\

II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
2. Nama Petugas Verivali ......................................... Kode ( ...............................................
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA )
Tanda Tangan Petugas Verivali
TAHUN 2023
Tanggal Bulan Tahun RAHASIA
Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
3. Tanggal Pemeriksaan
1. PENGENALAN TEMPAT
4. Nama Pemeriksa ( ............................................... ) 1. Provinsi 6. Alamat
Kode Tanda Tangan Pemeriksa
5. Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat : 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah
1. Selesai di verivali benar dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
3. Kecamatan 8. Nama KRT
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
3. Rumah Tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
( ............................................... )
4. Bagian dari rumah tangga sesuai Prelist Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
5. Data Ganda No. Urut Ruta 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga

11. No. KK setiap kleuarga di dalam Rumah Tangga

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM
a. KK01 f. KK06
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset nergerak sebagai berikut :
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. . b. KK02 g. KK07
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak c. KK03 h. KK08
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. i.
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak d. KK04 i. KK09
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. j.
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak e. KK05 j. KK10
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. k.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak
l.
III. KETERANGAN PERUMAHAN
e. Telepon 1. Ya 2. Tidak e.
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
2. Kontrak/sewa 4. Dinas a.
m yang ditempati
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak . 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati 2. Milik orang lain 4. Lainnya
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g.
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak n 2. Luas lantai ............ m2
.
3. Jenis lantai terluas 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
o 02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
. 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut : 04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
a. / 4a. Jenis dinding terluas 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
a. Lahan 1. Ya.....................m 2 2. Tidak
2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. kawat 5. Batang kayu
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor) :
a. d. babi d. 5a. Jenis atap terluas 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
a. Sapi 02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
b. e. Kambing/Domba e. 03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
b. Kerbau 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
c. Kuda c. b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
atap
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama ? 1. Ya 2. Tidak --> (R. 5) 6. Jumlah kamar tidur ........... kamar

b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan : 7a. Sumber air minum 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
Tempat/lokasi Omset usaha perbulan 02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
Jumlah 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha
Nama No. urut ART pekerja 1) < 1 juta 3) 5 - < 10 04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya
1. Ada
(Sesuai di Blok IV Kol Kode sesuai di Blok IV Kol (20)) (orang) 2. Tidak juta b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan PAM/PDAM/BPAM/.................*)
(1)) Ada 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta
(1) (2) (3) (4) (5) 8. Cara memperoleh air minum 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

9a. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.
1) ........................................................... ....................... ...........................................................
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasamg b.
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
2) ........................................................... ....................... ........................................................... c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan ID PLN
10a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
3) ........................................................... ....................... ........................................................... 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
3. gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut : b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan PGN/Gas Kota/.........................*)

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. 2. Tidak e. 11a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada --> (R.12)
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Ya BPJS ketenagakerjaan
b. Jenis kloset 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 2. Plengesengan 4. Tidak pakai
Bantuan Siswa Misikin (BSM) 12. Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c.
BPJS Kesehatan/Jamkesmas h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h.

*) Coret yang tidak sesuai

 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
KOL (8) Penyakit
Status dalam kartu Wanit Jeni
Hubungan Nomor Hubungan Jenis = kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
perkawinan identitas a Usia s
kelamin 2 atau 3, Kartu menahun Bekerja/membantu Lapangan
dengan urut dengan 10-49 Par- Kelas Status Keterangan KPS/ KIS/ KIP/ PKH Raskin/
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA keluarg Keluarga caca Jenjang dan
tertinggi bekerja selama usaha dari keduduka
kepala kepala Umur Kepe- 0. Tidak memiliki tahun tisipasi jenis Ijazah Keberadaa KKS PBI JKN BSM Rastra
(KK) di t yang seminggu yang lalu pekerjaan n dalam
No. rumah a keluarga milikan 1. Akta Kelahiran dan pendidikan tertinggi n Anggota
1. Laki- (Tahun) sekolah utama
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK akta/ rumah tertinggi pernah/ yang dimiliki pekerjaan Rumah
tangga laki 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Urut buku yang pernah/ sedang 1. Ya,.....jam utama Tangga
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- tangga ini 4. KTP 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
nikah sedang diduduk
Status 2. Tidak --> Stop
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8. SIM diduduki i
atau kehamilan
1. Ya
akta
2. Tidak 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan cerai (Jumlahkan KODE (Isikan
KODE) KODE) (Isikan KODE) (Isikan KODE KODE)
KODE KODE KODE) (Isikan yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE)
KODE )
) ) KODE )
) (Isikan KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
Nama : NISN/ NO KTM: Nama : NISN/ NO KTM:
Alamat tempat tinggal : Alamat tempat tinggal :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nama sekolah : Nama sekolah :

Kode
Kode Kolom 3 Hubungan Kolom
dengan 5 Hubungan
kepala Kodetangga:
rumah Kolom
dengan 8 Kode Kolom 13
kepala keluarga: Kode Kolom 14 Kode
Kode Kolom Kodeyang
16 Jenjang dan jenis pendidikan tertinggi
Kolom 15 Kolom 17 sedang
pernah/ Kode Kolom 20 Kode Kolom 21Kode Kolom 22
Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Tidak/belumdiduduki:
Partisipasi sekolah: Kelas tertinggi yang pernah/ sedang diduduki:
Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalamStatus Keberadaan
1. Belum kawin pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) pekerjaan utama:Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah Masih01. SD/SDLB Kode Kolom 18 Pertanian tanaman padi & palawija Perdagangan
Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada sekolah02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki:
Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) Tidak03. M. Ibtidaiyah bersekolah lagi04. SMP/SMPLB Hortikultura Hotel & rumah makan
Tuna daksa/ cacat tubuh Berusaha sendiri1. Tinggal di Ruta
Istri/suami Istri/suami 4. Cerai mati 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik Paket B Perkebunan Transportasi & pergudangan
Tuna netra/buta Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Anak Anak M. Tsanawiyah Perikanan tangkap Informasi & komunikasi
Tuna rungu netra, & cacat tubuh 3. Asma Tidak punya ijazah tetap/tidak dibayar3. Tidak Tinggal di Ruta/
Menantu Menantu SMA/SMK/SMALB Perikanan budidaya Keuangan & asuransi
Cucu Kode Kolom 9 Kepemilikan akta/buku nikah atau10. Cacat
akta mental
cerai: Masalah jantung SD/sederajat Peternakan Jasa pendidikan Berusaha dibantu buruh tetap/Pindah
Cucu Paket C SMP/sederajat
Orang tua/ mertua Tidak 04. Tuna wicara retardasi Diabetes (kencing manis) dibayar 4. Anggota Rumah Tangga
Orang tua/ mertua M. Aliyah SMA/sederajat 4. D1/D2/D3
Pembantu ruta Ya, dapat ditunjukkan 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita Tuberculosis (TBC) 4. Buruh/karyawan/pegawai swastaBaru
Pembantu ruta 10. Perguruan tinggi 5. D4/S1
Lainnya Ya, tidak dapat ditunjukkan
Lainnya Tuna netra & cacat tubuh gangguan jiwa 7. Stroke Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
6. S2/S3
Tuna netra, rungu, & wicara 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, dan sejenisnya) Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
Listrik dan gas Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
Bangunan/konstruksi Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar