PENGAJUAN SURAT REALISASI ANGGARAN

UNIT RAWAT JALAN 2022

Bismillahirrohmanirohim

Nomor : 009/K-RJ/RSI-SA/01/III/2022
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Pengajuan pembelian kebutuhan alat Medis (Poli Gigi)

Yth. Direktur
RSI Sultan Agung Banjarbaru
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb
Nama Barang / Kegiatan Alasan Permintaan Harga Perkiraan Sendiri
Kaca Mulut (handle+kaca Alat standar yang digunakan pada 40.000
no.4) pemeriksaan gigi. Dengan adanya
pertambahan jumlah pasien maka
kacamulut sangat diperlukan untuk
pemeriksaan
Pinset Alat standar yang digunakan pada 35.000
pemeriksaan gigi. Dengan adanya
pertambahan jumlah pasien maka pinset
sangat diperlukan untuk pemeriksaan
Sonde Half Moon (bengkok) Alat standar yang digunakan pada 35.000
pemeriksaan gigi. Dengan adanya
pertambahan jumlah pasien maka Sonde
Half Moon (bengkok) sangat diperlukan
untuk memeriksa kedalaman pada kavitas
gigi
Sonde Lurus Alat standar yang digunakan pada 35.000
pemeriksaan gigi. Dengan adanya
pertambahan jumlah pasien maka Sonde
Lurus sangat diperlukan untuk memeriksa
kedalaman pada kavitas gigi
Excavator (kecil) Alat standar yang digunakan pada 35.000
pemeriksaan gigi. Dengan adanya
pertambahan jumlah pasien maka
Excavator (kecil) sangat diperlukan untuk
membersihkan jaringan lunak pada
kavitas gigi
Plastis Filling Alat standar yang digunakan untuk 35.000
melakukan pemeriksaan gigi. Dengan
adanya pertambahan jumlah pasien maka
Page PAGE 8 of NUMPAGES 8
 Plastis Filling sangat diperlukan untuk
meletakkan bahan tambalan ke dalam
kavitas gigi
Dental Troli (4 tingkat) dengan Dental Troli digunakan untuk menyimpan 800.000
roda alat dan bahan gigi yang sering
digunakan, sehingga memudahkan
operator dan asisten dalam melakukan
transfer alat dan bahan gigi
Spiritus (liquid) Cairan spiritus yang digunakan untuk 30.000
membakar/memotong bahan yang akan
di masukkan kedalam akar gigi pada
tindakan pengisian saluran akar gigi serta
digunakan untuk membakar dan
membersihkan sisa lem pada bracket gigi
yang terlepas saat pasien kontrol untuk
tindakan orthodonsia
Bunsen Tabung/wadah untuk meletakkan cairan 50.000
spiritus (liquid)

Bersama ini kami mohon untuk dapat di penuhi kebutuhan kami sebagai berikut :

Demikian surat permohonan ini untuk mendapatkan persetujuan, dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persyaratan direalisasikannya anggaran.

Billahittaufik WalHidayah
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Banjarbaru, 16 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala bidang Pelayanan dan Keperawatan Kepala Seksi Keperawatan

dr. Sophia Yustina Ahmad Ruba’i, S. Kep. Ns

LAMPIRAN :
PENGAJUAN SURAT REALISASI
ANGGARAN UNIT RAWAT JALAN 2022

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

 TOR PENGAJUAN PENGADAAN
KEBUTUHAN PELAYANAN

Assalamua`laikum Wr .Wb

1. LATAR BELAKANG
Standar pelayanan pasien adalah hal yang harus diprioritaskan dalam pelayanan di setiap unit
rumah sakit termasuk rawat jalan. Oleh karena itu kami sebagai unit rawat jalan mengajukan untuk
permohonan fasilitas untuk menunjang pelayanan di Poli Gigi berupa alat-alat medis yang sudah
tercantum di atas.

2. TUJUAN
Terpenuhinya sarana prasarana Poli Gigi sehingga dapat meningkatkan pelayanan, khususnya
pemenuhan alat penunjang pelayanan pada pasien.

