RSUD KELAS D PONDOKGEDE

Jl. Raya Jatiwaringin No.1 RT 01 RW 01

Kel. Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi 17411

Tanggal : 06 Desember 2023

Nomor Surat :
Perihal : Permohonan Penambahan Pembelian dan Evaluasi TLD

Kepada Yth,
NUKLINDOLAB
Plaza Ciputat Mas Blok B, Kav P-Q
Jl. Ir. H. Juanda No. 5A RT. 004/006
Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur - Tangerang Selatan 15412
Telp. 021 2950 0440

Dengan hormat,

Bersama ini kami, RSUD Kelas D Pondokgede mengajukan pembelian TLD BARC dan penambahan
evaluasi yang mengacu pada Kontrak No. …………………………………………………………………….
Adapun rinciannya adalah sebagai berikut:

Jumlah TLD yang diminta : @ 1 pcs. Total 2 TLD

Periode penggunaan : Mulai periode Jan – Des 2024 (disesuaikan)
Nama Pengguna TLD : 1. Vika Puspita Sari, A.Md.Kes
(Nama harus sesuai dengan KTP)

Demikian permohonan ini kami buat agar dapat ditindaklanjuti.

Bekasi, 06 Desember 2023

(dr. JOHNY TIMBUL PARDOMUAN, M.M)

Direktur RSUD Kelas D Pondokgede
 DATA PEKERJA RADIASI

Nama Instansi RSUD Kelas D Pondokgede

Alamat Jl. Raya Jatiwaringin No.1 RT 01 RW 01 Kel. Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi 17411
Telepon Kantor 021- 85516033
Kontak Person ( Hp ) 0812 9056 1341

No Induk Jenis Divisi Sumber Radioaktif

Nama Pekerja Radiasi No Lencana
No Kependudukan Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir atau Zat
(Sesuai KTP) TLD Radioaktif
X-Ray
(NIK) (L/P) Bagian **)
*)
Radiolog
1 dr. Rainy Apriyanti, Sp.Rad M1038-01-001 3275085004570025 P Bandung, 10 – 04- 1957
i
Radiolog
2 Muslikhah Susilowati, Dipl.Rad M1038-01-002 3275125808790011 P Jakarta, 18 – 08 – 1979
i
Radiolog
3 Alfin Afzalul Rahman, A.Md.Rad M1038-01-003 3275031810970020 L Jakarta, 18 – 10 – 1997
i
Radiolog Pesawat
4 Karisma Rofiqo, S.Tr.Kes M1038-01-004 3275085008970008 P Bekasi, 10 – 08 – 1997
i Sinar-X Dell
125 kV
Radiolog Medical
5 Ika Lenang Sari, A.Md.Rad M1038-01-005 1302066708960001 P Selayo Tanang, 27 – 08 – 1997
i 500 mA
Radiolog
6 Bagas Dharma Kesuma, A.Md.Rad M1038-01-006 3275082904000017 L Jakarta, 29 – 04 – 2000
i
Radiolog
7 Samuel Andre Robertho, A.Md.Rad M1038-01-007 3216073101010013 L Jakarta, 31 – 01 – 2001
i
Radiolog
8 Vika Puspita Sari, A.Md.Kes - 3174085504000005 P Jakarta, 15 – 04 - 2000
i

*) Cs-137, Co-60, Ba-133, Am-241, Ni-63, Kr-85, Sr/Y-90, Pm-147, Tenorm

**) Energi (kV) yang digunakan pada saat pengujian / expose.
Bekasi, 06 / Desember / 2023

- Melampirkan fc KTP Pekerja Radiasi yang berlaku

- Pengiriman Surat menyurat tetap ke kantor Pemasaran
(Koperasi JKRL - Nuklindolab di Plaza Ciputat Mas Blok A, Kav B, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A
RT. 004/006, Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur - Kota Tangerang Selatan 15412 (Samping
Bank BCA)
RSUD KELAS D PONDOKGEDE
Jl. Raya Jatiwaringin No.1 RT 01 RW 01
Kel. Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi 17411

( dr. JOHNY TIMBUL PARDOMUAN, M.M)

RSUD KELAS D PONDOKGEDE
Jl. Raya Jatiwaringin No.1 RT 01 RW 01
Kel. Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi 17411
RSUD KELAS D PONDOKGEDE
Jl. Raya Jatiwaringin No.1 RT 01 RW 01
Kel. Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede, Kota Bekasi 17411