DAFTAR PESANAN BAJU

No. Nama Ukuran Baju Ukuran Jilbab Keterangan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua P3L RT 003/004 Kelurahan Serua Kecamatan Bojongsari
Kota Depok menerangkan :

Nama : .....................................
Tempat Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan : .....................................
Asal Sekolah : .....................................
Nama Orangtua : .....................................
Menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah anak yatim pada lingkungan RT 003/004 Kelurahan
Serua Kecamatan Bojongsari Kota Depok

Serua, 10 Nopember 2021

Ketua P3L Kel. Serua Kec. Bojongsar
Pas Foto
3x4

H. MARJUKI