Buku Kumpulan SOP RSU Kertayasa Akre 2023

BUKU KUMPULAN SOP
AKREDITASI TAHUN 2023

RSU KERTAYASA
Disusun Oleh:
Komite Akreditasi RSU
Kertayasa
MEDIS
DAN
PENUNJANG MEDIS
IGD
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT
(UGD)
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NEGARA 01-01 01 00 001 0 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan,

Standar Direktur Utama
Prosedur
Operasional 01 April 2020
dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

Pengertian Adalah pasien yang memerlukan perawatan dan pelayanan di UGD.
Tujuan 1. Memberikan akomodasi/fasilitas dan perawatan medis

secepat mungkin kepada pasien di UGD.
2. Memberikan pelayanan perawatan secara optimal kepada
pasien di UGD sesuai kebutuhan.
Kebijakan 1. Pasien yang datang ke UGD mendapatkan pelayanan dengan

baik dan benar.
2. Pasien yang datang ke UGD mengerti apapun yang akan
diterima dalam usaha penyembuhannya.
3. Pasien di UGD mengerti akan hak dan kewajibannya.
Prosedur Penerimaan pasien baru di UGD
1. Pasien datang bisa membawa surat pengantar rawat dari
dokter luar, ataupun pasien yang datang sendiri tanpa surat
pengantar dari dokter.
2. Keluarga dimohon mendaftarkan pasien di loket pendaftaran
(TPP), mengenai identitas pasien serta mendapatkan
penjelasan-penjelasan yang diperlukan.
3. Petugas Perawat UGD melakukan anamnesa ke pasien atau
keluraganya/pengantar pasien. Selanjutnya melakukan
pengukuran Tensi, Nadi, Pernafasan, suhu.
4. Petugas UGD menyerahkan berkas rekam medik ke dokter
UGD.
1
SPO Medis UGD RSU Kertayasa
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT
(UGD)

NEGARA 01-01 01 00 001 0 2/2
Prosedur 5. Petugas UGD melaksanakan pemeriksaan ECG (bila usia

pasien diatas 40 tahun atau bila ada indikasi tergantung pada
usia pasien), pemeriksaan laboratorium/foto (bila perlu)
sesuai dengan advis dokter. Petugas UGD memberikan
therapi sementara sesuai dengan advis dokter jaga.
6. Apabila pasien hanya rawat jalan maka perawat melakukan
input data yang berkaitan dengan pelayanan yang sudah
dilakukan.
7. Petugas UGD mempersilakan pasien atau keluarga untuk
melakukan pembayaran di Kasir.
8. Apabila pasien harus mondok maka Petugas UGD mengantar
dimana pasien tersebut akan dirawat selanjutnya dan
menyerahkan pasien beserta catatan medik, terapi yang
sudah/belum diberikan serta pesanan-pesanan lain.
9. Petugas rawat inap menerima pasien, catatan medik, serta
pesanan-pesanan yang masih perlu dilaksanakan dan
mengantar pasien ke ruang perawatan dengan menggunakan
alat bantu transportasi pasien sesuai dengan kondisi pasien
(misalnya : brankard atau rostoel).
Unit Terkait UGD , TPPP, RAWAT INAP
2
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA BATASAN TINDAKAN MEDIS DI UGD

01-01 01 00 002 0
1/2
NEGARA
Prosedur

Pengertian Batasan tindakan medis di UGD adalah batasan tindakan yang
dapat dilaksanakan di UGD di dalam menangani atau memberikan
pelayanan kepada penderita.
Tujuan Dapat memberikan pedoman kerja kepada pelaksana pelayanan di
UGD RS Kertayasa mengenai pelaksanaan pelayanan yang efektif
dan efisien serta memberikan pedoman kepada pelaksana
pelayanan mengenai tindakan yang masih diperbolehkan dan yang
tidak boleh dilakukan di UGD.
Kebijakan Tenaga medis hanya diperbolehkan melakukan tindakan sesuai
dengan kompetensinya.
1. Melaksanakan Bantuan Hidup Dasar
a. A = Airway Control
Pembebasan jalan nafas sampai dengan tindakan
intubasi. Untuk tindakan khusus yang membutuhkan
pembedahan dikirim ke kamar bedah
b. B = Breathing Support
Pemberian Oksigen jika perlu dengan air viva/
ambubag
c. C = Circulation Support
Kompresi dada mekani, tindakan awal mengatasi
shock, tindakan mengatasi perdarahan. Melaksanakan
bantuan hidup lanjut.
3
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA BATASAN TINDAKAN MEDIS DI UGD

01-01 01 00 002 0
2/2
NEGARA
d. D = Drugs dan Fluids

Memberikan obat-obatan dan cairan jalur infus
sebagai tindakan awal untuk mengatasi kegawat
daruratan, medis sesuai dengan indikasi
e. E = Elektrocardiografi
Membuat rekaman EKG atau memasang monitor
jantung
f. F = Fibrilation Treatment
Menggunakan alat defibrilator sesuai dengan indikasi
2. Melakukan bedah minor
bedah minor dilakukan di ruang bedah minor UGD dan
dilaksanakan sesuai dengan kemampuan. Untuk kasus bedah
mayor dan kasus-kasus yang tidak mampu ditangani di UGD
dikirim ke kamar bedah.
3. Memberikan terapi awal terhadap penderita gawat darurat
non bedah sesuai dengan indikasi
Memberikan terapi awal / sementara bagi penderita False
emergency yang datang di luar jam kerja poliklibnik umum.
Unit Terkait UGD, Rawat Jalan
4
RUMAH
SAKIT PENGAWASAN PENDERITA GAWAT DARURAT DI UGD
UMUM
KERTAYASA NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
01-01 01 00 003 0 1

Prosedur

Pengertian Pengawasan terhadap penderita gawat darurat adalah tindakan untuk
mengamati dan menilai keadaan penderita gawat darurat selama berada di
UGD
Tujuan 1. Evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan
2. Mewaspadai terhadap kemungkinan memburuknya keadaan penderita
3. Kesiapan untuk segera memberikan bantuan yang diperlukan.
Kebijakan Penderita dengan kegawat daruratan di UGD dilakukan pengawasan secara
ketat di UGD, denga menempatkan di tempat observasi.
Prosedur 1. Penderita gawat darurat yang telah mendapatkan tindakan sesuai

dengan indikasinya, keadaanya harus tetap dipantau sampai ada tindak
lanjut penanganannya
2. Pemantauan dilakukan selama penderita di UGD atau sebelum
penderita diserahkan ke bagian atau petugas yang akan menangani
tindakan selanjutnya ( VK, OK, R. perawatan)
3. Pemantauan tersebut meliputi :
a. Keadaan umum penderita ( kesadaran, muntah, kejang,
perdarahan, dsb)
b. Tanda-tanda vital (tensi, nadi, respirasi) tiap 10 sampai 15
menit bila diperlukan.
4. Penderita harus didampingi oleh tenaga yang mampu memberikan
pertolongan bila timbul kesulitan.
5. Bila penderita akan dirujuk ke bagian atau ke rumah sakit lain, perawat
senior atau dokter yang mendampingi membawa peralatan yang
diperlukan untuk pertolongan penderita bila selama transportasi,
keadaan umum penderita memburuk (henti nafas, henti jantung dsb)
Unit Terkait UGD
5
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN PASIEN TAK DIKENAL

0
NEGARA
01-01 01 00 004 1/2

Prosedur

Pengertian Pasien tak dikenal adalah pasien hidup/mati yang datang/ tiba di
RS tanpa identitas diri dan tidak dikenal baik oleh pengantar atau
penolong maupun oleh pihak rumah sakit, serta saat pasien datang
tidak mungkin diminta keterangan tentang identitas dirinya
Tujuan Dapat melakukan penatalaksanaan untuk pasien-pasien tak dikenal
sesuai dengan ketentuan dan kebijaksanaan RSU Kertayasa
Kebijakan Pasien tak dikenal harus dilayani dengan baik.
Prosedur 1. Untuk pasien / korban tak dikenal tiba sudah meninggal lihat
SPO DOA
2. Untuk pasien hidup segera lakukan tindakan penyelamatan
jiwa
3. Catat identitas pengantar / penolong dengan lengkap.
Lakukan allonamnese jika mungkin
4. Jika setelah dilakukan tindakan penyelamatan jiwa ,
dimungkinkan dilakukan autoanamnese, maka catat identitas
pasien dengan lengkap dan hubungi keluarga terdekat jika
mungkin atau segera kantor polisi terdekat.
5. Jika setelah dilakukan tindakan penyelamatan jiwa ,
autoanamnese tidak mungkin dilakukan, cari dengan cermat
identitas atau bukti yang mungkin dibawa penderita
6. Jika identitas / bukti diri tidak diketemukan, catat ciri-ciri
pasien / korban, seperti : jenis kelamin, perkiraan umur,
warna rambut, kulit, tattoo jika ada hal khusus lainnya ,
pakaian yang dipakai dan segera hubungi kantor polisi
terdekat.
6
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN PASIEN TAK DIKENAL

0
01-01 01 00 004 2/2
NEGARA
Prosedur 1. Jika pasien memerlukan rawat inap, segera dicarikan kamar

untuk rawat inap.
2. Pasien atau korban yang akhirnya meninggal setelah
dilakukan tindakan penyelamatan jiwa, catat keadaan umum
dan deskripsikan luka-luka yang ada secara lengkap serta
tindakan-tindakan yang telah dilakukan. Hubungi kantor
polisi terdekat, dan untuk selanjutnya disarankan pasien /
korban dibawa ke bagian forensic RSU Negara dengan
disertai rujukan sebagaimana mestinya
Unit Terkait UGD, Kepolisian
7
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KORBAN MASSAL AKIBAT
KECELAKAAN LALU LINTAS
0
NEGARA
01-01 01 00 005 1/2

Prosedur
dr .MustikaKurniawati,M.MRS
Pengertian Korban massal akibat kecelakaan lalu lintas adalah korban
manusia yang datang ke UGD karena sesuatu kecelakaan lalu
lintas dengan jumlah relatif banyak.
Tujuan Mampu memberikan pengelolaan saat terjadi korban massal
akibat kecelakaan lalu lintas di UGD sesuai dengan pedoman /
prosedur yang ada.
Kebijakan Korban bencana lalu lintas mendapatkan pelayanan dengan baik
dan benar.
Prosedur 1. Kesiagaan personil, fasilitas dan peralatan serta
pengarahannya
a. Prioritas penanganan korban sesuai triage
b. Identitas korban ditulis pada kartu triage yang
mencantumkan hari, tanggal, jam kedatangan
korban serta :
Nama : L/P :
Umur : Pekerjaan:
Alamat : Agama :
Keadaan umum korban dan tindakan yang dilakukan juga
dicatat dalam kartu triage.
2. Urutan penanganan keadaan kegawat daruratan pada setiap
korban berdasarkan 6B:
a. Breathing ( saluran pernapasan)
b. Bleeding (peredaran darah)
c. Brain (susunan saraf pusat)
d. Bladder (saluran urogenital)
e. Bowel (saluran pencernaan)
f. Bone (susunan tulang dan sendi)
8
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN KORBAN MASSAL AKIBAT
KERTAYASA KECELAKAAN LALU LINTAS

0
01-01 01 00 005 2/2
NEGARA
Prosedur 3. Identifikasi korban diusahakan melalui keluarga / kawan
korban, petugas yang ada atau surat-surat identitas korban
4. Tindakan penanganan kegawat daruratan
Didalam usaha untuk menyelamatkan nyawa, mengurangi
cedera dan penderitaan dilakukan tindakan penanganan
menurut prosedur, sesuai indikasi :
- Resusitasi : di UGD, Rujuk dengan indikasi
- Pengendalian perdarahan : di UGD, rujuk dengan
indikasi
- Tindakan bedah : Kamar bedah,rujuk dengan indikasi
- Pengobatan luka ringan : di UGD
- Perawatan lebih lanjut :bangsal perawatan,rujuk dengan
indikasi
5. Pencatatan dan pelaporan.
Selesai melaksanakan pertolongan dilakukan inventarisasi,
pencatatan data korban dan kegiatan pertolongan yang
dilakukan sebagai bahan pelaporan kepada yang berwenang
dan evaluasi hasil kegiatan.
Unit Terkait UGD
9
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
( DOA = Death On Arrival )
01-01 01 00 006 0
NEGARA 1

Prosedur 01 April 2020
Operasional
dr.Mustika Kurniawati,M.MRS
Pengertian Adalah pasien yang sejak datang / tiba di UGD tidak pernah
menunjukkan tanda tanda kehidupan
Tujuan Dapat dilakukan penanganan terhadap pasien datang meninggal sesuai
prosedur yang ada serta mampu memberikan penjelasan dan
mengarahkan tindakan selanjutnya
Kebijakan Pasien dengan DOA diberikan pelayanan dengan baik.
Prosedur 1. a. Lakukan pemeriksaan untuk menentukan ada tidaknya tanda-
tanda kehidupan
b. Jika tidak diketemukan tanda-tanda kehidupan maka tetap perlu
dilakukan resusitasi
c. Jika setelah dilakukan resusitasi tetap tidak menunjukkan tanda-
tanda kehidupan maka dapat dilakukan observasi selama 1(satu)
jam untuk memastikan bahwa pasien telah meninggal
2. Catat identitas pasien dengan lengkap
3. Catat identitas penolong / pengantar , lakukan allonamnese dengan
teliti
4. Lakukan pemeriksaan dengan teliti dan dicatat setiap luka yang
ditemukan buat rekaman EKG
5. Jika yang mengantar polisi, setelah dilakukan langkah 1 (a,b,c)
tersebut diatas , disarankan jenasah langsung dibawa ke RSU Negara
untuk dilakukan visum et repertum. Buatkan surat pengantar
sebagaimana mestinya.
6. Jika pengantar bukan polisi, segera hubungi kantor polisi terdekat
dan disarankan jenasah langsung dibawa ke RSU Negara setelah
dilakukan tindakan 1(a,b,c) tersebut diatas.
7. Jika pasien betul-betul telah meninggal dan dapat ditentukan bukan
oleh karena tindak kejahatan maka perlu dibuatkan surat kematian
sebagaimana mestinya.
Unit Terkait UGD, Kepolisian
10
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PASIEN MENINGGAL DI UGD
0
01-01 01 00 007 1/2
NEGARA

Operasional

Pengertian Dapat dilakukan penanganan kasus pasien meninggal di UGD dengan
benar sesui prosedur dan kebijaksanaan rumah sakit
Tujuan Yang dimaksud pasien meninggal di UGD adalah pasien yang datang di
UGD RS Kertayasa dalam keadaan hidup dan meninggal di UGD
sebelum / pada saat ataupun sesudah dilakukan tindakan medis tertentu
Kebijakan Pasien yang meninggal di UGD dilakukan pelayanan dengan baik.
Jelaskan kepada keluarga kemungkinan penyebab meninggalnya pasien
tersebut.
Prosedur 1. Periksa dengan teliti untuk memastikan pasien sudah meninggal
2. Dibuat rekaman EKG, lampirkan pada catatan medis pasien
3. Catat dengan lengkap hasil pemeriksaan , pengobatan / tindakan
yang sudah dilakukan
4. Catat jam saat pasien dinyatakan meninggal
5. Beri penjelasan kepada keluarga / pengantar pasien tentang
sebab-sebab kematiannya. Penjelasannya hanya diberikan oleh
dokter yang menangani pasien
6. Dibuat surat kematian dengan menggunakan blanko surat
kematian yang tersedia
7. Jenasah dibersihkan sesuai dengan aturan yang ada. Telepon
kamar jenasah dan kirim pasien ke kamar jenasah
8. Jelaskan kepada keluarga / pengantar bahwa jenasah harus
dikirim ke kamar jenasah sesuai kebijaksanaan rumah sakit
11
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PASIEN MENINGGAL DI UGD

01-01 01 00 007 0
2/2
NEGARA
9. Tutup jenasah dengan selimut saat mengirim ke kamar jenasah

10. Usahakan untuk ikut membantu keluarga / pengantar dalam
pengadaan ambulan / mobil jenasah
Untuk pasien tak dikenal lihat SPO penanganan pasien tak di kenal
Unit Terkait UGD, Rekam medic
12
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA RUJUKAN PENYAKIT YANG TIDAK BISA DITANGANI

0
NEGARA
01-01 01 00 008 1/2

Prosedur

Pengertian Yang dimaksud dengan penyakit yang tidak bisa ditangani
adalahsejumlah penyakit yang perlu penanganan secara lebih intensif
dimana Rumah Sakit Kertayasa secara sarana dan prasarana tidak
mampu menangani penyakit tersebut. dan memerlukan ruangan khusus
untuk perawatan ( misal : TBC aktif, Diphteri, Aids, Flu burung, Flu
babi dll) serta fasilitas tersebut belum tersedia di RS Kertayasa
Tujuan 1. Dapat melakukan rujukan kasus penyakit yang tidak bisa ditangani
di RS Kertayasa sesuai ketentuan dan kebijakan RS Kertayasa
2. Dapat melakukan usaha- usaha pencegahan penularan saat merujuk
pasien ke tempat tujuan
Kebijakan Pasien dengan penyakit yang tidak bisa ditangani di Rumah Sakit
Kertayasa dapat mendapatkan pelayanan kesehatan dengan baik.dan
dirujuk ke RS rujukan.
Prosedur 1. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain jika tidak memungkinkan untuk
dirawat di RS Kertayasa karena keterbatasan sarana yang tersedia
atau atas permintaan pasien
2. Sebelum dirujuk hubungi RS tujuan untuk memperoleh informasi
tersedianya sarana perawatan
3. Jelaskan kepada pasien / keluarga pasien mengenai alasan pasien
dirujuk ke rumah sakit lain
13
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA RUJUKAN PENYAKIT YANG TIDAK BISA DITANGANI

0
NEGARA
01-01 01 00 008 2/2
Prosedur 4. Pasien dirujuk dengan menggunakan ambulance dan dampingi

tenaga medis atau paramedis
5. Tenaga medis atau paramedis yang mendampingi memakai pakaian
khusus dan masker untuk mencegah penularan dari penderita
6. Perbaiki keadaan umum penderita sebelum dirujuk jika diperlukan.
Penderita dirujuk dalam keadaan stabil
7. Setelah penderita diterima di RS tujuan, simpan masker dan pakaian
dalam tempat khusus yang telah disediakan. Bersihkan tempat tidur
penderita dan ambulance sebagai tindakan pencegahan penularan
Unit Terkait UGD, tempat pendaftaran dan sopir ambulance
14
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MERUJUK PASIEN
NO. DOKUMEN NO. HALAMAN
REVISI
01-01 01 00 009 0 1
NEGARA
Prosedur
Pengertian Rujukan penderita yang dimaksudkan adalah pengiriman penderita
ke pusat kesehatan lain yang dapat bersifat rujukan medik. Non
medik, vertikal dan horisontal (uraian pengertiannya dapat dilihat,
pada lampiran)
Tujuan Dapat dilakukan rujukan penderita sesuai dengan ketentuan yang ada
serta dapat memberikan informasi yang lengkap kepada pusat
pelayanan kesehatan yang dituju.
Kebijakan Pasien yang tidak dapat dilayani di RS Kertayasa oleh karena

beberapa hal, maka diberikan rujukan ke rumah sakit tertuju.
Prosedur 1. Atasi dulu keadaan penderita sampai stabil
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital secara teratur
3. Jelaskan kepada penderita atau keluarganya bahwa penderita
tersebut tidak dapat dirawat di RS Kertayasa karena fasilitas dan
atau tenaga ahli tidak tersedia, sehingga penderita dirujuk ke
rumah sakit lain yang fasilitasnya lebih lengkap.
4. Hubungi rumah sakit / pusat pelayanan kesehatan yang dituju
5. Penderita yang akan dirujuk , harus dalam keadaan umum yang
sudah stabil dan memungkinkan untuk dirujuk
6. Transportasi penderita dapat dilakukan dengan menggunakan
ambulance RS atau ambulance lain.
7. Petugas UGD membantu menghubungi ambulance yang akan
digunakan
8. Sebelum penderita dikirim, lakukan pemeriksaan terakhir
terhadap tanda-tanda vital dan dicatat didalam surat rujukan
9. Penderita siap dikirim dengan ambulance didampingi oleh
petugas RS.
Unit Terkait UGD, tempat pendaftaran dan sopir ambulance.
15
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA RESUSITASI JANTUNG PARU/RESUSITASI KARDIO
PULMUNER
01-01 01 00 010 REVISI
NEGARA 0 1/3

Operasional

Pengertian Adalah segala bentuk usaha dengan melakuakan tindakan medis untuk
menolong penderita yang berada dalam keadaan gawat yang terancam
kematian
Tujuan Mencegah kematian sejauh dimungkinkan
Kebijakan 1. Penderita dengn syock dapat ditangani secara benar dan akurat
2. Pasien dengan henti jantung/henti nafas dapat mendapatkan
pelayanan secara benar, sehingga akibat lebih buruk dapat dihindari
Prosedur 1. Baringkan penderita dengan posisi terlentang, tanpa bantal
dengan alas yang keras (dapat memakai papan resusitasi)
2. Lakukan langakah A (Airway), bebaskan jalan nafas
3. Jika terjadi henti nafas, lakukan langakaj B (Breating) lakukan
bantuan pernapasan dengan airviva/ambubag
4. Jika terjadi henti jantung, lakukan langkah C (Circulation). Pijat
jantung eksternal bergantian dengan bantuan pernapasan, dengan
frekuensi 3 kompresi dada diselingi satu kali hembusan dengan
airviva/ambubag
5. Usahakan pemulihan sirkulasi spontan dengan jalan D (Drug and
fluids), penggunaan obat-obatan adalah sebagai berikut :
 Cairan infuse diberikan sesuai dengan indikasi
 Adrenalin, diberikan 0,5 – 1 mg IV dapat diulang 3 – 5 menit
 Sulfas atropine, untuk bradikardi dengan dosis 0,5 mg IV,
dapat diulang seperlunya, dengan dosis total maksimal 2 mg
16
RUMAH SAKIT UMUM RESUSITASI JANTUNG PARU/RESUSITASI KARDIO
KERTAYASA PULMUNER

01-01 01 00 010 0
3/3
NEGARA
Prosedur  Pemberian meylon (bicarbonate natricus) untuk menetralisir asam
yang terbentuk dijaringan yang iskemik akibat dari henti sirkulasi,
dengan dosis 1 meq/kgBB, dilanjutkan dengan 0,5 meq/kgBB tiap
10 – 15 menit (pada henti nafas yang beru berlangsung 1 – 2
menit tak perlu meylon)
 Pemberian Xyllocard untuk disrythmia, VES dan untuk mencegah
fibrilasi, Ventrikel Takikardi, dengan dosis 50 mg IV bolus
 Pemberian kalsium untuk meningkatkan kontraktilitas myocard
dipakai Gluconas Calcii 10 c larutan 10 % bila perlu dapat
diulang setiap 10 menit
 Pemberian kortikostreroid untuk anti inflamasi atau oedem,
retensi Na, ketahan kapiler, dengan dosis 10-20 mg IV
 Pemberian dopain untuk vasokonstriksi dan inotropik effect, 6 –
15 meq/kgBB/menit. Pakailah dobutamin (dobujek) sebagai
pengganti dopamine jika heart rate tinggi/cepat
6. Langkah E (Elektrokardiografi), lakukan EKG dan waspadai terhadap
terjadinya VT/VF komplek yang aneh, disritmi/asystole
7. Langkah F (Fibrilation), dilakukan jika VT/VF, mendahului kesiapan
pelaksaan DC shock, berikan xyllocard bolus 50 mg, pelaksaan DC
shock (lih Dok.No. 42/03/UGD)
8. Langkah G (Gouging) penilaian keadaan pasien untuk menentukan
tindakan selanjutnya atau menghentikan RJP/RKP
9. Langkah H (Human mentation/resusitasi otak)
10. Langkah I (Intensive care/pengelolaan rawat intensive)
INDIKASI, KONTRA INDIKASI DAN PENGHENTIAN RJP/RKP

A. Indikasi
1. Ancaman gagal nafas
2. Ancaman henti jantung
17
RUMAH SAKIT UMUM RESUSITASI JANTUNG PARU/RESUSITASI KARDIO
KERTAYASA PULMUNER
01-01 01 00 010 0
3/3
NEGARA
Prosedur B. Kontra indikasi
1. Fraktur costa, trauma thoraks
2. Peumothoraks, empisema hebat
3. Cardiac tamponade
4. Jika cardiac arrest telah terjadi lebih dari 5-6 menit
5. Keadaan terminal penyakit yang tidak dapat disembuhkan
C. Peghentian RJP/RKP
1. Jiak penderita sudah memberikan respon yang stabil
2. Pupil dilatasi maksimal
3. Tak ada respon spontan, setelah RJP/RKP selama 15 – 30 menit
4. Gambaran monitor EKG sudah flat
Lampiran Dok. No 44/03/UGD
TAHAPAN RJP/RKP
I. Bantuan Hidup Besar (Basic Life Support)
Tahap melakukan oksigenasi darurat yang terdiri dari 3 langkah
1. A : Airway control (membebaskan jalan nafas)
2. B : Breating (bantuan pernapasan)
3. C : Circulation support (bantuan sirkulasi)
II. Bantuan Hidup Lanjut (Advance Life Support)
Tahap untuk mengembalikan sirkulasi yang spontan dan
memantapkan fungsi paru-paru dan jantung.
1. D : Drugs and Fluids (obat-obatan dan cairan)
2. E : Elektrocardiography (pemantauan/monitor EKG)
3. F : Fibrilation Treaatment (DC shock dengan defibrillator)
III. Bantuan Hidup Jangka Panjang (Prolong Life Support)
Tahap melakukan resusitasi otak dan terapi intensive terdiri dari 3
langkah :
1. G: Gauging (penilaian keadaan penderita untuk menentukan
tindakan selanjutnya)
2. H : Human Mentation (resusitasi otak)
3. I : Intensive care (perawatan intensive)
Unit Terkait UGD
18
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN SHOCK
01-01 01 00 011 0
1/6
NEGARA
Operasional

Pengertian Shock adalah keadaan dimana terjadi kegagalan sirkulasi darah
perifer/tepi yang menyeluruh, sehingga aliran darah ke jaringan perifer
tidak memadai untuk menunjang hidup.
Tujuan Mampu memperbaiki dan mempertahankan system sirkulasi sehingga

penderita dapat dibebaskan dari ancaman kematian dan kerusakan
organ/cacat lebih lanjut dengan melakukan usaha-usaha penanganan
syock sesuai dnegan prosedur dan ketentuan yang ada.
Kebijakan Penderita denan penyakit syock dapat dilayani dengan benar sesuai
dengan SPO yana ada.
Agar penderita dengan syock tidak jatuh kedalam keadaan yang lebih
buruk.
Prosedur Macam-macam shock
1. Shock Hipovolemik
2. Shock Kardiogenik
3. Shock Vasomotor/vasodilatasi
4. Shock Kombinasi dari ketiganya
Sebab-sebab shock
1. Shock Hipovolemik
 Perdarahan
a. Perdarahan eksternal yang exsesive (banyak)
b. Prdarahan tukak lambung/rupture hepar/lien/ginjal
c. Perdarahan varices oesofagus
d. Perdarahan kehamilan ektopik
e. Perdarahan aneurisma aorta
19
RUMAH SAKIT UMUM

01-01 01 00 011 0
2/6
NEGARA
 Kehilangan cairan tubuh yang banyak
a. Diare/vomitus
b. Luka bakar
c. Peritonitis/pancreatitis
d. Paralitik illeus
 Pengeluaran cairan yang banyak melalui ginjal
a. Diabetes mellitus
b. Diabetes insipidus
c. Diabetes dosis tinggi
 Cairan intravaskuler masuk ke ekstravaskuler (permiabilitas
kapiler meningkat)
a. Anoksia
b. Kardiak arrest
c. Reaksi hipersensitivitas/alergi
 Kekurangan pemasukan cairan
2. Shock kardiogenik (volume darah cukup)
 Kegagalan ventrikuler
 Gangguan irama jantung
 Infark miokard
 Pneumothorak, embolus paru
 Tamponade jantung, rupture jantung interventrikel
3. Shock Vasomotor/shock vasodilatasi (relative hipovolemik)
 Trauma serebral, vasogal (neurogenik)
 Sepsis (shock septic)
 Intoksikasi obat/anafilaktik (anaphylaktic shock)
Gejala-gejala umum shock
1. Penurunan kesadaran/gelisah
2. Hipotensi, tekanan sistolik < 90 mmHg
3. Hipotensi perifer, kulit teraba dingin, lembab, nadi kecil dan cepat
4. Perbedaan tekanan darah pada posisi terlentang dengan posisi
duduk/berdiri lebih besar >10 mmHg
5. Perbedaan frekuensi nadi pada posisi terlentang dengan posisi
duduk >15 X/menit
20
RUMAH SAKIT UMUM
01-01 01 00 011 0
3/6
NEGARA
Tingkatan shock
1. Ringan (kehilangan volume darah dibawah 20%)
Tanda klinis:
 Rasa dingin
 Hipotensi postural
 Takhikardi
 Kulit lembab
 Kolaps vena leher
 Urine pekat, diurisis kurang
 Kesadaran masih normal
2. Sedang (kehilangan cairan 20% - 40% dari volume darah total)
Tanda klinis :
 Penurunan kesadaran
 Agitasi atau delirium
 Hipotensi
 Takhikardi
 Nafas cepat dan dalam
 Oliguri
 Asidosis metabolic
Pedoman awal penanganan shock

1. Kenali macam shock dan penyebabnya
2. Lakukan tindakan awal penanganan shock secara umum dan segera
3. Koreksi penyebabnya bila memungkinkan
Tindakan penanganan shock pada umumnya
1. Penderita diterlentangkan dengan kaki ditinggikan
2. Bebaskan jalan nafas, beri oksigen 6 l/m
3. Pasang jalur infuse Na Cl 0.9% atau RL 50 tts/mnt
4. Obat-obatan :
a. Adrenalin pada kolaps kardiovaskuler yang berat diberikan
secara SC/IM 0.3-0.5 cc atau 3 cc adrenalin 1 ampul yang
dilarutkan dalam 9 cc Na Cl 0.9%
21
RUMAH SAKIT UMUM
01-01 01 00 011 0
4/6
NEGARA
b. Oradexon/kortikosteroid 10-20 mg IV
c. Vasopresor, bila pemberian cairan saja tidak memberikan hasil
yang memadai (dopamine/dobuject/kombinasi)
Penanganan shock secara khusus

1. Penanganan shock hipovolemik
 Penderita dibaringkan terlentang, kaki ditinggikan 30°
 Bebaskan jalan nafas beri oksigen 6 l/m
 Pasang jalur infuse, bila perlu lebih dari satu jalur
 Berikan cairang dengan cepat, 2-3 liter dalam 20-30 menit,
waspada orangtua, kemungkinan terjadinya overhidrasi
 Cairan yang diberikan :
o Kristaloid : garam fisiologis, Nacl hipertonis atau larutan
garam berimbang seperti RS, RL
o Koloid : Hemacell/HAES
o Darah : diberikan setelah lebih 40-50 % jumlah volume
cairan darah yang hilang diganti dengan kristaloid
o Bila pemberian cairan yang memadai kurang memberikan
hasil yang diharapkan, maka diberikan dopamine/dobuject
melalui drip/syiring pump
o Pemberian kortikosteroid oradexon 10-20 mg IV
o Koreksi penyebabnya bila memungkinkan
2. Penanganan shock kardiogenik

 Penderita dibaringkan terlentang kecuali bila terdapat oedem paru
 Bebaskan jalan nafas, beri oksigen 5-6 l/m
 Pasang infuse sengan tetesan pelan (D5%, Nacl 0.9%)
 Pada tachi aritmia : Xylocard 50 mg IV bolus, bila perlu
dilanjutkan dengan drip/syring pump 2-4 mg/menit
22
RUMAH SAKIT UMUM
01-01 01 00 011 0
5/6
NEGARA
 Untuk chest pain berat
Morfin : 3-5 mgr IV pemberian selama 2 menit, dapat diulang
setelah 10 menit, bila tidak ada depresi pernafasan. Pethidin 50
mg
 Pada bradikardi : SA 2 amp IV dapat diulang tiap 5 menit
 Pada AMI : berikan cedocard 1 tab sublingual
 Pertimbangkan untuk pemberian nitridisk sebagai venodilator
sentral untuk menurunkan preload
 Pemberian kortikosteroid (controversial)
3. Penanganan septic shock

