LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI KATINGAN

NOMOR 060/175 TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id

KASONGAN 74412
PERJANJIAN KINERJA
PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
TAHUN ANGGARAN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan akuntanbel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm

NIP : 19940606 201903 2 025
Jabatan : PENATA , (III/c)
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : THOMI PUTRA Y. TINUS, SKM.

NIP : 19830807 200604 1 010
Jabatan : KEPALA SEKSI PELAYANAN & PENUNJANG MEDIK
Rumah Sakit
UnitUmum
Kerja Daerah
: Mas Amsyar Kasongan

Selaku atasan PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target
kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencenaan, keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan
mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

PERSENTASE
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTCOME) SATUAN TARGET SUMBER DATA
CAPAIAN

1 Pengelolaan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan,
dan Bahan Medis Habis
Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat
1 Kegiatan 12 100% Laporan kegiatan
Pakai (BMHP) kesehatan, dan BMHP

Melakukan verifikasi berita acara penerimaan sediaan

2 Kegiatan 12 100% Laporan kegiatan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Mengesahkan berita acara penerimaan sediaan farmasi,

3 Kegiatan 12 100% Laporan kegiatan
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan sediaan

4 Kegiatan 24 100% Laporan kegiatan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

5 Melakukan stock opname. Kegiatan 4 100% Laporan kegiatan

Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi

6 sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP secara Kegiatan 12 100% Laporan kegiatan
berkala

Melakukan pendataan dan telaah terhadap pengelolaan

7 sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP sesuai Kegiatan 12 100% Resep
kebijakan pemerintah.

Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi obat

8 Kegiatan 12 100% Resep
narkotika dan psikotropika.

2 Pelayanan Farmasi
Klinik
1 Melakukan telaah resep. Kegiatan 5000 100% Resep

Melakukan pemeriksaan dan penyerahan obat disertai

2 Kegiatan 5000 100% Resep
pemberian informasi

Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi baik

secara aktif maupun pasif kepada tenaga kesehatan
3 Kegiatan 500 100% Resep/kegiatan
lain/pasien/keluarga pasien/ masyarakat terkait sediaan
farmasi, alat kesehatan dan BMHP.

4 Melakukan konseling penggunaan obat. Kegiatan 500 100% Resep

Melakukan konseling obat pada pasien dengan penyakit

5 Kegiatan 200 100% Resep
kronis.

Melakukan konseling penggunaan obat khusus (Anti

6 200 100% Resep
Retro Viral, hepatitis, TBC)

7 Melaksanakan pelayanan swamedikasi. Kegiatan 100 100% Resep

NO PROGRAM KEGIATAN SUB KEGIATAN KETERANGAN

1 - - - -

2 - - - -

Kasongan, 31 Januari 2023

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
APOTEKER MUDA
KEPALA SEKSI PELAYANAN &
PENUNJANG MEDIK

THOMI PUTRA Y. TINUS, SKM. apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm

19830807 200604 1 010 19940606 201903 2 025
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 060/175 TAHUN 2023

FORMULIR PENILAIAN PRODUKTIVITAS KERJA TPP-ASN

I PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA MENYUSUN FORMULIR INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) BERDASARKAN INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU) :

Nama : apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm

NIP : 19940606 201903 2 025
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA , (III/c)
Kelas Jabatan : 9
Jabatan : APOTEKER MUDA
Perangkat Daerah/Unit Kerj : Rumah Sakit Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan
Bulan : Febuari
Tahun : 2023

SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTCOME) PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTCOME) PENJELASAN SATUAN TARGET SUMBER DATA

1 Pengelolaan Sediaan
Melakukan verifikasi berita acara penerimaan Melakukan verifikasi berita acara penerimaan sediaan farmasi,
Farmasi, Alat Kesehatan, 1 Kegiatan 1 Laporan kegiatan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. alat kesehatan, dan BMHP.
dan Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP)
Mengesahkan berita acara penerimaan sediaan Mengesahkan berita acara penerimaan sediaan farmasi, alat
2 Kegiatan 1 Laporan kegiatan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan Melakukan penatalaksanaan penyimpanan sediaan farmasi,

3 Kegiatan 2 Laporan kegiatan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP. alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan pendataan dan telaah terhadap

Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi sediaan
4 mutasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan Kegiatan 1 Laporan kegiatan
farmasi, alat kesehatan dan BMHP secara berkala
BMHP secara berkala

Melakukan pendataan dan telaah terhadap Melakukan pendataan dan telaah terhadap pengelolaan
5 pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP sesuai kebijakan Kegiatan 1 Resep
BMHP sesuai kebijakan pemerintah. pemerintah.

