SURAT PENGANTAR

Nomor: / SKU / U / RT04 / RW06 / /20

Pengurus Rukun Tetangga 04 Rukun Warga 06 Kelurahan Kebon Jayanti Kecamatan

Kiaracondong Kota Bandung, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Gol. Darah :
Tempat & Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Bin/Binti*) :
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
Kewarganegaraan : WNI / WNA *)
Pendidikan Terakhir :
Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu *)
Pekerjaan :
Nomor KK :
Nomor KTP :
Alamat sekarang : Jalan/Gang Nomor:
RT... RW... Kelurahan Kebon Jayanti Kecamatan Kiaracondong

Maksud dan Tujuan : ☐

☐ Kartu Keluarga (Baru) ☐ SKCK ☐ Lain-lain
☐ Kartu Keluarga (Ganti) ☐ Keterangan Kematian
☐ Kartu Tanda Penduduk (Baru) ☐ Akte Kelahiran
☐ Kartu Tanda Penduduk (Ganti) ☐ Surat Keterangan Usaha
☐ SKTM/SKM ☐ Keterangan Domisili
Catatan :
1. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum dan mohon pertimbangannya.
Bandung,...................................................
No : .............../U/RW ......... /20......
Mengetahui,
Ketua Rukun Warga 06 Ketua Rukun Tetangga 04

(............................................................) (......................................................)
*)coret yang tidak perlu