 Septic shock ditandai dengan gejala klinis shock dan adanya
infeksi
- Febis
- Ptechie
- Leukositosis
- Leukopeni
- Hipervetilasi dengan hipokapnia
 Penderita dibaringkan terlentang
 Bebaskan jalan nafas berikan oksigen 5-6 l/m
 Pasang jalur infuse, berikan cairan kristaloid 1-2 liter dalam 30-60
menit
 Dopamine drip/syiring pump diberikan bila dengan pemberian
cairan belum ada perbaikan
 Kortikosteroid/oradexon 10-20 mg IV
 Berikan antibiotic
4. Penanganan shock neurogenik
 Tanda dan gejala seperti pada shock hipovolemik disertai
kelainan neurogenik
 Penderita dibaringkan terlentang
 Bebaskan jalan nafas berikan oksigen 5-6 l/m
 Pasang jalur infuse, berikan cairan Nacl lebih 50 tetes/menit
 Berikan dopamine melaui drip/syringe pump
 Kontra indikasinya pada ruptus lien
23
RUMAH SAKIT UMUM
01-01 01 00 011 0
6/6
NEGARA
5. Penanganan shock Anafilaktik
 Anafilaktik shock ditandai dengan gejala klinis hipotensi,
bronchospasme, oedema laring ruam kulit, dan kelainan
intestinal
 Penderita dibaringkan terlentang dengan kaki ditinggikan
 Bebaskan jalan nafas beri O2 5-6 l/menit
 Beri adrenalin sedini mungkin
 Pada reaksi yang hebat :
Berikan secara IV 3-5 cc larutan 1 amp adrenalin 1/1000 dalam 9
cc Nacl 0.9%
Untuk anak : 0,01 cc/kg BB larutan adrenalin 1/1000
 Pada reaksi yang ringan
Berikan IM/SC 0,3-0,5 larutan adrenalin 1/1000
Untuk anak : 0,01 cc/kgBB larutan adrenalin 1/1000
 Dosis ulangan seperlunya adrenalin dapat diberikan setiap 5-10
menit
 Pasang jalur infuse dengan Nacl 0.9%
Bila bronchuspasme menetap, berikan aminophyllin bolus 1
amp, dilanjutkan dengandrip
 Kortikosteroid/oeradexon 10-20 mg
 Anthihistamin : antistin, insidal dimenhydramin
 Pada ancaman gagal nafas :
- Intubasi
- Krikotirotomi
- Trakheostomi
UNIT TERKAIT UGD
24
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN TAKIKARDI VENTRIKEL
01-01 01 00 012 0
1/2
NEGARA
Operasional

PENGERTIAN Takikardi ventrikel adalah suatu keadaan dimana otot ventrikel
jantung mengalami kontraksi lebih dari 100 per menit
TUJUAN Mengembalikan irama jantung yang mengalami VT ke irama
jantung yang sinus serta meniadakan kegawat daruratan yang
mungkin timbul
KEBIJAKAN Penderita dengan takikardi ventrikel dapat teratasi dengan sebaik-
baiknya, sehingga akibat lebih buruk dapat dihindari
Prosedur A. Penyebab
a. Iskemic/infark miokard
b. Gangguan elektrolit, asam basa
c. Gangguan konduksi AV node
d. Intoksikasi digitalis. Karena obat : adrenalin
B. Tanda klinis
Gamabran rekaman EKG/monitor EKG menunjukkan bentuk
QRS yang melebar, aneh, relative teratur, slurred QRS kompleks
dengan frekuensi jantung lebih dari 100 x/mnt
C. Diagnosis
SVT Fibrilasi Ventrikel
D. Penanganan
1. Lakukan pukulan prekordial
2. Bila gagal mengembalikan jantung ke irama sinus,
lakukan pijat jantung eksternal dan bantuan pernafasan
dnegn oksigen
25
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN TAKIKARDI VENTRIKEL
01-01 01 00 012 0
2/2
NEGARA
3. Berikan xyllocard 50-100 mg IV bolus sambil menunggu
persiapan DC shock, dapat diulang tiap 10-20 menit.
Dosis tidak boleh melebihi 500 mg per jam
4. Pemberian Xyllocard selama continue dengan IV drip,
dosis rata-rata 1-2mg/menit
5. Berikan bicnat (meylon) dengan dosis 1 meq/kgBB dapat
diulang 10-15menit dengan dosis ½ meq/kgBB
6. Lakukan DC shock dengan energy listrik awal sebesar
200 joule, tingkatkan dengan 50 joule setiap ulangan DC
shock selanjutnya
7. Jika tidak ada respon spontan setelah dilakukan 4-4 kali
DC shock, maka prognosanya adalah jelek
UNIT TERKAIT UGD
26
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN HENTI JANTUNG
01-01 01 00 013 0
1/2
NEGARA
Operasional
dr.MustikaKurniawati,M.MRS
Pengertian Yang dimaksud dengan henti jantung adalah keadaan dimana
dilihat/disaksikan bahwa pada penderita tiba-tiba jantung berhenti
berdenyut/berkontraksi.
Tujuan Berusaha untuk mengembalikan denyut jantung menjadi normal dan

menyelamatkan
Kebijakan Penderita dengan denyut jantung berhenti dapat terlayani dengan

baik dan benar, sehingga kematian dapat diminimalkan.
PROSEDUR 1. Penyebab
a. Penyakit kardiovaskuler : iskemik/infark, emboluspain,
system konduksi (Adam-stokes SSS)
b. Kekurangan oksigen akut, gangguan asam basa, elektrolit
c. Kelebihan dosis obat : digitalis, quinidin, anti depresan
adrenalin
d. Shock listrik, reflek vagal, shock
e. Anaesthesi dan pembedahan serta terapi tindakan diagnostic
medis
2. Tanda klinis
a. Tiba-tiba kesadaran hilang
b. Tak teraba denyut arteri besar
c. Henti nafas atau megap-megap
d. Suara jantung tak terdengar
e. Pupuil dilatasi (kurang lebih 45 detik)
f. EKG/monition EKG mendadak flat/asistole
3. Penanganan
a. Segera dilakukan tindakan. Jangan lebih dari 3-5 menit sejak
terjadi henti jantung
b. Segera terlentangkan penderita
27
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN HENTI JANTUNG
01-01 01 00 013 0
2/2
NEGARA
c. Lekukan pijatan jantung eksternal bergantian dengan bantuan
pernafasan (lih.Dok.No 50/03/UGD)
d. Jika henti jantung telah berlangsung lebih dari 2 menit,
berikan Bicnat (Meylon) dengan dosis : 1 mcg?kgBB, dapat
diulang setiap 10-15 menit dengan dosis1/2 mcg/kgBB
e. Berikan adrenalin 0.5-1 mg IV dapat diulang setiap 3-5 menit
f. CaCl 10% 1 amp IV dapat pula gluconas calcicus
g. Jika setelah 15-30 menit tak ada respon spontan atau pupil
diatas maksimal, usaha penanganan dapat dihentikan
UNIT TERKAIT UGD
28
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA BANTUAN PERNAFASAN
01-01 01 00 014 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Adalah usaha untuk membantu memberikan/mengalirkan udara
(oksigen)melalui saluran pernafasan kedalam paru-paru pada
penderita dengan pernafasan yang sangat lemah/henti nafas
Tujuan Memperbaiki dan mempertahankan oksigenasi jaringan
Kebijakan Penderita dengan gangguan pernafasan dapat diberikan pelayanan
kesehatan dengan benar
Pasien dengan gangguan pernafasan dapat terhindar dari akibat
yang lebih buruk, sehingga kematian dapat diminimalkan.
Prosedur 1. Metode Bantuan Pernafasan Dari Mulut ke Mulut

a. Ekstensikan kepala penderita untuk membuka jalan nafas
b. Bersihkan sekitar mulut dan tutup/pencet lubang hidung
penderita
c. Tarik nafas dalam-dalam, rapatkan bibir disekitar mulut
penderita
d. Tiupkan udara pernafasan ke dalam paru-paru penderita
melalui mulut penderita
e. Lepaskan mulut penolong dari mulut penderita dan biarkan
penderita mengekspresikan secara pasif
f. Lakukan bantuan pernafasan dengan frekuensi 12-16 kali
/menit
2. Metode Bantuan Pernafasan Dari Mulut ke Hidung
a. Tutup mulut penderita dengan cara menekan bibir bagian
bawah dengan ibu jari dan telunjuk
29
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA BANTUAN PERNAFASAN

01-01 01 00 014 0
2/2
NEGARA
Prosedur b. Tarik nafas dalam-dalam dan rapatkan bibir di sekitar lubang

hidung penderita
c. Tiupkan udara pernafasan ke dalam paru-paru penderita
melaui hidung penderita
d. Lepaskan mulut penolong dan lepaskan tekanan pada bibir
bagian bawah dagu penderita
e. Lakukan pernafasan buatan dengan frekuensi 12-16 kali
3. Metode Bantuan Pernafasan Dari Mulut ke Sungkup

a. Memasukkan nasoparing tube (NPT/Oroparing tube)
b. Letakkan sungkup muka (face mask) menutupi mulut dan
hidung
c. Tiupkan udara pernafasan melalui lubang kanul yang ada
pada sungkup
d. Biarkan penderita mengekspresikan secara pasif melalui
lubang kanul
4. Ventilasi Dengan Kantong (BAG) Pernafasan

a. Memasukan Nasoparing/Oroparing tube
b. Letakkan sunggkup muka (face mask) menutupi mulut dan
hidung
c. Tiupkan udara pernafasan dengan memompa kantong
(BAG) pernafasan yang dapat dipakai dengan oksigen atau
tanoa oksigen (udara bebas)
d. Lakuakan pernafasan buatan dengan frekuensi 12-16
kali/menit atau sesuai kebutuhan
Unit Terkait UGD
30
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBEBASAN JALAN NAFAS
01-01 01 00 015 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian 1. Pembebasan jalan nafas adalah suatu uasaha untuk
memudahkan masuknya (O2) ke paru-paru melalui saluran
pernafasan
2. Sebab-sebab sumbatan/hambatan jalan nafas :
a. Otot lidah dan otot leher yang lemas pada penderita yang
tidak sadar dengan posisi fleksi, dapat mengakibatkan
sumbatan jalan nafas
b. Laringspasme dan bronkospasme
c. Benda asing (lender/muntahan/darah) di saluran nafas
bagian atas pada penderita tak sadar, dapat menyumbat
karena tidak dapat di telan atau di batukkan.
Tujuan Agar pernafasan berjalan kembali atau dapat memberikan bantuan
pernafasan secara efektif kepada yang melakuakn tanpa adanya
hambatan disaluran nafasnya
Kebijakan Penderita dengan gangguan pernafasan dapat mendapatkan
pelayanan kesehatan dengan benar dan cepat.
Penderita dengan gangguan pernafasan terhindar dari akibat buruk
lebih lanjut.
Prosedur Kenali jenis/sebab-sebab sumbatan jalan nafas yang mungkin
terjadi dan kesadaran penderita, untuk menentukan langkah
pertama membebaskan jalan nafas.
1. Pembebasan jalan nafas yang diakibatkan oleh sumbatan benda
asing pada penderita yang sadar.
 Perintahkan penderita untuk mematukan keluar benda
asing yang menyumbat
 Bila penderita gagal untuk membatukkan keluar, sapu
mulut dan pharing penderita dengan jari yang
dibengkonnkan atau dengan alat pengehisap
31
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBEBASAN JALAN NAFAS

01-01 01 00 015 0
2/2
NEGARA
Prosedur  Bila tindakan diatas gagal, lakukan 3-5 kali pukulan

punggung dengn pangkal telapak tangan di atas tulang
belakang diantara tulang belikat dengan posisi kepala
direndahkan
 Bila gagal, lakukan hentakan abdomen dengn cara berdiri
dibelakang pasien, lingkarkan ke dua lengan dan tempatkan
kedua tangan bertautan pada abdomen antara pusat dan
prossesus xypoideus. Lakuakn 3-5 kali hentakan cepat pada
abdomen pasien.
2. Pembebasan jalan nafas yang diakibatkan oleh sumbatan benda
asing pada penderita tidak sadar.
3. Gulingkan atau miringkan penderita menghadap penolong,
waspadai untuk menghindari fleksi atau rotasi. Pada korban
kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan yang lain, kepala
menghadap ke samping.
Unit Terkait UGD
32
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN ACUTE MIOCARD INFARC (AMI) di UGD

01-01 01 00 016 0
1/2
NEGARA

Operasional
dr.MustikaKurniawati,M.MRS
Pengertian Infarc Miocars Acute adalah kerusakan sebagian otot jantung yang
disebabkan iskemic miocard yang biasanya diakibatkan sumbatan
pada arteri coronaria
Tujuan Mampu mendiagnosis dan memberikan pengelolaan awal kepada

penderita AMI sehingga dapat dibebaskan dari ancaman kematian.
Kebijakan Penderita dengan AMI mendapatkan penangan dengan benar.

Penderita AMI dapat terhindar dari akibat lebih buruk, sehingga
kematian dapat diperkecil kemungkinannya
Prosedur Tanda klinis dan deferensial diagnosis.

a. Tanda klinis
 Rasa tertekan/sakit didaerah substernal selama beberapa
jam atau berhari-hari
 Keluhan sesak nafsa
 Keringat dingin,mual, muntah-muntah dan lemah
 Rasa cemas, takut akan mati
 Rekaman EKG menunjukkan tanda-tanda AMI
 Lab darah : CKMB dan HBDH meninggi diatas normal
b. Diagnosis deferefsial
Angina pectoris
33
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN ACUTE MIOCARD INFARC (AMI) di UGD
01-01 01 00 016 0
2/2
NEGARA
Prosedur 1. Baringkan penderita ditempat tidur

2. Beri O2 2-4 liter/menit, terangkan penderita
3. Buat rekanan EKG 12 lead
4. Kurangi rasa sakit dengan :
a. Chest pain ringan sampai sedang, berikan mefenamic acid
500mg dan ISDN 5 mg sublingual. Jika belum menolong,
berikan pethidin 50 mg IV/i.m
b. Chest pain yang berat, berikan pethidin 50 mg IV/i.m dan
ISDN 5 mg sublingual
5. Atasi rasa camas dengan valium 5 mg tab
6. Pasang infuse Dextrose 5% atau NaCL 0.9% tetes rumat
7. Jika terjadi bradikardi : injeksi Sulfas Atropin 0,25 IV sebanyak 2
ampul, dapat tiap 5 menit sampai dengan dosis maksimal 2 mg
8. Jika terjadi aritmia, beri xylocard bolus IV dengan dosis 1
mg/kgBB (kurang lebih 50mg). dapat diulang setiap 8-10 menit.
Dosis max 4 mg/kgBB
Unit Terkait UGD
34
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KASUS PERDARAHAN
01-01 01 00 017 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Perdarahana adalah suatu keadaan keluarnya darah yang disebabkan
oleh discontinuitas jaringan sebagai akibat adanya suatu trauma.
Tujuan 1. Dapat mengelola kasus perdarahan di UGD sesuai dengan
prosedur yang ada
2. Dapat mencegah perdarahan lebih lanjut serta mampu
mengarahkan dan mempersiapkan pengobatan/tindakan definisif
selanjutnya.
Kebijakan Penderita dengan perdarahan dapat ditangani dengn benar
Penderita akibat perdarahan terhindar dari kematian
Prosedur 1. Segera baringkan penderita ditemoat tidur tindakan. Pada kasus

perdarahan lewat hidung posisi pasien jika memungkinkan
adalah duduk atau setengah duduk
2. Periksa tanda-tanda vital dengan teliti. Jika ada tanda-
tandashock hipovolemik karena perdarahan, lakukan resusitasi
seperti pada seperti pada shock hipovolemik karena perdarahan
3. Angkat bagian yang berdarah untuk mengurangi derasnya
perdarahan
4. Tekan dengan kasa steril didaerah luka untuk menghentikan
atau menghambat perdarahan
5. Singkirkan pakaian yang menghalangi luka
6. Segera bersihkan luka dengan perban steril dan cari sumber
perdarahan
7. Jika perdarahan sudah dapat diatasi, jahit luka lapis demi lapis
8. Jika perdarahan tidak dapat diatasi, lakukan jahit situasi pada
luka yang ada, kirim ke kamar bedah
35
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KASUS PERDARAHAN
01-01 01 00 017 0
2/2
NEGARA
Prosedur 9. Pada kasus yang dicurigai ada perdarahan intra abdominal,
lakukan peritoneal lavage dan pemeriksaan radiologi serta USG,
pasien segera dikirim kekamar bedah dan konsultasi dengan
dokter ahli bedah untuk penanganan selanjutnya
10. Pada kasus yang dicurigai ada perdarahan di rongga dada,
lakukan pemeriksaan radiologi dan segera dikirim ke kamar
bedah dan konsultasi dengn dokter ahli bedah untuk
penanganan lebih lanjut
11. Pada kasus yang dicurigai ada perdarahan intra cranial lakukan
pemeriksaan CT-Scan kepala jika memungkinkan, segera pasien
dikirim kekamar bedah dan konsultasi dengan ahli bedah syaraf
untuk penenganan selanjutnya
Unit Terkait UGD, Laboratorium
36
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN GAWAT DARURAT PATAH TULANG
01-01 01 00 018 0
1/2
NEGARA
Prosedur

Pengertian Yang dimaksud dengan kegawatdaruratan orthopedic (Emergency
orthopedic) :
1. Patah tulang terbuka
2. Dislokasi
3. Patah tulang dengan gangguan Pembuluh Darah
Tujuan 1. Dapat dilakukan pengelolaan untuk mempersiapkan terapi atau
tindakan definitif selanjutnya
2. Dapat mencegah komplikasiatau kondisiyang lebih buruk
sebelum dilakukan terapi/tindakan definitif
Kebijakan Penderita dengan patah tulang mendapatkan penanganan dengan
benar
Penderita dengan patah tulang tidak terjadi infeksi, sehingga
terhindar dari akibat yang lebih buruk
Prosedur 1. Pasien datang di UGD segera ditidurkan ke tempat tidur
tindakan atau resusitasi
2. Periksa keadaan umum penderita, meliputi : kesadaran,
tanda vital dan keadaan fisik seluruhnya
3. Lakukan langkah-langkah Airway, Breating, Circulation
(A-B-C) sesuai dengan kebutuhan. Beri oksigen dan
pasang infuse sesuai keperluan
4. Beri analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
5. Untuk kasus patah tulang terbuka, tutup luka dengan kain
steril untuk mencegah kontaminasi luka. Lakukan
pembidaian/immonilisasi selama persiapan terapi definitive
37
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN GAWAT DARURAT PATAH TULANG

01-01 01 00 018 0
2/2
NEGARA
Prosedur 6. Dinilai bagian distal dari lokasi patah tulang
Apakah tampak pucat biru, bengkak, tak dapat menggerakkan
jari-jari/terabadingin, terasa tebal/tak dapat merasakan
sentuhan/tusukan jarum, denyut nadi bagian distal teraba/tidak.
Pemeriksaan tersebut untuk menilai apakah patah tulang
disertai dengan gangguan pembuluh darah
7. Dislokasi dicurigai jika ada posisi tertentu yang khas serta
adanya keterbatasan gerak (terkunci) dari anggota gerak di
bagian distal
Penderita dirujuk ke RS rujukan dalam keadaan stabil.
Sertakan catatan medic UGD yang telah diisi dengan lengkap.
Unit Terkait UGD, Sopir Ambulance
38
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KORBAN TENGGELAM
01-01 01 00 019 0
1
NEGARA
Operasional

Pengertian Yang dimaksud korban tenggelam adalah penderita gawat darurat
akibat tenggelam diair tawar/air laut
Tujuan Membebaskan jalan nafas dari aspirasi dan asfiksi akibat tenggelam
dalam air untuk selanjutnya menyelamatkan penderita dari ancaman
kematian
Kebijakan Penderita dengan kegawatan akibat tenggalam mendapatkan

pertolongan dengan benar, sehingga kematian dapat diminimalkan.
Prosedur 1. Penderita datang di UGD segera ditidurkan miring dengan kepala

yang lebih rendah
2. Bebaskan jalan nafas dan beri bantuan pernafasan
3. Bantuan pernafasan harus diterusakn beberapa saat untuk
mencegah oedema paru
4. Jika perlu lakukan resusitasi kardio pulmoner
5. Berikan Na Bicarbonat (Meylon) 1-2 mg/kgBB IV untuk
mengatasi kemungkinan asidosis yang terjadi
6. Berikan Dexamethasone/oradexone 10-20 mg IV untuk mencegah
oedem otak dan memperbaiki sulfactan paru
7. Berikan antibiotic untuk mencegah kemungkinan radang paru
8. Penderita dirujuk ke RS rujukan dalam keadaan stabil. Sertakan
catatan medic UGD yang telah diisi dengan lengkap
39
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN PENDERITA DENGAN KESADARAN
MENURUN/KOMA
01-01 01 00 020 REVISI
NEGARA 0 1/2

Operasional
dr. Mustika
Kurniawati,M.MRS
Pengertian Penderita dengan kesadaran menurun/koma adalah penderita yang
dengan berbagai macam rangsangan sakit tidak dapat memberikan
respon serta tidak dapat melakukan komunikasi dengan wajar
Tujuan Penanganan penderita dengan kesadaran menurun/koma
bertujauan untuk mencegah ancaman kegawat daruratan yang
menyertai dengan memberikan bantuan hidup/resusitasi atau
tindakan lain yang diperlukan
Kebijakan Penderita dengan kesadaran menurun dapat ditangani dengan
sebaik-baiknya
Penderita dengan kesadaran menurun terbebas dari akibat buruk
selanjutnya, sehingga kematian dapat diperkecil kemungkinannya.
Penyebab kesadaran menurun/koma :

1. Cerebro Vasculer : stroke haemorhagic/non haemorhagic
2. Encepholo Meningitis
3. Metabolic : Uremia, gangguan hepar, hiper/hipo glikemi
4. Neoplasma
5. Trauma : Commotio cerebri, contusion cerebri, EDH, SDH
Ich,
6. Epilepsy
7. Drug Intocxication
8. Elektrolit dan endokrin imbalance
9. Lain-lain : Malaria, hypoxia berat, heat stroke dll
40
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN PENDERITA DENGAN KESADARAN
MENURUN/KOMA

01-01 01 00 020 0
NEGARA
2/2
Prosedur 1. Pasien datang di UGD segera ditidurkan ketempat tidur dan
dilakukan pemeriksaan keadaan umum, ukur tensi, nadi,
respirasi, suhu dan nilai pupil serta reflek pupil. Periksa juga
kulit otot sekelet, dan system kardiovaskuler. Periksa juga
daerah kepala, dad, abdomen, dan ekstremitas. Lakukan
alloanamnese da\engan teliti dan lengkap
2. Bebaskan jalan nafas dan beri oksih\gen 3-5 liter/menit
3. Pasang NGT dan kateter
4. Lakukan resusitasi kardiopulmoner jika diperlukan
5. Buat rekaman EKG dan periksa Gula Darah Sewaktu
6. Periksa laboratorium lengkap, periksa juga BGA
7. Lakukan koreksi cairan, elektrolit, asam basa, dan gula darah
jika perlu
8. Jika terdapat gangguan cardiorespirasi/haemodinamik berat,
rujuk pasien ke RSU untuk penanganan lebih lanjut
Unit Terkait UGD, Laboratorium, Sopir ambulance
41
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KOMA DIABETIKUM
01-01 01 00 021 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Adalah keadaan dimana kadar gula didalam darah sangat tinggi,
sehingga menyebabkan penurunan kesadaran
Tujuan Mampu membuat diagnosis kerja dan menangani penderita dengan
coma diabeticum di UGD serta mempersiapkan terapi definitive
selanjutnya
Kebijakan Penderita dengan coma diabetikum mendapatkan penanganan
dengan benar sesuai dengan prosedur
Penderita dengan coma diebetikum dapat terhindar dari akibat buruk
selanjutnya, sehingga kematian dapat diminimalkan.
Prosedur 1. Ketoasidosis Diabetika
A. Diagnosis
a. Gejala fisik
- Koma
- Shock hipovolemik
- Dehidrasi
- Nafas kussmal
- Penyakit pencetus (biasanya infeksi akut, panas)
- Acut Silent Myocardial Infaction
b. Penderita DM dicurigai ketoasidosis jika :
- Nausea - Gejala local dari infeksi
- Nyeri abdomen - Gelisah(CNS depression)
- Nafas cepat
- Vomitus
- Demam
42
RUMAH SAKIT UMUM

01-01 01 00 021 0
2/2
NEGARA
Prosedur c. Laboratorium
GDS rata-rata 600, range 200-2000
B. Penatalaksanaan
a. Cairan
2-3 liter NaCl 0.9% dalam 3 jam pertama, dilakuakn
dengan 150-300 ml/jam
b. Insulin
 Continuous IV infusion menggunakan infusion pump
0,1 unit/kgBB/jam, dosis ditingkatkan sampai 2-10
kali dalam 4 jam belum ada respon, dosis diturunkan
1-2 unit/jam, jika asidosis telah berhasil dikoreksi.
 Suntikkan IM atau IV 10 unit/jam short acting insulin,
dosis ditingkatkan menjadi 20-100 unit/jam jika
dalam 1 jam belum ada respon
 Yang dimaksud dengan respon terhadap suntikan
insulin adalah penurunan kadar glukosa darah sekitar
75 mg/dl/jam
 Dosis insulin diturunkan apabila (kelanjutan
pemberian dosis rendah)
 Kadar glukosa darah turun mencapai 250 mg/dl
 Bicarbonate naik mencapai 18 meq/L
 Anion gap turun mencapai 15 meq/L
 Keton plasma dan urine negative
 Ph darah naik mencapai 7,30
43
RUMAH SAKIT UMUM

01-01 01 00 021 0
3/3
NEGARA
Prosedur  Kelanjutan pemberian insulin dosis rendah
tersebut cukup dengan 2 unit/jam IV disertai
dengan infuse Dextrose 5% 100-150 ml/jam
(kadar Glucosa darah dipertahankan sekitar 100-
150 mg/dl)
c. Kalium
 10-20 meq/jam jika kalium plasma : 6,0 meq/L
 40-80 meq/jam jika kalium plasma : 3,5 meq/L
d. Bicarbonate, diberikan dengan pertimbangan

- pH 7,0 atau HCO 35,0 meq/L
- Hiperkalemi (K+6,5 meq/L)
- Hipotensi yang tidak memberikan respon terhadap
pemberian cairan
- Payah jantung kiri berat
- Depresi pernafasan
……..NaHCO3+NaCl fisiologi per infuse dengan
dosis : 50 meq?l
e. Antibiotika
Diberikan antibiotika broad spectrum parental
2. Hiperosmoler Non Ketotik (HONK)

A. Diagnosis
Perbedaan dengan ketoasidosis adalah pada HONK
hiperglikemi dan hiperosmolotas plasma lebih berat, ketosis
tidak timbul
B. Penatalaksanaan
Pada dasarnya sama dengan ketoasidosis diabetika, tetapi
cairan yang diberikan pada HONK adalah cairan Hipotonik
yaitu NaCl 0.45%
Unit Terkait UGD
44
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN LUKA BAKAR
01-01 01 00 022 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Luka bakar yang dimaksud adalah luka yang diakibatkan sentuhan
permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas
seperti api, air panas, benda-benda padat yang panas, listrik,
udara/uap yang panas dan zat kimiawi tertentu (asam kuat, basa
kuat atau produk-produk minyak)
Tujuan Dapat melakuakan pengelolaan pasien dengan luka bakar sesuai
dengan prosedur yang ada
Kebijakan Penderita luka bakar mendapatkan pelayanan dengan baik dan
benar
Penderita luka bakar teratasi sesuai dengan derajatnya, sehingga
dapat mengurangi kejadian buruk selanjutnya, sehingga kematian
dapat diperkecil kemungkinannya.
Prosedur 1. Segera dinilai jalan nafas (Airway), terutama pada kasu-
kasus
 Luka bakar pada wajah
 Ada doposit karbon dan proses peradangan akut di
oropharing
 Carbonaceous Sputum
 Luka bakar karena suatu ledakan
2. Hentikan proses kebakaran, segera dilepaskan semua baju
yang terbakar
3. Pasang infuse RL, terutama pada kasus luka bakar lebih dari
20% area tubuh, jumlah infuse diberikan dengan
memperhatiakan produksi urine, tanda-tanda vital dan
keadaan umum pasien
45
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN LUKA BAKAR

01-01 01 00 022 0
2/2
NEGARA
Prosedur 4. Berikan analgetik/narkotik untuk menghilangkan rasa sakit.
Jika diperlukan narkotik diberikan dalam dosis rendah
5. Perawatan luka
 Luka bakar derajat 2 akan terasa sakit saat udara
melewati permukaan luka
 Gunakan kain steril untuk menutup permukaan luka
 Jangan menggunakan air dingin pada pasien dengan luka
bakar luas
 Jika memungkinkan bulla jangan dipecah, jika sudah pecah
dan tampak kotor, bersihkan luka dari jaringan nekrotik yang
ada
6. Berikan Mercurochrome (obat merah) dan atau
bioplacenton/antibiotic topical lain
7. Tutup luka dengan sufratule dan perban steril
8. Antibiotika profilaksis tidak diindikasikan pada periode luka
bakar, antibiotic diberikan jika ada infeksi
9. Untuk luka bakar yang disebabkan oleh zat kimiawi segera
dicuci dengan air mengalir selama 20-30 menit. Jika didapatkan
bubuk kering masih melekat di kulit, dibersihkan dahulu
sebelum dicuci/diirigasi dengan air
10. Untuk luka bakar karena sengatan listrik segera bebaskan jalan
nafas dan beri oksigen. Pasang infuse RL, lakukan pemeriksaan
EKG dan pasang kateter uretra, nilai jumlah dan warna urine
Unit Terkait UGD
46
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN TRAUMA KEPALA
01-01 01 00 023 0
1
NEGARA
Operasional

Pengertian Trauma kepala adalah trauma, apapun penyebabnya, yang mengenai
kepala
Tujuan Dapat mendiagnosis, mengelola dan mempersiapkan terapi definitive

di UGD secara benar sesuai dengan prosedur yang ada
Kebijakan Penderita dengan trauma kepala mendapatkan penanganan dengan

cepat dan akurat.
Penderita dengan cidera kepala terhindar dari akibat yang lebih
buruk, sehingga kematian dapat dihindarkan.
Prosedur 1. Pasien datang di UGD dengan trauma kepala, segera ditidurkan

di meja tindakan/resusitasi. Lakukan tindakan ABC (Airway,
Breathing, Circulation)
2. Lakukan autoanamnese/alloanamnese dengan teliti, terutama
cara, tempat, waktu, keadaan paskakrjadian (pingsan, muntah,
kejang, pusing-pusing)
3. Rawat luka sebagaimana mestinya. Jika di kepala, cukur rambut
sekitarnya sebelum dilakukan tindakan. Jika dasar cranium
patah/impresi/ada jaringan otak, lakukan jahit situasi
4. Buat diagnosis : tentukan tingkat kesadaran (Glasgow coma
scale) serta jenis cidera kepala (ringan, sedang, berat) atau
cocmotio cerebri, contosio cerebri, contosio batang otak atau
mungkin terjadi komplikasi EDH, SDH
5. Tentukan diagnose trauma tubuh lain dan ada tidaknya penyakit
lain sebelum trauma
6. Penderita dirujuk ke RSU dalam keadaan stabil. Sertakan catatan
medic UGD yang telah diisi dengan lengkap
47
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN ASHMA BRONCHIALE
01-01 01 00 024 REVISI
0 1/2
NEGARA
Operasional
PENGERTIAN Keadaan yang ditandai dengan kembuhnya serangan sesak nafas yang
mndadak akibat penyempitan saluran pernafasan karena beberapa
penyebab : di luar serangan normal.
TUJUAN Menghilangkan sesak nafas dan membebaskan penderita dari kondisi
yang lebih buruk atau kegawatan.
KEBIJAKAN Penderita asthma bronchiale dapat mendapatkan pelayanan kesehatan
dengan benar dan cepat
Penderita dengan asthma bronkiale tidak jatuh ke status astmatikus
Prosedur 1. Pasien datang dengan nafas sesak, segera ditidurkan di tempat
tidur dengan posisi ½ duduk. Berikan O2 3-5 lt/menit
2. Bronkodilator Nebulezer
Berikan inhalasi B2 agonis dosis tinggi salbutamol 2,5 mg atau
terbutatin 5-10 mg dengan nebulezerbersama oksigen di UGD dapat
menggunakan Berotec + Nacl (+ bisolvon) atau ventolin nebulizer (+
bisolvon) sesuai dengan umur dan berat badan penderita dengan alat
berocare yang tersedia
3. Aminophilin 4mg/kgBB IV pelan (dapat ditambahkan dengan
lerutan Dextrose 5%) setiap 6 jam. Dapat dilanjutkan dengan
pemberian Aminophilin perdrip dengan cairan infuse Dextrose 5%
atau Nacl 0.9 ditambah 1-2 Aminophilin untuk 10-12 tetes atau
infuse aminophilin dengan dosis 0,5-0,9 mg/kgBB/jam. Jika berat
badan tidak diketahui, maka dapat dengan patokan :
48
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN ASHMA BRONCHIALE
01-01 01 00 024 0
2/2
NEGARA
Prosedur - Kecil : 600 - 1000 mg/24jam
- Sedang : 900 - 1500 mg/24jam
- Besar : 1100 - 1900 mg/24jam
Dosis rendah dibutuhkan pada pasiendenag gangguan liver,
gangguan jantung mendapat : Cimetidine, Ciprofloxsasin, dan
Eritromicin
Dosis tinggi diberikan pada perokok berat
4. Dapat juga menggunakan Adrenalin 0,3-0,5 cc dari larutan