3. ANALISA
Pasien yang melakukan sesi terapi ke Rehab Medik semakin meningkat setiap bulannya, terdapat
beragam pasien dengan berbagai macam keperluan dan alat ini adalah alat yang sering di pakai
untuk pemeriksaan dan juga tindakan terhadap pasien.

4. KEGIATAN

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

Melengkapi kebutuhan pelayanan yang belum ada kepada pasien, terutama pasien Poli Gigi dan
melengkapi persyaratan alat yang wajib ada pada faskes :
Nama Barang / Kegiatan Alasan Permintaan QTY Harga Total Harga
Perkiraan
Sendiri
Kaca Mulut (handle+kaca Alat standar yang 10 40.000 400.000,-
no.4) digunakan pada
pemeriksaan gigi.
Dengan adanya
pertambahan jumlah
pasien maka
kacamulut sangat
diperlukan untuk
pemeriksaan
Pinset Alat standar yang 11 35.000 385.000,-
digunakan pada
pemeriksaan gigi.
Dengan adanya
pertambahan jumlah
pasien maka pinset
sangat diperlukan
untuk pemeriksaan
Sonde Half Moon Alat standar yang 10 35.000 350.000,-
(bengkok) digunakan pada
pemeriksaan gigi.
Dengan adanya
pertambahan jumlah
pasien maka Sonde
Half Moon (bengkok)
sangat diperlukan
untuk memeriksa
kedalaman pada
kavitas gigi
Sonde Lurus Alat standar yang 10 35.000 350.000,-
digunakan pada
pemeriksaan gigi.
Dengan adanya
pertambahan jumlah
pasien maka Sonde
Lurus sangat
diperlukan untuk
memeriksa
kedalaman pada
kavitas gigi
Page PAGE 8 of NUMPAGES 8
Excavator (kecil) Alat standar yang 10 35.000 350.000,-
digunakan pada
pemeriksaan gigi.
Dengan adanya
pertambahan jumlah
pasien maka
Excavator (kecil)
sangat diperlukan
untuk membersihkan
jaringan lunak pada
kavitas gigi
Plastis Filling Alat standar yang 12 35.000 420.000,-
digunakan untuk
melakukan
pemeriksaan gigi.
Dengan adanya
pertambahan jumlah
pasien maka Plastis
Filling sangat
diperlukan untuk
meletakkan bahan
tambalan ke dalam
kavitas gigi
Dental Troli (4 tingkat) Dental Troli 1 800.000 800.000,-
dengan roda digunakan untuk
menyimpan alat dan
bahan gigi yang
sering digunakan,
sehingga
memudahkan
operator dan asisten
dalam melakukan
transfer alat dan
bahan gigi
Spiritus (liquid) Cairan spiritus 2 botol 30.000 60.000,-
digunakan untuk
membakar /
memotong bahan
yang akan di
masukkan kedalam
akar gigi pada
tindakan pengisian
saluran akar gigi
serta digunakan

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

 untuk membakar dan
membersihkan sisa
lem pada bracket gigi
yang terlepas saat
pasien kontrol untuk
tindakan orthodonsia
Bunsen Tabung/wadah untuk 2 50.000 100.000,-
meletakkan cairan tabung
spiritus (liquid)

Rp. 3.215.000,-

5. PENUTUP
Melihat dari apa yang telah kami jabarkan diatas, menunjukan bahwa kami sangat mengharapkan
pengajuan perlengkapan di unit rawat jalan dapat dipenuhi, sehingga dapat meningkatkan
kenyamanan dan kapasitas pasien di rawat jalan. Atas kebijaksanaan dan terkabulnya permohonan
ini kami ucapkan terimakasih.

BillahittaufikWalHidayah
Wassalamua`laikum Wr .Wb

Banjarbaru, 16 Juli 2022

Mengetahui,
Kabid Pelayanan dan Keperawatan Kepala Seksi Keperawatan

dr. Sophia Yustina Ahmad Ruba’i, S. Kep. Ns

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

 TERLAMPIR GAMBAR

Kaca Mulut

Pinset

Sonde Half Moon (bengkok)

Sonde Lurus

Excavator (kecil)

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

Plastis Filling

Dental Troli (4 tingkat) dengan roda

Spiritus (liquid)

Bunsen

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8