FR-LPM-UKKW-PEND-04-09 / R1

PENDAFTARAN PEMBELAJARAN DI LUAR PROGRAM STUDI

DAFTAR PERSYARATAN DOKUMEN

No Dokumen Ceklis
1 FormulirPendaftaranyangsudahdilengkapi
2 Pasfotoberwarna(3x4)–ditempeldiformulir
3 Fotokopi/ScanKTP
4 SuratRekomendasidariUniversitasasal(optional)
5 Fotokopi/ScanTranskripNilaiterbaru

Untuk mengikuti Program Pembelajaran di Luar Program Studi Universitas Kristen Krida Wacana
(Ukrida), mahasiswa harus melengkapi seluruh dokumenpersyaratan,dandikirimkankeInstansi dan/atau
Universitas Tujuansesuaijadwal, sebagai berikut:

PeriodeProgram BatasWaktuPendaftaran
Semester Ganjil/Gasal 1 bulan setelah pengumuman
Semester Genap pembukaan program

CATATAN
1. Semua kolom isian harus diisi dengan lengkap.
2. Formulir pendaftaran yang diserahkan tanpa dokumen lengkap, tidak akan diproses lebih lanjut.
Silahkan mengacu pada daftar di atas.
 FR-LPM-UKKW-PEND-04-09 / R1

FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN PEMBELAJARAN

DI LUAR PROGRAM STUDI

BAGIAN I
Pas Foto
DATA DIRI
3x4
NIM Tarik sistem
Nama Lengkap CatherineEvelin
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Lahir SungaiRaya
Tanggal Lahir 04Desember2002
Kewarganegaraan Indonesia
No. KTP 3173044412021002
Alamat Email Kettoshion@gmail.com
No. Handphone 081288065840
Alamat Rumah Jl. Pelopor No. 1C, Tegal alur, Kalideres, Jakarta Barat

KONTAK DARURAT (kontak yang akan dihubungi dalam kondisi darurat)

Nama Tjin Siat Kian
Hubungan Ibu
No. Handphone 082113316471
Alamat Email
Alamat Rumah Jl. Pelopor No. 1C, Tegal alur, Kalideres, Jakarta Barat

INFORMASI AKADEMIK
Universitas Asal Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Jenjang Studi S1
Program Studi Manajemen
Semester 4
IPK 3,87

INFORMASI MEDIS DAN KONDISI LAIN

JikaYA,silahkanuraikandibawahini

Apakah Anda memiliki disabilitas atau kondisi

YA/TIDAK
medis yangperlu diketahui oleh Universitas
Tujuan?
Apakah Anda memiliki alergi? YA/TIDAK
Apakah Anda memperkirakan adanya kesulitan
YA/TIDAK
lain yang mungkin akan berdampak pada proses
studi Anda?
Apakah Anda sudah mengikuti vaksin Covid-19? YA/TIDAK
 FR-LPM-UKKW-PEND-04-09 / R1

INFORMASI PENDAFTARAN
Periode Studi Sem.Genap (Feb -Jun)
Universitas/ Instansi Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Tujuan
ProgramStudi / Manajemen
Divisi

BENTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG DIMINATI (pilih satu)

 Pertukaran Mahasiswa  Studi/Proyek Independent
 Magang/Praktik Kerja  Penelitian/Riset
 Mengajar di Sekolah  Membangun Desa/Kuliah Kerja Nyata Tematik
 Proyek Kemanusiaan  Lainnya:______________________ (sebutkan)
 Kegiatan Wirausaha
BAGIAN II
RENCANA LEARNING AGREEMENT
Diisi dengan rencana pemetaan mata kuliah selama mengikuti program pembelajaran di luar program studi. Untuk
mengisibagianini,AndaharusberkonsultasidenganpihakProgramStudi/Dosen Pembimbing.