Adrenalin 1/100 cc dapat di ulang 10-15 menit. Kontra indikasi
pada Hipertensi, hipertiroid dan kelainan jantung
5. Kortikosterioid parenteral dapat menggunakan kalmethasone atau
oradexon 10 mg IV
6. Pasien harus didampingi dokter atau perawat minimal 15 menit
sampai timbul perbaikan nyawa
7. Pemberian oksigen dilanjutkan dengan 2-4 liter/menit
8. Obat-obat peroral yang dapat diberikan : Aminophilin Salbutamol,
Terbutatin, Prednisolon, Dexametason
9. Indikasi rujuk masuk ICU
a. Hipoksia pa O2 < 60 mm HG dengan pemberian O2 60%
b. Hiperkapmia Pa CO 2 > 50 mmHg yang tidak menurun setelah
4-6 jam
c. Terdapat tanda-tannda kelelahan
d. Gelisah
e. Penurunan kesadaran
f. Henti nafas
UNIT TERKAIT UGD
49
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN OEDEM PARU
01-01 01 00 025 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Oedem paru adalah suatu keadaan dimana didalam jaringan ruang
ekstravaskuler paru terdapat rembesan cairan yang berlebihan.
Tujuan Penanganan oedem paru bertujuan untuk menghilangkan sesak nafas,
mengurangi oedem paru dan membebaskan penderita dari ancaman
kematian.
Kebijakan Penderita oedem paru dapat tertangani dengan benar dan cepat.
Penderita dengan oedem paru dapat terselamatkan.
Penyebab, tanda klinis dan diferensial diagnosis
1. Penyebab
a. Menghisap gas beracun atau uap gas
b. Trauma kepala
c. Cairan infuse yang terlalu banyak
d. Uremia
e. Hipertensi, decompensasio kordis
f. Latihan didaerah dingin
g. Komplikasi dari emboli paru
2. Tanda klinis
a. Dapat terjadi mendadak (akut)/bertahap
b. Dapat diawali dengan batuk-batuk
c. Sesak nafas, rasa berat di dada, ronchi basah, mungkin juga
wheezing
d. Hiperventilasi/tachipeu, pucat (sianosis)
e. Keringat banyak
f. Sputum berwarna merah jambudan berbuih
3. Defferensial Diagnosis
a. Asthma Bronchiale
b. Asthma Cardiale
50
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN OEDEM PARU
01-01 01 00 025 0
2/2
NEGARA
Prosedur 1. Segera baringkan penderita ke tempat tidur dengan posisi
setengah duduk
2. Isap lender dan beri O2 5-10 lt/menit
3. Berikan deuretika (furosemid/lasix 2 amp IV), ukur tekanan
darah, hati-hati terhadap kemungkinan hipotensi
4. Berikan Aminophylin bolus 1 amp IV pelan, dilanjutkan dengan
Aminophylin drip per infuse
5. Berikan kortikosteroid (oradexon) 10-20 mg IV
6. Pemakaian morfin 2-5 mg/kgBB, titrsi dengan hati-hati tiap 5-30
menit sampai tercapai efek yang diinginkan dan waspadai
kemungkinan depresi pernafasan, hipotensi. Jika perlu pemberian
morfin dapat diulang 4-6 jam
7. Pemberian digitalis dapat di pertimbangkan jika penderita selama
2 minggu terakhir tidak mendapat digitalis
8. pertimbangkan rujuk untuk pemeriksaan BGA dan dilakukan
koreksi seperlunya
Unit Terkait UGD
51
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN FLAIL CHEST DI UGD
01-01 01 00 026 0
1
NEGARA
Operasional

Pengertian Terjadi oleh karena adanya bagian dari dinding dada yang kehilangan
kontinuitas dengan dinding dada sisanya (ada bagian yang melayang)
dan atau mendapat multiple fraktur iga dengan garis fraktur lebih dari
satu pada satu iga dan atau kerusakan berat dari gerakan normal
dinding dada.
Tujuan Dapat membuat diagnose kerja dan mengelola pasien dengan flail chest
sehingga pasien dihindarkan dari kematian/kondisi yang lebih buruk
serta mampu mempersiapkan penanganan definitive selanjutnya.
Kebijakan Penderita dengan flail chest dapat mendapat pertolongan dengan benar,
sehingga taratasi dengan baik.
Penderita dengan flail chest terhindar dari kematian
Kriteria diagnosis :
 Fraktur iga multiple dengan garis fraktur lebig dari satu pada satu
iga
 Pernafasan paradoksal
Prosedur 1. Pasien datang dengan flail chest, segera tidurkan ditempat tidue
tindakan. Lakukan autoanamnese/alloanamnesemserta pemeriksaan
fisik dengan teliti dan lengkap
2. Bebaskan jalan nafas, hisap lender jika diperlukan dan berikan
oksigen
3. Pasang infuse RL sesuai dengan kebutuhan. Pasang kateter uretra
4. Berikan analgetik
5. Lakukan pemeriksaan X foto thorax
6. Periksa analisa gas darah, jika saturasi oksigen < 900% dan PO2 <
65 Merupakan indikasi intubasi dan ventilator
52
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN TRAUMA DI UGD
01-01 01 00 027 0
1/4
NEGARA
Operasional

Pengertian Penanganan pasie dengan trauma disini adalah penanganan trauma atau
kecelakaan yang di lakukan di UNIT Gawat Darurat.
Tujuan Mampu memberikan pelayanan pasien dengan trauma sesuai dengan

berat ringgannya kasus sehingga pasien dapat dicegah atau dihindarkan
dari ancaman kematian atau kondisi yang lebih buruk serta mampu
mempersiapkan tindakan difinitif selanjutnya.
Kebijakan Penderita dengan trauma mendapatkan pertolongan dengan benar.

Penderita dengan trauma dapat terhindar dari akibat buruk selanjutnya,
sehingga kematian dapat dihindari.
Prosedur Penyebab kematian pasien dengan trauma
Peyebab tercepat adalah terganggunya :
1. Jalan nafas
2. Ketidakmanpuan bernafas (gagal nafas)
3. Kegagalan sirkulasi
Hal tersebut diatas menjadi penting dalam usaha pertolongan sesuai
dengan urutan Airway, Breathing, Circulation dikenal pula adanya,
“Trimodal Death Disrtibution” yaitu pembagian pasien trauma sebagai
berikut :
1. Kelompok “Immediate Death” : segera mati setelah kecelakaan
(50%)
2. Kelompok “Early Death” : akan meninggal dalam 1-2 jam pasca
trauma (The Golden Hour) (35%)
53
RUMAH SAKIT UMUM
01-01 01 00 027 0
2/4
NEGARA
Prosedur Kelompok “late Death” : sekitar 15% meninggal setelah beberapa hari
karena mati otak atau gagal berbagai organ (multi organ failure)
SOP penanganan trauma di UGD
1. Prinsip pelaksanaan
A. Persiapan
B. Triase
C. Primary Survey
D. Resusitasi
E. Secondary Survey 9 dari kepala – ujung kaki
F. Monitoring dan evaluasi ulang setelah resusitasi
G. Penanggulangan definitive
2. Penatalaksanaan
A. Persiapan
Persiapan di UGD meliputi persiapan ruang, personal dan
perlengkapan yang memadai
B. Triase
Adalah penilaian pasien sesuai dengan kebutuhan terapi. Pemilihan
didasarkan prioritas problem A, B, C (lihat protap triase)
C. Primary Survey
Dilakukan pemeriksaan cepat untuk diindentifikasi keadaan yang
membahayakan nyawa penderita untuk segera ditanggulangi
a. A (Airway)dan control Vertebrae Servikalis
Tanda obyektif sumbatan jalan nafas
- Lihat
 Kesadaran : Agitas (Hipoksia) Menurun (Hiperkarbia)
 Sianosi
 Retraksi dan penggunaan oto pernafasan tambahan
- Dengar
Pernafasan yang berbunyi adalah pernafasan dengan
obstruksi : ngorok, seperti berkumur, srider menandakan
adanya obstruksi faring/laring, suara serak : obstruksi laring
54
RUMAH SAKIT UMUM
01-01 01 00 027 0
3/4
NEGARA
Prosedur b. B (Breathing) dan ventilasi :
Tanda obyektif problema ventilasi :
- Lihat
 Gerakan dada tidak simetris : pneumothotrax, hematothorax
 Gerakan paradoksal pada daerah tertentu hemithorax karena
“flail chest”
 Luka pada dinding thorax (yang menghisap)
c. C (Circulation)
Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca
trauma/pasca bedah yang mungkin diatasi dengan pemberian
cairan tepat adekuat dan control perdarahan. Hipotensi pasca
trauma harus dianggap karena perdarahan sampai dibuktikan
lain.
Parameter penilaian status sirkulasi darah secara tepat :
 Tingkat kesadaran : volume darah menurun diikuti penurunan
perfusi otak yang bisa berakibat penurunan kesadaran.
 Warna kulit : wajah pucat keabu-abuan, kulit ekstermitas
pucat merupakan tanda hopovolemia.
 Nadi yang kecil dan cepat merupakan hipovolemia. Nadi
yang tidak teratur tanda gangguan jantung. Pulsasi yang
negative pada arteri besar merupakan keadaan gawat yang
perlu segera dilakukan resusitasi cairan cepat. Jika ada
perdarahan eksterna : lihat protap penanganan kasus
perdarahan. Gejala klinikdari kehilangan darah jantung dari
jumlah darah yang hilang.
d. D (Disability) / Evaluasi Neurologis
Jika A, B, C telah teratasi kita dapat melangkah ke D dengan
melakukan pemeriksaan neurologis secara cepat berupa
penilaian tingkat kesadaran dan pupil.
Secara sederhana tingkat kesadaran dinilai dengan AVPU:
A : Arlet (sadar)
V : Respon terhadap rangsangan Vocal
55
RUMAH SAKIT UMUM
01-01 01 00 027 0
4/4
NEGARA
Prosedur P : Respon terhadap rangsangan Pain
U : Unresponsive
Untuk lebih lengkap dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
lihat lampiran
D. Resusitasi
Lihat protap resusitasi kardio pulmoner, selain itu :
a. Pasang kateter urine, Kontraindikasi : urethral bleeding, hematom
skrotum dan prostat tidak teraba atau letak tinggi
b. Sonde lambung
Dipasang untuk menghindari distensi lambung dan aspirasi. Juga
penting untuk diagnostic problem lambung. Bila ada fraktur basis
crania anterior jangan dipasang lewat nasal karena kisa masuk
rongga cranium.
c. Monitor
Monitor hasil resusitasi :
 Perbaikan pernafasan
 Nadi, tekanan darah
 Saturasi oksigen
 Blood gas analisis
 EKG
 Produ urina
E. Secondary survey
Langkah ini tidak dimulai sebelum problem pada primary survey
teratasi. Pada secondary survey dilakukan anamnese lengkap dan
pemeriksaan fisik lengkap dari kepala sampai ke ujung kaki.
F. Reevaluasi pasien
G. Penanggulangan definitive
Untuk penanggulangan definitive pasien dikirim kekamar bedah,
ruang ICU dalam keadaan stabil dan untuk penanganan selanjutnya
konsultasi dengan dokter bedah sesuai dengan sasusnya atau
dengan dokter bedah umum
Unit Terkait UGD
56
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI DI
UGD
01-01 01 00 028 0
NEGARA 1/4

Operasional

Pengertian Kegawatdaruratan psikiatri adalah kondisi psikiatri yang
memerlukan intervensi/terapi segera dan intensif agar tidak
mengancam keselamatan jiwa penderita, lingkungan/membuat
lebih parah penyakit yang dideritanya.
Tujuan Mampu mengelola kegawatan psikiatri sesuai prosedur sehingga
dapat dihindarkan dari ancaman kematian atau kondisi yang lebih
buruk serta mencegah orang lain terancam keselamatannya.
Macam kegawat daruratan psikiatri :
1. Gaduh gelisah
2. Tentamen Suicidum/percobaan bunuh diri
3. Keadaan-keadaan lain seperti :
a. Intoksikasi/Sindrom ketergantungan zat adiktif
b. Anorexia Nervosa
Kebijakan Pasien dengan kelainan psikiatri dapat ditangani dengan baik dan
benar.
Prosedur 1. Gaduh Gelisah
 Pasien datang di UGD dengan kasus psikiatri gaduh
gelisah. Hadapi pasien dengan meyakinkan dan petugas
harus tenang, tetapi tetap waspada. Dicoba
menentramkan pasien serta keluarganya dengan kata-
kata.
 Jika pasien diikat, bila memungkinkan lepas ikatan dan
pegangi oleh beberapa orang dan lakukan anamnesis
serta pemeriksaan fisik. Cari kemungkinan sindroma
otak organic
 Berikan suntikan neuroleptikum dosis efektif tinggi IM
57
RUMAH SAKIT UMUM
UGD
01-01 01 00 028 REVISI
0 2/4
NEGARA
Prosedur untuk mengendalikan psikomotor yang meningkat. Dapat
menggunakan Chlorpromazin HCL 50 mg 100 mg IM
 Jika tidak tersedia Chlorpromazine HCL dapat
menggunakan neuroleptik dosis efektif rendah (bisa
menggunakan anetensol, haloperidol).
Catatan :
Efek samping Neuroliptik dosis efektif tinggi : Hipotensi
postural (hati-hati pada lansia). Jika pasien sudah tenang,
jangan langsung berdiri duduk dulu beberapa menit.
 Jika tidak ada neuroleptik dapat menggunakan Anxiolotik
seperti Diazepam
Konsultasi : dokter Spesialis Psikiatri
2. Tentamen Suicidum/percobaan bunuh diri
Definisi : segala perbuatan seseorang yang dapat mengakhiri
hidupnya sendiri dalam waktu singkat
a. Pasien datang dengan percobaan bunuh diri, segera
baringkan ketempat tidur tindakan/resusitasi. Segera
lakukan tindakan penyelamatan jiwa sesuai engan kasus
yang dihadapi
b. Lakukan anamneses dengan pemeriksaan fisik yang
lengkap
c. Penanganan dari segi psikiatri :
Usahakan seseorang untuk mengatasi masalah hidupnya,
bukan pemusnahan diri, tetapi untuk menyelesaikan
frustasi/konfliknya. Hindarkan keadaan yang tidak
menyenangkan/pernyataan marah dan gelisah dengan
tujuan mendapatkan keadaan tidur, tenang dan damai
d. Konsultasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Bedah
Dokter Spesialis Psikiatri/Jiwa
3. Intoksikasi Zat Adiktif
Intoksikasi : perilaku maladaptive berkaitan dengan pemakaian
obat yang baru saja terjadi.
58
RUMAH SAKIT UMUM
UGD
01-01 01 00 028 0
3/4
NEGARA
Prosedur
Withdrawal : sindrom khas zat psikoafektif yang muncul setelah
menghentikan penggunaan regular. (OPIOID)
a. Intoksikasi
Gejala : Mengantuk, cedal, perhatian dan daya ingat
terganggu, anorexia, gairah sex turun, hipoaktif, perubahan
kepribadian eforia, disfosi, depresi SSP depresi pernafasan,
nausea, sampai vomitus, impotensi bradikardi, pupil
kontriksi, obstipasi.
Penanganan :
 Pasien datang di UGD dengan intoksikasi opioid
segera lakukan penyelamatan jiwa. Pasang infuse
 Lakukan alloanamnese dan pemeriksaan fisik dengan
lengkap
 Rujuk pasien ke RSU untuk penanganan selanjutnya
b. Withdrawal
Gelaja : seperti sakit flu, mencari obatlacrimsi, rinorhea,
menguap, berkeringat, insomnia, panas dingain, kejang
perut, dilatasi pupil, pileereksi, tremor, gelisah nausea,
muntah, diare.
Penanganan :
 Pasien datang di UGD dengan withdrawal zat opiod,
segera lakukan tindakan penyelamatan jiwa sesuai
kebutuhan
59
RUMAH SAKIT UMUM
UGD
01-01 01 00 028 0
4/4
NEGARA
Prosedur  Lakukan anamnese dan pemeriksaan fisik dengan
lengkap
 Therapy detoksikasi dengan :
Metadon 10 mg, jika 4-6 jam msih, berikan 5
STIMULANSIA
(Amfetamin, Dextro Amfetamin, Methamfetamin,
Fenmetrasin)
1. Intoksikasi
Gejala : berkeringat, menggigil, takikardi, dilatasi pupil,
tensi naik, nausea, muntah, tremor, aritmia jantung,
demam, konvulsi, anoreksia, mulut kering, impotensi,
halusinasi, hiperaktif, irritabilitas, agresif, ide paranoid.
Withdrawal
Gejala : disforia, kelelahan, gangguan tidur, agitasi,
kecanduan.
2. Penanganan
 Agitasi : berikan diazepam 5-10mg
 Jika terjadi aritmia : berikan propanolol 10-20 mg
 Berikan vit C dosis tinggi untuk menambah eksresi urin
 Buat anamneses dan pemeriksaan fisik dengan lengkap
Unit Terkait UGD
60
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN GAGAL JANTUNG
01-01 01 00 029 REVISI
0 1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Gagal jantung adalah merupakan keadaan yang timbul sebagai
akibat ketidakmampuan jantung memompa sejumlah darah untuk
mencukupi kebutuhan metabolic jaringan.
Tujuan Penanganan gagal jantung bertujuan untuk menghilangkan sesak
nafas, bila mungkin menghilangkan penyebab gagal jantung dan
berusaha menyelamatkan penderita dari ancaman kematian.
Kebijakan Penderita dengan gagal jantung ditangani dengan cara yang benar
dan cepat, sehingga akibat selanjutnya dapat dihindari.
Prosedur 1. Penyebab
a. Peningkatan preload (awal beban missal regurgitasi mitral)
b. Penurunan pengisian ventrikel (mitral stenosis)
c. Kelemahan otot jantung (infark miokard, kardiomiopati)
d. Peningkatan afterload (hipertensi, coartatioaotra)
e. Hilangnya peran sistolik atrium (fibrilasi atrium, hipertropi
hebat atrium)
f. Peningkatan beban metabolic (trotoksikosis, anemia)
g. Penurunan kemampuan mengembang ventrikel
(hipertropiventrikel, amiloidosis, kaediomiopati hipertropi)
2. Tanda klinis
a. Dyspnoe sampai ortopnoe
b. Cyanosis takikardi, gallop ritme, ronchi basah paru-paru,
mungkin terdengar bising sesuai kelainan katupnya
61
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN GAGAL JANTUNG

01-01 01 00 029 0
2/2
NEGARA
Prosedur c. Kemungkinan ada hipertensi sistemik, anemia berat,
tiroksikosis sebagai salah satu penyebabnya
Bila terdapat bersama-sama payah jantung kanan akan
didapatkan pula tekanan vena jugularis yang meninggi,
hepatomegali, asites dan oedem kaki
3. Klasifikasi
a. NYHA kelas I : gagal jantung tanpa gejala
b. NYHA kelas II : ringan (pada aktifitas berat)
c. NYHA kelas III : sedang (pada aktifitas ringan)
d. NYHA kelas IV : berat (saat istirahat tetap sesak)
4. Penanganan
a. Segera baringkan ke tempat tidur dengan posisi setengah
duduk
b. Berikan oksigen 3-6 liter/menit
c. Digitalisasi, misalkan dengan cedilamid, digoxin, lanoxin,
lanitop dengan dosis sesuai dengan keadaan
d. Pasang infuse Dextrose 5% atau Nacl 0.9% dapat
ditambahkan aminofilin 1-2 ampul. Aminofilin dapat juga
diberikan bollus 1 amp IV pelan
e. Dapat diberikan lasix injeksi 1-2 amp IV
f. Beri tablet kalium (Aspar K atau KSR)
g. Untuk NYHA kelas III dan kelas IV rujuk ke RSU untuk
penanganan lebih lanjut
Unit Terkait UGD
62
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KORBAN KERACUNAN MAKANAN
01-01 01 00 030 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Keracunan makanan adalah keracunan yang disebabkan oleh
makanan atau minuman yang masuk saluran cerna dan biasanya
tidaklama setelah makanan atau minuman dikonsumsi.
Tujuan Dapat dilakukan pengelolaan korban keracunan makanan sesuai
dengan prosedur yang ada sehingga korban dibebaskan dari
ancaman kematian atau kondisi yang lebih buruk.
Kebijakan Penderita dengan keracunan makanan mendapat penanganan
dengan baik dan benar.
Penderita dengan keracunan makanan sedapat mungkin diperkecil
akibat yang ditimbulkannya, sehingga kematian akibat keracunan
akan semakin menurun.
Prosedur 1. Lakukan usaha penyelamatan jiwa atau usaha untuk

menormalkan/mempertahankan fungsi tubuh terutama
sirkulasi dan pernafasan. Jika diperlukan lakukan
tindakan-tindakan simpotomatis lainnya
2. Catat identitas pasien dengan lengkap, lakukan
autoanamnese dan atau alloanamnese secara terperinsi.
Jangan lupa catat jenis dan saat makanan atau minuman
yang dikonsumsi. Juga ditanyakan apakah makanan dan
minuman tersebut juga dikonsumsi oleh orang lain
3. Cegah absorbs lebih lanjut dari racun yang masuk dengan
melakukan pembilasan lambung dan kalau perlu dapat
diberikan laksansia
63
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KORBAN KERACUNAN MAKANAN

01-01 01 00 030 0
2/2
NEGARA
Prosedur 4. Jika racun sudah diabsorbsi, jika dimungkinkan dan
diperlukan, usahakan meningkatkan eliminasi dengan
menggunakan antara lain :
- Diureksia paksa
- Dialysis peritonel
- Tranfusi tuka
5. Lakukan detoksifikasi terhadap racun yang sudah diabsorbsi

dengan antidotum spesifik jika diperlukan
6. Jangan lupa menyimpan bahan yang mungkin mengandung
racun (seperti muntahan, faeces, urin, baju yang dikotori) untuk
mendeteksi adanya racun atau untuk pemeriksaan yuridis
7. Pada keracunan masal, lakukan triage untuk prioritas
penanganan dan koordinasi dengan unit terkait untuk
pengelolaannya.
Formulir yang digunakan :

Formulir/lembar catatan medis.
Unit Terkait UGD, Laboratorium, Rekam Medik
64
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KORBAN KERACUNAN GAS
01-01 01 00 031 REVISI
0 1/2
NEGARA
Operasional
dr. Mustika
Kurniawati,M.MRS
Pengertian Keracunan gas adalah keracunan yang terjadi karena masuknya gas
tertentu ke saluran pernafasan dan mengakibatkan timbulnya gejala-
gejala keracunan.
Tujuan Dapat mengelola pasien keracunan gas dengan benar sesuai
prosedur, sehingga korban dibebaskan dari ancaman kondisi yang
buruk atau kematian.
Kebijakan Pasien dengan keracunan gas mendapatkan pelayanan dengan benar.
Pasien dengan keracunan gas diperkecil akibat selanjutnya, sehingga
kematian dapat dihindarkan.
Prosedur Gejala dan tanda :
1. Pada keracunan yang ringan, kadang keluhan yang timbul adalah
pusing-pusing, kepala terasa berat, badan lemas
2. Keracunan yang lebih berat, korbankorban dapat jatuh dalam
keadaan Drowsiness, badan lemah dan stupor
3. Sakit kepala kadang disertai muntah. Nadi melonjak dan nadi
pada pelipisberdenyut-denyut
4. Tekanan darah meningkat
5. Pupil dapat medriasis, kulit biru dan bibir pucat
6. Otot-otot kaku (rigidity). Lebih-lebih pada tekak
7. Nafas sesak, kejang dan koma. Kematian biasanya disebabkan
karena kegagalan bernafas
65
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KORBAN KERACUNAN GAS

01-01 01 00 031 0
2/2
NEGARA
Prosedur 1. Lakukan usaha penyelamatan jiwa, tempatkan penderita pada
tempat yang longgar dan udara segar, pasang oksigen. jika perlu
beri pernafasan buatan
2. Lengkapi catatan medic penderita
3. Untuk menghilangkan oedema cerebri, berikan infuse Manirol
kemudian diikuti dengan Dextrose 5%
4. Bila penderita sadar dan dapat bernafas kembali, biarkan
penderita tidur terlentang dan istirahat beberapa jam
Formulir yang digunakan
Formulir/lembar catatan medis
Unit Terkait UGD
66
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KASUS KERACUNAN ECSTASY
01-01 01 00 032 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian 1. Ectacy (angel dust, peace pill, crack, sped,rocket fuel, super
grass, XTC, adam, essence E) adalah turunan amfetamindengan
nama MDMA (N, Alpha – Dimethyl – 3,4 – Methylenedioxypene
thylamine). MDMA dan MDA termasuk golongan zat psikotropik
2. Penderita intoksifikasi/keracunan : perubahan perilaku sebagai
akibat langsung dari menggunakan narkotika atau zat adiktif lain
secara berlebihan.
Tujuan 1. Dapat mengelola pasien korban keracunan Ectacy dengn benar
sesuai prosedur sehingga korban dapat dibebaskan dari kondisi
yang buruk atau ancaman kematian
2. Dapat melakukan langkah-langkah/tindakan yang dapat
digunakan untuk membantu pihak berwajib.
Kebijakan Pasien dengan intoksikasi akibat psikotropika mendapatkan
pengobatan dengan baik dan benar.
Pasien dengn intoksikasi psikotropika dapat dihindari kejadian
kematian.
prosedur 1. Pasien atau penderita datang segera lakukan tindakan
penyelamatan jiwa. Periksa tanda-tanda vital. Usahakan
pernafasan berjalan lancar. Luruskan kepala pasien,
kendurkan pakaian yang terlalu ketat, hilangkan obstruksi
pada saluran pernafasan, beri oksigen. usahakan peredaran
darah berfungsi baik jika terjadi asidosis segera dikoreksi.
Jika ada kecurigaan hipoglikemi, beri glukosa 40 %
2. Catat identitas pasien dengan lengkap dan lakukan
autoanamnese jika dimungkinkan. Lakukan juga
alloanamnese dengan pengantar pasien
67
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KASUS KERACUNAN ECSTASY
01-01 01 00 032 0
2/2
NEGARA
Prosedur 3. Jika obat dikonsumsi lebih dari 4 jam, lakukan bilas lambung jika
memungkinkan
4. Berikan suntikan klorpromazin 0,5-1 mg/kgBB IM, dapat diulang
setiap 30 menit. Kurangi rangsangan dari luar
5. Lakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat kemungkinan
adanya perdarahan atau trauma yang membahayakan
6. Observasi terhadap perdarahan kemungkinan timbulnya kejang.
Bila timbul kejang, segera berikan 10mg Diazepam melalui
infuse, yang dapat diulang setelah 20 menit
7. Ambil darah 10 cc untuk pemeriksaan tokslkologi dan 40cc untuk
pemeriksaan darah rutin, elektrolit, gula darah, BGA. Ambil urine
untukl pemeriksaan urinalisis
Lapor kepada kantor polisi terdekat
68
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KORBAN GIGITAN ULAR
01-01 01 00 033 0
1
NEGARA
Operasional

Pengertian Korban gigitan ular adalah pasien yang digigit atau diduga digigit
ular.
Tujuan Dapat mengelola pasien korban gigitan ular dengan benar sesuai
dengan prosedur yang ada.
Kebijakan Pasien dengan gigitan ular mendapatkan penatalaksanaan dengan
benar. Kematian akibat keracunan ular dapat diminimalkan.
Prosedur 1. Pasang torniket 2-4 inchi atau teka luka untuk membendung
aliran limfe dan vena (catatan : denyut nadi sebelah distal
harus tetap teraba)
2. Bersihkan luka dengan antiseptic, insisi pada tempat gigitan.
Hisap dengan alat penghisap kurang lebih 30 menit, jika
memungkinkan
3. Tenangkan penderita jika perlu berikan analgetik untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Berikan serum ABU (Anti Bisa Ular) 1-2 ml, sebelumnya tes
sensitifitas. Cara pemberian serum ABU : ½ dosis yang
diberikan disuntikkan ditempat ggitan (SC) dan ½ dosis
diberikan secara IM. Lepaskan torniket setelah pemberian
ABU
5. Bila perlu berikan ATS (pada derajat II-IV) pasang infuse
D5% atau RL, jika diperlukan. Monitor tanda vital
6. Pemeriksaan laboratorium yang kadang diperlukan : Hb,
Leukosit, Eritrosit, CT/BT, Golongan Darah, Elektrolit darah,
Pemeriksaan Fungsi Ginjal
7. Penanganan kompliksi
a. Kadang-kadang diperlukan tranfusi darah
b. Jika terjadi kegagalan nafas perlu dipikirkan tindakan
Trakeostomi
69
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN SENGATAN KALAJENGKING
01-01 01 00 034 0
1/2
NEGARA

Operasional

Pengertian Sengatan kalajengking dapat menimbulkan gejala dari yang ringan
sampai berat (fatal) dari hanya nyeri, alergi sampai menimbulkan
kegagalan pernafasan atau sirkulasi (racun scorpion bersifat
cholinergic).
Tujuan Dapat melakukan pengelolaan pasien korban sengatan kalajengking
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Kebijakan Pasien dengan sengatan kalajengking dapat ditangani secara benar.
Pasien dapat terhindar dari racun kalajengking, sehingga kematian
dapat dihindari.
1. Pengobatan local
 Istirahatkan bagian yang sakit
 Kompres es di daerah sengatan dan diatasnya, tujuannya
adalah untuk menghambat penyerapan bisa. Pasang
torniquet diatas tempat sengatan
2. Pengobatan sistemik
 Bila timbul gejala atau tanda shock, lakukan penanganan
untuk shock
 Berikan kalsium glukonas 10% iV, dosis 0,1-0,2 ml/kgBB
(+10ml), untuk mengurangi kekakuan otot
 Aspirin atau anasteswi local dapat diberikan untuk
mengurangi rasa sakit
 Berikan 60-100 mg natrium fenobarbital IV atau
diazepam 5-10 mg IV untuk menanggulangi kejang
 Sulfas Atrophin diberikan bila ada hipersalivasi
70
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN SENGATAN KALAJENGKING

01-01 01 00 034 0
2/2
NEGARA
3. Pengobatan MRS
 Diberikan pada anak-anak dan lansia/bila didapati ada gejala
hebat seperti gangguan pernafasan, opistotonus, gangguan
jantung dan nystagmus.
Gejala-gejala :
1. Gejala local
a. Nyeri hebat
b. Bengkak
c. Pada tempat sengatan dapat timbul limfangitis dan limfaditis
2. Gejala sistemik
a. Biasanya timbul 1-3 jam setelah sengatan
b. Penderita menjadi mengantuk dan mengeluh gatal pada
hidung, mulut dan tenggorokan
c. Otot-otot rahang kaku dan bicara terganggu
3. Gejala lain yang dapat muncul adalah
a. Gelisah, spasme otot, nausea, muntah-muntah, incintinentia
dan kejang
b. Mungkin dapat terjadi gagal nafas/respirasi

Formulir/lembar catatan medis UGD
Unit Terkait UGD, Laboratorium, Rekam Medic.
71
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN PENDERITA RABIES
KERTAYASA
01-01 01 00 035 0
1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian 1. Rabies adalah penyakit menular akut susunan syaraf pusat yang
disebabkan oleh virus rabies, dapat menyerang hewan berdarah
panas atau manusia dengan masa inkubasi 2-16 minggu sampai 1
tahun.
2. Tanda-tanda
a. Nyeri tekan bekas gigitan kerena neuritis
b. Takut pada suara keras dan cahaya
Tujuan Dapat melakukan penanganan rabies atau diduga tertular virus
rabies.
Kebijakan Penderita dengan rabies mendapatkan penatalaksanaan dengan benar.
Penularan penyakit rabies dapat dihindarkan.
Prosedur 1. Cuci luka dengan air sabun atau olesi asam cuka (membunuh
virus rabies). Beri alcohol 40-70%
2. Beri yudeum teneture atau larutan yang mengandung
Quartenary 0,1%
3. Luka gigitan jangan dijahit kalau tidak perlu sekali, bila harus
dijahit maka disekitar luka dianjurkan diberikan serum anti
rabies
4. Berikan anti rabies serum (ARS) dengan dosis 40 unit/kgBB
IM, serum ini kurang dari 72 jam sesudah gigitan. ARS
diberikan pada luka sbb:
‫ ـ‬Letak luka dimuka, leher dan kepala (dekat otak) dan jari
tangan (banyak syaraf)
‫ ـ‬Luka gigitan besar tanpa memandang letak luka
72
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN PENDERITA RABIES

01-01 01 00 035 0
2/2
NEGARA
Prosedur 5. Berikan ATS 1500 IV (dewasa) dan 750 IV (anak-anak) IM
6. Berikan antibiotika untuk mencegah infeksi
7. Pemberian vaksin anti rabies (VAR)
 Diberikan selama14 kali setiap hari @2 ml SC diperut
sekittar pusat. Untuk anak kurang dari 3 tahun, berikan 1 ml
setiap hari selama 14 kali.
8. Bila berupa luka tusuk
 Lakukan insisi silang, cuci luka dengan perhidrol 0,3% bilas
dengan boorwater
 Cauterisasi asam nitrat (efektif) membunuh virus rabies
walaupun luka lebih dari 24 jam.

