No.

RM :
Nama : ….......................................................
PENILAIAN AWAL TANDA KEGAWATAN PADA PASIEN DEWASA
Tanggal Lahir : .........................................................
Alamat : ….......................................................

Tanggal Skor
Jam EWS
≥ 25 3 ≥ 25
21-24 2 21-24
Pernapasan
12-20 0 18-20
(x/mnt)
9-11 1 9-11
≤8 3 ≤8
≥ 96 0 ≥ 96
Saturasi 94-95 1 94-95
oksigen (%)
Scale 1 92-93 2 92-93
≤ 91 3 ≤ 91

Saturasi ≥ 97 dgn O2 3 ≥ 97 dgn O2

oksigen (%) 95-96 dgn O2 2 95-96 dgn O2
Scale 2 93-94 dgn O2 1 93-94 dgn O2
≥ 93 dgn udara tekan ≥ 93 dgn udara tekan
0
Gunakan Scale 2 88-92 88-92
bila target SpO2 88
- 92%, misalnya 86-87 1 86-87
pada gagal napas
hiperkapnia 84-85 2 84-85
≤ 83% 3 ≤ 83%
Oksigen atau TIDAK 0 TIDAK
Udara tekan? YA ( 02 L/mnt) 2 YA ( 02 L/mnt)
≥ 220 3 ≥ 220
111-219 0 111-219
Tekanan darah 101-110 1 101-110
sistolik
(mmHg) 91-100 2 91-100
51-90 51-90
3
≤ 50 ≤ 50
≥ 131 3 ≥ 131
121-130 121-130
2
111-120 111-120
101-110 101-110
1
Nadi (x/mnt) 91-100 91-100
51-90 0 51-90
41-50 1 41-50
31-40 31-40
3
≤ 30 ≤ 30
Alert 0 Alert
Tingkat
kesadaran
Confusion Confusion
3
V, P atau U V, P atau U
≥ 39,1o 2 ≥ 39,1o
38,1-39,0o 1 38,1-39,0o
37,1-38,0o 37,1-38,0o
Suhu 0
36,1-37,0o 36,1-37,0o
35,1-36,0o 1 35,1-36,0o
≤ 35,0o 3 ≤ 35,0o
TOTAL EWS
Frekuensi monitoring
Nama/Paraf Perawat

Parameter Keterangan
0 Lanjutkan pengkajian rutin minimum tiap shift
Lapor ke PJ shift
1–4
Perawat PJ shift memutuskan meningkatkan frekuensi pengkajian minimum tiap 4-6 jam
Perawat PJ shift segera melapor tim medis untuk tindakan perawatan lanjutan
5–6 Pengkajian lanjutan oleh dokter
Tingkatkan frekuensi pengkajian minimum tiap 1 jam dengan perawatan klinis dan fasilitas alat pemantauan
Perawat PJ shift atau dokter jaga segera melapor tim medis spesialistik untuk tindakan perawatan pasien
Pengkajian darurat oleh tim dokter dengan kompetensi perawatan kritikal dimana dapat melibatkan dokter umum dengan keterampilan bantuan hidup lanjut
≥7
Pengkajian tanda vital berkelanjutan
Saran untuk rujuk atau pindah ke perawatan intensif
 No. RM :
Nama : ….............................................................
PENILAIAN AWAL TANDA KEGAWATAN PADA PASIEN ANAK
Tanggal Lahir : ...............................................................
Alamat : ….............................................................
Tanggal Skor
Jam EWS
< 20 3 < 20
21-29 2 21-29
< 28 hari 30 - 39 1 30 - 39
40 - 60 0 40 - 60
> 60 3 > 60
≤ 20 3 ≤ 20
20 -29 1 20 -29
30-40 0 30-40
< 1 th
41 - 50 1 41 - 50
51-60 2 51-60
>60 3 >60
<20 3 <20
Pernapasan 20 - 30 0 20 - 30
1 - 5 th 31 - 50 1 31 - 50
51 - 60 2 51 - 60
> 60 3 > 60
< 20 3 < 20
20 - 30 0 20 - 30
5- 11 th 31 - 50 1 31 - 50
51 - 60 2 51 - 60
> 60 3 > 60
< 10 3 < 10
10−20 0 10−20
12- 16 th 21- 30 1 21- 30
31- 40 2 31- 40
>40 3 >40
Berat 3 Berat
Sedang 2 Sedang
Usaha Untuk Bernapas
Ringan 1 Ringan
Normal 0 Normal
Tidak 0 Tidak
Ya 1 Ya
Oksigen atau Udara tekan? < 2L/M 1 < 2L/M
> 2 L/ M 2 > 2 L/ M
Mode 0 Mode
Central Capillary Refill >2 detik 0 >2 detik
Time < 2 detik < 2 detik
Pink Pink
Warna Kulit
Pucat 3 Pucat
< 80 3 < 80
81- 89 2 81- 89
91-99 1 91-99
< 28 hari 100- 180 0 100- 180
181-189 1 181-189
> 200 3 > 200
<90 3 <90
90- 99 2 90- 99
100-109 1 100-109
< 1 th 110- 160 0 110- 160
161- 170 1 161- 170
171- 190 2 171- 190
>190 3 >190
<70 3 <70
70-79 2 70-79
Nadi 80-89 1 80-89
1 - 5 th 90-140 0 90-140
141-160 1 141-160
161-170 2 161-170
>170 3 >170
<60 3 <60
60-69 2 60-69
70-79 1 70-79
5- 11 th 80-120 0 80-120
121-140 1 121-140
141-160 2 141-160
>160 3 >160
<60 3 <60
55-100 0 55-100
12- 16 th 101-120 1 101-120
121-140 2 121-140
>140 3 >140
< 80 3 < 80
80-89 1 80-89
Tekanan Darah Sistolik 90-119 0 90-119
120-129 1 120-129
130-139 2 130-139
>140 3 >140
A 0 A
Tingkat Kesadaran V 1 V
P/U 3 P/U
> 40 >40
Suhu 36-39 0 39
< 35 < 35
TOTAL EWS
Frekuensi Monitoring
Nama/Paraf Perawat
Parameter Keterangan Parameter Keterangan Parameter Keterangan
0-2 Kaji tiap 4 jam Lapor perawat PJ yang bertanggung jawab untuk konfirmasi parameter Lapor perawat PJ yang bertanggung jawab untuk konfirmasi parameter
Lapor perawat PJ untuk konfirmasi parameter Lapor Dokter umum Lapor dr umum dan DPJP dengan kunjungan wajib darurat
5 ≥6
3–4 Lakukan intervensi sesuai instruksi bila ada Lakukan intervensi sesuai instruksi Lakukan intervensi sesuai instruksi
Kaji tiap 2 jam Kaji tiap 1 jam Kaji tiap 30 menit atau rujuk