PENGAJUAN SURAT REALISASI ANGGARAN

UNIT RAWAT JALAN 2022

Bismillahirrohmanirohim

Nomor : 018/K-RJ/RSI-SA/01/IV/2022
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Pengajuan pembelian kebutuhan alat Medis (Poli Gigi Spesialis)

Yth. Direktur
RSI Sultan Agung Banjarbaru
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb
Bersama ini kami mohon untuk dapat dipenuhi kebutuhan kami sebagai berikut :
Nama Barang / Kegiatan Alasan Permintaan Harga Perkiraan Sendiri
Bowl dan spatula alginate Sebagai tempat untuk mengaduk alginate 60.000,-
dan gips. Alginate dan gips adalah bahan
cetak untuk pembuatan model gigi pasien.

Kacamata pasien Kacamata pasien digunakan untuk 40.000,-

melindungi area wajah pasien dari
cipratan air dari bur/scaler.

Le Crown Sebagai alat untuk memotong atau 40.000,-

mengurangi lilin malam.

Minyak Handpiece+tutup Digunakan untuk memperlancar handpiece 900.000,-

(cobra dental) dan mengurangi panas pada saat
pemakaian handpiece. Handpiece adalah
alat yang digunakan untuk membur kavitas
gigi.
Pisau gips Digunakan untuk membuka cetakan model 50.000,-
gigi pada bahan gips

Tang potong gips Digunakan untuk memotong kelebihan gips 280.000,-

yang keras pada model gigi

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

 Shadeguide VITA Digunakan untuk memilih warna sebelum 280.000,-
pencetakan dan pembuatan gigi palsu atau
mahkota selubung

Lampu spiritus (bunsen) + Digunakan untuk membersihkan sisa lem 60.000,-

sumbu spiritus pada bracket behel yang terlepas dan
sebagai pemotong bahan pengisian saluran
akar (gutta percha)
Spiritus Bahan bakar yang digunakan untuk mengisi 35.000,-
Bunsen

Nampan/tray stainless kotak Digunakan untuk menaruh alat bedah 150.000,-

dan rata mulut agar lebih mudah diambil Ketika
operasi

Tempat Akrilik 4 Sekat + Digunakan untuk menyimpan kapas steril 100.000,-

tutup yang digunakan untuk membersihkan
kavitas gigi pasien

Tempat Akrilik/ plastic 12 Digunakan untuk penyimpanan karet behel 80.000,-

sekat seperti Power O, Power Chain dan Karet
Elastis

Demikian surat permohonan ini untuk mendapatkan persetujuan, dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persyaratan direalisasikannya anggaran.

Billahittaufik WalHidayah
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Banjarbaru, 25 April 2022

Mengetahui,
Kepala bidang Pelayanan dan Keperawatan Kepala Seksi Keperawatan

dr. Sophia Yustina Ahmad Ruba’i, S. Kep. Ns

LAMPIRAN :
PENGAJUAN SURAT REALISASI
ANGGARAN UNIT RAWAT JALAN 2022
TOR PENGAJUAN PENGADAAN
Page PAGE 8 of NUMPAGES 8
 KEBUTUHAN PELAYANAN

Assalamua`laikum Wr .Wb
1. LATAR BELAKANG
Standar pelayanan pasien adalah hal yang harus diprioritaskan dalam pelayanan di setiap unit
rumah sakit termasuk rawat jalan. Oleh karena itu kami sebagai unit rawat jalan mengajukan untuk
permohonan fasilitas untuk menunjang pelayanan di Poli Gigi Spesialis berupa alat-alat medis yang
sudah tercantum di atas.
2. TUJUAN
Terpenuhinya sarana prasarana Poli Gigi Spesialis sehingga dapat meningkatkan pelayanan,
khususnya pemenuhan alat penunjang pelayanan pada pasien.
3. ANALISA
Pasien yang melakukan pemeriksaan semakin meningkat setiap bulannya, terdapat beragam pasien
dengan berbagai macam keperluan dan alat ini adalah alat yang sering di pakai untuk pemeriksaan
dan juga tindakan terhadap pasien.
4. KEGIATAN
Melengkapi kebutuhan pelayanan yang belum ada kepada pasien, terutama pasien Pol Gisi Spesialis
dan melengkapi persyaratan alat yang wajib ada pada faskes :
Nama Barang / Kegiatan Alasan Permintaan QTY Harga Perkiraan Total Harga
Sendiri
Bowl dan spatula alginate Sebagai tempat 3 60.000,- 180.000,-
untuk mengaduk
alginate dan gips.
Alginate dan gips
adalah bahan cetak
untuk pembuatan
model gigi pasien.
Kacamata pasien Kacamata pasien 4 40.000,- 160.000,-
digunakan untuk
melindungi area
wajah pasien dari
cipratan air dari
bur/scaler.
Le crown Sebagai alat untuk 3 40.000,- 120.000,-
memotong atau
mengurangi lilin
malam.
Minyak Handpiece+tutup Digunakan untuk 1 900.000,- 900.000,-
(cobra dental) memperlancar

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

 handpiece dan
mengurangi panas
pada saat pemakaian
handpiece.
Handpiece adalah
alat yang digunakan
untuk membur
kavitas gigi.
Pisau gips Digunakan untuk 2 50.000,- 100.000,-
membuka cetakan
model gigi pada
bahan gips
Tang potong gips Digunakan untuk 1 280.000,- 280.000,-
memotong kelebihan
gips yang keras
pada model gigi
Shadeguide VITA Digunakan untuk 1 280.000,- 280.000,-
memilih warna
sebelum pencetakan
dan pembuatan gigi
palsu atau mahkota
selubung
Lampu spiritus (bunsen) Digunakan untuk 2 60.000,- 120.000,-
+ sumbu spiritus membersihkan sisa
lem pada bracket
behel yang terlepas
dan sebagai
pemotong bahan
pengisian saluran
akar (gutta percha)
Spiritus Bahan bakar yang 2 35.000,- 70.000,-
digunakan untuk
mengisi Bunsen
Nampan/tray stainless Digunakan untuk 5 150.000,- 750.000,-
kotak dan rata menaruh alat bedah
mulut agar lebih
mudah diambil Ketika
operasi
Tempat Akrilik 4 Sekat + Digunakan untuk 1 100.000,- 100.000,-
tutup menyimpan kapas
steril yang digunakan
untuk membersihkan
kavitas gigi pasien
Box Plastik/akrilik 12 Digunakan untuk 1 80.000,- 80.000,-

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

 sekat + tutup penyimpanan karet
behel seperti Power
O, Power Chain dan
Karet Elastis
Rp. 3.140.000,-

5. PENUTUP
Melihat dari apa yang telah kami jabarkan diatas, menunjukan bahwa kami sangat mengharapkan
pengajuan perlengkapan di unit rawat jalan dapat dipenuhi, sehingga dapat meningkatkan
kenyamanan dan kapasitas pasien di rawat jalan. Atas kebijaksanaan dan terkabulnya permohonan
ini kami ucapkan terimakasih.

BillahittaufikWalHidayah
Wassalamua`laikum Wr .Wb

Banjarbaru, 25 April 2022

Mengetahui,
Kabid Pelayanan dan Keperawatan Kepala Seksi Keperawatan

dr. Sophia Yustina Ahmad Ruba’i, S. Kep. Ns

TERLAMPIR GAMBAR

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

Bowl dan spatula alginate

Kacamata pasien

Le crown

Minyak Handpiece+tutup
(cobra dental)

Pisau gips

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

Tang potong gips

Shadeguide VITA

Lampu spiritus (bunsen) + sumbu spiritus

Spiritus

Nampan/tray stainless kotak dan rata

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8

Tempat Akrilik 4 Sekat + tutup

Box Plastik/akrilik 12 sekat + tutup

Page PAGE 8 of NUMPAGES 8