Formulir/lembar catatan medis.
Unit Terkait UGD, Rekam Medik
73
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KEJANG PADA ANAK
01-01 01 00 036 REVISI
0 1/2
NEGARA
Operasional

Pengertian Kejang anak merupakan tanda adanya gangguan susunan saraf
pusat yang disebabkan lepasnya muatan listrik secara berlebihan.
Kejang pada anak biasanya kejang demam sederhana.
Tujuan 1. Menghentikan kejang secepatnya
2. Mempertahankan fungsi vital
3. Mencegah trauma saat kejang
4. Menenangkan keluarga
Kebijakan Penderita dengan kejang dapat ditangani dengan benar.
Penderita dengan kejang dapat terhindar dari akibat yang bisa
timbul.
1. Anak datang ke UGD dengan kejang, segera
ditidurkan ditempat tidur non bedah. Longgarkan
pakaian dan pasang tounge spatel yang dibungkus
dengan perban diantara gigi atas dan bawah untuk
mencegah lidah terjepit
2. Lakukan alloanamnese dengan keluarga/pengantar
bersama dengan pemeriksaan
3. Berikan Diazepam inj IV dosis : 0,3-0,5 mgBB
Atau Diazepam per rectal dosis : BB 1-10 kg : 5
mg
BB 10 kg : 10 mg
Kemudian tunggu 10-15 menit
4. Jika anak panas, turunkan suhu dengan pemberian
paracetamol atau kompres dingin
5. Bila kejang tidak henti (tidak ada respon) : berikan
Phenobarbital IV atau IM dengan dosis 5 mg/kgBB
74
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KEJANG PADA ANAK

01-01 01 00 036 0
2/2
NEGARA
Prosedur 6. Jika ada respon, tetapi kejang berulang : ulangi Diazepam dosis
sama
7. Jika kejang berhenti, maka diberikan Phenobarbital IM dengan
dosis : Neonatus : 30mg; umur 1 bulan-1 tahun : 50mg; lebih
dari 1 tahun : 75mg
8. Lengkapi catatan medis setelah kejang dapat diatasi
9. Pasien rawat jalan, beri resep sesuai kebutuhan, jelaskan
mengenai apa yang harus dilakukan jika anak kejang lagi.
Unit Terkait UGD
75
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN KEDARURATAN MATA
01-01 01 00 037 0
1/3
NEGARA
Operasional

Pengertian Kedaruratan mata adalah suatu keadaan dimana diduga mata akan
terancam kehilangan fungsi penglihatan atau akan terjadi kebutaan
apabila tidak segera dilakukan tindakan ataupun pengobatan.
Hilangnya fungsi penglihatan atau kebutaan dapat disebabkan oleh
bermacam sebab, seperti misalnya penyakit mata, trauma mata
ataupun penyakit sistemik lainnya.
Tujuan Dapat mengelola pasien dengan kedaruratan mata sehingga dapat
dihindarkan dari ancaman kebutaan serta mampu mempersiapkan
pengobatan definitive selanjutnya.
kebijakan Penderita dengan kegawatan mata mendapatkan pertolongan dengan
benar.
Penderita dengan kegawatan mata terhindar dari akibat buruk yang
timbul selanjutnya.
Menurut kegawatan mata adalah :
1. Sangat gawat
 Luka bakar kimia (trauma alkali, trauma asam)
 Oklusi arteri retina sentral
2. Gawat
 Lacerasi kelopak mata
 Erosi kornea
 Benda asing di kornea
 Hifema
 Trauma tajam/tembus bola mata
 Glaucoma akut, dll
3.Semi Gawat
76
RUMAH SAKIT UMUM

01-01 01 00 037 0
2/3
NEGARA
Prosedur  Konjungtivitis gonorhoea
 Perdarahan retrobulber
 Katarak congenital
 Ophalmia simpatico, dll
1. Pasien datang segera tidurkan ditempat tidur dan lakukan
alloanamnese dengan lengkap
2. Selain dilakukan pemeriksaan mata, periksa juga keadaan umum
serta tanda-tanda vital
3. Ada beberapa penanganan trauma di mata :
a. Penanganan pada trauma kimia
 Segera dilakukan irigasi dengan air atau garam fisiologis
selama 30 menit dengan air sebanyak 2000ml (irigasi yang
dilakukan lebih lama lebih baik)
 Jika mungkin periksa PH air mata dengan kertas lakmus
(PH normal 7,3)
 Berikan antibiotic dan lakukan debridement untuk
mencegah infeksi
 Berikan siklopegik untuk mencegah iritasi
 Vitamin C diberikan untuk pembentukan jaringan
 Bila perlu tambahkan analgetik
 Bebat perban pada mata
 Jika diperlukan konsultasikan dengan dokter ahli mata
untuk pengelolaan selanjutnya
b. Laserasi kelopak mata
 Terutama laserasi kelopak mata atau harus segera dilakukan
tindakan
 Tutup luka dengan kassa steril atau jahit situasi
77
RUMAH SAKIT UMUM

01-01 01 00 037 0
3/3
NEGARA
Prosedur  Rujuk pasien ke RSU untuk penanganan selanjutnya
c. Benda asing pada kornea
 Ambil benda asing dengan peralatan yang tersedia
 Jika benda tersebut berupa serbuk besi dan menancap
dapat digunakan magnet dengan jarum
 Berikan anastesi local (pantocain 0,5%) agar rasa sakit
yang menyebabkan bleparospasme hilang, sehingga
penderita dapat membuka mata untuk dilakukan
pemeriksaan dan pengobatan/tindakan
 Hifema
 Hifema adalah keadaan dimana adanya darah didaerah
kamera okuli anterior yang disebabkan oleh trauma atau
perdarahan yang bersifat spontan
 Pasien segera ditidurkan dengan posisi kepala sedikit
terangkat dan kurang lebih membentuk sudut 60 derajat
 Istirahatkan mata dengan mata ditutup
 Berikan anti perdarahan. Kompres dingin (es) selama 3
hari
 Conjungtivitis gonorhoeica
 Bersihkan secret dengan dilakukan irigasi dengan NaCL
dsampai bersih dan periksa apakah sudah terjadi
komplikasi pada kornea
 Rujuk pasien ke RSU untuk penanganan selanjutnya
 Trauma tembus bola mata
 Bersihkan luka dengan irigasi memakai NaCl fisiologis
 Berikan anti tetanus injeksi dan analgetik jika diperlukan
 Penanganan selanjutnya bertujuan mempertahankan
penglihatan atau mempertahankan bola mata
 Rujuk pasien ke RSU untuk penanganan selanjutnya
78
LABORATORIUM
STANDART PROSEDUR OPERASIONAL ( SPO )
UNIT LABORATORIUM
YAYASAN RUMAH SAKIT KERTAYASA NEGARA

RUMAH SAKIT UMUM KERTAYASA
Kami Hadir untuk Melayani dengan Kasih yang Tulus
Jl. Ngurah Rai No. 143, Kel. Dauhwaru, Kec. Jembrana, Kab. Jembrana
Telp. (0365) 41248, 4501243 Fax. (0365) 44378
Email : rsukertayasa@gmail.com
1
Telp. (0365) 41248, 4501243 Fax. (0365) 44378
PERATURAN DIREKTUR UTAMA

NOMOR : PER.050.1/ Dir. Ut / IV /2020
TENTANG
PEMBERLAKUAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
UNIT LABORATORIUM
DI RUMAH SAKIT UMUM KERTAYASA
Menimbang : a. bahwa dalam dalam upaya meningkatkan pelayanan laboratorium

yang bermutu, maka sangat diperlukan langkah-langkah standar
pelaksanaan pada setiap pelayanan di Rumah Sakit Umum
Kertayasa salah satunya di Unit Laboratorium;
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan dapat terlaksana dengan
baik di Rumah Sakit Umum Kertayasa, perlu adanya standar
prosedur operasional Unit Laboratorium di Rumah Sakit Umum
Kertayasa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaskud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit Umum Kertayasa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan
Darah;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/Menkes/SK/III/2008
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;
4. Keputusan Kepala Kantor Perizinan Terpadu Kabupaten
Jembrana Nomor : 503/070/Op.RS.02/Kes/KPPT/VI/2016
tentang Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Kertayasa;
5. Surat Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit
Kertayasa Nomor : 002/ YRSK/ SK-Dir. Ut / VII/ 2019 tentang
Pengangkatan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa -
Negara.
6. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Kertayasa
Nomor : 001/ YRSK-Sekr/SK/II/2020 tentang Pengesahan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Kertayasa Tahun 2020;
7. Visi dan Misi Rumah Sakit Umum Kertayasa;
2
Telp. (0365) 41248, 4501243 Fax. (0365) 44378
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH

SAKIT UMUM KERTAYASA TENTANG
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL UNIT
LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA.
Kesatu : Standar Prosedur Operasional Unit Laboratorium di
Rumah Sakit Umum Kertayasa sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Dengan berlakunya peraturan ini, maka Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor :
130/KEP/Dir. Ut/VII/2016 tentang Pemberlakuan Standar
Prosedur Operasional (SPO) Instalasi Laboratorium
Rumah Sakit Umum Kertayasa dinyatakan sudah tidak
berlaku lagi.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Unit Laboratorium Rumah Sakit Umum Kertayasa
dilaksanakan oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis dan
Penunjang Medis Rumah Sakit Umum Kertayasa.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Negara
Pada tanggal 01 April 2020
Direktur Utama,
dr. Mustika Kurniawati, M.MRS
3
Telp. (0365) 41248, 4501243 Fax. (0365) 44378
KATA PENGANTAR
Pujian dan syukur kami haturkan kepada Tuhan, atas penyertaan dan
pendampinganNya dalam membimbing kami menyusun Standar Prosedur Operasional
laboratorium.
Besar harapan kami bahwa apa yang kami tuangkan di dalam Standar Prosedur
Operasional laboratorium ini bermanfaat bagi pelayanan di Rumah Sakit Umum
Kertayasa, khususnya di dalam pelayanan di unit laboratorium. Dengan adanya Standar
Prosedur Operasional ini, diharapkan setiap tenaga kesehatan yang berkecimpung di
laboratorium Rumah Sakit Umum Kertayasa dalam setiap aktifitas pelayanannya
senantiasa sesuai dengan Standar Prosedur Operasional yang telah disusun ini. Tentu
saja semuanya bermuara demi untuk pasien agar pasien senantiasa mendapatkan
pelayanan yang memuaskan.
Sebagai pribadi yang kurang sempurna tentu kami juga menyadari bahwa apa yang
kami susun ini tentu saja masih banyak kekurangan di berbagai bab bahasan, untuk itu
kami sangat mengharapkan masukan, kritik, dan saran, agar dalam penyusunan
berikutnya lebih sempurna, dan lebih mudah dimengerti serta dipahami.
Akhir kata kami ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dan membantu dalam penyusunan Standar Prosedur Operasional
laboratorium ini.
Hormat kami
Penyusun
ii
Telp. (0365) 41248, 4501243 Fax. (0365) 44378
DAFTAR ISI
No No. Dokumen No. Judul SPO Hal

Revisi
1 01-02.01.00.001 1 Pemeriksaan Albumin 1

2 01-02.01.00.002 1 Pemeriksaan Asam Urat 3
3 01-02.01.00.003 1 Pemeriksaan Cholesterol Total 4
4 01-02.01.00.004 1 Pemeriksaan Hdl Cholesterol 5
5 01-02.01.00.005 1 Pemeriksaan Creatinine 7
6 01-02.01.00.006 1 Pemeriksaan Dengue IgM Dan Dengue IgG 9
7 01-02.01.00.007 1 Pemeriksaan Faeces Rutin 11
8 01-02.01.00.008 1 Pemeriksaan Gula Darah 13
9 01-02.01.00.009 1 Pemeriksaan Golongan Darah 15
10 01-02.01.00.010 1 Pemeriksaan HbsAg 16
11 01-02.01.00.011 1 Pemeriksaan Masa Pembekuan (CT) Metode Lee 17
White
12 01-02.01.00.012 1 Pemeriksaan Waktu Perdarahan (BT) Metode Duke 18
13 01-02.01.00.013 1 Pelayanan Laboratorium Ranap 19
14 01-02.01.00.014 1 Pelayanan Laboratorium Rajal Dan UGD 20
15 01-02.01.00.015 1 Pemeriksaan HIV 21
16 01-02.01.00.016 1 Pemeriksaan SGOT / ASAT 23
17 01-02.01.00.017 1 Pemeriksaan SGPT / ALAT 24
18 01-02.01.00.018 1 Pemeriksaan Trigliseride 25
19 01-02.01.00.019 1 Pemeriksaan Typhoid IgM Dan Typhoid IgG 26
20 01-02.01.00.020 1 Pemeriksaan Ureum 28
21 01-02.01.00.021 1 Pemeriksaan Urine Rutin 29
22 01-02.01.00.022 1 Pemeriksaan Widal 31
23 01-02.01.00.023 1 Input Hasil Laboratorium 34
24 01-02.01.00.024 1 Pelaporan Hasil Nilai Kritis 35
25 01-02.01.00.025 1 Pengambilan Darah Vena Metode Tabung Vakum 36
26 01-02.01.00.026 1 Pemeriksaan Bilirubin 38
27 01-02.01.00.027 1 Pemeriksaan Hematologi Pada Alat SWELAB a 40
Basic
28 01-02.01.00.028 1 Penampungan Spesimen Pemeriksaan 42
29 01-02.01.00.029 1 Pemberian Identitas Sampel / Spesimen 43
30 01-02.01.00.030 1 Penggunaan Alat BTS 350 44
31 01-02.01.00.031 1 Penyerahan Hasil Laboratorium Ke 46
Ranap/Rajal/Pasien
32 01-02.01.00.032 1 Mengisi Form Permintaan Pemeriksaan 47
33 01-02.01.00.033 1 Pengiriman Sampel Rujukan 48
iii
34 01-02.01.00.034 1 Penerimaan Sampel Rawat Inap 49
35 01-02.01.00.035 1 Permintaan Reagensia 50
36 01-02.01.00.036 1 Penerimaan Reagensia 51
37 01-02.01.00.037 1 Pengadaan Barang Logistik ATK 52
38 01-02.01.00.038 1 Penerimaan Barang Logistik ATK 53
39 01-02.01.00.039 1 Penyimpanan Reagensia 54
40 01-02.01.00.040 1 Pemantauan Kontrol Suhu Almari Es Penyimpanan 55
Reagensia
41 01-02.01.00.041 1 Pembuatan Rekening Ranap ( SIM-RS ) 56
42 01-02.01.00.042 1 Pembuatan Rekening Rawat Jalan 57
43 01-02.01.00.043 1 Pemeriksaan Quality Control 58
44 01-02.01.00.044 1 Pemusnahan Arsip Laboratorium 59
45 01-02.01.00.045 1 Pengadaan Peralatan Laboratorium 60
46 01-02.01.00.046 1 Pengarsipan Surat Masuk 61
47 01-02.01.00.047 1 Pengarsipan Surat Keluar 62
48 01-02.01.00.048 1 Pengetesan Reagent 63
49 01-02.01.00.049 1 Pemeriksaan Kehamilan 64
50 01-02.01.00.050 1 Pembuatan Jadwal Dinas 65
51 01-02.01.00.051 1 Pemeriksaan Laju Endap Darah 66
52 01-02.01.00.052 1 Pemeriksaan Urine Protein 67
53 01-02.01.00.053 1 Penggunaan Centrifuge 68
54 01-02.01.00.054 1 Penggunaan Mikroskop 69
55 01-02.01.00.055 1 Serah Terima Sampel Rujukan 70
56 01-02.01.00.056 1 Pengarsipan Hasil Laboratorium 71
57 01-02.01.00.057 1 Pengambilan Darah Vena Metode Wing Needle 72
58 01-02.01.00.058 1 Pengambilan Darah Kapiler 74
59 01-02.01.00.059 1 Pengambilan Darah Arteri 76
60 01-02.01.00.060 1 Penampungan Spesimen Urine 78
61 01-02.01.00.061 1 Penampungan Spesimen Sputum 79
62 01-02.01.00.062 1 Pemeriksaan Glukosa Dengan Glukometer 80
63 01-02.01.00.063 1 Pemantauan Suhu Ruang Analisa 82
64 01-02.01.00.064 1 Penggunaan Rotator 83
65 01-02.01.00.065 1 Penggunaan Centrifuge Digital 84
66 01-02.01.00.066 1 Pemeliharaan Peralatan Laboratorium 85
67 01-02.01.00.067 1 Pelabelan Reagen 86
68 01-02.01.00.068 1 Pemeriksaan Bila Reagen Tidak Tersedia 87
69 01-02.01.00.069 1 Pengisian Stok Reagen 88
70 01-02.01.00.070 1 Pengambilan Darah Vena 89
71 01-02.01.00.071 1 Pemberian Contoh Darah Untuk Tranfusi 90
72 01-02.01.00.072 1 Memasukkan Reagen Baru Alat Hematologi Swealab 91
73 01-02.01.00.073 1 Identifikasi Risiko Keselamatan 92
74 01-02.01.00.074 1 Pembuangan Spesimen Darah 93
75 01-02.01.00.075 1 Pembuangan Spesimen Urine/Cairan Tubuh 94
Laboratorium
76 01-02.01.00.076 1 Pembuangan Spesimen Feces Laboratorium 95
77 01-02.01.00.077 1 Pembuangan Limbah Cair Dari Alat Di Laboratorium 96
78 01-02.01.00.078 0 Penggunaan Tube Roller 97
79 01-02.01.00.079 0 Pemeriksaan COVID-19 IgG/IgM Rapid Test 98
80 01-02.01.00.080 0 Pemeriksaan Covid-19 Rapid Test Antigen 100
iv
81 01-02.01.00.081 0 Pengendalian Paparan Aerosol 103
82 01-02.01.00.082 0 Pemeriksaan Point Of Care Testing (POCT) Glukosa 106
Di Ruangan
v
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN ALBUMIN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN NO. Halaman

REVISI 1/2
NEGARA 01-02 01 00 001 1
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

Standar Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
1 April 2020 dr. Mustika Kurniawati M.MRS.
Pengertian
Albumin merupakan komponen protein yang membentuk lebih dari
setengah protein plasma, albumin sintesa oleh hepar.
Tujuan
Untuk mengetahui adanya gangguan pada ginjal, kegagalan hepar
akut, malnutrisi berat dan serosis hepar.
Kebijakan
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa,
No : PER.039.4 / Dir.Ut / IV / 2020, tentang Pelayanan Unit
Laboratorium Rumah Sakit Umum Kertayasa
Prosedur 1. Gunakan Alat Pelindung Diri

2. Lakukan pengambilan darah pasien
3. Persiapkan bahan dan reagen
• Bahan : Serum, plasma
• Reagen : Albumin
• Alat : BTS 350
• Metode : Bromocresol green.
4. Cara kerja :
• Pipetkan kedalam tabung :
Sampel / Std : 0,01 ml kemudian tambahkan reagen
albumin 1 ml.
• Campur dan inkubasi 5 menit dalam suhu ruangan.
• Baca sesuai dengan protap penggunaan BTS 350.
5. Lakukan pendokumentasian hasil yang keluar pada alat ke
buku kerja Kimia Klinik.
6. Lakukan pelaporan dan penyerahan hasil.
7. Interpretasi :
• Normal : 3,8 – 5,1 g/dl.
1
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN ALBUMIN
KERTAYASA

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 001 1
Unit / Instalasi Terkait 1. Unit Laboratorium.

2. Unit Rawat Inap.
3. Unit Gawat Darurat.
2
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN ASAM URAT
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA
01-02 01 00 002 1
Standart Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

Prosedur Direktur Utama,
Operasional
1 April 2020
dr. Mustika Kurniawati M.MRS.
Pengertian Uric Acid adalah zat yang di hasilkan oleh metabolisme purin
Tujuan Untuk mengetahui kadar asam urat yang terdapat dalam tubuh.
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa,

• Bahan : Serum, plasma.
• Reagen : Uric acid.
• Alat : BTS 350.
• Metode : PAP.
4. Cara kerja :
Sampel / Std : 0,025 ml kemudian tambahkan reagen uric acid
1 ml.
5. Lakukan pendokumentasian hasil yang keluar pada alat ke buku
kerja Kimia Klinik
6. Lakukan pelaporan dan penyerahan hasil
7. Interpretasi :
• Normal : laki : 3,5 - 7,2 mg/dl.
Wanita : 2,6 – 6,0 mg/dl
2. Unit Rawat Inap.
3
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN CHOLESTEROL TOTAL
KERTAYASA

NEGARA REVISI 1/1
01-02 01 00 003 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Cholesterol adalah hasil sintesis lemak darah oleh hepar.
Tujuan Untuk mengetahui penyakit hipertensi dan mal absorbs
Kebijkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa,

• Reagen : Cholesterol.
• Alat : BTS 350.
• Metode : CHOD-PAP.
4. Cara kerja :
cholesterol 1ml.
kerja Kimia Klinik
6. Lakukan pelaporan dan penyerahana hasil
7. Interpretasi :
• Normal : < 200 mg/dl.
2. Unit Rawat Inap.
4
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN HDL CHOLESTEROL
KERTAYASA

NEGARA REVISI 1/2
01-02 01 00 004 1

Operasional
1 April 2020
dr. Mustika Kurniawati M.MRS
Pengertian HDL adalah bagian dari fraksi 2 – lipoprotein densitas tinggi yang di
sebut lemak baik yang terdiri dari 50% protein dan membantu
mengurangi penimbunan plaque dalam pembuluh darah.
Tujuan Untuk menentukan resiko penyakit jantung koroner.

• Reagen : HDL cholesterol.
• Komposisi : R1, R2.
• Alat : BTS 350.
• Metode : presipitasi.
4. Cara kerja :
• Pipetkan kedalam tabung sampel 0,2 ml.
• Kemudian masukkan reagen R1 0,5 ml.
• Campur dan inkubasi 10 menit.
• Kemudian centrifuge selama 5 menit dengan kecepatan 4.000
rpm.
• Ambil supernatan 0,1 ml masukkan dalam tabung tambah R2 1
ml.
• Campur dan inkubasi 10 menit dalam suhu ruangan
kerja Kimia Klinik
5
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN HDL CHOLESTEROL
KERTAYASA

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 004 1
6. Lakukan pelaporan dan penyerahana hasil

7. Interpretasi :
Normal :
• HDL : > 35 mg/dl.
• LDL : < 150 mg/dl.
• Kalkulasi LDL cholesterol : Chol – HDL - (Tgl : 5).

2. Unit Rawat Inap.
6
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN CREATININE
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 005 REVISI 1/2
1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
1 April 2020 dr. Mustika Kurniawati M.MRS
Pengertian
Kreatinin adalah produksi kata bolisme otot yang berasal dari
pemecahan kreatinin otot dan kreatinin fosfat.
Tujuan
Untuk mengevaluasi fungsi glomerulus.
• Reagen : kreatinin.
• Komposisi : R1, R2.
• Alat : BTS 350.
• Metode : jaffe tanpa deproteinase.
4. Cara kerja :
• Siapkan reagen : campur 1 bagian R1 dengan 1 bagian R2.
• Pipetkan kedalam tabung (sampel,stdr), reagen campuran
masing – masing 1 ml.
• Kemudian masukkan sampel / standar 0,1 ml.
• Campur dan baca sesuai dengan protap penggunaan BTS
350.
buku kerja Kimia Klinik
6. Jika ditemukan hasil nilai kritis segera hubungi dokter DPJP
dan atau perawat jaga .
7
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN CREATININE
KERTAYASA

REVISI 2/2
01-02 01 00 005 1
NEGARA
7. Lakukan pelaporan dan penyerahan hasil

8. Interpretasi :
Normal : laki : 0,7 – 1,2 mg/dl.
Wanita : 0,5 – 0,9 mg/dl
Nilai Kritis : > 7 mg/dl

2. Unit Rawat Inap.
8
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN
KERTAYASA
DENGUE IgM dan DENGUE IgG

NEGARA REVISI 1/2
01-02 01 00 006 1

Prosedur
Operasional
Pengertian Suatu prosedur pemeriksaan qualitatif dengan metode

imunokromatografi untuk mendeteksi sekaligus membedakan
adanya IgM ( immunoglobulin M )dan IgG ( immunoglobulin G )
dengue virus dalam serum / plasma pasien.
Tujuan Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang valid guna
menunjang diagnose dan pemberian terapi yang tepat kepada
pasien.
Prosedur
1. Gunakan Alat Pelindung Diri.
2. Kelurkan kit komponen dari lemari pendingin, biarkan
pada suhu ruangan kira - kira 15 menit.
3. Keluarkan test pack dari foil pembungkusnya, letakkan
pada tempat datar dan kering.
4. Teteskan kedalam lubang yang ada tanda “S” satu tetes
serum / plasma menggunakan pipet tetes kapiler yang
telah tersedia dalam kit, kemudian tambahkan 2 tetes
buffer ke dalam lubang “S”.
5. Inkubasi selama 15 – 20 menit, setelah itu baca
hasilnya, pembacaan tidak boleh lebih dari 20 menit .
6. Intepretasi hasil :
• IgM positif : Terdapat garis merah muda pada zona
“C” dan zona “M”.
• IgG positif : Terdapat garis merah muda pada zona
“C” dan zona “G”
9
KERTAYASA
DENGUE IgM dan DENGUE IgG

NEGARA REVISI 2/2
01-02 01 00 006 1
• Negatif : Terdapat garis merah muda hanya di zona “C”.

• Invalid : Tidak terdapat garis merah muda pada zona
“C”, tetapi pada salah satu zona “M” / “G” ada garis
merah muda, maka pemeriksaan harus di ulang.
6. Lakukan pendokumentasian hasil pada buku kerja.
Unit terkait 1. Unit Laboratorium.

2. Unit Rawat Inap.
10
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN FAECES RUTIN
KERTAYASA

REVISI 1/3
NEGARA 01-02 01 00 007 1
Ditetapkan oleh:
Tanggal Terbit Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Pengertian Pemeriksaan faeces yang perlu di perhatikan adalah volume,

bentuk, konsistensi, warna, bau, ada tidaknya darah samar, lendir,
nanah, sisa – sisa jaringan, sisa makanan atau parasit.
Tujuan Untuk mengetahui adanya gangguan pergerakan usus atau

kelainan pada dinding kolon.

Prosedur 1. Gunakan Alat pelindung Diri
2. Persiapakan bahan dan reagen
• Bahan : faeces
• Reagen : eosin 1 – 2 %.
• Alat : mikroskop,obyek glass,deck glass.
• Metode : manual.
3. Cara kerja
• Teteskan I tetes eosin di atas obyek glass dan tambahkan
sampel yang menunjukkan pathogen ambil dengan lidi
secukupnya, campur dan tutup dengan deck glass.
• Baca di bawah mikroskop dengan pembesaran 10 x untuk
pembacaan lekosit, eritrosit, sisa-sisa jaringan, sisa
makanan, dan parasit lain.
Interpretasi :
1. Makroskopi :
* Konsistensi : agak lunak.
* Lendir : negatif.
11
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN FAECES RUTIN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN NO
REVISI Halaman
01-02 01 00 007 1 2/3
NEGARA
* Darah : negatif.
2. Mikroskopi :
* Lekosit : 0 / LPB.
* Eritrosit : 0 / LPB.
* Bakteri : (+) -> ada/LPB, (++) -> banyak/LPB, (+++) ->
banyak sekali
atau penuh/LPB.
* Amoeba : (+) -> ada/LPB, (++) -> banyak/LPB, (+++) ->
banyak sekali
atau penuh/LPB.
* Protozoa : (+) -> ada/LPB, (++) -> banyak/LPB, (+++) ->
banyak sekali
atau penuh/LPB.
* Sel epitel : (+) -> ada/LPB, (++) -> banyak/LPB, (+++) ->
banyak seka
li atau penuh/LPB.
* Sisa makanan : (+) -> ada/LPB, (++) -> banyak/LPB, (+++) -
> banyak
sekali atau penuh/LPB.
* Telur cacing : (+) -> ada/LPB, (++) -> banyak/LPB, (+++) -
> banyak
sekali atau penuh/LPB.
Unit terkait
1. Unit Laboratorium.
2. Unit Rawat Inap.
12
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN GULA DARAH
KERTAYASA
NO. Halaman
NO.DOKUMEN
REVISI 1/2
01-02 01 00 008 1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Standar
Prosedur
Operasional
1 April 2020
Pengertian Pemeriksaan gula darah adalah pemeriksaan skrining untuk
diabetes.
Tujuan Untuk mengetahui penyakit diabetes militus.
• Reagen : Glukosa liquicolor.
• Alat : BTS 350.
• Metode : GOD-PAP tanpa deproteinasi.
4. Cara kerja :
Sampel / Std : 0,01 ml kemudian tambahkan reagen glukosa
1 ml.
kerja kimia Klinik.
6. Interpretasi :
• Gula darah puasa : 70-105 mg/dl.
• Gula darah 2 JPP : < 200 mg/dl.
• Gula darah sesaat : < 200 mg/dl.
• Nilai Kritis :
Dewasa : Batas bawah < 45 mg/dl
Batas atas >500 mg/dl
Bayi baru lahir : Batas bawah < 30 mg/dl
Batas atas >300 mg/dl
13
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN GULA DARAH
NO.DOKUMEN NO Halaman
REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 008 1

2. Unit Rawat Inap.
14
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
NO.DOKUMEN NO Halaman
REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 009 1
Ditetapkan oleh:
Standar
Prosedur
Operasional
Pengertian
Pemeriksaan untuk menentukan jenis aglutinogen yang ada dalam
sel, dan menentukan jenis agglutinin yang ada dalam serum.
Tujuan
Untuk mengetahui golongan darah.
Prosedur
1. Gunakan Alat Pelindung Diri
2. Siapkan sampel darah dengan anticoagulant EDTA,
kemudian homogenkan.
3. Siapkan kartu golongan darah dan memasukan identitas
pasien.
4. teteskan antisera A,antisera B,antisera AB ke kotak
golongan darah.
5. Teteskan ke masing masing antisera 1 tetes darah.
6. Homogenkan masing masing antisera dan darah kemudian
goyang goyangkan kartu / slide.
7. Amati aglutinasi yang terjadi dan catat hasilnya di buku.
8. Keringkan dengan cara anginkan kartu golongan darah.
Unit Terkait 1. Unit Rawat Jalan.
2. Unit Rawat Inap.
15
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN HBsAg

NEGARA REVISI 1/1
01-02 01 00 010 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Pemeriksaan HBsAg di lakukan untuk menentukan adanya virus
hepatitis B di dalam darah baik dalam kondisi aktif maupun sebagai
carier.
Tujuan Untuk mengetahui penyakit hepatitis B.