Melakukan pendataan dan telaah terhadap Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi obat
6 Kegiatan 1 Resep
mutasi obat narkotika dan psikotropika. narkotika dan psikotropika.
2 Pelayanan Farmasi Klinik
1 Melakukan telaah resep. Melakukan telaah resep. Kegiatan 416 Resep

Melakukan pemeriksaan dan penyerahan obat Melakukan pemeriksaan dan penyerahan obat disertai
2 Kegiatan 416 Resep
disertai pemberian informasi pemberian informasi

Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi

Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi baik secara
baik secara aktif maupun pasif kepada tenaga
aktif maupun pasif kepada tenaga kesehatan
3 kesehatan lain/pasien/keluarga pasien/ Kegiatan 41 Resep/kegiatan
lain/pasien/keluarga pasien/ masyarakat terkait sediaan
masyarakat terkait sediaan farmasi, alat
farmasi, alat kesehatan dan BMHP.
kesehatan dan BMHP.

4 Melakukan konseling penggunaan obat. Melakukan konseling penggunaan obat. Kegiatan 41 Resep

Melakukan konseling obat pada pasien dengan Melakukan konseling obat pada pasien dengan penyakit
5 Kegiatan 16 Resep
penyakit kronis. kronis.
Melakukan konseling penggunaan obat khusus Melakukan konseling penggunaan obat khusus (Anti Retro
6 Kegiatan 16 Resep
(Anti Retro Viral, hepatitis, TBC) Viral, hepatitis, TBC)

7 Melaksanakan pelayanan swamedikasi. Melaksanakan pelayanan swamedikasi. Kegiatan 8 Resep

28 Febuari 2023
Kepala Seksi Pelayanan & Penunjang Medik
THOMI PUTRA Y. TINUS, SKM.
19830807 200604 1 010
 LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 060/175 TAHUN 2023

FORMULIR HASIL CAPAIAN PENILAIAN PRODUKTIVITAS KERJA TPP-ASN

II FORMULIR INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DINILAI OLEH PEJABAT PENILAI :

Nama : apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm

NIP : 19940606 201903 2 025
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA , (III/c)
Kelas Jabatan :9
Jabatan : APOTEKER MUDA
Perangkat Daerah/Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR KASONGAN
Bulan : Febuari
Tahun : 2023

HASIL CAPAIAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTPUT) PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

TARGET REALISASI
NILAI
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (OUTCOME) SUMBER DATA
SATUAN TARGET SATUAN TARGET CAPAIAN

1 Pengelolaan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, Melakukan verifikasi berita acara penerimaan
1 Kegiatan 1 Kegiatan 1 100 Laporan kegiatan
dan Bahan Medis Habis sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Pakai (BMHP)
Mengesahkan berita acara penerimaan
2 Kegiatan 1 Kegiatan 1 100 Laporan kegiatan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

3 Kegiatan 2 Kegiatan 2 100 Laporan kegiatan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan pendataan dan telaah terhadap

4 mutasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan Kegiatan 1 Kegiatan 1 100 Laporan kegiatan
BMHP secara berkala
Melakukan pendataan dan telaah terhadap
5 pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, Kegiatan 1 Kegiatan 1 100 Resep
dan BMHP sesuai kebijakan pemerintah.

Melakukan pendataan dan telaah terhadap

6 Kegiatan 1 Kegiatan 1 100 Resep
mutasi obat narkotika dan psikotropika.

2 Pelayanan Farmasi Klinik

1 Melakukan telaah resep. Kegiatan 416 Kegiatan 416 100 Resep

Melakukan pemeriksaan dan penyerahan

2 Kegiatan 416 Kegiatan 416 100 Resep
obat disertai pemberian informasi
Melakukan komunikasi, informasi, dan
edukasi baik secara aktif maupun pasif
kepada tenaga kesehatan
3 Kegiatan 41 Kegiatan 41 100 Resep/kegiatan
lain/pasien/keluarga pasien/ masyarakat
terkait sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP.
4 Melakukan konseling penggunaan obat. Kegiatan 41 Kegiatan 41 100 Resep

