SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN

KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………….........………………......................……………

Hubungan dengan peserta magang : ………………….........………………......................……………
Pekerjaan : ………………….........………………......................……………
No. KTP : ………………….........………………......................……………
Alamat : ………………….........………………......................……………
………………….........………………......................……………
No. Telp : ………………….........………………......................……………

Telah Mengetahui, Menyetujui dan Memberikan izin kepada anak kandung / suami / istri (*)
saya dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………….........………………......................……………

Tempat & Tanggal Lahir : ………………….........………………......................……………
Pendidikan : ………………….........………………......................……………
No. KTP : ………………….........………………......................……………
Alamat : ………………….........………………......................……………
………………….........………………......................……………
No. Telp : ………………….........………………......................……………

Untuk mengikuti program pemagangan ke Jepang dan memberikan dukungan sepenuhnya

serta bertanggung jawab mulai dari proses seleksi sampai dengan pengikatan perjanjian magang
hingga selesai program pemagangan.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........……………., ...…/………/ 20.....

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

_______________________________
Nama Lengkap Penanggung jawab

(*) Coret salah satu status peserta