2. Bahan : serum, plasma.
3. Reagen : HBsAg Rapid.
4. Metode : Rapid test.
5. Cara kerja :
• Teteskan serum 100 ul pd lubang test, tunggu hingga 15
menit.
• Baca hasil : negative jika terdapat 1 buah garis dan positif
jika terdapat 2 buah garis.
6. Lakukan pendokumentasian hasil ke buku kerja.
7. Interpretasi :
Normal : negative.

2. Unit Rawat Inap.
16
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN MASA PEMBEKUAN (CT)
KERTAYASA
Metode Lee n White

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 011 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Suatu pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui waktu darah
membeku,dari pertama kali keluar sampai terjadi bekuan.
Tujuan Untuk mengetahui lamanya / waktu darah membeku.

Prosedur 1. Siapkan 4 ( empat ) tabung dengan diameter 7 – 8 mm.
2. Lakukan pungsi vena dan pada saat darah sudah mulai
keluar, jalankan stopwatch.
3. Masukkan darah perlahan lahan 1 ml darah kesetiap
tabung.
4. Setiap 30 detik tabung I diamgkat dari rak,tabung
dimiringkan untuk melihat apakah telah terjadi
pembekuan,jangan sampai menggoyang tabung lain.
5. Setelah darah pada tabung pertama beku periksa tabung
kedua dan seterusnya.
6. Mencatat waktu pembekuan rata rata dari tabung
kedua,ketiga dan keempat.
7. Masa pembekuan dialporkan dengan dibulatkan sampai
30 detik.
8. Harga Normal : 6 – 11 menit.
Unit Terkait 1. Unit Rawat Jalan

2. Unit Rawat Inap.
17
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN WAKTU PERDARAHAN (BT)
KERTAYASA
METODE DUKE

REVISI 1/1
NEGARA
01-02 01 00 012 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Suatu pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui waktu darah

membeku,dari pertama kali keluar sampai terjadi bekuan.
Tujuan Untuk mengetahui lamanya / waktu darah membeku.

Prosedur 1. Bersihkan anak daun telinga dengan alcohol 70%
dan biarkan kering.
2. Tusuklah pinggir anak daun telinga dengan
lancet/autoklik.
3. Jika terlihat darah mulai keluar jalankanlah
stopwatch.
4. Isaplah tetesan darah yang keluar itu tiap 30 detik
memakai kertas saring/tissue : jagalah jangan
sampai menekan kulit pada waktu mengisap darah.
5. Catatlah waktu sampai darah berhenti keluar.
6. Harga Normal : 1 – 3 menit.
Unit Terkait 1. Unit Rawat jalan

2. Unit Rawat Inap.
18
RUMAH SAKIT UMUM PELAYANAN LABORATORIUM RANAP
KERTAYASA

01-02 01 00 013 REVISI 1/1
NEGARA
1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Pelayanan laboratorium rawat inap merupakan pedoman bagi
petugas laboratorium dalam menerima pemeriksaan laboratorium
pasien rawat inap sampai petugas laboratorium menyerahkan hasil
pemeriksaan laboratorium kepada petugas / perawat pasien ranap.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah untuk melakukan
pelayanan laboratorium terhadap pasien ranap.
Prosedur 1. Petugas ranap menyerahkan formulir permintaan
pemeriksaan Laboratorium kepada petugas laboratorium.
2. Petugas sampling melakukan tindakan :
a. Pengecekan ulang data pasien dan formulir permintaan
pemeriksaan pasien.
b. Menulis nama pasien , no.RM atau tanggal lahir pada
wadah specimen.
3. Lakukanlah tindakan pengambilan darah dan dimasukkan
kedalam wadah penampung specimen sesuai jenis
pemeriksaan.
4. Segera kerjakanlah pemeriksaan sesuai permintaan.
5. Cetaklah nota pembayaran.
6. Setelah pemeriksaan selesai dikerjakan , segeralah serahkan
hasil laboratorium ke rawat inap.
7. Petugas laboratorium menyerahkan buku serah terima hasil
untuk di tandatangani petugas rawat inap
Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap.

19
RUMAH SAKIT UMUM PELAYANAN LABORATORIUM RAJAL DAN UGD
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 014 REVISI 1/1
NEGARA
1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Pelayanan Laboratorium rawat jalan maupun IGD merupakan
pedoman bagi petugas laboratorium dalam menerima pemeriksaan
laboratorium pasien rawat jalan sampai petugas laboratorium
menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan

pelayanan laboratorium terhadap pasien rawat jalan dan IGD.
Prosedur 1. Pasien menyerahkan form permintaan pemeriksaan ke
petugas laboratorium.
2. Petugas sampling melakukan tindakan :
a. Pengecekan ulang data pasien dan fomulir permintaan
pemeriksaan pasien.
b. Menulis nama pasien , no.RM , atau tanggal lahir pada
wadah specimen.
3. Lakukanlah tindakan pengambilan specimen dan specimen
dimasukkan ke dalam wadah penampung specimen sesuai
jenis pemeriksaan laboratorium.
4. Cetaklah nota pembayaran dan serahkan kepada pasien untuk
proses pembayaran.
5. Setelah pemeriksaan selesai dikerjakan, segeralah serahkan
hasil kepada pasien,disertai dengan menandatangani buku
serah terima hasil.
Unit terkait 1. Unit Gawat Darurat.

2. Poli Spesialis.
20
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN HIV
KERTAYASA

REVISI 1/2
NEGARA 01-02 01 00 015 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus, virus
ini menyerang system kekebalan tubuh dan melemahkan
kemampuan tubuh untuk melawan infeksi dan penyakit, pada
stadium terakhir akan berkembang menjadi Aids.
Tujuan Untuk memastikan adanya antibody terhadap HIV di dalam sampel
darah.
2. Bahan : serum, plasma.
3. Reagen : buffer, test card HIV
4. Metode : Rapid test.
5. Cara kerja :
• Bawa komponen kit pada suhu ruangan.
• Buka bungkus ambil kartu bawa ke tampat datar.
• Untuk specimen serum/plasma : teteskan I tetes
serum/plasma ke lubang sampel (s), kemudian teteskan 1
tetes buffer dan jalankan timer.
• Untuk specimen darah : teteskan 2 tetes darah ke dalam
lubang sampel (s), kemudian teteskan 2 tetes buffer dan
jalankan timer.
• Bacalah hasil antara 10 – 30 menit setelah teteskan buffer.
6. Lakukan pendokumentasian hasil ke buku kerja.
Reaktif : terbentuk dua atau tiga garis berwarna, satu pada zona
garis test 1 atau 2 (atau 1 dan 2) dan satu pada zona garis
control.
21
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN HIV
KERTAYASA

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 015 1
Non Reaktif : terbentuk satu garis warna pada zona garis control
saja.
Invalid : jika tidak timbul garis warna pada zona control maka test
di nyatakan gagal,ulangi test dengan alat baru.
Catatan Penting :
Hasil test tetap dianggap reaktif walaupun warna garis pada zona
garis test lebih gelap atau lebih terang daripada warna garis pada
zona garis control.

2. Unit Rawat Inap.
22
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN SGOT / ASAT
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 016 REVISI 1/1
1

Operasional
1 April 2020
Pengertian SGOT adalah enzim yang sebagian besar terdapat dalam otot
jantung dan hati, sebagiannya lagi di temukan dalam otot rangka,
ginjal dan pancreas.
Tujuan Untuk mengetahui kerusakan hepar dan inpark miokard
akut.
• Reagen : SGOT ( R1 dan R2 ).
• Alat : BTS 350
• Metode : IFCC.
4. Cara kerja :
• Persiapan reagen : campur 4 bagian R1 dengan 1 bagian R2.
Reagen campuran stabil selama 4 minggu pada suhu 2 – 8
C dan 5 hari pada suhu 15 – 25 C.
• Kemudian masukkan reagen campuran 1 ml.
• Campur dan baca segera sesuai dengan protap penggunaan
BTS 350.
buku kerja kimia Klinik.
6. Interpretasi :
Normal : < 40 U/l
2. Unit Rawat Inap.
23
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN SGPT / ALAT
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 017 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian SGPT adalah suatu enzim yang di temukan terutama pada sel – sel
hepar.
Tujuan Untuk mengetahui adanya kerusakan hepatoselular.

• Reagen : SGPT ( R1 dan R2 ).
• Alat : BTS 350
• Metode : IFCC.
4. Cara kerja :
• Persiapan reagen : campur 4 bagian R1 dengan 1 bagian R2.
Reagen campuran stabil selama 4 minggu pada suhu 2 – 8 C
dan 5 hari pada suhu 15 – 25 C.
• Kemudian masukkan reagen kerja 1 ml.
• Campur dan baca segera sesuai dengan protap penggunaan
BTS 350.
kerja kimia Klinik.
7. Interpretasi :
Normal : < 40 U/l.
2. Unit Rawat Inap.
24
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN TRIGLISERIDE
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA
01-02 01 00 018 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Trigliseride adalah lemak darah yang di bawa oleh serum lipo
protein.
Tujuan Untuk mengetahui penyakit kardio vascular.

• Reagen : Trigliseride.
• Alat : BTS 350
• Metode : GPO-PAP.
4. Cara kerja :
trigliseride 1 ml.
kerja kimia Klinik.
7. Interpretasi :
Normal : laki : 40-160 mg/dl.
Wanita : 35- 135 mg/dl
2. Unit Rawat Inap.
25
KERTAYASA
Typhoid IgM dan Typhoid IgG

NEGARA REVISI 1/1
01-02 01 00 019 1
Ditetapkan oleh:
Standart Tanggal Terbit Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
Pengertian Suatu prosedur pemeriksaan qualitatif dengan metode

imunokromatografi untuk mendeteksi sekaligus membedakan
adanya IgM ( Imunoglobulin M) dan IgG (Imunoglobulin G) kadar
typhoid dalam serum/plasma pasien.
Tujuan Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang valid guna menunjang

diagnose dan pemberian terapi yang tepat kapada pasien.

2. Keluarkan kit komponen dari lemari pendingin, biarkan dalam
suhu ruangan kira-kira 15 menit.
3. Keluarkan tes pack dari pembungkusnya dan letakkan di
tempat yang datar dan kering.
4. Teteskan ke dalam lubang “S” satu tetes serum / plasma EDTA
menggunakan pipet tetes yang telah tersedia dalam kit,
kemudian tambahkan 1 tetes buffer ke dalam lubang “S”
5. Inkubasi selama 15 – 20 menit, setelah itu baca hasilnya,
pembacaan tidak boleh lebih dari 20 menit.
6. Intepretasi hasil :
* IgM positif : Terdapat garis merah muda pada zona “C” dan
zona “M”.
* IgG positif : Terdapat garis merah muda pada zona “C” dan
zona “G”.
26
KERTAYASA
Typhoid IgM dan Typhoid IgG

NEGARA REVISI 2/2
01-02 01 00 019 1
Prosedure
* Negatif : Terdapat garis merah muda hanya pada zona “C”.
* Invalid : Tidak terdapat garis merah muda pada zona “C”,
tetapi pada zona “M” / “G” ada garis merah muda, maka
pemeriksaan harus di ulang.

2. Unit Rawat Inap.
27
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN UREUM
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 020 1
NEGARA

Operasional
1 April 2020
Pengertian Urea adalah produksi akhir dari metabolisme protein.
Tujuan Untuk mengetahui fungsi ginjal, dehidrasi dan perdarahan

gastrointestinal.
• Reagen : Urea.
• Alat : BTS 350
• Metode : Kinetic enzymatic.
4. Cara kerja :
• Buat reagen campuran : 4 bagian R1 + 1 bagian R2.
• Pipet ke dalam tabung ( sampel/standart ) reagen campur 1
ml.
• Tambahkan sampel/standart 0,01 ml.
• Kemudian campur dan langsung di baca.
kerja kimia Klinik.
8. Interpretasi :
Normal : 15 – 40 mg/dl.

2. Unit Rawat Inap.
28
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN URINE RUTIN
KERTAYASA

REVISI 1/2
NEGARA 01-02 01 00 021 1

Standart Direktur Utama,
Prosedur
Pengertian Suatu pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan makroskopis dan
mikroskopis urine pasien.
Tujuan Untuk mengetahui hasil makroskopis ( glukosa, protein, bilirubin,
urobilinogen, pH, berat jenis, keton, nitrit, lekosit, eritrosit ) dan
mikroskopis urine (sedimen urin yang mencakup : epitel, jumlah sel
lekosit dan eritrosit, kristal, parasit, silinder, bakteri, jamur/sel ragi)
dalam mendiagnosa suatu penyakit.
Prosedur 1. Gunakan APD.
2. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan : wadah urine, stik urine test,
tabung centrifuge, obyek glass, deck glass, centrifuge,
mikroskop.
3. Bahan : Urine pagi atau urine sewaktu.
4. Tulis identitas sampel pasien pada buku pemeriksaan urine
5. .Homogenkan urine terlebih dahulu.
6. Tuang urine pada tabung centrifuge.
7. Perhatikan warna dan kejernihan urine.
8. Celupkan stik urin test pada urin ± 5 detik.
9. Bandingkan perubahan warna stick dengan standart warna yang
ada pada tempat stik, tidak boleh lebih dari 60 detik kecuali
lekosit yaitu 90 detik.
10. Masukkan tabung urine ke dalam centrifuge, pusing selama 10
menit dengan kecepatan 1500 – 2000 rpm.
11. Buang supernatan urine sehingga hanya tersisa suspensi
sedimen kira 0,5 ml.
29
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN URINE RUTIN
KERTAYASA

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 021 1
12. Kocok tabung untuk menghomogenkan sedimen, lalu teteskan

suspense pada obyek glass dan tutup dengan deck glass.
13. Lihat sedimen di bawah mikroskop dengan pembesaran 10 x,
lalu pindah ke pembesaran 40 x.
14. Pelaporan hasil :
* Eritrosit dan lekosit di laporkan jumlah rata-rata / LPB.
Nilai normal : - Eritrosit : 0 – 2 sel/ LPB.
- Lekosit : 0 – 6 sel/LPB.
* Silinder, Kristal, Epitel, dan unsur – unsur yang lain
dilaporkan jumlah rata- rata / LPK di lihat pada 10
lapangan pandang dan dilaporkan, sbb :
( - ) : Tidak di temukan / tidak ada.
( + ) : Ada tapi sedikit.
( ++) : Ada agak banyak.
( +++) : Banyak sekali / penuh.

2. Unit Rawat Inap.
30
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN WIDAL
KERTAYASA

REVISI 1/3
NEGARA 01-02 01 00 022 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Dengan standart tes aglutinasi, yaitu serum dicampur dengan

suspense bakteri sehingga antibody yang sama, akan terjadi
aglutinasi.
Tujuan Untuk mengetahui konsentrasi antibody Salmonella dalam
sampel.
• Bahan : Serum.
• Reagen : Reagen Widal
• Alat : Slide widal, pipet, yellow tip, pengaduk, obyek glass.
4. Cara kerja :
A. Screnning Tes
a. Catat identitas pasien yang akan diperiksa di buku kerja
Widal.
b. Siapkan slide widal kemudian memipet serum yang
akan diperiksa sebanyak 20 μ pada slide ( O, H, AH,
BH ).
c. Tambahkan 1 tetes reagen widal pada masing-masing
sample
d. Mencampur dengan lidi/batang pengaduk.
e. Homogenkan campuran diatas dengan alat rotator
dengan kecepatan sedang ( speed 1 ) selama 1 menit.
Amati terjadi atau tidaknya aglutinasi :
* Bila tidak didapatkan aglutinasi menunjukkan hasil
Negative (-) dan dicatat galam buku kerja widal.
* Bila didapatkan aglutinasi lanjutkan dengan
pemeriksaan titrasi slide
31
KERTAYASA

REVISI 2/3
01-02 01 00 022 1
NEGARA
B. Titrasi Slide
a. Siapkan slide pengenceran widal kemudian memipet serum
yang akan diperiksa pada masing-masing sample yang ada
pada slide
( O, H, AH, BH, ) dengan pengenceran sebagai berikut :
- 20 μ serum + 1 tetes reagen = pengenceran 1/80
- 2,5 μ serum + 1 tetes reagen = pengenceran 1/640
b. Tambahkan 1 tetes reagen widal pada masing-masing sample
yang ada pada slide
c. Campur dengan lidi/batang pengaduk.
d. Homogenkan campuran diatas dengan alat rotator dengan
kecepatan sedang
(speed I ) selama 1 menit dengan menggunakan timer.
e. Amati terjadinya aglutinasi:
➢ Titer widal ditunjukkan dengan terjadinya aglutinasi
pada pengenceran yang terakhir
➢ Catat hasil titrasi pada buku kerja widal.
INTERPRETASI
Negative (-) : tidak terjadi aglutinasi
Positive (+) : terjadi aglutinasi
Pembuatan hasil : hasil ditulis berdasarkan pengenceran (titer 1/80,
1/160, 1/320, 1/640) dimana dengan pengenceran tertinggi masih
menunjukkan aglutinasi positif (+)
Aglutinasi (-) Aglutinasi (+)
32
KERTAYASA

REVISI 3/3
NEGARA 01-02 01 00 022 1

2. Unit Rawat Inap.
33
RUMAH SAKIT UMUM INPUT HASIL LABORATORIUM
KERTAYASA
NO. Halaman
NO.DOKUMEN REVISI 1/1
NEGARA 1
01-02 01 00 023
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Proses memasukkan hasil laboratorium ke komputer
Tujuan Agar pasien memperoleh dokumen hasil laboratorium dengan

bentuk yang rapi,dan jelas.
Prosedur 1. Siapkan lembar permintaan laboratorium
2. Buka file hasil laboratorium pada komputer.
3. Masukkan identitas pasien pada menu hasil laboratorium
4. Tuliskan hasil pemeriksaan sesuai dengan lembar
permohonan.
5. Cek dan teliti ulang atas hasil yang di tulis.
6. Apabila sudah benar, print hasil laboratorium.
7. Dokumentasikan hasil di buku

2. Unit Rawat Inap.
34
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA
01-02 01 00 024 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
Hasil pemeriksaan laboratorium yang mengancam keselamatan
pasien dan memerlukan penanganan segera oleh DPJP.
Tujuan
Agar DPJP segera memberikan pelayanan tindak lanjut demi
keselamatan pasien.

Prosedur
1. Petugas pelaksana : semua analis laboratorium.
2. Segera telpon DPJP atau perawat jaga untuk melaporkan hasil
nilai kritis yang sudah di verifikasi
3. Pelaporan dilakukan dalam waktu kurang dari 30 menit dari
ditemukannya hasil nilai kritis.
4. Tuliskan di buku nilai kritis dengan identitas pasien lengkap
dan data nilai kritisnya.
5. Tuliskan nama penerima telpon di dalam buku yang tersedia.
6. Hasil segera di print dan serahkan ke unit yang bersangkutan.

3. Unit Rawat Jalan.
35
RUMAH SAKIT UMUM PENGAMBILAN DARAH VENA
KERTAYASA
METODE TABUNG VAKUM

REVISI 1/2
NEGARA
01-02 01 00 025 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Merupakan tindakan yang dilakukan untuk memperoleh spesimen

darah yang baik dengan teknik yang benar.
Tujuan Untuk menghindari resiko dan bahaya yang mungkin ditimbulkan

akibat kesalahan teknik plebotomi dan untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan yang akurat.
2. Siapkan kelengkapan alat : tourniquet, tabung dengan tutup
berwarna sesuai pemeriksaan yang diminta, kapas alkohol,
jarum yang dipasang pada holder, plester, pakai sarung tangan
3. Lakukan wawancara dengan pasien tentang : persyaratan
pemeriksaan dan dukungan keberanian. Pasien dilarang makan
/ minum, mengunyah permen karet, mengulum thermometer,
menggunakan tusuk gigi
Pasang tourniquest 7.5 – 10 cm di atas bagian yang akan
dilakukan tusukan vena (venapuncture) selama 1 menit, tidak
terlalu ketat (darah tidak keluar) dan tidak terlalu longgar
(infektif). Pada kulit yang sensitif dipasang di atas lengan baju
/ alas lain, hindari pemasangan di daerah luka. Saat
membersihkan area vena puncture tourniquet harus dilepas
4. Pilih bagian vena yang besar. Daerah vena yang tepat untuk
pengambilan darah : Vena Cephallic, Vena Basillic, Vena
Median Cubital (terbaik) karena vena besar, elastis, rangsang
sakit kurang, bentuk lurus.
5. Pengepalan tangan pasien membantu penampakan vena.
Palpasi membantu merasakan ukuran, kedalaman dan aliran
vena.
36
KERTAYASA
METODE TABUNG VAKUM

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 025 1
5. Bersihkan area vena puncture dengan kapas alkohol dengan

gerakanmemutardari tengah ketepi. Biarkan sekitar 30 detik untuk
pengeringan. Jangan sentuh area yang sudah dibersihkan.
6. Pasang kembali tourniquet.
7. Tusuk pada vena dengan posisi lubang jarum menghadap
keatas dengan sudut 15 – 300, selama jarum di dalam vena
hindari gerakan seminimal mungkin, setelah darah mengalir
lepaskan tourniquet, biarkan pasien membuka kepalan tangan.
8. Isi tabung yang sudah ada identitas pasien sampai
kevakumannya habis, apabila lebih dari 1 tabung, pengisian
tabung dengan urutan : red plain, tabung citras, tabung EDTA
dan terakhir tabung NaF.
9. Lepaskan tabung dari jarum, untuk tabung dengan
antikoagulan bolak balik isi tabung 5 – 10 kali.
10. Lepaskan jarum perlahan – lahan, tekan bekas luka tusukan
dengan kapas selama 3 – 5 menit, lengan jangan dilipat.
Tempel bekas luka dengan plester.
11. Lepaskan jarum dari holder langsung kedalam kotak “
biohazard”, jangan melepas dan menutup jarum dengan
tangan.
12. Buang bahan - bahan yang sudah dipakai ketempat sampah yang
sudah disediakan sesuai dengan jenis sampah.
13. Ucapkan terimakasih kepada pasien dan memberikan informasi lain
yang perlu misalnya tentang waktu pengambilan hasil, kapan boleh
makan / minum dan pengambilan darah berikutnya.
14. Lepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
15. Serahkan spesimen kebagian pemrosesan specimen.
Unit Terkait 1. Unit Rawat jalan.

2. Unit Rawat Inap.
37
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN BILIRUBIN
KERTAYASA

REVISI 1/2
NEGARA
01-02 01 00 026 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Bilirubin di bentuk dari pemecahan hemoglobin oleh system

retikoloemdotelial dan di bawa oleh plasma ke hepar, dimana
bilirubin tersebut terkonjugasi dan di ekskresi dalam empedu.
Tujuan Untuk mengetahui ikterik obstruktif, ekstrahepatik dan
intrahepatik atau kerusakan sel –sel hepar.
Prosedur 1. Gunakan Alat Pelidung Diri
• Reagen : bilirubin D + T liquicolor.
• Komposisi : TBR dan TNR, DBR dan DNR.
• Alat : BTS 350
• Metode : jendrassik / grof.
4. Cara kerja untuk bilirubin total:
• Pipetkan kedalam tabung TBR 1 ml tambahkan TNR 1 drop
• Pipetkan kedalam tabung yang lain TBR 1 ml.
• Masing – masing tabung di tambah sampel 0,1 ml.
• baca sesuai dengan protap penggunaan BTS 350.
5. Cara kerja untuk bilirubin direk :
• Pipetkan kedalam tabung DBR 1 ml tambahkan DNR 1
drop.
• Pipetkan kedalam tabung yang lain DBR 1 ml.
• Masing – masing tabung di tambah sampel 0,1 ml.
• baca sesuai dengan protap penggunaan BTS 350
38
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN BILIRUBIN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN NO.
REVISI Halaman
01-02 01 00 026 1 2/2
NEGARA

kerja kimia Klinik.
7. Jika ditemukan hasil nilai kritis segera laporkan pada dokter
DPJP dan atau perawat.
8. Interpretasi :
• bilirubin total :
Normal : < 1 mg/dl.
• bilirubin direk :
Normal : < 0,25 mg/dl.
Nilai Kritis :
Dewasa : > 12 mg/dl
Bayi : > 15 mg/dl
2. Unit Rawat Inap.
39
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PADA ALAT SWELAB α
KERTAYASA
BASIC
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 027 REVISI 1/2
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Suatu pemeriksaan panel hematologi (hemogram) yang terdiri dari
lekosit, hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit dan trombosit.
Tujuan Mengetahui hasil pemeriksaan darah rutin.

Prosedur
1. Nyalakan UPS dengan menekan tombol ON.
2. Nyalakan alat dengan menekan tombol ON di belakang

alat.
3. Setelah keadaan StanBy lakukan langkah”Prime

System”.
MENU – PRIME SYSTEM

4. Setelah itu lakukan “BACKGROUND” , masuk ke NEW
SAMPEL -> pilih ( TETAPKAN PROFILE ) ->
BACKGROUND lalu tekan tanda START ( di belakang
neddle ).
Nilai Background yang telah di tetapkan :
RBC : < 0,01
WBC : < 0,1
HGB : < 0,2
PLT : < 10
5. Setelah Background dalam nilai yang di tetapkan maka
alat siap Running Pasien.
6. Running Pasien : tekan NEW SAMPLE -> masukkan ID
dan ID2 lalu pilih Profil -> Pilih ( TETAPKAN PROFIL
) atau ( PREV PROFILE ) lalu hisapkan sampel darah -
> tekan START 1:1 ( di belakang neddle ).
40
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PADA ALAT SWELAB α
KERTAYASA
BASIC

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 027 1
7. Untuk melihat hasil pemeriksaan tekan “SAMPLE”

8. Untuk mencetak hasil pemeriksaan tekan “PRINT”
9. Jika alat akan di matikan maka tekan “PRIME
SYSTEM”
10. Untuk perawatan maka alat sebaiknya dlm keadaan “SIAGA”
11. Interpretasi :
• Hemoglobin :
Laki : 13 - 18 gr/dl
Wanita : 12 - 16 gr/dl
• Lekosit : 4.000 - 10.000 /mm3
• Eritrosit :
Laki : 4,4 - 5,6 x 106 /mm3
Wanita : 3,8 - 5,0 x106 /mm3
• Hematokrit :
Laki : 40 - 50 %
Wanita : 35 - 45 %
• Trombosit : 150 - 400 x103/mm3
Unit Terkait Unit Laboratorium
41
RUMAH SAKIT UMUM PENAMPUNGAN SPESIMEN PEMERIKSAAN
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN REVISI Halaman
01-02 01 00 028 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Merupakan tindakan preanalitik menampung spesimen yang akan
diperiksa menggunakan wadah/penampung yang sesuai dengan
ketetapan, tertutup rapat, tidak bocor dan tidak mempengaruhi zat-
zat dalam spesimen.
Tujuan Dengan memperhatikan penampung spesimen pemeriksaan yang
benar agar sampel yang akan diperiksa tidak mengalami perubahan
atau kerusakan zat- zat yang terkandung di dalamnya.
Prosedur 1. Tampung semua spesimen yang akan diperiksa menggunakan
wadah/penampung (sesuai pada lampiran)
2. Campur / homogenkan sampel yang di tampung dalam wadah
yang mengandung antikoagulan dengan membolak balikan
wadah 5 – 10 kali.
Jenis-jenis wadah spesimen :
a. Tabung ungu untuk darah EDTA mengandung antikoagulansia
EDTA
b. Tabung merah untuk darah beku.( specimen jangan dibolak-
balik )
c. Untuk pemeriksaan Mikrobiologi menggunakan wadah steril
khusus sesuai permintaan pemeriksaan
d. Botol plastik transparan, bertutup, diameter sedang, dan steril
untuk wadah spesimen urin.
e. Botol plastik transparan, diameter lebar, bertutup dan steril
untuk wadah spesimen sputum.
f. Botol plastik bertutup dan ada sendoknya untuk spesimen
faeses.
42
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERIAN IDENTITAS SAMPEL / SPESIMEN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN NO.
REVISI Halaman
NEGARA
01-02 01 00 029 1 1/1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
1 April 2020
Pengertian Pemberian identitas spesimen merupakan hal yang penting mulai

pada saat pengisian formulir permintaan pemeriksaan, penulisan
label pada wadah spesimen maupun pada formulir hasil
pemeriksaan.
Tujuan Untuk terciptannya tertib administrasi yang dapat meminimalkan
kesalahan hasil pemeriksaan yang disebabkan identitas pasien dan
spesimen.
Prosedur 1. Siapkan wadah yang akan digunakan untuk mengambil sampel.
2. Siapkan label identitas dan isi data pada label secara lengkap
sesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
meliputi :
a. Nama pasien.
b. Nomor rekam medis pasien.
c. Tanggal lahir/umur pasien.
3. Rekatkan label pada wadah sampel
4. Gunakan wadah dengan identitas yang lengkap untuk
menampung sampel pemeriksaan laboratorium.

2. Unit Rawat Inap.
43
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN ALAT BTS 350
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 030 REVISI 1/2
NEGARA
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
1 April 2020
Pengertian Alat semi automatik untuk memeriksa kimia rutin seperti glukosa
darah, ureum, creatinin, asam urat, total protein, albumin, blirubin,
SGOT, SGPT dan lemak lengkap, yang mengurangi faktor
kesalahan manusia sehingga dapat memperoleh hasilnya lebih
cepat dan akurat.
Tujuan Penggunaan alat dengan baik dan benar untuk menjamin kebenaran
dan ketepatan hasil.
Prosedur 1. Sebelum melakukan alat harap di pastikan bahwa ;
a. Pastikan kabel power terpasang di alat.
b. Pastikan kertas printer terpasang dengan baik.
c. Pastikan botol pembuangan kosong dari cairan limbah.
2. Hidupkan alat dengan menekan tombol POWER didepan alat (
di samping keyboard ).
3. Biarkan alat melakukan pemanasan 10 menit.
4. Tekan enter sampai tampil ke Main menu.
5. Pilih menu no.2 atau concentration dengan menekan tanda panah
di keyboard atau nomor di menu lalu tekan enter.
6. Pilih parameter yang akan di periksa dengan menekan tanda
panah di keyboard.
7. Alat akan tampil INSERT BASE LINE, lampu indicator
berwarna merah akan berubah hijau, hisapkan aquabidest
dengan cara memasukkan selang penghisapan ke botol
aquabidest lalu tekan tombol di bawah lampu indicator, setelah
penghisapan pertama keluarkan aquabidest dari selang
penghisapan.
44
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN ALAT BTS 350
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA
01-02 01 00 030 REVISI 2/2
1
8. Siapkan reagen sesuai prosedur reagen yang akan di periksa.

