuali muka dan telapak tangan
2. Hijab disiapkan oleh rumah sakit, dipakaian pada pasien muslimah saat
pertama kali datang dengan diberikan an edukasi tentang hijab
Numerator Jumlah pasien muslimah yang menerima edukasi dan dipakaikan hijab
Denominator Total pasien muslimah
Standar 80 %
Cakupan Data Inklusi : pasien rawat inap yang muslimah
Formula Jumlah pasien muslimah yang menerima edukasi dan dipakaikan hijab
--------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total pasien muslimah
Sumber Data Checklist hijab untuk pasien
Instrumen Pengambilan Data Formulir pencatatan hijab untuk pasien
Judul Indikator Penutup Dada pada Ibu Menyusui

Dasar Pemikiran Pemakaian hijab ibu menyusui merupakan salah satu upaya rumah sakit
menjaga aurat pasien dengan menutup bagian dada ibu saat menyusui
Tujuan Tergambarnya pelayanan Islami dengan pemakaian hijab pada ibu yang
sedang menyusui
Definisi Operasional Pemakaian hijab ibu menyusui adalah ketersediaan dan pemakaian pakaian
khusus untuk ibu menyusui ketika ibu sedang menyusui
Numerator Jumlah ibu yang memakai hijab penutup dada ketika sedang menyusui
Denominator Total ibu menyusui
Standar 100 %
Cakupan Data Inklusi : pasien rawat inap yang bertepatan ada ibu menyusui
Formula Jumlah ibu yang memakai hijab penutup dada ketika sedang menyusui
--------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Total ibu menyusui
Sumber Data Checklist penutup dada pada ibu menyusui
Instrumen Pengambilan Data Formulir pencatatan penutup dada pada ibu menyusui

Profil Indikator Mutu Kamar Bersalin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Kamar Bersalin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU

UNIT : KAMAR BERSALIN DAN RAWAT GABUNG

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dimensi Mutu Keselamatan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Angka Kematian Ibu

Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Pemberian Informasi Proses Rujukan

Judul Indikator Angka Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Kriteria Eksklusi : Pasien dengan infeksi saluran kemih sebelum pemasangan

Judul Indikator Angka Infeksi Luka Infus (ILI) / Plebitis

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO :

Monitoring kebersihan tangan mencakup pasien, keluarga pasien, dan

Judul Indikator Pemasangan DC Sesuai Gender

Judul Indikator Pemasangan EKG Sesuai Gender

Judul Indikator Membaca Basmalah pada Pemberian Obat dan Tindakan

Judul Indikator Hijab untuk pasien

Judul Indikator Penutup Dada pada Ibu Menyusui

Anda mungkin juga menyukai