Bagian 1. Pengakuan sks Mata Kuliah dalam Transkip

1a. MATAKULIAHUNIVERSITASASAL
Kode Mata Kuliah SKS Capaian Pembelajaran
WU2003 PelayananKomunitas 2 Bertindak sebagai wujud kepedulian dan kontribusi untuk
pembangunan bangsa dalam berbagai permasalahan sosial
masyarakat
Mahasiswa mampu meintegrasikan program kemitraan
masyarakat secara mandiri dan terukur
Terampil dalam membangun interaksi dan konektivitas dalam
kemitraan masyarakat sebagai tugas dan tanggung jawab dalam
mengimplementasikan Tri Dharma Perguruan Tinggi khususnya
dalam Program Kemitraan Masyarakat

TotalSKS: 2

1b. BENTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN

Aktivitas/Mata Kuliah Capaian Pembelajaran
Asistensi mengajar di satuan pendidikan dalam Bertindak sebagai wujud kepedulian dan kontribusi untukpembangunan
program Ukrida Mengajar bangsa dalam berbagai permasalahan sosialmasyarakat
Mahasiswa mampu meintegrasikan program kemitraanmasyarakat secara
mandiri dan terukur
Terampil dalam membangun interaksi dan konektivitas dalamkemitraan
masyarakat sebagai tugas dan tanggung jawab
dalammengimplementasikan Tri Dharma Perguruan Tinggi khususnya
dalam Program Kemitraan Masyarakat
 KODE JNS DOKUMEN-LPM-UKKW-KODE KEL.
PROSES-KODE PROSES-NO. URUT / R1

Bagian 2. Pengakuan Mata Kuliah dalam SKPI

Tanggal verifikasi Verifikator (perwakilan UPK)

(Tanda Tangan)

PERSONAL STATEMENT
Ceritakan tentang diri Anda (misalnya latar belakang, ketertarikan dan aspirasi). Sertakan jugatujuan Anda untuk
mengikuti program ini, apa yang Anda harapkan dan bagaimana pengalaman mengikuti program
iniakanmemberidampakkepadaoranglain.
Saya Catherine Evelin, mahasiswi manajemen angkatan 2021 UKRIDA, saya tertarik mengikuti
program kampus mengajar karena ingin merasakan pengalaman mengajarkan murid di sekolah,
melayani walaupun hanya hal kecil, dan melatih kesabaran, maka dengan kesempatan yang
diberikan oleh UKRIDA saya sangat bersyukur bisa mengikuti program kampus mengajar
sehinggga saya dapat turut serta berdampak bagi kehidupan orang lain dan ternyata cukup
menyenangkan bertemu bercerita dengan siswa/i di sekolah. Saya harap untuk selanjutnya
banyak mahasiswa/i yang tetap antusias mengikuti program kampus mengajar ini dan terus
berlanjut kedepannya.
 KODE JNS DOKUMEN-LPM-UKKW-KODE KEL.
PROSES-KODE PROSES-NO. URUT / R1

PERNYATAAN PENDAFTAR
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya isi dalam Formulir Pendaftaran
Mengikuti Pembelajaran di Luar Program Studi ini adalah benar.
Saya memahami bahwa dengan mengikuti Pembelajaran di Luar Program Studi, saya setuju
untuk:
1. Mengikuti perkuliahan serta tata tertib dan peraturan yang berlaku di Universitas
Tujuan;
2. Menjaga nama baik pribadi dan Universitas Asal selama mengikuti Pembelajaran di
Luar Program Studi;
3. Membagikan informasi di dalam formulir ini kepada pihak-pihak yang terkait;
4. Mengeluarkan dana untuk pengeluaran pribadi,yang tidak termasuk dalam biaya
Pembelajaran di Luar Program Studi, yang mungkin terjadi selama saya mengikuti
program ini;
5. Bahwa Institusi dan/atau Universitas Tujuan tidak bertanggung jawab atas segala
tindakan saya selama periodeprogram;
6. Penggunaan foto diri saya yang berhubungan dengan program ini, yang diambil oleh
Institusi dan/atau Universitas Tujuan atau dibagikan oleh saya,untuk kemungkinan
penggunaan – termasuk tetapi tidak terbatas pada materi promosi (antara lain brosur,
poster, artikel surat kabar, situs web dan iklan).

Diisi Oleh, Disetujui Oleh, Mengetahui,

(Catherine Evelin) (…………………….) (……………………) (……………………) (………………….)

Dosen Pembimbing
Pendaftar Ka. Prodi Dekan Orang Tua
Akademik
Tgl: 15 Mei 2023 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: