INSTRUMEN VERIFIKASI SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
PROVINSI JAWA BARAT

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 2 BOJONG

ALAMAT : KP. Lengsar 02/09 Ds. Bojong Kec. Rongga
NAMA KEPALA SEKOLAH : ASEP ABDURACHMAN, S.Pd
TANGGAL VERIFIKASI : 21 Desember 2022
TIM VERIFIKASI : SUTISNA, M. Pd

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
2022

Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat

1. Nama Sekolah : SD Negeri 2 Bojong
2. NSS / NPSN : 101022324030 / 20207001
3. Alamat Sekolah : Kp. Lengsar 002/009
Desa Bojong
Kecamatan Rongga
Kode Pos 40565
4. Nomor Telepon : …………………………………………………………….
5. E-mail : sdn2bojong.kbb@gmail.com
6. Website : …………………………………………………………….
7. Kategori Sekolah : Biasa / Satu Atap / Terbuka
8. Status Sekolah : Negeri / Swasta
9. Status Mutu Sekolah : Potensial / RSSN / SSN / RSBI / SBI
10. SK Akreditasi Sekolah : …………………………………………………………….
11. Tahun Akreditasi : 2018
12. Nilai Akreditasi : B (Baik)
13. Tahun Berdiri : 1965
14. SK Terakhir Sekolah : …………………………………………………………….
a. Pemberi SK : …………………………………………………………….
b. Tahun SK Keluar : ……………………
15. Waktu Penyelenggaraan PBM : Pagi / Siang / Pagi dan Siang
15. Kepemilikan tanah sekolah : Sertifikat/ Akta Jual Beli/ Hak Guna Pakai/Hibah, Wakaf/ lainnya
…………………………………………………………………………….

Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat

 INSTRUMEN VERIFIKASI KEPEGAWAIAN DAN UMUM
DOKUMEN I

N Keberadaan
Komponen Ketata Usahaan Kepegawaian dan Umum Catatan
o
Ya Tdk
1 Buku Tamu Umum √
2 Buku Tamu Khusus √
3 Buku Agenda Surat Masuk √
4 Buku Agenda Surat Keluar √
5 Buku Ekspedisi √
6 Buku Induk Siswa √
7 Buku Klaper Siswa √
8 Buku Mutasi Siswa √
9 Daftar Hadir Siswa √
10 Daftar Hadir Pegawai 3 bln terakhir √
11 Buku Induk Register Pegawai √
12 Buku Register Cuti Pegawai √
13 Buku Pengangkatan Dalam Jabatan/ Perpindahan √
14 Buku Register Penjagaan Pensiun PNS √
15 Buku Register Ijin Perkawinan dan Perceraian PNS √
16 Buku Daftar Pendidikan dan Pelatihan PNS √
17 Buku Rekap Daftar SKP/ DP.3 √
18 Buku Hukuman Disiplin PNS √
19 Buku Tanda Jasa/ Penghargaan √
20 Buku Rencana Kenaikan Pangkat √
21 Buku Rencana Kenaikan Gaji Berkala √
22 File Pegawai √
23 Buku Induk Inventaris Barang (Atisisbada) √
24 Buku KIR (Atisisbada) √
25 Buku KIB (Atisisbada) √
26 Buku Program Kerja Kepala Urusan Tata Usaha Sekolah √
27 Buku Program Kerja Kepala Sekolah √
28 Papan Data Pegawai √
29 Papan Data Siswa √
30 Visi dan Misi Sekolah √
31 Papan Pengumuman √
32 Papan Pengumuman Dana BOS √
33 Buku peraturan Perundang-Undangan (UU, Permen, Perda) √
34 Struktur Organisasi Sekolah √
35 Rencana Pengembangan Sekolah (RPS) √
36 Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) √
37 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) √
Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat
 N Keberadaan
Komponen Ketata Usahaan Kepegawaian dan Umum Catatan
o
Ya Tdk
38 Administrasi Kesiswaan √

DOKUMEN II

1. Jumlah PNS dan Non PNS :

Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat
 a. Guru Pegawai Negeri Sipil : 7 Orang
b. Guru Non PNS : 2 Orang
c. Tata Usaha PNS : 0 Orang
d. Tata Usaha Non PNS : 3 Orang
2. Keadaan Pejabat:
a. Pejabat Struktural : 0 Orang
b. Pejabat Fungsional : 0 Orang
3. Jumlah PNS berdasarkan Golongan/ Ruang :
a. Gol. I/a – I/d : 0 Orang
b. Gol. II/a – II/d : 0 Orang
c. Gol. III/a – III/d : 3 Orang
d. Gol. IV/a – IV/e : 4 Orang
4. Jumlah PNS berdasarkan kualifikasi pendidikan :
a. SD :……………… Orang
b. SMP : ……………… Orang
c. SMA/K : ……………… Orang
d. D.2/D.3 : ……………… Orang
e. S.1/A. IV : 7 Orang
f. S.2 : ……………… Orang
g. S.3 : ……………… Orang
5. Jumlah Non PNS berdasarkan kualifikasi pendidikan :
a. SD :……………… Orang
b. SMP : 1 Orang
c. SMA/K : 1 Orang
d. D.2/D.3 : ……………… Orang
e. S.1/A. IV : 3 Orang
f. S.2 : ……………… Orang
6. Jumlah PNS dan Non PNS yang mendapatkan piagam/ penghargaan/ sertifikat :
a. Tingkat Kabupaten/ Kota : 7 Orang
b. Tingkat Provinsi : ……………… Orang
c. Tingkat Nasional : ……………… Orang
7. Keadaan PNS yang dipromosikan dalam jabatan :
a. Jabatan Struktural :……………… Orang
b. Jabatan Fungsional : ……………… Orang
8. Jumlah Siswa :
a. Kelas I : 43 Orang d. Kelas IV : 30 Orang
b. Kelas II : 40 Orang e. Kelas V : 36 Orang
c. Kelas III : 40 Orang f. Kelas VI : 27 Orang
9. Jumlah Rombel :
a. Kelas I : 2 Rombel d. Kelas IV : 1 Rombel
b. Kelas II : 1 Rombel e. Kelas V : 1 Rombel
c. Kelas III : 1 Rombel f. Kelas VI : 1 Rombel

10. PNS yang pernah/ sedang menjalani hukuman disiplin : ……………… Orang
11. PNS yang sedang melaksanakan cuti : ……………… Orang
12. PNS yang naik pangkat (TMT 1-10-2022 ),
a. Gol I : ……………… Orang
b. Gol II : ……………… Orang
c. Gol III : ……………… Orang
d. Gol IV : ……………… Orang
13. PNS yang diusulkan kenaikan gaji berkala
Januari 2022 sd Desember 2022 : 2 Orang
Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat
14. PNS yang mengajukan izin perceraian/ perkawinan : ……………… Orang

15. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja ( PPPK) : ……………… orang

a. PPPK tahap 1 : 1 Orang

b. PPPK tahap 2 : 1 Orang
c. PPPK yang diangkat ke luar : ……….. orang
d. PPPK yang diangjat di dalam : ……….. orang

DOKUMEN III

1. Jumlah ruang atau bangunan :

Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat
 a. Ruang kelas : 6 Ruang
b. Ruang Kepala Sekolah : ……………… Ruang
c. Ruang Wakil Kepala Sekolah : ……………… Ruang
d. Ruang Tata Usaha : ……………… Ruang
e. Laboratorium IPA : ……………… Ruang
f. Laboratorium Komputer : ……………… Ruang
g. Ruang Keterampilan : ……………… Ruang
h. Ruang Kesenian : ……………… Ruang
i. Mesjid Sekolah : ……………… Ruang
j. Ruang Serba Guna : ……………… Ruang
k. Ruang BP dan BK : ……………… Ruang
l. Ruang OSIS : ……………… Ruang
m. Ruang UKS : ……………… Ruang
n. Jamban Guru dan TU : 1 Unit
o. Jamban Siswa : 4 Unit
p. Ruang Rusak Berat, Ruang Guru 1 & WC Siswa 4) : 5 Ruang
q. ….
2. Kepemilikan Tanah:
a. Status Kepemilikan Tanah : HGP
b. Kepemilikan Sertifikat Tanah : ……………….........
c. Luas Tanah : 1572 m2
d. Keliling Tanah : ……………… m
3. Kepemilikan Buku:
a. Buku Teks : ………………Ekspl
b. Buku Referensi / Perpustakaan : ………………Ekspl
4. Kepemilikan asset tidak berwujud
a. Jaringan internet : 2 MBps
b. Aplikasi : …………..
5. Kepemilikan kendaraan operasional
a. Mobil : ………….. Unit
b. Motor : …………… Unit
6. Barang / Aset Rusak Berat : Tandai dari (aplikasi Atisisbada)
7. Barang/ asset tetap tidak tercatat di aplikasi atisisbada :
a. …… Sumber dana : ….
b. ….. Sumber dana : …..
c. ….. Sumber dana : ….
d. …… Sumber dana : …..

Dokumen IV
A. Kurikulum

Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat

 1. Jumlah Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2021/2022 : 24 siswa
Berasal dari : Sekolah Induk 24 siswa + afiliasi (SD …………………………)………. siswa
2. Penyelenggaraan Ujian Nasional : a. (* Mandiri / berafiliasi ) ke ….
b. (UNBK/ UNKP/ ……………………….…………….….)
3. Kurikulum yang digunakan : a. .Kls 1 & 2 ( *Kurikulum 2013)
b. Kls 3 & 4 ( * Kurikulum 2013)
c. Kls 5 & 6 ( * Kurikulum 2013)
4. Guru yang sudah pelatihan Kurikulum Merdeka : a. PNS : ………… orang
b. Non PNS : …………. Orang
5. Guru Penggerak : a. PNS : …….
b. Non PNS : ……
6. Sertifikasi Kepala Sekolah : (*sudah memiliki sertifikat Kepala Sekolah/
Belum memiliki sertifikat Kepala Sekolah)

7. Pelaksanaan Gerakan Literasi Sekolah : (*sudah melaksanakan/ belum melaksanakan)

8. Pelaksanaan Pend.Penguatan Karakter (PPK): (*sudah melaksanakan/ belum melaksanakan)
9. Lainnya yang perlu disampaikan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
B. Kesiswaan
1. Prestasi Sekolah Tahun 2022 :
a. Juara 1 Lomba LKBB Tingkat Kecamatan Rongga & Gununghalu
b. Juara Umum Lomba LKBB Tingkat Kecamatan Rongga & Gununghalu
c. …………………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………………….
2. a. Jumlah siswa pada awal tahun pelajaran 2022/2023 : 216 Siswa
b. Jumlah siswa sampai dengan saat ini : 216 siswa
c. Jumlah siswa yang mendapatkan bantuan PIP tahun 2022/2023 : …….. siswa
d. Apakah ada laporan penggunaan dana PIP dari siswa penerima PIP : (*ada/ tidak ada)
e. Bagaimana prosentase sasaran siswa penerima PIP :
‘- PKH : …….. %
‘- KKS : …….. %
‘- Anak Yatim/ Piatu : …….. %
‘- Terdampak Bencana Alam : …….. %
‘- Lainnya : ………

3. Lainnya yang perlu disampaikan :

……………………………………………………………………………………………….………........
…………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………
REKOMENDASI
.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Tim Verifikasi

1. Pengawas Bina Kepala Sekolah,

SUTISNA, M. Pd
NIP. 196408171986101004 ASEP ABDURACHMAN, S.Pd
NIP. 196309251983051002

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan

........………………………………….
NIP ………………………………….

BERITA ACARA VERIFIKASI KEUANGAN

Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat

 Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh satu, bulan Desember, tahun dua ribu dua puluh dua , telah dilaksanakan
verifikasi keadaan keuangan pada SD Negeri 2 Bojong, sehubungan Kepala Sekolah yang bersangkutan telah mengalami
rotasi promosi jabatan Kepala Sekolah.
Hasil verifikasi keuangan ditutup dengan keadaan kas umum sebagai berikut::

1.Jumlah saldo awal per 1 Oktober tahun 2022 Rp. 4.451.384

2.Rekapitulasi Penerimaan Pengeluaran Periode Tgl …1.. , …Oktober .. S/D. 31 ., …Desember ……… 2022
1. BOS APBN
a. Penerimaan : Rp. 56.160.000
b. Pengeluaran : Rp. 56.160.000
Saldo BOS APBN :Rp. 0
2. BOS APBD Propinsi (TIDAK PERLU DI ISI)
a. Penerimaan : Rp. … .
b. Pengeluaran : Rp….
Saldo BOS APBD Propinsi Block Grant/DAK ……………………..
a. Penerimaan : Rp. … .
b. Pengeluaran : Rp….
Saldo :Rp. … .
3. Block Grant/DAK ……………………..
a. Penerimaan : Rp. … .
b. Pengeluaran : Rp….
Saldo :Rp. … .
4. Bloc k Grant APBN/ Bansos…………..
a. Penerimaan : Rp. … .
b. Pengeluaran : Rp….
Saldo :Rp. … .
5. Bantuan Khusus Siswa Miskin (BSM)
a. Penerimaan : Rp. … .
b. Pengeluaran : Rp….
Saldo :Rp. … .
6. Bantuan Khusus Siswa (Prestasi)
a. Penerimaan : Rp. … .
b. Pengeluaran : Rp….
Saldo :Rp. … .
7. Lainnya …………………………..
a. Penerimaan : Rp. … .
b. Pengeluaran : Rp….
Saldo :Rp. … .
Jumlah Total Saldo ….., ………… 2021 Rp. … .

Mengetahui Bandung Barat, 21 Desember 2022

Kepala SD Negeri 2 Bojong, Bendahara,

ASEP ABDURACHMAN, S.Pd OBAN SOBANDI, S.Pd. SD

NIP. 198309251983051002 NIP. 196603051989041002

Tim Verifikasi,
Nama Tanda Tangan
1. ………………………………… …………………………….
2. ………………………………… …………………………….
3. ………………………………… ……………………………
4. ….
5. ….

Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat