PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Banjarmasin Kode Pos 70246
Telepon. (0511)6782000/ (0511)6783707
Website: http://rsudss.banjarmasinkota.go.id E-mail: rsudsultansuriansyah@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN KINERJA

Nomor : (diisi oleh instalasi masing-masing)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :

Dengan ini memberikan Rekomendasi terhadap Tenaga Kesehatan atau Non Kesehatan yang namanya
tersebut di bawah ini :
1. Nama :
2. Pendidikan :
3. Formasi Jabatan :
4. Jenis Tenaga :
5. Penugasan Pada :

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

No. INDIKATOR SKORE PENILAIAN

1. Tingkat kehadiran dan kedisiplinan mematuhi jam kerja dengan

tugas sehari-hari.
2. Kecakapan dan kemampuan dalam melaksanakan tugas pokok /
pekerjaan dan tugas tambahan
3. Output Kinerja dan kerjasama dalam melaksanakan tugas.
Atitude/Prilaku dalam pelaksanaan tugas terhadap pasien/
4.
masyarakat, rekan kerja dan pimpinan dilingkungan unit kerja
5. Loyalitas kepada pimpinan dan organisasi
6. Penerapan nilai-nilai organisasi dalam melaksanakan tugas.
TOTAL SKORE ………… / 6
NILAI AKHIR
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka kompetensi dan  Sangat diperlukan
formasi Tenaga Kesehatan/Non Kesehatan PKWT APBD/BLUD  Diperlukan
 Tidak Diperlukan
 Sangat Tidak Diperlukan

*(Coret yg Tidak Perlu)

 Skore nilai : 90 – 100 ( Sangat Baik /Sangat Diperlukan), 80 – 89 (Baik/Diperlukan), 70 – 79
(Cukup/Tidak Diperlukan), < 70 (Kurang/Sangat Tidak Diperlukan)
 Perhitungan Total Penilaian : Total Skore di Bagi 6 Indikator : ( Total Skore) = Nilai Akhir
6

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, Desember 2023

Mengetahui,
(Kepala Bidang) Kepala ……………,

(Nama) Nama
NIP. NIP.