SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS PASAR REBO

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Fanny Novianti
Tempat/ Tanggal Lahir : Rengat, 06 November 1982
No. Telp/ Hp : 0813-1001-9678
Jabatan : Dokter/Bidan Penanggung Jawab
Nama Faskes : Tempat Praktek Bidan Mandiri
No. Telp / Hp : (021) 8778 1639/081310019678

Dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama dengan Puskesmas Pasar Rebo dalam hal sebagai
berikut :
1. Pelaksanaan Program Kesehatan Nasional
2. Pencapaian SPM Kesehatan
3. Kegiatan Penanggulangan Bencana dan KLB
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Pemberian Data dan Informasi Kesehatan

Demikianlah surat ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,10 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

Kepala Puskesmas Pasar Rebo Dokter/Bidan Penanggung Jawab

Materai Rp 10.000

dr. Komarunisa, M. Gz Bidan Fanny Novianti,SE. Amd.Keb

NIP. 197501222006042011