Melakukan konseling obat pada pasien

5 Kegiatan 16 Kegiatan 16 100 Resep
dengan penyakit kronis.

Melakukan konseling penggunaan obat

6 Kegiatan 16 Kegiatan 16 100 Resep
khusus (Anti Retro Viral, hepatitis, TBC)

7 Melaksanakan pelayanan swamedikasi. Kegiatan 8 Kegiatan 8 100 Resep

JUMLAH HASIL CAPAIAN BULANAN 100 % (Persen)

Kasongan, 28 FEBUARI 2023

Pegawai ASN yang dinilai : Pejabat Penilai/ Penanggung Jawab :
Apoteker Muda Kepala Seksi Pelayanan & Penunjang Medik

apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm THOMI PUTRA Y. TINUS, SKM.

19940606 201903 2 025 19830807 200604 1 010
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 060/175 TAHUN 2023

FORMULIR PENILAIAN DISIPLIN KERJA TPP-ASN

III FORMULIR HASIL REKAPITULASI KEHADIRAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA :

Nama : apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm

NIP : 19940606 201903 2 025
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA , (III/c)
Kelas Jabatan :9
Jabatan : APOTEKER MUDA
Perangkat Daerah/Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR
Bulan : Febuari
Tahun : 2023

HASIL PERHITUNGAN
PERSENTASE INPUT KEHADIRAN JAM/ MENIT SELAMA 1 (SATU) NILAI
NO KRITERIA PENGURANGAN TPP-ASN KEHADIRAN PERJAM/
PENGURANGAN BULAN KEHADIRAN
MENIT

1 Tidak Masuk Kerja (TK) 3% 0 Hari 0 Menit 0 Hari 0

2 Keterlambatan (TL-1) 0.5% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
3 Keterlambatan (TL-2) 1% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
4 Keterlambatan (TL-3) 1.25% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
5 Keterlambatan (TL-4) 1.5% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
6 Pulang Sebelum Waktu (PSW-1) 0.5% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
7 Pulang Sebelum Waktu (PSW-2) 1% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
8 Pulang Sebelum Waktu (PSW-3) 1.25% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
9 Pulang Sebelum Waktu (PSW-4) 1.5% 0 Jam 0 Menit 0 Menit 0
JUMLAH HASIL PERHITUNGAN KEHADIRAN 100

Kasongan, 28 Febuari 2023

Pegawai ASN yang dinilai : Pejabat Penilai/ Penanggung Jawab:
APOTEKER MUDA Kepala Seksi Pelayanan & Penunjang Medik

apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm THOMI PUTRA Y. TINUS, SKM.

19940606 201903 2 025 19830807 200604 1 010
 LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR 060/175 TAHUN 2023

FORMAT FORMULIR HASIL

PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA (TPP-ASN)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

Nama : apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm

NIP : 19940606 201903 2 025
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA , (III/c)
Kelas Jabatan : 9
Jabatan : APOTEKER MUDA
Perangkat Daerah/Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR KASONGAN
Untuk Pembayaran pada :
Bulan : Febuari
Tahun : 2023

A Rincian Pembayaran TPP-ASN Perbulan

1 Besaran TPP-ASN sesuai Jabatan Rp..... : Rp 3,650,161
2 Penilaian Produktivitas Kerja : 70 2,555,113
3 Penilaian Disiplin Kerja : 30 1,095,048 ###
4 Hasil Penilaian Akhir (%) : 100
5 Besaran TPP-ASN Hasil Penilaian Rp...(kotor) : Rp 3,650,161

B Pemotongan/Pengurangan
1 PPH Gol. III 5% (lima persen) : Rp 182,508
2 PPH Gol. IV 15% (lima belas persen) : -
3 Tidak melaporkan LHKPN 50% (lima puluh persen) : -
4 Tidak mengembalikan BMD 50% (lima puluh persen) : -
5 Tidak menyelesaikan TPTGR 50% (lima puluh persen) : -
6 Jumlah Pemotongan/Pengurangan : Rp 182,508

C Besaran TPP-ASN yang diterima perbulan Rp...(bersih) : Rp 3,467,653

Kasongan, 28 Febuari 2023

Pegawai ASN yang dinilai : Pejabat Penilai/ Penanggung Jawab
APOTEKER MUDA Kepala Seksi Pelayanan & Penunjang Medik

apt. DEWI ANGGRIANI S,Farm THOMI PUTRA Y. TINUS, SKM.

19940606 201903 2 025 19830807 200604 1 010