KEGIATAN PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN BERUPA

PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40 – 120 WATT

DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG,
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG

DOKUMEN KUALIFIKASI

TAHUN ANGGARAN
2020
 SURAT PENAAWARAN

Nomor : 15/ACE/V/2020 Malang, 04 Mei 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Malang
Jl. Bingkil No. 01
MALANG

Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Driver LED 40 – 120 Watt

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung dalam aplikasi LPSE 4.3 tanggal 29
April – 04 Mei 2020 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Driver LED 40 – 120 Watt sebesar Rp.
161.634.000,00 (Seratus Enam Puluh Satu Juta Enam Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PENYEDIA
CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERDAFTAR DALAM DALAM DAFTAR HITAM

Untuk Mengikuti :
PENGADAAN BARANG :
PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40-120 Watt
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang
Telepon/Fax : 0341- 571680
Email : artacitraemas@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak masuk ke dalam daftar hitam di semua Instansi
Pemerintah. Apabila surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima
sanksi sesuai Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PAILIT

Untuk Mengikuti :

PENGADAAN BARANG :
PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40-120 Watt
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang
Telepon/Fax : 0341- 571680
Email : artacitraemas@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahan kami tidak pernah dinyatakan
pailit.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Untuk Mengikuti :

PENGADAAN BARANG :
PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40-120 Watt
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang
Telepon/Fax : 0341- 571680
Email : artacitraemas@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Panitia Pengadaan Barang pada Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan
Kawasan Permukiman Kota Malang tahun anggaran 2020, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan Pembangunan
Penerangan Jalan Berupa Belanja Driver LED 40 – 120 Watt Dinas Perhubungan sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Untuk Mengikuti :

PENGADAAN BARANG :
PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40-120 Watt
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang
Telepon/Fax : 0341- 571680
Email : artacitraemas@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahan kami sanggung melaksanakan pekerjaan ini
apabila kami ditunjuk sebagai pemenang.

Dengan demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan kami ini tidak benar maka kami bersedian dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Untuk Mengikuti :

PENGADAAN BARANG :
PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40-120 Watt
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang
Telepon/Fax : 0341- 571680
Email : artacitraemas@yahoo.co.id

1. Segala dokumen yang asli yang kami berikan adalah benar

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahanan dalam waktu selama 2 (dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidanan
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Dengan demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahanan dalam waktu selama 2 (dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidanan sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, 20 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN NON-PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Untuk Mengikuti :

PENGADAAN BARANG :
PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40-120 Watt
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang
Telepon/Fax : 0341- 571680
Email : artacitraemas@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan seorang Pegawai Negeri Sipil/ Non-PNS. Apabila
surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang

Telepon/Fax : 0341- 571680

Email : artacitraemas@yahoo.co.id

dalam rangka pekerjaan Belanja Driver LED 40 – 120 Watt Kota Malang dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahuui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses Pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam 1, 2, dan 3 maka bersedia

dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara

perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Untuk Mengikuti :
PENGADAAN BARANG :
PEKERJAAN BELANJA DRIVER LED 40-120 Watt
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA MALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI DESIYANTI, SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARTA CITRA EMAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Banten 12 Malang
Telepon/Fax : 0341- 571680
Email : artacitraemas@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris Widyasmara S, S.H.,M.Kn. Nomor 02 tanggal 12 Juli 2011.

2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1 Nama (PT/ CV/ Firma/ Koperasi/

Kemitraan/ Perorangan) [pilih yang : CV. ARTA CITRA EMAS
sesuai]
2 Status [tidak diisi jika Kemitraan/orang
: X Pusat Cabang
perseorangan]
3 Alamat
: Jl. Banten 12 Malang
(PT/CV/FIRMA/Koperasi/Perorangan)
: 0341 - 571680
No. Telepon
: 0341 - 571680
No. Fax
: artacitraemas@yahoo.co.id
E-mail
4 Alamat Kantor Pusat : Jl. Banten 12 Malang
No. Telepon : 0341 - 571680
No. Fax : 0341 - 571680
e-mail : artacitraemas@yahoo.co.id
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 12 Juli 2011
c. Nama Notaris : Widyasmara S, S.H.,M.Kn.
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal :02 Juli 2012
c. Nama Notaris :Widyasmara S, S.H.,M.Kn.
C. Izin Usaha Jasa Kontruksi dan Sertifikat Badan Usaha

No. Ijin Usaha Perdagangan : 517/0385/35.73.313/2017 Tanggal 16 Juni 2017

Masa berlaku izin usaha : 16 Juni 2022

Instans ipemberi izin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Malang

Nomer Induk Berusaha : 0220206301909 Tanggal 23 April 2020

Instans pemberi izin usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal

No. Tanda Daftar Perusahan : 130.83.47.000558 Tanggal 31 Juli 2022

Masa berlaku izin usaha : 31 Juli 2017

Instans ipemberi izin usaha : Dinas Perindustrian dan Perdaganagn Pemerintah Kota
Malang
 No. Sertifikat Badan Usaha : 0672197/LP JK/GAKINDO Tanggal 14 November
2018
(SBU)
: 13 November 2021
Masa berlaku SBU
: GAKINDO
Asosiasi
: K1
Klasifikasi
: Bangunan Gedung
1. Bidang
: Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi bangunan Kesehatan
2. Sub Bidang Kode BG
: Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung
008
Lainnya
Kode BG
: Seluruh Wilayah Indonesia
009

