STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

REKAM MEDIS ELEKTRONIK

RS BHAYANGKARA NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:

MAKASSAR SPO/ / YANMED / X / 2023 0 1/3
Jl. Letjen Mappaouddang No. 63
Makassar
DASAR HUKUM DISAHKAN:
KARUMKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
1. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik TANGGAL TERBIT:
Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan dr. BAMBANG TRIAMBODO, Sp.B, FINACS
Republik Indonesia Nomor 11 KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69120512
Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.

Rekam medik elektronik adalah sistem yang digunakan untuk

PENGERTIAN menyimpan dan mengelola catatan medis pasien secara elektronik.
Prosedur yang umum digunakan dalam rekam medik elektroni

Untuk pengelola atau manajemen rumah sakit, rekam medis

elektronik membantu menghasilkan pendokumentasian catatan
TUJUAN
medis yang auditable dan accountable sehingga koordinasi antar
bagian di rumah sakit semakin baik
Surat Keputusan Karumkit tentang Penggunaan Rekam Medis
KEBIJAKAN Ekeltronik di RS.Bhayangkara Makassar Nomor :

Pengisian Rekam Medis Elektronik

1. Assemen awal medis
2. SOAP
3. E- resep ( jangan beri kertas resep)
4. Konsul Antar DPJP ( klik Catatan dokter)
5 Resume medis (Ringkasan Pasien pulang)
PROSEDUR
Prosedur yang umum digunakan dalam rekam medik elektronik
adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi pasien: Saat pasien datang, petugas medis harus
mengidentifikasi pasien dengan benar. Hal ini dapat dilakukan
dengan meminta pasien untuk memberikan identitas pribadi
seperti nama, tanggal lahir, atau nomor identifikasi unik.
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
REKAM MEDIS ELEKTRONIK

NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:

RS BHAYANGKARA SPO/ / YANMED / X /2023 0 2/3
MAKASSAR
Jl. Letjen Mappaouddang No. 63
Makassar
2. Pembuatan catatan medis elektronik: Setelah identifikasi,
petugas medis harus membuat catatan medis elektronik untuk
pasien. Catatan ini mencakup riwayat medis pasien, diagnosis,
hasil tes, resep obat, dan informasi lainnya yang relevan
dengan perawatan pasien

3. Penggunaan sistem rekam medik elektronik: Catatan medis

elektronik harus disimpan dalam sistem yang aman dan hanya
dapat diakses oleh petugas medis yang berwenang. Sistem ini
harus memiliki fitur keamanan seperti kata sandi atau
identifikasi biometrik untuk memastikan hanya petugas medis
yang berwenang yang dapat mengakses catatan tersebut.

4. Penggantian catatan medis tradisional: Catatan medis

tradisional seperti dokumen fisik atau kartu medis harus
PROSEDUR
digantikan oleh catatan medis elektronik. Petugas medis harus
memindahkan semua informasi dari catatan tradisional ke
sistem rekam medik elektronik.

5. Penggunaan catatan medis elektronik: Petugas medis harus

menggunakan catatan medis elektronik saat memberikan
perawatan kepada pasien. Informasi yang diperlukan seperti
riwayat medis, alergi, atau reaksi obat harus diakses melalui
sistem rekam medik elektronik.

6. Pembaruan catatan medis elektronik: Setiap kali ada

perubahan dalam kondisi pasien atau perawatan yang
diberikan, catatan medis elektronik harus diperbarui. Hal ini
memastikan bahwa informasi yang tersimpan dalam sistem
selalu akurat dan terbaru.
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
REKAM MEDIS ELEKTRONIK

RS BHAYANGKARA NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:

MAKASSAR SPO/ / YANMED / X /2023 0 3/3
Jl. Letjen Mappaouddang No. 63
Makassar
7. Keamanan data: Sistem rekam medik elektronik harus memiliki
langkah-langkah keamanan yang kuat untuk melindungi data
pasien. Ini termasuk enkripsi data, pemantauan akses
pengguna, dan cadangan data secara teratur.

8. Penghapusan data: Ketika catatan medis pasien tidak lagi

diperlukan atau periode penyimpanan data telah berakhir, data
tersebut harus dihapus secara aman sesuai dengan kebijakan
privasi dan peraturan yang berlaku.

9. Pelatihan petugas medis: Petugas medis harus dilatih dalam

PROSEDUR
penggunaan sistem rekam medik elektronik dan memahami
prosedur yang terkait. Mereka juga harus memahami
pentingnya melindungi keamanan dan kerahasiaan informasi
pasien.

10. Audit dan pemantauan: Sistem rekam medik elektronik harus

secara teratur diaudit untuk memastikan kepatuhan terhadap
kebijakan dan peraturan yang berlaku. Pemantauan juga harus
dilakukan untuk mendeteksi dan mencegah akses yang tidak
sah atau penyalahgunaan data.

UNIT TERKAIT Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, dan Instalasi Penunjang