PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
AZIMATUS SA’DIAH, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA KABUPATEN SIDOARJO
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor : 12222048/MKN25
Tanggal 04 OKTOBER 2023
Jalan Mayjend Sungkono No.04 Sidoarjo, Telp : 082230582092

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor : 04 / 2023

Lembar Salinan

Pada hari ini, Selasa, tanggal 19 (sembilan belas) bulan Desember

tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga).---------------------------------------
hadir dihadapan saya AZIMATUS SA’DIAH,Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan
Pertanahan Nasional Republik Indonesia, tanggal 04 Oktober
2023,nomor : 12222048/MKN25, diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat
Pembuat Akta Tanah,yang selanjutnya disebut PPAT,yang dimaksud
dalam pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran tanah,dengan daerah kerja Kabupaten Sidoarjo dan
berkantor di Jalan Mayjend Sungkono Nomor 04 Sidoarjo,---------------
Kabupaten Sidoarjo dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal
dan akan disebut pada bagian akhir akta ini :------------------------------
I. Nyonya SUKESI NINGSIH, lahir di Nganjuk, pada tanggal :----------
-----07 September 1979, Mengurus Rumah Tangga, Warga
Negara----------Indonesia, bertempat tinggal di Kabupaten Sidoarjo,
Jalan--------------Al-Jihad, Rukun Tetangga 014, Rukun Warga 003,
Desa----------------Damarsi, Kecamatan Buduran, Nomor Induk
Kependudukan: ---------
351515789790001;-------------------------------------------------------
dalam melakukan tindakan hukum menurut akta ini telah mendapat-
persetujuan dari suaminya, yaitu :--------------------------------------------

Surat Kuasa Halaman 1 dari 5

Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo
------Tuan SUDARMAJI, lahir di Sidoarjo, pada tanggal :------------------
------05 Oktober 1974, Wiraswasta, Warga Negara Indonesia,
---------------bertempat tinggal sama dengan istrinya tersebut diatas,
Nomor--------Induk Kependudukan : 351510510740003.-----------------
--------------------Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.--------------------

II. Nyonya NAYLA IMTYAZ, Sarjana Manajemen, lahir

di---------------------Sidoarjo, pada tanggal : 25 Juni 1990,
Pegawai Negeri Sipil------------(PNS), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Kabupaten -------Sidoarjo, Jalan Kutilang,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga----------006, Kelurahan/Desa
Kepuhkiriman, Kecamatan Waru, Nomor-------Induk
Kependudukan : 3515185510870002; ---------------------------------------
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Direktur------
Utama yang mewakili Direksi dari dan sebagai demikian bertindak---
untuk dan atas nama perseroan terbatas PT.BANK BUDHI
DHARMA,berkedudukan di Waru, Kabupaten Sidoarjo,yang anggaran
dasarnya dimuat dalam Akta Pendirian Nomor 250,tanggal 25-05-
1990 (dua puluh lima Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh)
yang dibuat dihadapan ABDURACHIM Sarjana Hukum,Notaris di
Surabaya yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman
Republik Indonesia,demikian berdasarkan Surat Keputusan nomor :
C2.777.HT.01.01.Th 90, tanggal 25-08-1990 (dua puluh lima Agustus
seribu sembilan ratus sembilan puluh).--------------------------------------

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.-------------------------------------

Para penghadap dikenal oleh saya Pejabat Pembuat Akta Tanah,
berdasarkan identitasnya yang diperlihatkan kepada saya oleh saksi
pengenal yang akan disebutkan pada akhir akta ini.----------------------
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------
--------------------------------------K H U S U S---------------------------------
Untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan
utang penghadap Nyonya SUKESI NINGSIH tersebut, selaku
Debitur, sejumlah----------------------------------------------------------------
Rp. 800.000.000,- (delapan ratus juta rupiah) sejumlah uang yang
dapat ditentukan di kemudian hari berdasarkan perjanjian utang-
piutang yang ditandatangani oleh Debitur dengan PT. BANK BUDHI
DHARMA, berkedudukan di Waru, kabupaten Sidoarjo.------------------
selaku kreditur dan dibuktikan dengan :------------------------------------
Surat Kuasa Halaman 2 dari 5
Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo
Akta Pengakuan Hutang tertanggal 19 (Sembilan belas) bulan
Desember tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga) Nomor 444, yang
dibuat di hadapan saya, PPAT di Sidoarjo, dan penambahan,
perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya yang mungkin
diadakan kemudian, sampai sejumlah nilai Tanggungan Peringkat I
(Pertama) sebesar Rp. 880.000.000,- (delapan ratus delapan puluh
juta rupiah) atas Objek Hak Tanggungan berupa 1 (satu) hak milik
atas tanah, yang diuraikan di bawah ini :----------------------
 Hak Milik Nomor 1979/Desa Damarsi, atas sebidang tanah
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal---------------------
21 Juli 1999, Nomor : 25/03/1999, seluas 80 M²----------------------
(delapan puluh meter persegi) dengan Nomor Identifikasi Bidang --
Tanah (NIB) : 12.10.15.01.00170 serta nomor kode :------------------
12.10.15.03.1.01979 dan nomor seri : SN 280323 dan surat---------
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT-
PBB) Nomor Objek Pajak (NOP) : 35.15.100.003.001.0979.0.---------

terletak di :--------------------------------------------------------------------
- Provinsi : Jawa Timur ;------------------------------------
- Kabupaten : Sidoarjo ;----------------------------------------
- Kecamatan : Buduran ;---------------------------------------
- Desa/Kelurahan : Damarsi ;----------------------------------------
- Jalan : Al-Jihad ; -------------------------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan atas diperlihatkan kepada saya, PPAT,
untuk keperluan pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak
Tanggungan ini:------------------------------------------------------------------
Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula :----------------------------------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa
untuk menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-keterangan
serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat yang diminta,
membuat/minta dibuatkan serta menandatangani Akta Pemberian
Hak Tanggungan serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih
domisili, memberi pernyataan bahwa Obyek Hak Tanggungan betul
milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari
sitaan dan dari beban-beban apapun, mendaftarkan Hak Tanggungan
tersebut, memberikan dan menyetujui syarat-syarat atau aturan-
aturan serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta
Pemberian Hak Tanggungan tersebut sebagai berikut:--------------------
Surat Kuasa Halaman 3 dari 5
Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo
 Janji bahwa pelunasan pembiayaan yang dijamin dapat dilakukan
dengan cara angsuran yang besarnya sama dengan nilai masing-
masing hak atas tanah yang merupakan bagian dari obyek Hak
Tanggungan yang akan disebut di bawah ini, dan yang akan
dibebaskan dari Hak Tanggungan tersebut, sehingga kemudian
Hak Tanggungan itu hanya membebani sisa obyek Hak Tanggun-
gan untuk menjamin sisa pembiayaan yang belum
dilunasi;-----------------------------------------------------------------------
 Janji bahwa dalam hal obyek Hak Tanggungan kemudian dipecah
sehingga Hak Tanggungan membebani beberapa hak atas tanah,
Nasabah dapat melakukan pelunasan pembiayaan yang dijamin
dengan Hak Tanggungan dengan cara angsuran yang besarnya
sama dengan nilai masing-masing hak atas tanah tersebut, yang
akan dibebaskan dari Hak Tanggungan, sehingga kemudian Hak
Tanggungan itu hanya membebani sisa Obyek Hak Tanggungan
untuk menjamin sisa pembiayaan yang belum dilunasi. Nilai
masing-masing hak atas tanah tersebut akan ditentukan
berdasarkan kesepakatan antara Pihak Pertama dengan Pihak
Kedua :-------------------------------------------------------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk menyewakan obyek Hak Tanggungan dan/atau
menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/atau
menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan tertulis
lebih dahulu dari pemegang Hak Tangungan :--------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk mengubah bentuk atau tata susunan obyek Hak
Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu
dari pemegang Hak Tanggungan ;-----------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tangungan untuk mengelola obyek Hak Tanggungan berdasarkan
penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya
meliputi letak obyek Hak Tanggungan apabila Nasabah sungguh-
sungguh cidera janji ;-------------------------------------------------------