3.Lingkup Pelayanan

No. Sertifikat Badan Usaha : 0672196/LP JK/GAKINDO Tanggal 14 November

2018
(SBU)
: 13 November 2021
Masa berlaku SBU
: GAKINDO
Asosiasi
: K1
Klasifikasi
: Bangunan Sipil
1. Bidang
: Jasa Pelaksana Untuk Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan
2. Sub Bidang Kode SI
: Prasarana Sumber Daya Air
002
: Jasa Pelaksana Untuk Kontruksi Jalan Raya (kecuali Jalan
Kode SI 003
Layang) Jalan, rel Kereta api dan Landas Pacu Bandara
3.Lingkup Pelayanan

D. Pengurus Perusahaan
Direksi / Penanggungan Jawab / Pengurus

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. ASRI DESIYANTI, SH 3509204812720002 Direktur

E. Data Susunan Kepemilikan Saham
1.Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)
Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1. ASRI DESIYANTI, SH 3509204812720002 Jl. Banten 100%

No.12,Malang

2.Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.396.500.6-623.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir : 750064064871813286201
Nomor : 28 Oktober 2018
Tanggal
F. Data Personalia

Jabatan
Pengalaman
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan terakhir dalam Profesi/ Keahlian Sertifikasi/ Ijasah
Kerja
Pekerjaan

1. Alfan Hamdani, S.T. 13 April 1978 S-1 Site Manager 8 th Site Manager 41-0056/UM/II/2002

Pelaksana Pelaksana
2. Dwi Arivianto, S.T. 11 Februari 1976 S-1 5 th 41-0004/UM/II/2005
Lapangan Lapangan

3. Gunawan 29 Maret 1994 S-1 Admin 5 th Admin 222012018000382

G. Data Peralatan/ Perlengkapan

Kondisi
Jenis Peralatan / Tahun Lokasi Bukti
No Jml Kapasitas Merk dan tipe baik/rusa
Perlengkapan pembuatan sekarang kepemilikan
k
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Alat ukur 1 - - 2008 Baik Malang Milik sendiri
2. Pick up 1 2238 cc Isuzu 1994 Baik Malang Milik sendiri
3. Motor 1 110 cc Honda 2010 Baik Malang Milik Sendiri
 NERACA AKHIR TAHUN
Per 31 Desember 2029
Rp. Rp.
AKTIVA KEWAJIBAN DAN EKUITAS
AKTIVA LANCAR : HUTANG LANCAR
- Kas 150.000.000 - Hutang Dagang 0
- Bank 112.491.667 - Hutang Lain-Lain 0
- Piutang Dagang +
- Persediaan - JUMLAH HUTANG LANCAR 0
JUMLAH AKTIVA LANCAR 262.491.667

EKUITAS : MODAL
SAHAM
AKTIVA TETAP - Modal 307.000.000
- Aktiva Tetap 127.900.000 -
- Modal Belum Ditempatkan 0
- Akumulasi Penyusutan Sampai dengan 2018 25.766.667 - - Modal Ditempatkan dan Disetor 307.000.000
- Aktiva tetap setelah dikurangi akumulasi penyusutan 102.133.333 - Setoran Modal lainnya 0
- Laba 2018 177.625.000
484.625.000
-
- Privee 120.000.000
JUMLAH EKUITAS 364.625.000

JUMLAH AKTIVA 364.625.000 JUMLAH KEWAJIBAN & EKUITAS 364.625.000

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI
Direktur
 H. Data Pengalaman Perusahaan

Bid/Sub Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

No Uraian Pekerjaan Bidang Lokasi Alamat /
Pekerjaan Nama No. Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Telepon
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
2017
Jl. KPanglima 027/III-
Pengadaan Armatur LED 40 Dinas Pekerjaan Umum
1 - Kota Batu Sudirman NO. 16/PKK/34.03.PJL/SPK/422.108/ Rp. 52.800.000,00 14 Mei 2019 28 Mei 2019
Watt dan Penataan Ruang
507 2019
Pengadaan dan Pemasangan
Kabupaten Dinas Lingkungan Jl. K.H.Agus 42/PPK/35.07.117/X/2017
2 Generator Set dan Silencar - Rp. 89.400.000,00 17 Oktober 2017 17 November 2017
Malang Hidup Salim No. 7 17 Oktober 2017
Box WTE Matung
2019
2017
I. ata Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak *) Progress Terakhir
Sub Bidang Pembuat Komitmen
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat /
Nama No. Tanggal Nilai Kontrak Prestasi Kerja (%)
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika
pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, 04 Mei 2020

CV. ARTA CITRA EMAS

ASRI DESIYANTI, SH
Direktur