SURAT KUASA MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN

Nomor :

Pada hari ini,

Pukul

Hadir dihadapan saya, HERI HENDRIYANA, Sarjana Hukum., Magister Hukum, ---

yang berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia tanggal 24-7-2002 (dua puluh empat Juli dua ribu dua) Nomor -------

C-943.HT.03.02-Th.2002, diangkat sebagai Notaris di Kota Tasikmalaya dan berkantor -

di Jalan Raden Edi Martadinata Nomor 20 Tasikmalaya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

yang saya kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : -----------------------------

- pemegang hak atas tanah yang akan dijadikan Obyek Hak Tanggungan; -------------
 - selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”. ----------------------------------------------------

II. Perseroan Terbatas PT. BANK MANDIRI (Persero) Tbk, berkedudukan dan -------

berkantor pusat di Jakarta; ----------------------------------------------------------------------

- yang dalam hal ini diwakili oleh : ---------------------------------------------------------

- Tuan SUGIARTO, Kepala Cabang Perseroan Terbatas PT. BANK MANDIRI - -

(Persero) Tbk, Cabang Tasikmalaya, bertempat tinggal di Kota Tasikmalaya, dengan-

alamat Kantor di Jalan Otto Iskandardinata Nomor 26, Kota Tasikmalaya; -------------

- yang turut hadir dihadapan saya, Notaris; ------------------------------------------------

- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas--

dan berdasarkan berdasarkan akta Surat Kuasa Direksi, tanggal 28-07-1999 -------

(dua puluh delapan Juli seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan) Nomor - -

103, dibuat dihadapan SUTJIPTO, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, selaku --- -

demikian sah mewakili untuk dan atas nama Perseroan Terbatas PT. BANK ------

MANDIRI (Persero) Tbk, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, yang ----

Anggaran Dasarnya telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia,- -

tanggal 04-12-1998 (empat Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh ------

delapan) Nomor 97 (sembilan puluh tujuh), Tambahan Nomor 6895 (enam ribu - -

delapan ratus sembilan puluh lima); ------------------------------------------------------

 - selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”. ----------------------------------------------------

Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris. -------------------------------------------------------

Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada Penerima Kuasa. ---------

-------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------

Untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan utang

selaku Debitor, sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari berdasarkan -------

perjanjian uang-piutang yang ditandatangani oleh Debitor/Pemberi Kuasa dengan : -------

selaku Kreditor dan dibuktikan dengan : ----------------------------------------------------------

Persetujuan Kredit dibawah tangan, Nomor

tertanggal

yang dibukukan oleh saya, Notaris, dengan Nomor

tertanggal

yang surat aslinya diperlihatkan kepada saya dan penambahan, perubahan, perpanjangan-

serta pembaharuannya yang mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah Nilai ---------

Hak Tanggungan sebesar Rp.

atas obyek Hak Tanggungan berupa

hak atas tanah yang akan diuraikan dibawah ini : ------------------------------------------------

.
.

Bukti pemilikan yang disebutkan diatas diperlihatkan kepada saya, Notaris, untuk --------

keperluan pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini; ---------------------

Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula : -------------------------------------------------------

Segala sesuatu yang ada dan/atau akan ada diatas tanah tersebut, yang menurut -----------

Undang-Undang dianggap sebagai benda tetap (tidak bergerak) tanpa ada yang ------------

dikecualikan,

setempat dikenal sebagai

Kuasa untuk membebankan Hak Tangungan ini meliputi kuasa untuk menghadap

dimana--------------------------------------------------------------------------------------------------

perlu, memberikan keterangan-keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan -------

surat-surat yang diminta, membuat/minta dibuatkan serta menandatangani Akta -----------

Pemberian Hak Tanggungan serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili, ----

memberi pernyataan bahwa obyek Hak Tanggungan betul milik Pemberi Kuasa, tidak - - -

tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban apapun,

mendaftarkan

Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan- -

serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian Hak ------------

Tanggungan tersebut, sebagai berikut : ------------------------------------------------------------

- Janji yang membatasi kewenangan Pemberi Hak Tanggungan untuk menyewakan -----

obyek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/

atau menerima uang sewa dimuka, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu ----

dari pemegang Hak Tanggungan; ---------------------------------------------------------------

- Janji yang membatasi kewenangan Pemberi Hak Tanggungan untuk mengubah --------

bentuk atau tata susunan obyek Hak Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis- -

lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan; ------------------------------------------------

- Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan untuk---------

mengelola obyek Hak Tanggungan berdasarkan penetapkan Ketua Pengadilan Negeri-

 yang daerah hukumnya meliputi letak obyek Hak Tanggungan apabila Debitur ---------

sungguh-sungguh cidera janji; -------------------------------------------------------------------

- Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan untuk---------

menyelamatkan obyek Hak Tanggungan, jika hal itu diperlukan untuk pelaksanaan ----

eksekusi atau untuk mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang ---------

menjadi obyek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau dilanggarnya ketentuan ---

Undang-Undang, serta kewenangan untuk mengajukan permohonan memperpanjang --

jangka waktu dan/atau memperbaharui hak atas tanah yang menjadi obyek Hak --------

Tanggungan; ---------------------------------------------------------------------------------------

- Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak untuk menjual ------

atas kekuasaan sendiri obyek Hak Tanggungan apabila Debitur cidera janji; -------------

- Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama bahwa obyek Hak -----

Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak Tangungan; ----------------------------------

- Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan haknya atas obyek Hak-

Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan;--

- Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau sebagian dari-

ganti rugi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya --------

apabila obyek Hak Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tangungan atau

dicabut haknya untuk kepentingan umum; -----------------------------------------------------

- Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau sebagian dari-

uang asuransi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, --

jika obyek Hak Tanggungan diasuransikan; ---------------------------------------------------

- Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek Hak Tanggungan - -

pada waktu eksekusi Hak Tanggungan; --------------------------------------------------------

- Janji bahwa Sertipkat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan pembebanan Hak ----

Tanggungan diserahkan kepada dan untuk disimpan pemegang Hak Tanggungan; -----

dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang diperlukan kepada ----

pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta Pemberian Hak Tangungan. ---------------------

Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak berakhir ------

karena sebab apapun kecuali oleh karena telah dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian-
Hak Tanggungan selambat-lambatnya tanggal berakhirnya jangka waktu kredit serta -----

pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah dilampaui tanpa dilaksanakan -----------

pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan. ---------------------------------------------------

-------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI

----------------------------------

Dibuat dan diselesaikan di Kota Tasikmalaya, pada hari dan tanggal tersebut pada awal

akta ini, dihadiri oleh : -------------------------------------------------------------------------------

- Tuan MUSLIM NURDIN, lahir di Tasikmalaya, pada tanggal 11-04-1976 -------------

(sebelas April seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Karyawan Swasta, -------------

bertempat tinggal di Cilingga, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kelurahan ---

Linggajaya, Kecamatan Mangkubumi, Kota Tasikmalaya, pemegang Kartu Tanda ----

Penduduk Nomor 3278081104760001, berlaku hingga tanggal 11-04-2012 -------------

(sebelas April dua ribu dua belas), Warga Negara Indonesia; dan -------------------------

sebagai para saksi. ------------------------------------------------------------------------------------

Setelah saya, notaris, membacakan akta ini kepada para penghadap dan para saksi, --------

maka segera para penghadap, para saksi dan saya, Notaris, menandatanganinya. -----------

Dibuat dengan