Surat Kuasa Halaman 4 dari 5

Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk menyelamatkan obyek Hak Tanggunga, jika
hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang
menjadi obyek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau
dilanggarnya ketentuan undnag-undang, serta kewenangan untuk
mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu dan/atau
memperbarui Hak atas tanah yang menjadi Obyek Hak
Tanggungan ;-----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak
untuk menjual atas kekuasaan sendiri obyek Hak Tanggungan
apabila Nasabah cidera janji ;----------------------------------------------
 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama
bahwa obyek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak
Tanggungan ;-----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan
haknya atas obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis
lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan ;------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan pembiayaannya apabila obyek Hak
Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan
atau dicabut haknya untuk kepentingan umum ;----------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi
Hak Tanggungan untuk pelunasan pembiayaannya, jika obyek
Hak Tanggungan diasuransikan ;-----------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek
Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan ;-----------
 Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi
catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan
untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan ;--------------------------

Surat Kuasa Halaman 5 dari 5

Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo
dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang
diperlukan kepada Pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta Pemberian
Hak Tanggungan.------------------------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali
dan tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
lambatnya tanggal 25 (dua puluh lima) bulan Desember tahun 2024
(dua ribu dua puluh empat), serta pendaftarannya atau karena
tanggal tersebut telah terlampaui tanpa dilaksanakan pembuatan
Akta Pemberian Hak Tanggungan.--------------------------------------------
Akhirnya hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang sama dan akan disebutkan pada akhir akta ini :--------------------
yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan
menyetujui kuasa yang diberikan dalam akta ini.-------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan :----------------
1. Nyonya LIA AGUSTININGRUM,Sarjana Hukum, lahir di
Sidoarjo,------pada tanggal 08 (delapan) bulan Agustus tahun 1980
(seribu-----------sembilan ratus delapan puluh), bertempat tinggal di
Kabupaten-------Sidoarjo, Jalan Abdul Wahid, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga ----001, Kelurahan Waru, Kecamatan Waru, Nomor
Induk-------------------Kependudukan : 35151678900001-----------------
2. Nona PUAN,Sarjana Hukum,-----------------------------------------------
----pada tanggal 07 (tujuh) bulan Agustus tahun 1980
(seribu--------------sembilan ratus delapan puluh), bertempat tinggal
di Kabupaten-------Sidoarjo, Jalan Abdul Wahid, Rukun Tetangga
001, Rukun Warga ----001, Kelurahan Waru, Kecamatan Waru,
Nomor Induk-------------------Kependudukan : 35158765800001--------
Keduanya pegawai Saya, PPAT, sebagai saksi-saksi, dan setelah
dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran
pernyataan yang dikemukakan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima
Kuasa tersebut diatas, akta ini ditanda-tangani oleh Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa, para saksi dan saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah,
sebanyak 2 (dua) rangkap asli terdiri dari 1 (satu) rangkap lembar
pertama disimpan di kantor saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Penerima Kuasa untuk dipergunakan sebagai
dasar penanda-tanganan Akta Pemberian Hak Tanggungan yang
bersangkutan. -------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa Halaman 6 dari 5

Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo
 Pihak Pertama Pihak Kedua

ttd ttd

Nyonya SUKESI NINGSIH Nyonya NAYLA IMTYAZ

Persetujuan Suami :

ttd

Tuan SUDARMAJI

Saksi Saksi

ttd ttd

Nyonya LIA AGUSTININGRUM, Nona PUAN

Sarjana Pertanian. Sarjana Hukum.

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Stempel + ttd

AZIMATUS SA’DIAH, S.H., M.Kn.

Surat Kuasa Halaman 7 dari 5
Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo
 Dikeluarkan sebagai salinan
Yang sama bunyinya
Pejabat Pembuat Akta Tanah

AZIMATUS SA’DIAH, S.H., M.Kn.

Surat Kuasa Halaman 8 dari 5

Membebankan Hak Tanggungan
Azimatus Sa’diah,S.H.,M.Kn. paraf
Daerah kerja Kabupaten Sidoarjo