9. Tekan F1 untuk melakukan BLANK, maka akan tampil
“Aspirate
blank” hisapkan cairan blank dengan memasukkan selang
penghisapan ke dalam tabung cairan blank dan tekan tombol di
depan lampu indicator depan.
10. Tekan F2 untuk melakukan STANDART.
11. Tekan F3 untuk melakukan SAMPLE, lakukan seperti no.9.
12. Untuk pasien selanjutnya hanya melakukn sampel saja.
13. Jika ingin memeriksa parameter yang lain tekan tombol EXIT
untuk kembali ke menu Concentration dan pilih parameter
yang akan di periksa.
14. Lakukan seperti pada no.9, 10, 11.
15. Setelah selesai pengerjaan sample cuci selang dengan
menghisap aquabidest dengan menekan tombol wash.
16. Lalu tekan tombol power di kanan keyboard untuk mematikan
alat.
45
RUMAH SAKIT UMUM PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM KE
KERTAYASA
RANAP/RAJAL/PASIEN

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 031 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Merupakan tindakan serah terima hasil laboratorium ke pihak

ranap/rajal.
Tujuan Untuk memastikan bahwa hasil pemeriksaan laboratorium sudah
sampai ke pihak pengirim/pasien,,yang terbukti dengan adanya
buku serah terima hasil.
Prosedur 1. Tulis identitas pasien sesuai dengan kolom yang terdapat
dalam buku serah terima pasien
2. Sertakan lembar hasil pemeriksaan laboratorium.
3. Serahkan ke bagian ranap/rajal/pasien yang bersangkutan.
4. Penerima dimohon untuk mengecek ulang lembar hasil.
5. Apabila sudah sesuai, bubuhkan nama,dan ttd yang menerima
didalam buku serah terima.

2. Unit Rawat Inap.
46
RUMAH SAKIT UMUM MENGISI FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN NO.
REVISI Halaman
01-02 01 00 032 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Form permintaan pemeriksaan merupakan formulir resmi dari

DPJP untuk meminta pemeriksaan laboratorium.
Tujuan Sebagai penegasan dari advist dokter.

Prosedur 1. Tulis nama lengkap identitas pasien, tanggal lahir pasien, dan
alamat pasien.
2. Tulis nama DPJP.
3. Tulis kamar pasien dan nomor rekam medis.
4. Tulis tanggal permintaan pemeriksaan laboratorium.
5. Beri tanda (X) pada jenis pemeriksaan yang diminta.
6. Cantumkan tanda tangan dokter dan atau perawat yang
meminta.
7. Kirim pengantar ke laboratorium.

2. Unit Rawat Inap.
47
RUMAH SAKIT UMUM PENGIRIMAN SAMPEL RUJUKAN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 033 REVISI 1/1
NEGARA
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
1 April 2020
Pengertian Merupakan tindakan pengiriman sampel rujukan dari rumah sakit

ke laboratorium rujukan yang telah bekerjasama dengan
laboratorium rujukan, yang dikarenakan tidak adanya alat atau
reagen yang tersedia.
Tujuan Supaya pemeriksaan yang diminta dapat dikerjakan.

Prosedur
1. Sesuaikan wadah/tempat sampel yang akan dilakukan
pemeriksaan laboratorium.
2. Beri identitas pasien ( etiket ).
3. Sertakan form permintaan pemeriksaan laboratorium yang
sudah diisi.
4. Sampel dikemas dengan aman disesuaikan jenisnya.
5. Panggil kurir untuk mengantar sampel ke laboratorium rujukan
2. Unit Rawat Inap.
48
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN SAMPEL RAWAT INAP
KERTAYASA

01-02 01 00 034 REVISI 1/1
NEGARA
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
1 April 2020
Pengertian Sampel diterima di laboratorium sesuai dengan permintaan DPJP.
Tujuan Sebagai spesimen atau bahan untuk dilakukan pemeriksaan

laboratorium.
Prosedur 1. Terima sampel yang sudah lengkap dengan identitas pasien dan
form permintaan pemeriksaan.
2. Tulis jam datang pada lembar form pemeriksaan.
3. Catat pada buku pemeriksaan.
4. Lakukan pemeriksaan sesuai SPO.
5. Catat hasil di buku pemeriksaan.
6. Cetak hasil pemeriksaan secara computerize
7. Tulis pada buku ruangan.

2. Unit Rawat Inap.
49
RUMAH SAKIT UMUM PERMINTAAN REAGENSIA
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA
01-02 01 00 035 REVISI 1/1
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
1 April 2020
Pengertian Merupakan kegiatan pendokumentasian permintaan reagensia atau

peralatan laboratorium dari penyedia reagensia / peralatan di luar
RSU Kertayasa.
Tujuan Untuk mempermudah dalam memantau persediaan dan
terpenuhinya kebutuhan reagensia / peralatan kesehatan yang dapat
membantu kelancaran proses pelayanan laboratorium.
Prosedur 1. Cek stock kebutuhan reagensia dengan melihat kartu stock di
penyimpanan logistik laboratorium.
2. Catatlah kebutuhan reagensia yang hampir habis di buku
permintaan barang, dengan melengkapi data sbb : tanggal
pemesanan, nama perusahaan yang dituju, nama barang dan
jumlah barang yang dipesan.
3. Mintakan tanda tangan kepala/wakil instalasi Lab pada buku
permintaan pesanan barang.
4. Serahkan blanko permintaan ke bagian pengadaan / farmasi.
Unit Terkait 1. Unit Farmasi.

2. Bagian Keuangan.
50
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN REAGENSIA
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA
01-02 01 00 036 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Merupakan kegiatan pendokumentasian permintaan reagensia atau
peralatan laboratorium dengan unit terkait dalam lingkungan RSU
Kertayasa.
Tujuan Untuk mempermudah dalam memantau persediaan dan
terpenuhinya kebutuhan reagensia/peralatan kesehatan yang dapat
membantu kelancaran proses pelayanan laboratorium.
Prosedur 1. Cocokkan antara barang yang diterima dengan buku pesanan.
2. Cek kondisi barang yang diterima,apakah dalam kondisi baik
atau tidak.
3. Apabila barang dalam kondisi tidak baik, kembalikan kebagian
farmasi, supaya di cek ulang dan diklarifikasi ke bagian
vendor/pemasok.
4. Apabila sudah cocok dan dalam kondisi baik, tandatangani
faktur pada kolom penerima diberi nama terang dan stempel
laboratorium.
5. Copy faktur serahkan pada petugas logistik laboratorium untuk
dicatat pada buku penerimaan barang yang meliputi : tanggal
faktur, nama perusahaan, jenis barang, jumlah, harga satuan
dan jumlah total harga.
6. Copy faktur lembar 1 untuk arsip laboratorium
7. Reagensia / barang yang diterima letakkan di tempat
penyimpanan reagen sekaligus di catat pada kartu stok.
Unit Terkait 1. Logistik Rumah Sakit

2. Unit Farmasi.
51
RUMAH SAKIT UMUM PENGADAAN BARANG LOGISTIK ATK
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 037 REVISI 1/1
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
Suatu prosedur yang dibuat dan digunakan untuk menunjang
pelayanan laboratorium, dalam hal pengadaan barang logistik.
Tujuan Untuk mempermudah proses kerja rutin laboratorium agar

terlaksana dengan efisien, konsisten/uniform dan aman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan khususnya di bidang
administrasi.

Prosedur 1. Petugas mengecek stok kebutuhan logistik ATK dengan
melihat Kartu Stok di tempat penyimpanan logistik
laboratorium.
2. Petugas mencatat kebutuhan logistik ATK yang hampir habis
di Buku Permintaan Barang, dengan melengkapi data sebagai
berikut : tanggal pemesanan, nama barang dan jumlah barang
yang dipesan.
3. Permintaan pada buku Permintaan Barang ditandatangani dan
diketahui oleh kepala/wakil instalasi laboratorium.
4. Buku Permintaan Barang diserahkan di bagian logistik.
Unit Terkait 1. Logistik Rumah Sakit.
52
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN BARANG LOGISTIK ATK
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA
01-02 01 00 038 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian
pelayanan laboratorium, dalam hal penerimaan barang logistik di
labortorium.
Tujuan
Untuk mempermudah proses kerja rutin laboratorium agar
administrasi.

Prosedur
1. Cek barang ATK yang diterima dari logistik.
2. Cocokkan dengan buku permintaan
3. Setelah cocok, masukkan barang ke stok almari ATK
4. Catatlah di kartu stok yang isinya antara lain:
a. Nama barang
b. Tanggal penerimaan barang
c. Pemasukan
d. Pengeluaran
e. Sisa
Unit Terkait 1. Unit Laboratorium.
2. Logistik Rumah Sakit.
53
RUMAH SAKIT UMUM PENYIMPANAN REAGENSIA
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 039 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian Merupakan kegiatan penyimpanan persediaan reagensia / alkes

laboratorium yang harus memperhatikan persyaratan
penyimpanan.
Tujuan Agar reagensia / peralatan laboratorium yang disimpan tidak rusak
atau tidak mengalami perubahan zat-zat yang terkandung di
dalammya sehingga dapat menjamin mutu hasil pemeriksaan
laboratorium.
Prosedur
1. Reagensia / alkes yang diterima dari unit luar laboratorium
disimpan di ruang logistik dan almari es logistik laboratorium.
2. Penyimpanan reagensia harus memperhatikan persyaratan
penyimpanan dan suhu penyimpanan yang tertera pada label /
etiket kemasan atau wadah reagensia.
3. Bahan-bahan yang berbahaya diletakkan di bawah/lantai
dengan label tanda bahaya.
4. Masing-masing barang / reagensia disediakan kartu stok yang
berisi tentang : tanggal penambahan dan pengambilan, jumlah
yang ditambahkan dan yang diambil, jumlah sisa dan paraf.
5. Setiap penambahan maupun pengambilan barang / reagensia
harus dicatat pada kartu stok reagensia secara lengkap.
54
RUMAH SAKIT UMUM PEMANTAUAN KONTROL SUHU
KERTAYASA
ALMARI ES PENYIMPANAN REAGENSIA

NEGARA REVISI 1/1
01-02 01 00 040 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian
Merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan temperatur suhu
almari es untuk penyimpanan regensia.
Tujuan
Untuk mempermudah dalam memantau dan melaporkan kestabilan
temperatur pada penyimpanan reagensia kebutuhan reagensia.

Prosedur 1. Lakukan pengamatan suhu.

2. Catat pada grafik control suhu yang tersedia sesuai dengan shiff
jaga
a. Pagi jam : 07.00 WIB
b. Siang jam : 14.00 WIB
3. Pencatatan temperatur ditulis pada dokumen yang tersedia.
55
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUATAN REKENING RANAP ( SIM-RS )
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 041 1

Operasional
1 April 2020
Pengertian
pelayanan laboratorium, dalam hal pembuatan rekening rawat
inap.
Tujuan
administrasi.

Prosedur 1. Klik aplikasi HMS Kertayasa – masukan User Name –
Password - Login.
2. Klik Penunjang Medis – klik Laboratorium – klik Pelayanan
Laborat.
3. Masukan No. Register pasien.
4. Klik Jenis Lab – masukan daftar pemeriksaan lab beserta tarif
yang berlaku – klik Simpan.

2. Administrasi Rawat Inap.
3. Kasir.
56
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUATAN REKENING RAWAT JALAN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 042 REVISI 1/1
NEGARA
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
pelayanan laboratorium khususnya pasien rawat jalan.
Tujuan
administrasi.
Kebijkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa,

Prosedur
1. Pasien datang dengan membawa pengantar pemeriksaan
laboratorium atas permintaan dokter dan diserahkan kepada
2. Petugas membuat rekening sesuai dengan jenis pemeriksaan
laboratorium.
3. Nota rekening dicetak rangkap 2, lembar ke-1 diserahkan
kepada pasien untuk pembayaran ke kasir dan lembar ke-2
untuk arsip laboratorium.

2. Kasir.
57
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN QUALITY CONTROL
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 043 1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Merupakan upaya control hasil laboratorium dengan

menggunakan serum control yang telah di rekomendasikan.
Tujuan Menjaga akurasi hasil pemerikaan laboratorium.

Prosedur
A. Persiapan.
1. Siapkan serum kontrol yang di rekomendasikan, no lot
sesuai dengan program pemeriksaan dan batas expired
date memenuhi syarat.
2. Peralatan bersih : tabung, blue / yellow tip, clinipet.
3. Reagensia yang digunakan sehari – hari.
B. Cara kerja
1. Serum control yang telah dilarutkan dengan 5 ml
aquabidest disiapkan pada suhu kamar ± 15 menit.
2. Campurkan dengan cara dibolak balik hingga homogen.
3. Kerjakan sampel control dengan parameter pemeriksaan
yang sesuai dengan SPO.
4. Catat hasil yang keluar dari alat dan dicocokkan dengan
range yang tersedia di daftar.
5. Dokumentasikan hasil control.
6. Pemeriksaan dengan serum control dikerjakan 2 minggu
sekali.
Unit Terkait Unit laboratorium
58
RUMAH SAKIT UMUM PEMUSNAHAN ARSIP LABORATORIUM
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 044 1

Standart Direktur Utama,
Prosedur
Pengertian Suatu prosedur yang dibuat dan digunakan untuk menunjang pelayanan
laboratorium, dalam hal pemusnahan arsip laboratorium

terlaksana dengan efisien, konsisten/ uniform dan aman dalam
administrasi

Prosedur 1. Arsip yang telah masuk gudang, dipisahkan antara arsip
aktif dan arsip non aktif.
Yang dimaksud dengan arsip aktif yakni arsip hasil
diantaranya pemeriksaan GDT, HIV dan pemeriksaan
patologi anatomi
Yang dimaksud dengan arsip non aktif yakni hasil
pemeriksaan laborat selain pemeriksaan GDT,HIV dan
pemeriksaan patologi anatomi
2. Arsip aktif akan disimpan kembali di gudang selama 5 tahun,
sedangkan arsip non aktif disimpan selama 3 tahun, selebihnya
akan dimusnakan dengan cara di bakar di incinerator
Unit Terkait 1. Unit Rekam Medik
2. Unit Laboratorium
59
RUMAH SAKIT UMUM PENGADAAN PERALATAN LABORATORIUM
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 045 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
Adalah suatu tindakan untuk memenuhi kebutuhan peralatan
laboratorium
Tujuan
Supaya pelayanan laboratorium dapat berjalan lancar

Prosedur 1. Petugas pelaksana : penanggung jawab laboratorium
2. Buatlah daftar kebutuhan alat di laboratorium
3. Prioritaskan sesuai kebutuhan
4. Cari informasi ke beberapa rekanan/ supplier, untuk
pembanding.
5. Buatlah surat permohonan ke direksi,dengan menyertakan
lembar penawaran alat,atau informasi harga.
6. Mintakan persetujuan kepada kepala unit
7. Serahkan kepada Direksi untuk dikaji ulang
8. Follow-up i setiap perkembangan yang ada.
Unit Terkait 1. Unit Laboratorium
2. Direksi
3. Distributor/vendor
60
RUMAH SAKIT UMUM PENGARSIPAN SURAT MASUK
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 046 REVISI 1/1
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Penyimpanan tiap ada surat masuk yang diterima oleh laboratorium, baik
dari dalam maupun dari luar Rumah Sakit Umum Kertayasa, agar
tersimpan dengan rapi dan teratur.
Tujuan Mendokumentasikan surat-surat masuk untuk disimpan agar
mempermudah dalam pencarian untuk kepentingan tertentu.

Prosedur 1. Menerima surat yang masuk.
2. Tempelkan pada dinding selama 1 minggu, agar dilihat oleh
seluruh staff laboratorium
3. Memasukkan ke dalam file surat masuk.
4. Memberi nomor sesuai dengan urutan surat yang masuk.
5. Menuliskan dalam urutan surat masuk tentang perihal isi surat
masuk tersebut.
Unit terkait 1. Unit Laboratorium
61
RUMAH SAKIT UMUM PENGARSIPAN SURAT KELUAR
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 047 REVISI 1/1
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan dari instalasi

laboratorium
Tujuan Agar surat yang keluar dari laboratorium dapat diarsip dengan rapi.

Prosedure 1. Petugas pelaksana : seluruh analis laboratorium
2. Setelah surat dikirimkan keluar, catatlah di buku surat
keluar/expedisi
3. Arsipkan di binder pada surat keluar

2. Sekretariat
62
RUMAH SAKIT UMUM PENGETESAN REAGENT
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 048 REVISI 1/1
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Adalah suatu cara melihat kualitas reagensia yang dipakai di

laboratorium, supaya hasilnya baik.
Tujuan Untuk mengetahui kualitas reagent.

Prosedure 1. Petugas pelaksana :
a. Penanggung jawab laboratorium
b. Analis Penanggung jawab reagent laboratorium
2. Pilihlah reagent yang sudah memiliki branded
3. Gunakan reagent pada alat yang ada dengan menggunakan
serum control atau kalibrator
4. lakukan cross cek untuk beberapa pemeriksaan ke beberapa
laboratorium rujukan
5. Bandingkan hasil dari laboratorium luar dengan hasil yang
dikerjakan di laboratorium sendiri
63
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN KEHAMILAN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 049 REVISI 1/1
NEGARA
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
HCG ( Hormon Corionik Gonadotropin ) / kehamilan adalah
hormon glikoprotein yang diproduksi setelah terjadi pembuahan.
Tujuan
Untuk mengetahui adanya HCG / Hormon kehamilan pada sampel
urine pasien.
Prosedur
• Bahan : Urine pagi atau urine segar
• Reagen : test pack kehamilan
• Alat : wadah urine,
3. Prosedur :
a. Tulis identitas pasien pada buku pemeriksaan
b. Buka kemasan test pack
c. Buka wadah urine, dengan pipet tetes ambil urine
d. Teteskan 3 tetes urine pada lubang test pack
e. Baca hasil setelah 1 menit
4. Interprestasi hasil:
Negatif : Terjadi 1 garis pada kolom control
Positif : Terjadi 2 garis yaitu pada kolom control dan test
Unit terkait
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
64
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUATAN JADWAL DINAS
KERTAYASA
NO.DOKUMEN NO.
REVISI Halaman
01-02 01 00 050 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Merupakan daftar yang memuat kehadiran karyawan dalam setiap

harianya selama satu bulan, sebagai bukti, bahwa karyawan
tersebut masuk dinas.
Tujuan Untuk mengatur jadwal dinas karyawan supaya tertib dan teratur
dalam tiap shiftnya.
Prosedur
1. Petugas pelaksana : analis laboratorium
2. Buatlah jadwal resmi yang sudah disepakati oleh seluruh analis
laboratorium
3. Mintalah persetujuan dan tandatangan kepala instalasi
laboratorium
4. Serahkan ke SDM, sebelum tanggal 25 pada setiap bulannya
5. Buatlah rekapan perubahan jadwal yang sudah dilalui, dan
Serahkan ke SDM setiap akhir bulan.

2. Bagian SDM
65
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN LAJU ENDAP DARAH
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 051 REVISI 1/1
1
NEGARA

Operasional

Pengertian Laju Endap darah adalah kecepatan darah mengendap, dengan
sampel darah EDTA yang diencerkan dengan NaCl fisiologis yang
kemudian diletakkan tegak lurus pada rak westergreen selama 1
jam.
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan darah mengendap dalam 1
jam.
Prosedur
2. Menyiapkan sampel yang sudah diberi label identitas.
3. Mengambil 0.4 ml NaCl fisiologis dan 1.6 ml darah EDTA
kemudian menghomogenkan.
4. Memipet darah yang sudah dihomogenkan dengan pipet
westergreen sampai tanda 0.
5. Meletakkan pipet westergreen tegak lurus pada rak westergreen,
sisa darah pada tabung diletakkan pada rak westergreen
dibelakang pipet westergreen
6. Setelah 1 jam, tinggi plasma dibaca sebagai hasil LED
kerja
Interpretasi hasil :
• Jam I
Laki-laki : 0 – 10 /jam
Wanita : 0 – 15 /jam
• Jam II
Laki-laki : 10 – 20 /jam
Wanita : 15 – 20 /jam
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
66
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN URINE PROTEIN
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 052 1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
Suatu pemeriksaan untuk mengetahui adanya protein dalam urin
Tujuan
Untuk mengetahui adanya protein dalam urine pasien
Kabijakan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa,

Prosedur
2. Lakukan pengambilan sampel urine
• Bahan : Urine segar dan urine pagi
• Reagen : stik urine test.
• Alat : wadah urine
4. Tulis identitas pasien pada buku pemeriksaan urine
5. Prosedur : Buka tutup wadah urine, homogenkan urine dahulu
Ambil satu stik urine test, celupkan ke dalam urine.
6. Baca perubahan warna pada stik urine test, pembacaan hasil
tidak boleh lebih dari 60 detik.
7. Tulis hasil pada buku pemeriksaan
Harga normal : Negatif
Unit terkait
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
67
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN CENTRIFUGE
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 053 1
NEGARA

Operasional
Pengertian
Alat yang di gunakan untuk mempercepat proses pemisahan antara
komponen zat padat da zat cair (misalnya di ambil endapannya
berupa sedimen, filtrate, buffycoat) sesuai dengan kebutuhan jenis
pemeriksaan.
Tujuan Penggunaan alat dengan baik dan benar yang menjamin kebenaran
dan ketepatan.
Prosedur
1. Gunakan tabung ukuran dan tipe yang sesuai untuk tiap
centrifuge
2. Tabung spesimen yang akan di centrifuge bebannya kita
seimbangkan dengan tabung spesimen lain.
3. Buka tutup centrifuge dan masukkan tabung yang sudah sesuai
tersebut dalam centrifuge sebelum dijalankan
4. Tutup yang benar dari penutup centrifuge
5. Putarlah tombol kecepatan putaran (rpm) dan tombol timer
waktu yang dikehendaki sesuai dengan jenis spesimen yang
akan diperiksa
6. Setelah berhenti putarannya buka dan ambil tabung spesimen
kemudian lakukan pemeriksaan dari spesimennya
68
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN MIKROSKOP
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 054 REVISI 1/1
NEGARA 1

Operasional
Pengertian Alat pembesar yang membantu untuk melihat suatu

mikroorganisme, benda, bakteri, zat dll yang tidak dapat dilihat
secara makroskop.
Tujuan Penggunaan alat dengan baik dan benar yang menjamin kebenaran
dan ketepatan.

Prosedur
1. Nyalakan tombol ON atau OFF buka tutup yang menghalangi
masuknya sinar lampu pada mikroskop
2. Letakkan pada meja pemeriksaan mikroskop spesimen yang
akan diperiksa dan dicari dengan memutar lensa obyektif 10x,
40x, atau 100x, dengan menaik turunkan kondensor dan
mengatur agar tampak dengan jelas dari spesimen yang
diperiksa sesuai yang dikehendaki
3. Setelah selesai pemeriksaan matikan mikroskop lalu
dibersihkan lensa obyektif dengan larutan eter alkohol dan
dikembalikan pada keadaan semula
69
RUMAH SAKIT UMUM SERAH TERIMA SAMPEL RUJUKAN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 055 REVISI 1/1
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Suatu tindakan menyerahkan sampel rujukan ke pihak

laboratorium rujukan untuk dilakukan pemeriksaan sesuai dengan
form permintaan.
Tujuan Untuk memastikan bahwa sampel sudah diterima oleh pihak

laboratorium rujukan.
Prosedur 1. Setelah sampel di beri identitas lengkap, peking dan
kemaslah sampel / bahan pemeriksaan yang akan di rujuk
dengan rapi, aman
2. Sertakan form permintaan pemeriksaan laboratorium
3. Tulislah di buku serah terima.
4. Panggilah pihak laboratorium rujukan
5. Saat mengambil, mintalah nama terang dan ttd di buku
serah terima.
70
RUMAH SAKIT UMUM PENGARSIPAN HASIL LABORATORIUM
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 056 1
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu prosedur yang dibuat dan digunakan untuk menunjang

pelayanan laboratorium, dalam hal pengarsipan hasil laboratorium
administrasi.
Prosedur
1. Petugas administrasi laboratorium mengecek kesesuaian
rekening dengan pemeriksaan yang tertera di blangko
pemeriksaan.
2. Membagi arsip berdasarkan
a. Pasien rawat inap
b. Pasien rawat jalan
3. Pembagian arsip berdasarkan jenis pasien dipisah lagi
berdasarkan tanggal pemeriksaan
4. Arsip yang telah dipisahkan tersebut diletakkan pada tempat
yang telah disediakan.
71
PENGAMBILAN DARAH VENA
RUMAH SAKIT UMUM METODE WING NEEDLE
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 057 REVISI 1/2
NEGARA 1

Operasional

darah yang baik dengan teknik yang benar
akibat kesalahan teknik plebotomi pada pasien bayi, anak kecil
ataupun dengan kondisi tertentu sehingga mendapatkan hasil
pemeriksan yang akurat.
Prosedur Gunakan Alat Pelindung Diri
1. Siapkan kelengkapan alat : tourniquet, tabung dengan tutup
berwarna sesuai jenis pemeriksaan yang diminta, kapas
alkohol, wing needle yang dipasang pada holder, plester dan
memakai sarung tangan
2. Lakukan wawancara dengan pasien tentang persyaratan
menggunakan tusuk gigi.
3. Pasang torniquet 7.5 – 10 cm di atas bagian yang akan
dilakukan tusukan vena (vena puncture) selama 1 menit, tidak
terlalu ketat (darah tidak keluar) dan tidak longgar (infektif).
Pada kulit yang sensitive pasang di atas lengan baju / alas lain,
hindari pemasangan di daerah luka. Pada saat membersihkan
area vena puncture tourniquet harus dilepas.
4. Pengepalan tangan pasien membantu penampakan vena.
Palpasi membantu merasakan ukuran, kedalam dan aliran vena
5. Bersihkan area vena puncture dengan kapas alkohol dengan
gerakan memutar dari tengah ketepi. Biarkan sekitar 30 detik
untuk pengeringan. Jangan menyentuh area yang sudah
dibersihkan
6. Pasang kembali Torniquet.
72
KERTAYASA METODE WING NEEDLE
NO.DOKUMEN
NEGARA NO. Halaman
01-02 01 00 057 REVISI 2/2
1
7. Tusuk pada vena dengan posisi lubang jarum menghadap

keatas dengan sudut 15 – 300, selama jarum di dalam vena
hindari gerakan seminimal mungkin, setelah darah mengalir
lepaskan tourniquet, biarkan pasien membuka kepalan
tangannya
8. Isi tabung yang sudah ada identitas pasien sampai
kevakumannya habis
9. Apabila lebih dari 1 tabung, pengisian tabung dengan urutan :
red plai, media mikrobiologi, tabung citras, tabung EDTA dan
terakhir tabung NaF
10. Lepaskan tabung dari jarum, untuk tabung dengan
antikoagulan bolak – balik isi tabung 5 – 10 kali
11. Lepaskan jarum perlahan – lahan, tekan bekas luka tusukan
dengan kapas selama 3 – 5 menit, lengan jangan dilipat. Tempel
bekas luka dengan plester
12. Lepaskan wing needle dari holder langsung kedalam kotak “
biohazard “, jangan melepas dan menutup jarum dengan tangan
13. Buang bahan - bahan yang sudah dipakai ketempat sampah
yang sudah disediakan sesuai dengan jenis sampah
14. Ucapkan terimakasih kepada pasien dan berikan informasi lain
yang perlu misalnya tentang waktu pengambilan hasil, kapan
boleh makan / minum dan pengambilan darah berikutnya.
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
16. Serahkan spesimen kebagian pemrosesan spesimen
Unit Terkait
1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
73
RUMAH SAKIT UMUM PENGAMBILAN DARAH KAPILER
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 058 REVISI 1/2
NEGARA 1

Operasional

akibat kesalahan teknik plebotomi pada pasien dengan kondisi
tertentu sehingga mendapatkan hasil pemeriksan yang akurat.
Prosedur
2. Siapkan kelengkapan alat : kapas alkohol, plester, lanset, pipa
kapiler / tabung / objek glass sesuai permintaan pemeriksaan
maupun peralatan penunjang lainnya yang sudah diberi
identitas
3. Lakukan wawancara dengan pasien tentang : persyaratan
menggunakan tusuk gigi
4. Pilih bagian yang akan diambil darahnya. Pada bayi : tumit dan
jempol kaki, dewasa : jari tangan ke 2, 3 atau 4 pilih daerah
yang tidak dingin, sianosis atau bengkak
5. Lakukan pemanasan untuk memperbesar pembuluh dari perifer
dengan cara : message ringan / membungkus jari dengan air
hangat 1 – 3 menit
6. Usap bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol. Biarkan
sampai kering. Jangan menyentuh area yang sudah dibersihkan
7. Lakukan penusukan pada daerah lateral yang berlawanan
dengan sidik jari.
74
RUMAH SAKIT UMUM PENGAMBILAN DARAH KAPILER
KERTAYASA

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 01 00 058 1
8. Hapus tetesan darah pertama dengan kapas, gunakan tetesan

darah berikutnya sebagai spesimen pemeriksaan
9. Tekan daerah bekas tusukan dengan kapas kering
10. Tekan daerah bekas tusukan dengan kapas kering
11. Buang bahan - bahan yang sudah dipakai ke tempat sampah
yang sudah disediakan sesuai jenis sampah
12. Ucapkan terimakasih pada pasien dan memberikan informasi
lain yang diperlukan misalnya waktu pengambilan hasil, dll
13. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Unit Terkait
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
75
RUMAH SAKIT UMUM PENGAMBILAN DARAH ARTERI
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 059 REVISI 1/2
NEGARA 1

Operasional

akibat kesalahan teknik plebotomi pada pasien dengan kondisi
tertentu sehingga mendapatkan hasil pemeriksaan yang akurat.
2. Siapkan kelengkapan alat : kapas alkohol, plester, wadah yang
sudah diberi identitas, spuit / swing needle yang dibasahi
sodium heparin 5000 IU/ml
3. Pilih bagian arteri yang akan diambil darahnya yaitu :
a. Branchial artery, merupakan arteri yang berada pada medio
anterior bagian fossa anteccubital, terselip diantara otot
biceps
b. Femoral artery, merupakan arteri yang paling besar, berada
pada permukaan paha bagian dalam, disebelah lateral
tulang pubis
4. Usap bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol, juga jari
yang digunakan untuk palpasi. Biarkan sampai kering. Jangan
menyentuh area yang sudah dibersihkan.
5. Lakukan penusukan dengan posisi jarum menghadap keatas
pada 450, pada Femoral 900. Posisi lubang jarum berhadapan
dengan aliran darah
6. Bila darah telah nampak pada ujung spuit, pegang spuit tanpa
gerakan dan biarkan darah masuk ke dalam spuit
7. Bila arteri menghilang, perlahan-lahan tarik jarum sampai
ujung lubangya di bawah kulit, masukkan kembali jarum
seperti di atas
8. Bila darah telah cukup, tarik jarum segera.
76
RUMAH SAKIT UMUM PENGAMBILAN DARAH ARTERI
KERTAYASA

NEGARA REVISI 2/2
01-02 01 00 059 1
9. Tekan bekas tusukan dengan kapas kering selama 5 menit,

pasien dengan terapi antikoagulan, waktu menekan
diperpanjang, kemudian diberi plester
10. Buang bahan-bahan yang sudah dipakai ketempat sampah yang
sudah disediakan sesuai dengan jenis sampah
Unit Terkait
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
77
RUMAH SAKIT UMUM PENAMPUNGAN SPESIMEN URINE
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 060 REVISI 1/1
NEGARA 1

Operasional
Pengertian Merupakan tindakan yang di lakukan untuk memperoleh spesimen

yang baik dengan teknik yang benar

akibat kesalahan tekhnik pengambilan sampel sesuai dengan
kondisi sehingga mendapatkan hasil pemeriksaan yag akurat.

Prosedur 1. Disiapkan wadah specimen yang sudah di beri etiket identitas
pasien
2. Pasien di beri pengarahan bagaimana cara pengambilan sampel
yang benar
3. Pasien di minta untuk membersihkan alat kelamin dengan air
bersih dan keringkan dengan tissue.
4. Buang urin yang pertama keluar kedalam lubang kakus.
5. Tampung pancaran urin berikutnya kedalam wadah yang sudah
disediakan sampai sebelum urin habis dan buang pancaran urin
terakhir kedalam lubang closet.
6. Tutup wadah dengan rapat dan segera serahkan kepada petugas.

2. Unit Rawat jalan
3. Unit Rawat inap
78
RUMAH SAKIT UMUM PENAMPUNGAN SPESIMEN SPUTUM
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 061 1
NEGARA

Operasional

Pengertian Merupakan tindakan yang di lakukan untuk memperoleh spesimen
yang baik dengan teknik yang benar
akibat kesalahan tekhnik pengambilan sampel sesuai dengan
kondisi sehingga mendapatkan hasil pemeriksaan yag akurat.
Prosedur 1. Disiapkan wadah spesimen yang sesuai dan diberi identitas
pasien.
2. Pasien atau keluarga pasien diberi pengarahan bagaimana cara
menampung spesimen.
3. Spesimen dikeluarkan secara spontan di tempat yang telah
disediakan
4. Wadah spesimen segera ditutup dan diserahkan ke petugas
laboratorium untuk dirujuk ke puskesmas rujukan.
Unit Terkait
2. Unit Rawat jalan
3. Unit Rawat inap
79
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN GLUKOSA DENGAN GLUKOMETER
KERTAYASA
NO.DOKUMEN NO.
REVISI Halaman
01-02 01 00 061 1 1/2
NEGARA

Operasional
1 April 2020
Pengertian Glukosa atau gula darah adalah suatu bahan bakar untuk fungsi sel
dan jaringan
Tujuan
Untuk mengetahui kadar gula darah.

• Bahan : Darah kapiler
• Reagen : Test trip glukosa
• Alat : Glukometer
• Metode : Bromocresol green.
4. Cara Kerja
• Siapkan alat glukometer dengan test tripnya.
• Pasang lancet pada autoclick.
• Usap ujung jari dengan kapas alkohol, biarkan
mengering.
• Tusuk ujung jari dengan autoclick.
• Sentuhkan test trip yang sudah terpasang di alat ke
darah yang keluar.
• Tekan ujung jari dengan kapas supaya darah tidak
keluar.
• Tunggu sampai hasil keluar.
• Tulis hasil.
5. Interpretasi hasil :
Gula darah sewaktu : < 200 mg/dl
Gula darah puasa : 70 mg/dl – 105 mg/dl
Gula darah PP 2 jam : < 200 mg/dl
80
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN GLUKOSA DENGAN
KERTAYASA
GLUKOMETER
NEGARA NO.DOKUMEN NO. Halaman

REVISI 2/2
01-02 01 00 062 1
Nilai kritis :
Dewasa : Batas bawah <45 mg/dl
Batas atas > 500 mg/dl
Bayi Baru lahir : Batas bawah < 30 mg/dl
Batas atas > 300mg/dl

2. Unit Rawat jalan
3. Unit Rawat inap
81
RUMAH SAKIT UMUM PEMANTAUAN SUHU RUANG ANALISA
KERTAYASA

NEGARA REVISI 1/1
01-02 01 00 063 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Suatu tindakan pencatatan suhu ruang dalam setiap shiff, di

tuliskan dan dibuat grafik dalam tiap hari.
Tujuan Untukmengontrol suhu ruang,agar tetap sesuai standar
suhu,sehingga ruangan tetap nyaman
Prosedur 1. Lihat berapa suhu di alat thermometer
2. Catat dgn membubuhkan titik sesuai angkanya pada
lembar control suhu
3. Buat grafik yang berkesinambungan selama sebulan
4. Arsipkan lembar control suhu pada akhir bulan.
82
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN ROTATOR
KERTAYASA

REVISI 1/1
NEGARA
01-02 01 00 064 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Rotator adalah alat untuk homogenisasi suatu larutan untuk

keperluan pemeriksaan labortorium.
Tujuan Untuk mengetahui cara penggunaan alat Rotator yang benar.

Prosedur 1. Hubungkan alat Rotator dengan sumber listrik.
2. Sampel yang akan di homogenisasi tempatkan diatas papan
rotator.
3. Atur kecepatan sesuai kebutuhan pemeriksaan.
4. Tekan power start tunggu hingga 2 menit.
5. Kemudian alat dimatikan.
83
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN CENTRIFUGE DIGITAL
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 065 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
Suatu peralatan laboratorium yang digerakkan oleh motor listrik,
yang menempatkan obyek di rotasi sekitar sumbu.
Tujuan Untuk memisahkan komponen sel darah dari cairan nya sehinga
cairannya ( serum ) bisa untuk pemeriksaan.
Prosedur 1. Persiapkan cairan darah yang akan dimurnikan atau dipsahkan
2. Hubungkan centrifuge dengan aliran listrik
3. Nyalakan centrifuge dengan menekan tombol on yang ada di
belakang alat,sebelah kanan.
4. Buka penutup centrifuge dengan menekan pintu permukaan
alat.
5. Masukkan tiap tabung ke lubang centrifuge.perhatikan cara
meletakkannya, letakkan secara bersilang berlawanan,dengan
volumeyang seimbang.
6. Tutup kembali pintu centrifuge
7. Atur waktu dan kecepatan sesuai kebutuhannya.
8. Tekan tombol start
9. Setelah pemurnian selesai, alat secara otomatis akan berhenti,
dan pintu akan terbuka otomatis, ambil semua tabung yang
berisi sampel, dan lanjutkan ke proses pemeriksaan berikutnya.
84
RUMAH SAKIT UMUM PEMELIHARAAN PERALATAN
KERTAYASA
LABORATORIUM

REVISI 1/1
01-02 01 00 066 1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
Pemeliharaan alat adalah suatu tindakan/kegiatan untuk
mengecek,menjaga alat laboratorium agar tetap terpantau
fungsinya.
Tujuan Agar alat terpelihara dengan baik, sehingga tidak mudah rusak, dan
befungsi dengan baik
Prosedur 1. Tentukan alat yang akan di lakukan tindakan
2. Tuliskan tindakan bentuk pemeliharaan yang dilakukan,
misalnya ; membersihkan, mengganti spart part, dll ke dalam
kartu pemeliharaan yang tertempel di alat.
3. Tulis nama dan ttd yang melakukan pemeliharaan.
4. Cek dan pantau secara berkala untuk jangka waktu tertentu.
5. Jika ada kerusakan yang tidak bisa diatasi unit, segera laporkan
ke pada pihak direksi terkait.

2. Bagian Umum
85
RUMAH SAKIT UMUM PELABELAN REAGEN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 067 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Pelabelan adalah tata cara menuliskan identitas lengkap dengan

memberikan label yang ditempelkan pada kemasan atau botol
reagen.
Tujuan Untuk mengevaluasi reagen agar terpantau masa kadaluarsanya,

kondisinya, dan kelayakannya.
Prosedur 1. Catat pada kertas label berupa tanggal penerimaan, dan
tanggal kadaluarsa
2. Perhatikan pada masing-masing kemasan,tentang
kondisinya dan catatlah pada buku panduan reagen
3. Simpan reagen sesuai dengan aturan penyimpanan yang
tertera pada reagen.
86
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN BILA REAGEN TIDAK
KERTAYASA
TERSEDIA

REVISI 1/1
NEGARA 01-02 01 00 068 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Tindakan atau solusi yang ditempuh oleh pihak Rumah

Sakit,(dalam hal ini unit laboratorium), apabila reagen esensial
untuk pemeriksaan yang diminta pihak pasien tidak tersedia, yaitu
dengan melakukan pemeriksaan laboratorium rujukan.
Tujuan Untuk memenuhi permintaan pemeriksaan laboratorium pasien

sesuai dengan kebutuhan yang diminta dalam upaya untuk
menunjang diagnostic.
Prosedur 1. Lakukan pengecekan ke laboratorium rujukan,apakah bisa
melakukan pemerikaan yang diminta.
2. Apabila sudah pasti bahwa laboratorium rujukan tersebut bisa
melakukan pemeriksaan, segera lakukan proses pengiriman
sampel sesuai dengan SPO yang berlaku (SPO Pengiriman
specimen rujukan laboratorium).
Unit Terkait 1. Unit Rawat inap

2. Unit Rawat Jalan
87
RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN STOK REAGEN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 069 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Tindakan menuliskan keluar, masuk, sisa reagen/ alkes pada kartu
stok yang tersedia sesuai dengan jenis reagen/alkes tersebut. (
Catatan : berlaku untuk reagen/alkes yang sifatnya countable )
Tujuan Untuk memantau ketersdiaan dan menjamin adanay ketersediaan

reagen/alkes untuk mendukung pemeriksaan laboratorium
Prosedure 1. Ambil kartu stok yang terletak di samping,dekat reagen/alkes.
2. Tuliskan jumlah pada saat memasukkan, mengeluarkan maupun
sisanya sesuai kolom yang tersedia
3. Masukkan kembali kartu stok pada tempatnya.
2. Unit Farmasi
88
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 070 1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Proses / tindakan pengambilan bahan pemeriksaan berupa darah
yang diperoleh dari vena dengan menggunakan spuit/wings
Tujuan Untuk mendapatkan bahan pemeriksaan berupa darah dari vena

Prosedure 1. Gunakan alat pelindung diri
2. Siapkan peralatan yang diperlukan
3. Tanyakan identitas pasien,seperti nama,umur dan cocokan
dengan lembar permintaan pemeriksaan.
4. Tanyakan keadaan pasien,misalnya puasa,atau konsumsi
obat. Catat bila pasien minum obat tertentu,tidak puasa.
5. Usahakan pasien tenang,tidak takut, begitu juga petugas.
6. Tentukan vena yang akan ditusuk,lakukan palpasi untuk
memastikan vena yang akan ditusuk.
7. Daerah vena yang akan ditusuk,perhatikan dengan seksama
terhadap adanya peradangan,dermatitis atau bekas luka,.
8. Pasang tourniquet kira-kira 10-15 cm, atau 3 jari di atas
lipat siku.
9. Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan
kapas alcohol 70%,dan biarkan kering,
10. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap
keatas,jika jarum telah masuk ke vena, akan terlihat darah
masuk ke dalam spuit dibagian ujung.
11. setelah volume pengambilan darah cukup,lepaskan
tourniquet.
12. Letakkan kapas ditempat bekas tusukan lalu segera tarik
spuitnya.
13. Jangan menarik spuit sebelum tourniquet dibuka,atau
kepalan tangan dilepaskan.
Unit terkait 1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
89
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERIAN CONTOH DARAH UNTUK
KERTAYASA
TRANFUSI
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
NEGARA 01-02 01 00 071 REVISI 1/1
1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian
Suatu proses tindakan yang dilakukan pihak laboratorium untuk
mendapatkan contoh darah yang akan di bawa ke PMI dalam
upaya untuk memenuhi kebutuhan darah pasien.
Tujuan Untuk memberikan contoh darah pasien ke PMI, agar sesuai
dengan kebutuhan darah pasien yang akan ditranfusi
Prosedure 1. Ambillah darah pasien
2. Masukkan ketabung EDTA
3. Beri identitas pasien lengkap
4. Periksa golongan darahnya
5. Berikan sampel darah tersebut kepada kurir, untuk segera
di bawa ke PMI.
Unit terkait 1. Unit Rawat Inap

2. Bagian umum ( Kurir )
90
RUMAH SAKIT UMUM MEMASUKKAN REAGEN BARU ALAT
KERTAYASA
HEMATOLOGI SWEALAB
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 072 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Proses tindakan mengganti reagen yang habis dengan reagen yang
baru.
Tujuan Supaya reagen yang habis segera diganti dengan reagen baru,
sehingga alat tetap bisa dijalankan untuk melakukan pemeriksaan
Prosedure 1. Cek jenis reagen yang hamper habis/ sudah habis.
2. Masukkan probe ( selang reagen ) yang kosong ke reagen baru.
3. Setelah alat standby,masukkan program MENU – REAGEN
SET UP – ENTER new REAGEN – scancode pada reagen
dengan urutan 1,2 (dengan baecode /alat scan)
4. Setelah discan,maka pada monitor akan muncul volume cycle
reagen. Diluent : 1100 cycle
Lyse : 1100 more cycle
91
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI RISIKO KESELAMATAN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 073 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Merupakan segala upaya yang dilakukan untuk mengidentifikasi

terjadinya gangguan kesehatan dan keselamatan kerja yang
kemungkinan timbul diruang laboratorium.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah guna

mengkoordinasikan , menginformasikan, memonitor dan
mengevaluasi pelaksanaan keamanan laboratorium.
Prosedur 1. Petugas memastikan semua petugas ruang laboratoium
memahami dan dapat menghindari bahaya infeksi.
2. Petugas melakukan pengawasan atas tindakan dekontaminasi
jika ada tumpahan atau percikan bahan infeksius.
3. Petugas menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan
bagi petugas laboratorium.
4. Petugas membuat rencana pelatihan K3 laboratorium bagi

2. Tim K3.
92
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SPESIMEN DARAH
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 074 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Pembuangan spesimen darah adalah suatu kegiatan yang dilakukan

untuk membuang sampel darah yang sudah tidak dipakai.
Tujuan Untuk membuang sampel darah/serum yang sudah tidak dipakai
dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada petugas
laboratorium.
Kebijakan Limbah cair yang berasal dari kegiatan Rumah Sakit di kelola
dengan prosedur khusus oleh Unit Pengelola Limbah.
(Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor
: 069/PER/Dir.Ut/VI/2016).
Prosedur A. Persiapan Alat
1. APD (sarung tangan, masker, jas laboratorium, sepatu
tertutup)
2. Tempat sampah infeksius.
B.Pelaksanaan
1. Pisahkan sampel yang bertanggal kemarin yang sudah tidak
dipakai.
2. Sampel darah / serum dibuang ke kloset yang menuju ke
pembuangan limbah cair.
3. Tabung vacutainer beserta tutupnya dibuang ke tempat
sampah infeksius warna kuning.
4. Kemudian sampah infeksius diambil petugas clening
service untuk dibawa ke tempat pembuangan sementara.
2. Petugas cleaning service
93
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SPESIMEN URINE/CAIRAN
KERTAYASA
TUBUH LABORATORIUM
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 075 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Pembuangan spesimen urine/ cairan tubuh di laboratorium adalah

suatu kegiatan membuang sisa urine/cairan tubuh di laboratorium
dalam upaya pengendalian dan pencegahan infeksi
Tujuan 1. Melidungi para petugas kesehatan dari penyebaran infeksi
2. Mencegah penularan infeksi ke petugas laboratorium
: 069/PER/Dir.Ut/VI/2016).

tertutup)
B. Pelaksanaan
1. Cuci tangan sesuai SPO
2. Pakai APD
3. Buang sisa urine/ cairan tubuh ke wastafel yang salurannya
menuju ke limbah cair /IPAL
4. Buang tempat urine/ cairan tubuh (container) ke tempat
sampah infeksius
5. Kemudian sampah infeksius diambil petugas cleaning
service untuk dibawa ke tempat pembuangan sementara

94
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SPESIMEN FECES
KERTAYASA
LABORATORIUM
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 076 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Pembuangan spesimen feaces/ limbah kultur di laboratorium

adalah suatu kegiatan membuang sisa feces/ limbah kultur di
laboratorium dalam upaya pengendalian dan pencegahan infeksi
: 069/PER/Dir.Ut/VI/2016).

tertutup)
B. Pelaksanaan
2. Pakai APD
3. Buang sisa feces beserta wadahnya yang telah di tutup rapat
ke tempat sampah infeksius

95
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN LIMBAH CAIR DARI ALAT DI
KERTAYASA
LABORATORIUM
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 077 REVISI 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Pembuangan limbah cair dari alat di laboratorium adalah suatu

kegiatan membuang limbah cair dari alat di laboratorium dalam
upaya pengendalian dan pencegahan infeksi
: 069/PER/Dir.Ut/VI/2016).
tertutup)
2. Jerigen tempat limbah cair
3. Washtafel dengan air mengalir
B. Pelaksanaan
2. Pakai APD
3. Buang limbah cair dari alat ke washtafel yang saluran
pembuangannya menuju IPAL setiap pagi hari
4. Kemudian washtafel diguyur dengan air mengalir
5. Lepas APD
96
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN TUBE ROLLER
KERTAYASA

REVISI 1/1
01-02 01 00 078 0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Tube roller adalah alat yang digunakan untuk mengocok sampel
darah yang berada pada sebuah venoject (tabung hampa udara
steril) yang telah diberi anti koagulan sebagai zat yang mampu
mencegah pembekuan darah, agar mendapatkan darah dalam
keadaan homogen.
Tujuan Untuk memperoleh darah dalam keadaan homogen.

Prosedur 1. Letakkan rotator di permukaan yang aman dan stabil,
pastikan voltase operasi dan voltase catu daya yang
diperlukan cocok
2. Sambungkan kabel power, kemudian hidupkan alat dengan
menggunakan tombol ON yang terdapat di depan alat tube
roller.
3. Putar kenop kontrol kecepatan / timer untuk menyetel
kecepatan target.
4. Letakkan tabung diatas tube roller untuk menghomogenkan
sampel darah
5. Jika penggunaan sudah selesai tekan tombol OFF untuk
mematikan alat tube roller.
97
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN COVID-19 IgG/IgM RAPID TEST
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 079 REVISI 1/2
NEGARA 0
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
1 Agustus 2020 dr. Mustika Kurniawati M.MRS.
Pengertian Pemeriksaan covid-19 IgG/IgM rapid test adalah pemeriksaan

serologi untuk deteksi cepat terhadap SARS-Cov2.
Tujuan Untuk mendeteksi dan membedakan antibody anti SARS-Cov2

IgG serta IgM dalam serum /plasma/darah manusia.
Kebijakan Pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien

tersedia dalam 24 jam.
Prosedur A. Pasien Rawat Jalan

1. Pasien di screening awal di IGD oleh dokter jaga untuk
mendapatkan surat pengantar pemeriksaan rapid test di
laboratorium.
3. Siapkan sampel dan reagen.
4. Teteskan sampel (whole blood, darah kapiler, serum atau
plasma) sebanyak 1 tetes (10 µl) pada lubang specimen
(S).
5. Tambahkan 2 tetes buffer pada lubang specimen (S).
6. Inkubasi selama 15 menit.
7. Baca Hasil.
B. Pasien Rawat Inap

1. Dilakukan pengambilan darah pada pasien yang akan
dirawat inap di UGD/Poli, setelah mendapatkan surat
pengantar pemeriksaan dari dokter jaga.
3. Siapkan sampel dan reagen.
4. Teteskan sampel (whole blood, darah kapiler, serum atau
plasma) sebanyak 1 tetes (10 µl) pada lubang specimen
(S).
5. Tambahkan 2 tetes buffer pada lubang specimen (S).
6. Inkubasi selama 15 menit.
7. Baca hasil.
98
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN COVID-19 IgG/IgM RAPID TEST
KERTAYASA

01-02 01 00 079 REVISI 2/2
NEGARA 0
8. Interpretasi hasil :
• IgM Reaktif : Terdapat garis merah muda pada zona “C”

dan zona “M”
• IgG Reaktif : Terdapat garis merah muda pada zona “C”

dan zona “G”
• Non Reaktif : Terdapat garis muda hanya di zona “C”.
• Invalid : Tidak terdapat garis merah muda pada zona

“C”, tetapi salah satu zona “M” /”G” ada garis merah muda
maka pemeriksaan harus diulang.
Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat

2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
99
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN COVID-19 RAPID TEST ANTIGEN
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 080 REVISI 1/3
NEGARA 0
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
2 Januari 2021 dr. Mustika Kurniawati M.MRS.
Pengertian Pemeriksaan Covid-19 rapid test amtigen adalah pemeriksaan

serologi untuk deteksi cepat terhadap SARS-CoV-2.
Tujuan Untuk mengidentifikasi orang yang terinfeksi virus corona dengan

mendeteksi adanya materi genetik atau protein spesifik dari virus
tersebut di dalam tubuh seseorang. Sampel yang diambil adalah
lendir dari dalam hidung maupun tenggorokan dengan metode usap
(swab).
Kebijakan Pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien
tersedia dalam 24 jam.
Prosedur A. Pasien Rawat Jalan

1. Pasien di screening awal di UGD oleh dokter jaga untuk
mendapatkan surat pengantar pemeriksaan rapid test
antigen di laboratorium.
3. Keluarkan alat test dari kantungnya dan letakkan di atas
permukaan yang rata.
4. Campurkan perlahan larutan reagen ekstraksi. Tambahkan
6 tetes larutan ekstraksi ke dalam tabung ekstraksi.
5. Lakukan pengambilan sampel swab melalui Nosofaring
atau Orofaring
6. Letakkan specimen swab pasien ke dalam tabung ekstraksi
7. Di putar-putar catton swab sambil menekan swab kebagian
bawah dan sampling tabung ekstraksi selama ± 1 menit.
8. Tekan kepala swab melalui bagian luar tabung ekstraksi,
cobalah untuk mengeluarkan cairan sebanyak mungkin.
9. Keluarkan catton swab dan buang swab bekas pada tempat
sampah infeksius
10. Tutup ujung tabung ekstraksi dengan penutup tabung
11. Teteskan sebanyak 4 tetes sampel yang telah di ekstrak ke
dalam lubang sampel.
12. Tunggu hingga pita warna berwarna muncul, hasil harus
di baca pada 10 menit. Jangan menafsirkan hasilnya
setelah 20 menit.
100
KERTAYASA

REVISI 2/3
NEGARA
01-02 01 00 080 0

1. Dokter jaga UGD/Poli memberikan pengantar
laboratorium pemeriksaan rapid test antigen untuk pasien
yang akan dirawat inap.
3. Keluarkan alat test dari kantungnya dan letakkan di atas
permukaan yang rata.
4. Campurkan perlahan larutan reagen ekstraksi. Tambahkan
6 tetes larutan ekstraksi ke dalam tabung ekstraksi.
5. Dilakukan pengambilan sampel swab Nosofaring atau
Orofaring pada pasien yang akan dirawat inap di IGD/Poli.
6. Letakkan specimen swab pasien ke dalam tabung ekstraksi
7. Di putar-putar catton swab sambil menekan swab kebagian
bawah dan sampling tabung ekstraksi selama ± 1 menit.
8. Tekan kepala swab melalui bagian luar tabung ekstraksi,
cobalah untuk mengeluarkan cairan sebanyak mungkin.
9. Keluarkan catton swab dan buang swab bekas pada tempat
sampah infeksius
10. Tutup ujung tabung ekstraksi dengan penutup tabung
11. Teteskan sebanyak 4 tetes sampel yang telah di ekstrak ke
dalam lubang sampel.
12. Tunggu hingga pita warna berwarna muncul, hasil harus di
baca pada 10 menit. Jangan menafsirkan hasilnya setelah
20 menit.
Interpretasi hasil :
Hasil Positif : Pita berwarna muncul di daerah pita

control (C) dan pita berwarna lain
muncul di daerah pita uji T
Hasil Negatif : Satu Pita berwarna muncul di wilayah

pita control (C). tidak ada pita yang
muncul di daerah pita uji T
Hasil Tidak Valid : Pita control gagal muncul. Hasil tes

apapun yang tidak menghasilkan pita
control pada waktu pembacaan yang
ditentukan harus dibuang. Harap tinjau
prosedurnya dan ulangi dengan tes baru.
Jika masalah terus berlanjut, segera
hentikan penggunaan kit dan hubungi
distributor setempat anda.
101
KERTAYASA

REVISI 3/3
NEGARA 01-02 01 00 080 0
Nilai Kritis :
Rapid Antigen : Positif

2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
102
RUMAH SAKIT UMUM PENGENDALIAN PAPARAN AEROSOL
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
01-02 01 00 081 REVISI 1/2
NEGARA 0
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
Pengertian Pengendalian paparan Aerosol merupakan tata cara untuk
mengendalikan paparan Aerosol di laboratorium. Kegiatan yang
dapat menimbulkan Aerosol di laboratorium antara lain
sentrifugasi, pemipetan, membuka tabung darah, membuka botol
reagen, homogenisasi, membuat sediaan, dan penuangan cairan.
Tujuan Sebagai acuan dalam langkah-langkah untuk mencegah dan atau
mengurangi resiko paparan Aerosol di laboratorium.
Prosedur A. Untuk menghindari terpapar Aerosol dilakukan langkah
berikut :
1. Memastikan ventilasi udara di ruangan terjaga dengan
baik.
2. Meja kerja terpisah dengan meja administrasi
3. Petugas menggunakan alat pelindung diri ( jas
laboratorium, masker, sarung tangan, dan sepatu tertutup)
4. Pengecatan dilakukan diruang khusus/terpisah
5. Botol reagen menggunakan tutup berulir.
B. Pengendalian Aerosol pada proses sentrifugasi
1. Periksa secara rutin centrifuge untuk memastikan
kebocoran tidak terjadi.
2. Bersihkan tempat tabung dan area dalam centrifuge
dengan desinfektan.
3. Volume tabung yang akan dicentrifugasi tidak boleh
melebihi ¾ bagian tabung.
4. Tabung berukuran yang sama dengan volume specimen
yang sama harus ditempatkan berlawanan satu sama lain
atau seimbang dalam centrifugasi agar tabung tidak pecah.
5. Centrifugasi harus tetap tertutup selama proses
centrifugasi dan tidak boleh dibuka sampai rotor benar-
benar berhenti berputar.
C. Pengendalian Aerosol pada proses pemipetan
1. Tidak memipet dengan mulut. Gunakan alat bantu pipet
dan memipet secara vertical .
2. Sedot cairan dengan perlahan untuk menghindari
gelembung udara.
103
RUMAH SAKIT UMUM PENGENDALIAN PAPARAN AEROSOL
KERTAYASA

01-02 01 00 081 REVISI 2/2
NEGARA 0
3.Setelah menggunakan pipet, tip dibuang pada tempat

sampah infeksius dan alat mikropipet diletakkan secara
vertical.
Unit Terkait 1. Unit laboratorium
104
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN POINT OF CARE TESTING (POCT)
KERTAYASA
GLUKOSA DI RUANGAN

REVISI 1/2
NEGARA 01-02 01 00 082 0

Prosedur
Operasional
Pengertian Pengukuran kadar dari glukosa dalam darah kapiler segar.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemeriksaan gula
darah secara POCT di rumah sakit.
Prosedur 1. Pemeriksaan POCT glukosa ruangan dilakukan oleh perawat
ruangan.
2. Perawat mempersiapkan alat dan bahan.
3. Dimasukkan strip kode ke lubang port dibagian bawah alat
hingga mengeluarkan bunyi “bip” dan layar menampilkan nomor
kode.
4. Pastikan nomor kode yang tertera dilayar sama dengan nomor
kode yang ada dibotol strip.
5. Dikeluarkan satu buah strip tes dari dalam botol dan segera
ditutup kembali botolnya.
6. Alat akan hidup serta menampilkan simbol tetesan darah, ini
artinya alat sudah siap untuk diaplikasikan sampel darah.
7. Didesinfektan salah satu ujung jari yang akan ditusuk dengan
kapas alkohol 70%, tunggu kering kemudian tusuk.
8. Petugas mengusap darah yang pertama keluar.
9. Sampel darah kapiler dimasukkan ke dalam strip dengan cara
diitempelkan pada bagian khusus pada strip yang menyerap
darah. Tutup luka dengan kapas kering
10. Hasil pengukuran kadar glukosa akan ditampilkan pada layar.
11. Dicatat hasil glukosa darah pasien.
105
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN POINT OF CARE TESTING (POCT)
KERTAYASA
GLUKOSA DI RUANGAN

NEGARA REVISI 2/2
01-02 01 00 082 1
12. Strip dicabut dari alat glukotest dan jarum dibuang dari lancet
13. Perawat melakukan entry tindakan dan billing pemeriksaan
glukosa.
14. Perawat menelpon laboratorium untuk diketikkan hasil glukosa
darah.
15. Petugas laboratorium mengetik hasil glukosa dan membawa hasil
pemeriksaan ke ruangan.
16. Hasil glukosa darah POCT dibawa oleh petugas laboratorium ke
ruangan.

2. Unit Rawat Inap
106
FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA VERIFIKASI OBAT YANG DIPESAN LEWAT
TELEPON OLEH PERAWAT
01-02 03 00 115 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur Utama
Standar
Operasional
Verifikasi obat yang dipesan lewat telepon adalah suatu

Pengertian kegiatan yang dilakukan perawat untuk meminta advise
dokter tentang kondisi pasien dan obat yang harus digunakan
dan didokumentasikan di catatan integrasi
Agar pasien cepat mendapatkan pengobatan.
Tujuan
Peraturan Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020
Kebijakan Tentang Kebijakan Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit
Umum Kertayasa
Prosedur 1. Perawat melaporkan kondisi pasien ke dokter melalui

S.B.A.R
2. Tulis kondisi pasien di catatan integrasi
3. Catat Advise dokter di catatan integrasi termasuk
nama obat untuk diberikan kepada pasien
4. Baca ulang advise dokter oleh perawat dan mintakan
tanda tangan dokter sebelum 24 jam
5. Lakukan pemesanan obat ke unit farmasi di lembar
copy resep yang tersedia
Unit Terkait 1. Rawat Inap

2. Unit Farmasi
197
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYERTAAN FORMULIR PENCATATAN OBAT
DALAM REKAM MEDIS PASIEN SAAT PASIEN
DIPINDAHKAN ATAU PULANG
NEGARA 01-02 03 00 116 2 1/1

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penyertaan formulir pencatatan obat dalam rekam medis

Pengertian
pasien adalah suatu kegiatan dimana formulir pencatatan obat
disertakan dalam rekam medis pasien disaat pasien
dipindahkan atau pulang.
Memonitoring penggunaan obat pasien.

Tujuan
Kebijakan Formulir pencatatan obat pasien selalu disertakan dalam

rekam medis pasien sejak pasien pertama kali mendapat terapi
hingga akhir terapi di unit rawat inap (Peraturan Direktur
Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan
Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit Umum Kertayasa)
1. Cek daftar obat pada kolom obat-obatan yang disertakan
Prosedur saat transfer di form transfer pasien oleh perawat jika
diterima pasien dan lembar transfer pasien dari unit rawat
inap lain / UGD / POLIKLINIK UMUM / SPESIALIS /
ICU dan jika pada kolom obat masih kosong minta perawat
yang mentransfer pasien tersebut untuk menuliskan obat di
form transfer pasien.
2. Cek daftar obat pada kolom pemberian medika mentosa
dan pemberian obat waktu pulang di form resume medis
pasien pulang jika pasien akan pulang dan bila kolom
masih kosong minta DPJP menuliskan obat yang harus
dibawa pulang.
3. Simpan form transfer pasien dan form resume medis pasien
pulang di rekam medis pasien
Unit Terkait Rawat Inap
198
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMANTAUAN TERAPI OBAT
01-02 03 00 117 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan

Pengertian
terapi obat yang aman, efektif, dan rasional bagi pasien.
Sebagai acuan apoteker melaksanakan PTO dalam rangka

Tujuan
penerapan pelayanan farmasi klinik di rumah sakit dan
komunitas sekaligus sebagai pedoman Apoteker dalam
melaksanakan praktik profesi.
Kebijakan Pelayanan farmasi klinik meliputi pengkajian resep /

penggunaan obat, dispensing sediaan khusus, monitoring
terapi obat, monitoring efek samping obat dan reaksi obat
tidak diharapkan (ROTD), konseling / edukasi dan
pelayanan informasi obat (Peraturan Direktur Utama
Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan
1. Melakukan penyeleksian terhadap :
Prosedur  Pasien : yang memiliki multi penyakit, pasien kanker
yang menerima terapi sitostatika, pasien dengan
gangguan fungsi organ terutama ginjal dan hati,
pasien geriatric dan pediatri, pasien hamil dan
menyusui, pasien dengan perawatan intensif
 Obat : pasien yang menerima obat dengan resiko
tinggi yaitu obat dengan indeks terapi sempit
(digoksin), obat yang bersifat nefrotoksik (gentamisin
dan hepatotoksik ( OAT ), sitostatika (metroteksat),
antikoagulan (warfarin, heparin), obat yang sering
menimbulkan ROTD (metoklopramid, AINS), obat
kardiovaskular (nitrogliserin).
199
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMANTAUAN TERAPI OBAT
01-02 03 00 117 2 2/2

NEGARA
2. Pengumpulan data pasien yang diperoleh dari rekam
medis, profil pengobatan pasien / pencatatan penggunaan
obat, wawancara dengan pasien / anggota keluarga
pasien dan tenaga kesehatan pasien
3. Mengidentifikasi masalah terkait obat yang meliputi :
 Ada indikasi tetapi tidak diterapi
 Pemberian obat tanpa indikasi
 Pemilihan obat yang tidak tepat
 Dosis terlalu tinggi atau terl
 alu rendah
 Reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD)
 Interaksi obat
 Pasien tidak menggunakan obat karna suatu
obat seperti factor ekonomi, ketidakpatuhan
pasien, kelalaian petugas.
4. Rekomendasi terapi : pilihan terapi dari berbagai
alternative yang ada ditetapkan berdasarkan :
efikasi, kemamanan, biaya, regimen yang mudah
dipatuhi.
5. Rencana pemantauan : bertujuan untuk memastikan
pencapaian efek terapi dan meminimalkan efek yang
tidak dikehendaki. Metode yang digunakan meliputi
Subjective (berupa keluhan), Objective (berupa tanda
vital seperti tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi
dll), Assesment (melakukan penilaian dr data
subjective dan objective), Plan ( rencana terapi),
Tindak lanjut : memonitoring hasil terapi

2. Unit Farmasi
200
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMBALIAN BAHAN BAKU KARENA
MUTU TIDAK BAGUS
01-02 03 00 118 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Standar Tanggal Terbit Direktur Utama
Prosedur
Pengertian Pengembalian bahan baku adalah suatu kegiatan

pengembalian bahan baku yang mutunya tidak bagus ke
Gudang Unit Farmasi RSU Kertayasa untuk dikembalikan ke
supplier.
Tujuan Pengendalian mutu bahan baku untuk pengemasan kembali.
Kebijakan Pengembalian obat ke gudang unit farmasi dilakukan apabila

permintaan dan jumlah yang diminta pemohon tidak sesuai,
rusak, mutu tidak bagus, kadaluwarsa yang kemudian akan
dicatat dan dikembalikan ke distributor (Peraturan Direktur
1. Bahan baku yang mutunya tidak bagus dicatat dalam buku.
Prosedur pengembalian milik bagian pengemasan kembali meliputi :
1.1 Nama bahan baku
1.2 Jumlah
1.3 Alasan retur
2 Buku retur dan bahan baku diserahkan ke Gudang Unit
Farmasi RSU Kertayasa
3 Buku tersebut ditandatangani oleh penerima Gudang Unit
Farmasi RSU Kertayasa dan petugas pengemasan kembali.
4 Memasukkan dalam komputer mutasi bahan baku yang
akan diretur ke Gudang Unit Farmasi RSU Kertayasa
Unit Terkait 1. Gudang Unit Farmasi
2. Supplier
201
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGUSULAN OBAT BARU UNTUK
FORMULARIUM
NEGARA 01-02 03 00 119 2 1/2

Ditetapkan :
Prosedur
Pengusulan obat baru untuk formularium adalah suatu

Pengertian kegiatan untuk menambah obat baru dalam formularium
oleh staff medik dengan menggunakan formulir
pengusulan obat baru yang telah disediakan oleh Komite
Farmasi dan Terapi
Mengevaluasi dan memantau penggunaan obat di Rumah
Tujuan Sakit
Pengusulan obat baru dalam formularium dapat dilakukan
Kebijakan sesuai criteria yang sudah ditetapkan oleh Rumah Sakit
(Peraturan Direktur Utama Nomor :
Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan
Unit Farmasi Rumah Sakit Umum Kertayasa)
1. Staff medik mengusulkan obat baru untuk formularium
Prosedur dengan menggunakan formulir pengusulan obat baru
untuk formularium kepada Komite Farmasi dan Terapi
2. Formulir dapat diambil di Sekretaris Komite Farmasi dan
Terapi di Unit Farmasi
3. Komite Farmasi dan Terapi akan mengevaluasi
permohonan dan mengkonsultasikan pada Direksi.
4. Hasil keputusan Direksi akan diberitahukan pada
pengusul tentang keputusan diterima atau ditolak.
5. Pengusul mempunyai peluang untuk naik banding
terhadap keputusan tersebut
6. Kriteria masuk/keluarnya obat ke / dari formularium
1. Obat - obatan yang dimasukkan dalam formularium
adalah obat-obatan yang tersedia dipasaran dan yang
dianggap sebagai obat yang dibutuhkan untuk
pengobatan pasien dengan penggunaan yang telah
ditentukan.
202
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGUSULAN OBAT BARU UNTUK
FORMULARIUM
NEGARA 01-02 03 00 119 2 2/2

2. Obat - obatan khusus yang dimasukkan dalam
Prosedur formularium adalah obat - obatan yang tersedia
dipasaran yang direkomendasikan penggunaannya
untuk perawatan pasien secara khusus.
3. Obat - obatan yang tidak tersedia dipasaran, tetapi
yang telah disetujui Dep.Kes RI untuk digunakan
secara khusus oleh si peneliti yang akan dimasukkan
dalam formularium.
4. Obat akan dikeluarkan dari formularium RSU
Kertayasa apabila obat tersebut sudah 3 bulan tidak
ditulis dokter lagi dengan diberi surat pemberitahuan
dari Unit Farmasi RSU Kertayasa dan ditarik dari
pabrikan atau dari pemerintah.
Unit Terkait Staff Medik
203
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MENYIAPKAN OBAT PASIEN UNIT RAWAT INAP
01-02 03 00 120 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Menyiapkan obat pasien rawat inap untuk satu hari adalah

Pengertian kegiatan yang dilakukan oleh TTK Unit Farmasi untuk pasien
rawat inap dalam membagi obat ke dalam kotak obat masing-
masing pasien yang diminum dalam satu hari (obat pagi,
siang, sore, malam).
Memudahkan pemberian.
Tujuan Memudahkan kontrol / koreksi.
Menghindari kekeliruan/kesalahan pemberian obat.
Umum Kertayasa
1. Verifikasi lembar resep pada lembar monitoring pemberian
Prosedur obat tiap pasien untuk obat sehari (pagi, siang, sore, malam)
2. Tulis di lembar/label yang sudah disediakan meliputi : nama,
kamar, jenis oba\t, dan dosis, dimasukkan ke dalam wadah
obat
3. Masukkan obat sesuai tempat yang sudah diberi etiket,
kemudian resep yang sudah selesai dikerjakan dicek kembali
oleh TTK yang lain
4. Bawa obat ke ruangan masing-masing rawat inap
5. Serah terima dan pengecekan obat kembali sesuai nama
kamar dan dosis oleh perawat rawat inap
6. Kontrol setiap hari dengan perawat rawat inap, bila terjadi
perubahan terapi untuk disesuaikan dengan advice
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MENYIAPKAN OBAT PASIEN UNIT RAWAT INAP
204
01-02 03 00 120 2 2/2

NEGARA
dokter yang baru
Prosedur 7. Tulis bila ada obat yang habis di kertas dan diserahkan pada
perawat untuk dimintakan resep ke dokter penanggung jawab
pasien
8. Obat siap untuk dibagikan ke pasien menurut nama dan
kamar pasien oleh perawat rawat inap dengan pengecekan
kembali sebelum diberikan
Unit Terkait 1. Unit Farmasi
2. Unit Rawat Inap
205
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN ALKES DARI RUANGAN KE UNIT
FARMASI
NEGARA 01-02 03 00 121 0 1/1

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Permintaan sediaan farmasi adalah proses mengisi / menulis

Pengertian di lembar permintaan sediaan farmasi sesuai kebutuhan
dan diserahkan ke Unit Farmasi untuk ditindak lanjuti dan
diperoleh sediaan farmasi yang dibutuhkan.
Memenuhi kebutuhan sediaan farmasi di Rawat Inap.

Tujuan
Semua kebutuhan sediaan farmasi di Unit Farmasi diminta
Kebijakan dan disediakan oleh Unit Farmasi, dengan pembukuan dan
administrasi yang baik, sehingga terhindar baik dari
kehilangan, maupun pencurian (Peraturan Direktur Utama
1. Perawat atau Bidan menulis dilembar permintaan Alkes
Prosedur 2. Lembar permintaan Alkes dibawa ke Unit Farmasi
3. Petugas Farmasi menyiapkan permintaan sesuai dengan
lembar permintaan Alkes
4. Sebelum diserahkan kepada Perawat atau Bidan Petugas
Farmasi mencocokkan kembali Alkes dengan lembar
permintaan Alkes dengan membubuhkan tanda tangan
Petugas Farmasi dan Perawat atau Bidan yang menerima
Unit Terkait 1. Rawat Inap,
2. Kamar bersalin,
3. UGD,
4. Kamar Operasi
206
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN PAKET OBAT KEPADA UNIT FARMASI
01-02 03 00 122 0 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Permintaan sediaan farmasi adalah proses mengisi / menulis di

Pengertian
lembar permintaan sediaan farmasi sesuai kebutuhan dan
diserahkan ke Unit Farmasi untuk ditindak lanjuti dan
diperoleh sediaan farmasi yang dibutuhkan.
Memenuhi kebutuhan sediaan farmasi di Kamar Bersalin.
Tujuan
Kebijakan Semua kebutuhan sediaan farmasi di Unit Farmasi diminta dan

disediakan oleh Unit Farmasi, dengan pembukuan dan
1. Bidan atau Perawat meminta paket obat kepada Unit
Prosedur Farmasi
2. Petugas Farmasi memberikan paket Obat kepada Bidan
atau Perawat
3. Bidan atau Perawat mencatat penggunaan Alkes pada
Lembar Alkes
4. Dokter menulis obat yang digunakan pada lembar Resep
5. Paket Obat dikembalikan kepada Petugas Farmasi
6. Petugas Farmasi mencocokkan Lembar Alkes dan Resep
yang digunakan pada paket obat
7. Petugas Farmasi mengisi kembali paket obat yang
digunakan
8. Petugas Farmasi mencatat penggunaan Obat pada
komputer
207
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN PAKET OBAT KEPADA UNIT FARMASI
01-02 03 00 122 0 2/2

NEGARA
1. Kamar Bersalin,
Unit Terkait
2. Kamar Operasi
208
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN VAKSIN COVID-19
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
NEGARA 01-02 03 00 123 1 1/2
Standar Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

Pengertian Penyimpanan vaksin di fasilitas pelayanan kefarmasian
Menjamin vaksin disimpan sesuai persyaratan dan ketentuan

Tujuan yang berlaku
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Kebijakan 12 Tahun 2017tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan Badan Pengawas Obat dan MakananNomor 4
tahun 2018 tentang Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan
Obat, Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi di
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
3. Peraturan Badan Pengawas obat dan Makanan Nomor 6
Tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan Badan
Pengawas Obat dan Makanan No. 9 tahun 2019 tentang
Pedoman Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
4. Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit No HK.02.02/4/1/2021 tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi dalam
Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19)
5. Vaccine Storage and Handling Toolkit of Centers for
Disease Control and Prevention U.S. Department of
Health and Human Services
Alat dan Bahan
Prosedur 1. Cool pack
2. Vaksin
3. Ice jelly
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
a. Memastikan unit penyimpanan mempertahankan suhu
yang sesuai, suhu antara 2°C s.d 8°C untuk chiller
b. Tidak menyatukan penyimpanan item lain dengan vaksin,
209
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN VAKSIN COVID-19

1
01-02 03 00 123 2/2
NEGARA
pelarut, dan botol air.
Langkah-Langkah Penyimpanan Vaksin
1. Pengaturan dan Penyimpanan Vaksin
Simpan vaksin dalam kemasan asli dan tertutup rapat, serta
dalam wadah terpisah sampai siap untuk diberikan.
a. Jaga penutup agar selalu tertutup, hindari sering
membuka dan menutup chiler/collpack.
b. Lakukan pengecekan suhu dengan menggunakan
thermometer atau alat pemantau suhu (dipastikan suhu
berada antara 2°C s.d 8°C)
1. Unit Farmasi
Unit Terkait 2. Petugas Pengelola Vaksin
210
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA CARA AMPRAH VAKSIN COVID-19 KE GUDANG
FARMASI KABUPATEN
NEGARA 01-02 03 00 124 1 1/1

Prosedur
Pengertian Pembuatan surat permintaan logistik kepada Kepala Dinas

kabupaten/kota untuk mendukung pelayanan vaksinasi.
Tujuan Memenuhi kebutuhan logistik untuk mendukung meratanya
pelayanan vaksinasi ke masyarakat.
Kebijakan 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 4
2019 (COVID-19)
Prosedur 1. Dibuat surat permintaan logistik yang ditujukan untuk
Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota oleh bagian
kesekretariatan rumah sakit.
2. Diserahkan surat permintaan ke unit farmasi.
3. Unit farmasi kemudian melakukan konfirmasi ke bagian
gudang farmasi kabupaten/kota via telpon atau whatsApp
Unit Terkait 1. Bagian Kesekretariatan Rumah sakit
2. Unit Farmasi
3. Gudang Farmasi Kabupaten/Kota
211
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDISTRIBUSIAN VAKSIN COVID-19 DARI
GUDANG FARMASI KABUPATEN KE UNIT
FARMASI RS
NEGARA NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
01-02 03 00 125 1 1/2

Operasional
1 April 2020
Pengertian Mendistribusikan vaksin covid-19 oleh bagian farmasi RS

dari gudang farmasi kabupaten/kota
Tujuan Menjamin mutu vaksin yang didistribusikan sesuai
persyaratan dan ketentuan yang berlaku
Kebijakan 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 4
2019 (COVID-19)
Prosedur 1. Disiapkan coolbox yang berisikan icepack dan
thermometer untuk menjaga suhu agar tetap di antara 2°C
s.d 8°C
2. Petugas farmasi dibantu oleh tenaga pelayanan umum
menuju gudang farmasi kabupaten/kota menggunakan
sarana roda empat.
212
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDISTRIBUSIAN VAKSIN COVID-19 DARI
GUDANG FARMASI KABUPATEN KE UNIT
FARMASI RS
NEGARA NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
01-02 03 00 125 1 2/2
3. Diserahkan suat permintaan vaksin dan logistik (surat

amprahan) kepada petugas gudang farmasi kabupaten/kota.
4. Dicek oleh petugas gudang farmasi kabupaten/kota dan
disiapkan sejumlah vaksin dan logistik sesuai surat amprahan.
5. Diletakkan vaksin di dalam coolbox dan perlengkapan
vaksinasi lainnya.
6. Diterima bukti penyerahan vaksin dan logistik oleh petugas
gudang ke petugas farmasi RS
7. Kembali menuju rumah sakit, dan tetap menjaga mutu
vaksin hingga siap untuk digunakan.
1. Unit Farmasi
Unit Terkait 2. Gudang Farmasi kabupaten/kota
213
RUMAH SAKIT UMUM PENYERAHAN DAN PEMBERIAN INFORMASI
KERTAYASA OBAT KEPADA PASIEN
01-02 03 00 126 1 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Prosedur
Penyerahan obat dan pemberian informasi obat adalah

Pengertian kegiatan dalam pelayanan resep pada saat obat diserahkan
kepada pasien dengan memberikan informasi obat terkait obat
yang diterima oleh pasien.
Prosedur ini dilakukan untuk upaya pencegahan kesalahan
Tujuan
dalam pemberian obat.
Penyerahan obat kepada pasien dilakukan sesuai kebijakan
Kebijakan pelayanan unit farmasi (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan Unit
Farmasi Rumah Sakit Umum Kertayasa)
Penyerahan obat kepada pasien sebagai berikut.
Prosedur
1. Lakukan pengecekan obat dengan 7 benar ( benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar
cara pemberian, benar benar dokumentasi, dan
benar informasi)
2. Panggil pasien
3. Pastikan kebenaran pasien dan obat yang diberikan
dengan mencocokan identitas pasien pada resep dan
identitas pasien pada etiket/label obat
4. Berikan informasi obat kepada pasien, mengenai :
a. Cara pemberian obat
b. Dosis obat
c. Waktu penggunaan obat
138
RUMAH SAKIT UMUM PENYERAHAN DAN PEMBERIAN INFORMASI
KERTAYASA OBAT KEPADA PASIEN
01-02 03 00 126 1 2/2

NEGARA
d. Fungsi dan efek samping obat
Prosedur e. Pola makan atau gaya hidup yang harus
dilakukan dan dihindari
5. Pastikan pasien memahami informasi yang
diberikan
6. Tanyakan kembali ke pasien, sudah mengerti/
memahami infomasi yang diberikan atau belum
7. Minta pasien/ keluarga untuk menandatangani
lembar pengkajian resep untuk memastikan dan
mendokumentasikan informasi obat kepada pasien
Unit Terkait Unit Farmasi
139
RUMAH SAKIT UMUM AUTOMATIC STOP ORDER
KERTAYASA
01-02 03 00 127 1 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Prosedur
Automatic stop order adalah suatu kegiatan yang dilakukan

Pengertian oleh Apoteker ruangan untuk mengingatkan dokter penulis
resep mengenai terapi obat yang diberikan kepada pasien
Memonitoring dan mengevaluasi penggunaan obat, guna
Tujuan
meningkatkan keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan unit farmasi (Peraturan Direktur Utama
Kebijakan Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan
1. Lakukan telaah pada terapi yang diterima oleh pasien
Prosedur
2. Tempel stiker automatic stop order pada lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) seperti contoh
gambar stiker dibawah.
3. Tulis nama obat dan waktu p[emberian terakhir obat
tersebut bisa diberikan pada stiker automatic stop order
4. Tulis Subyektif, Obyektif, Assasment dan Planing
(SOAP) pada CPPT mengenai pesan automatic stop order
5. Beri tanda centang (√) pada kolom “dilanjutkan” bila
terapi obat tersebut dilanjutkan
6. Beri tanda centang (√) pada kolom “stop” bila terapi obat
tersebut distop
138
RUMAH SAKIT UMUM AUTOMATIC STOP ORDER
KERTAYASA
01-02 03 00 126 1 2/2

NEGARA
7. Komunikasikan kepada dokter penulis resep atau Dokter
Prosedur Penanggung Jawab Pasien untuk terapi dilanjutkan atau
distop
Unit Terkait Unit Farmasi dan Unit Rawat Inap
139
RUMAH SAKIT UMUM
PENERIMAAN COLD CHAIN PRODUCT (CCP)
KERTAYASA
01-02 03 00 128 1 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Prosedur
Adalah suatu kegiatan menerima sediaan farmasi

Pengertian alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dengan suhu
tertentu (cold chain) dari distributor sesuai dengan surat
pesanan
Untuk memastikan barang sesuai dengan jenis,

Tujuan spesifikasi, jumlah, mutu, dan harga yang tercantum dalam
surat pesanan,
Kebijakan pelayanan unit farmasi (Peraturan Direktur Utama

Kebijakan Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan
1. Terimalah sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan

Prosedur
medishabis pakai yang dikirim oleh distributor
2. Lihat media pengantaran barang
3. Cek suhu media pengantaran barang
4. Cocokan dengan suhu penyimpanan barang dalam
kemasan
5. Apabila tidak sesuai, kembalikan barang. Jika sesuai,
terima barang
6. Cocokkan faktur dengan barang yang diterima mencakup :
 Nama Sediaan
 Tanggal Kedaluarsa
 Keutuhan kemasan
 No Bets
Lampiran MSDS (Material Safety Data Sheet)untuk barang
138
RUMAH SAKIT UMUM
PENERIMAAN COLD CHAIN PRODUCT (CCP)
KERTAYASA
01-02 03 00 128 1 2/2

NEGARA
yang memerlukan MSDS dan belum dilampirkan pada
Prosedur penerimaan sebelumnya
Berikan tanda tangan / paraf dan beri stempel pada faktur
penerimaan sediaan farmasi, nomor SIPA untuk Apoteker
dan nomor SIK untuk TTK
7. Tembusan faktur diambil 1 (satu) lembar :
Satu (1) lembar untuk Instalasi Farmasi
Faktur yang lain /yang asli dikembalikan kepada
pengirim barang.
8. Informasikan kepada distributor, apabila terjadi
ketidaksesuaian, agar dilakukan perbaikan
9. Letakkan barang di unit farmasi untuk dilakukan
penempelan LASA.
10. Input faktur barang untuk penyesuaian harga dan stok
11. Setelah selesai, simpan di almari es
Unit Terkait Unit Farmasi, Distributor / Supplier / PBF.
139
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERENCANAAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI
NO.DOKUMEN NO. HALAMAN

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 001 2 1/2

Perencanaan pengadaan sediaan farmasi adalah proses

Pengertian kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah, dan harga sediaan
farmasi yang sesuai dengan kebutuhan dan anggaran.
Untuk menghindari kekosongan obat dengan menggunakan
Tujuan metode yang dapat dipertanggungjawabkan dan dasar –
dasar perencanaan yang telah ditentukan antara lain
konsumsi, epidemiologi, kombinasi metode konsumsi dan
epidemiologi disesuaikan dengan anggaran yang tersedia.
Perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dilakukan secara
Kebijakan periodik: bulanan, triwulan. Menggunakan metode
konsumsi, epidemiologi, kombinasi keduanya dengan
mempertimbangkan ketersediaan anggaran, rencana
pengembangan pelayanan dan stok yang masih tersedia
(Peraturan Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/
2020 Tentang Kebijakan Pelayanan Unit Farmasi Rumah
Sakit Umum Kertayasa)
1. Lakukan pengumpulan data pemakaian periode yang
Prosedur lalu.
2. Lakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan jumlah
sediaan yang akan diadakan.
3. Susun prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan
farmasi dan prakiraan pembelian ke masing-masing
distributor serta frekuensi pengadaan sediaan farmasi.
4. Lakukan monitoring distributor sediaan farmasi untuk
menjamin keabsahan distributor dan menjamin bahwa
sediaan farmasi yang diadakan memenuhi persyaratan
mutu
5. Perencanaan pengadaan sediaan farmasi dilakukan baik
secara harian, mingguan, bulanan, maupun tahunan.
1
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERENCANAAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI

01-02 03 00 001 REVISI
NEGARA 2 2/2

2. Unit Farmasi
3. Distributor Farmasi
2
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGADAAN SEDIAAN FARMASI KEPADA SUPPLIER

REVISI
01-02 03 00 002 2 1/2
NEGARA

Prosedur
Pengadaan adalah proses penyediaan sediaan farmasi yang

Pengertian dibutuhkan di Rumah Sakit dan untuk unit pelayanan kesehatan
lainnya yang diperoleh dari pemasok eksternal melalui Pedagang
Besar Farmasi (PBF)
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan
Tujuan perencanaan sediaan farmasi dan alat kesehatan sehingga
mendapatkan jumlah dan jenis yang sesuai dengan kebutuhan dan
menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di
sarana pelayanan.
Perencanaan kebutuhan sediaan farmasi menggunakan metode
Kebijakan konsumsi, epidemiologi, kombinasi keduanya dengan
mempertimbangkan ketersediaan anggaran, rencana
pengembangan pelayanan dan stok yang masih tersedia.
(Peraturan Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020
Tentang Kebijakan Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit Umum
Kertayasa)
1. Sediaan farmasi yang diadakan harus telah memiliki izin edar atau
Prosedur nomor registrasi.
2. Catat sediaan farmasi yang sisa persediaannya mendekati limit
stock.
3. Dalam menetapkan jenis dan jumlah sediaan farmasi selalu
dengan pertimbangan data pemakaian periode yang lalu atau
dengan menggunakan metode konsumsi.
4. Buat Surat Pesanan minimal rangkap dua, yang asli untuk
distributor lembar kedua untuk Unit Farmasi RS Kertayasa
Negara, dengan jenis dan jumlah sediaan farmasi didasarkan pada
data perencanaan yang telah dibuat.
5. Surat Pesanan harus ditandatangani oleh Kepala Unit Farmasi
3
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGADAAN SEDIAAN FARMASI KEPADA SUPPLIER

01-02 03 00 002 REVISI
NEGARA 2 2/2
1. Gudang Unit Farmasi

Unit Terkait 2. Distributor
4
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENENTUAN SUPPLIER
NO.DOKUMEN
NO. HALAMAN
01-02 03 00 003 REVISI
NEGARA 2 1/1

Prosedur
dr. Mustika Kurniawati,
M.MRS
Supplier adalah pemasok obat yang telah memenuhi

Pengertian persyaratan hukum yang berlaku untuk melakukan
penjualan (telah terdaftar).
Untuk mendapatkan sediaan farmasi yang bermutu dan
Tujuan service pelayanan yang baik.
Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan dengan sistem
Kebijakan pembelian langsung dari pabrik/ distributor/ pedagang
besar farmasi/ rekanan. Distributornya utama (Peraturan
Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020
Tentang Kebijakan Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit
Umum Kertayasa)
Tentukan supplier berdasarkan kriteria–kriteria sbb :
Prosedur 1. Distributor utama yang dapat dipercaya/dengan
reputasi yang baik.
2. Memberikan pelayanan yang baik/cepat (service).
3. Mudah dihubungi.
4. Kelengkapan barang.
5. Dapat memberikan discount langsung di atas
faktur.
6. Dapat memberikan pelayanan terhadap barang purna
jual dengan baik dan cepat (service).
Unit Terkait Distributor
5
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MENGHUBUNGI SUPPLIER

REVISI
01-02 03 00 004 2 1/1
NEGARA
Tanggal Terbit Ditetapkan :

Prosedur
Menghubungi supplier adalah suatu kegiatan

mencari/menghubungi supplier yang memenuhi
Pengertian kriteria yang telah ditetapkan secara lisan atau melalui
salesman maupun dengan alat komunikasi lainnya.
Tujuan Untuk memperoleh sediaan farmasi yang diperlukan.
Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan dengan sistem

pembelian langsung dari pabrik/ distributor/ pedagang
Kebijakan besar farmasi/ rekanan. Distributornya utama (Peraturan
Umum Kertayasa)
1. Dicari nomor telpon/faximilenya pada buku nomor

telepon (Kota domisili/alamat bila perlu).
Prosedur 2. Dihubungi lewat telepon /faximile/kurir.
3. Dikonfirmasikan kebutuhan/keperluannya dengan jelas
(diulang bila perlu) .
4. Bila gagal lewat telpon/faximile, dihubungi lewat
kurir dengan membawa surat pengantar atau surat
pesanan.
Unit Terkait
Distributor
6
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN SEDIAAN FARMASI
DARI SUPPLIER

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 005 2 1/2
Ditetapkan :
Prosedur
Penerimaan Sediaan Farmasi Adalah Suatu Kegiatan
Pengertian
Menerima Sediaan Farmasi dari Supplier sesuai yang
tertulis dalam Surat Pesanan.
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan
Tujuan penerimaan sediaan farmasi.
Kebijakan Penerimaan sediaan farmasi dilakukan oleh tenaga

kefaramasian yang telah memenuhi persyaratan
perundang-undangan dan telah mempunyai surat izin
kerja dan diharuskan memiliki waktu kadaluwarsa 2
(dua) tahun, kecuali untuk sediaan farmasi yang akan
segera digunakan/ cito (Peraturan Direktur Utama
Prosedur 1. Terima Sediaan Farmasi yang dikirim oleh
Supplier.
2. Cocokkan faktur dengan sediaan farmasi yang
diterima mencakup
2.1 Nama sediaan .
2.2 Jumlah
2.3 Keutuhan kemasan
2.4 Tanggal kadaluarsa
2.5 Lampiran MSDS (Material Safety Data Sheet)
untuk Sediaan Farmasi tertentu/bahan
berbahaya
3. Beri paraf dan stempel pada faktur penerimaan
sediaan farmasi, No.SIK , nama terang.
4. Tembusan Faktur diambil 2 (dua) lembar :
4.1 1 lembar untuk Unit Farmasi.
4.2 1 lembar ( fotocopy ) untuk bagian keuangan
7
RSU Kertayasa
RUMAH SAKIT UMUM

DARI SUPPLIER

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 005 2 2/2
Faktur yang lain/yang asli dikembalikan pada pengirim

barang.
5. Informasikan kepada distributor apabila terjadi
ketidaksesuaian agar dilakukan perbaikan.
6. Sediaan Farmasi yang telah diterima diserahkan ke
Gudang unit Farmasi untuk diatur penyimpanannya,
dan fakturnya disimpan.
7. Catat jumlah, nomor batch dan tanggal kadaluwarsa
sediaan farmasi di dalam kartu stock.
Unit Terkait Unit Farmasi Rumah Sakit
8
RUMAH SAKIT UMUM PENGEMBALIAN / PENUKARAN SEDIAAN
KERTAYASA FARMASI KE SUPPLIER

REVISI
01-02 03 00 006 2 1 /2
NEGARA
Standar Tanggal Terbit Ditetapkan :

Prosedur Direktur Utama

Pengembalian sediaan farmasi ke supplier adalah suatu
Pengertian kegiatan untuk mengembalikan/menukarkan sediaan
farmasi yang tidak dikehendaki/ kadaluwarsa/rusak kepada
supplier sesuai kesepakatan kedua belah pihak
Mengatasi terhambatnya distribusi sediaan farmasi dan juga

Tujuan mencegah akibat kerugian oleh karena tidak dikehendaki /
rusak/ kadaluwarsanya sediaan farmasi.
Pengelolaan obat kadaluwarsa: sediaan farmasi di data yang

Kebijakan kadaluwarsa 6 bulan sebelumnya Obat-obat tersebut akan
diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan
obat tersebut. Apabila pada 3 (tiga) bulan berikutnya tetap
tidak/kurang digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan
dari buku formularium. Dan bila obat tetap tidak berkurang
maka akan diadakan negosiasi dengan Distributor atau
principle untuk dicarikan solusinya (Peraturan Direktur
Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang
Kebijakan Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit Umum
Kertayasa)
1. Disiapkan sediaan farmasi yang akan

Prosedur dikembalikan/ditukarkan.
2. Menghubungi supplier.
3. Konfirmasikan sediaan farmasi yang
dikembalikan/ditukar.
3.1 Nama sediaan farmasi
3.2 Satuan/jumlah sediaan farmasi
3.3 Permasalahannya
9
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMBALIAN / PENUKARAN SEDIAAN
FARMASI KE SUPPLIER

REVISI
01-02 03 00 006 2 2/2
NEGARA
4. Dibuat suatu BRB (Bukti Retur Barang) yang

Prosedur mencantumkan :
4.1 Nama supplier
4.2 Tanggal surat pengembalian / penukaran
4.3 Mohon dibuatkan CN (Credit Nota) untuk : nomor
faktur dan tanggal pembelian sediaan farmasi
4.4 Satuan/jumlah sediaan farmasi
4.5 Nama sediaan farmasi
4.6 Keterangan (alasan pengembalian barang)
4.7 Tanda tangan/nama/nomor SIKTTK
4.8 Tanda tangan supplier / pembawa barang
5. Diserahkan ke suplier (supplier mengambil barang),
disertai Copy faktur pembelian yang ada sediaan farmasi
yang akan dikembalikan/ditukar.
Unit Terkait 1. Unit Farmasi Rumah Saki

2. Keuangan
10
RUMAH SAKIT UMUM PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI GUDANG
KERTAYASA UNIT FARMASI

REVISI
01-02 03 00 007 2 1/2
NEGARA


Kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara
Pengertian menempatkan perbekalan farmasi yang diterima pada tempat
yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan fisik yang
dapat merusak mutu obat serta menurut persyaratan yang
telah ditetapkan disertai dengan sistem informasi yang selalu
menjamin ketersediaan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan
Menjamin mutu yang baik sampai perbekalan farmasi
Tujuan digunakan oleh pasien
Mempermudah proses pengambilan sehingga pelayanan
lebih cepat
Melindungi Barang Medis (Obat + Alkes) agar tidak
mengalami perubahan bentuk atau rusak, serta menjaga mutu
dan kualitas barang medis yang tersimpan tetap dalam
keadaan baik sampai ke tangan pasien
Merupakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi menurut
Kebijakan persyaratan yang ditetapkan (Peraturan Direktur Utama
1. Obat disusun secara alfabetis
Prosedur 2. Obat dirotasi dengan sistem FIFO (First In First Out)
dan FEFO (First Expired First Out)
3. Obat disimpan pada rak
4. Obat yang disimpan pada lantai harus diletakkan diatas
palet
5. Tumpukan dus sebaiknya harus sesuai dengan petunjuk
6. Cairan dipisahkan dari padatan
7. Simpan obat sesuai dengan suhu penyimpanan yang
tertera pada kotak/brosur obat.
11
RUMAH SAKIT UMUM PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI GUDANG
KERTAYASA UNIT FARMASI

REVISI
01-02 03 00 007 2 2/2
NEGARA
8. Sera, vaksin, suppositoria disimpan dalam lemari
pendingin
9. Obat narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari
khusus dan selalu terkunci
10. Obat yang termasuk dalam kategori high alert
medication/HAM disimpan sesuaidengan aturan yang
telah ditentukan
11. Obat yang digunakan pada situasi darurat disimpan
dalam troly emergency, sesuai dengan aturan yang telah
ditentukan

12
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGATURAN SEDIAAN FARMASI
DI GUDANG UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 008 2 1/2


Pengaturan sediaan farmasi adalah suatu kegiatan untuk
Pengertian
mengatur tempat penyimpanan sediaan farmasi yang
baru diterima dari suplier dengan mengelompokkan
sesuai dengan abjad ( alfabet ) , jenis sediaan dan
dimana/suhu berapa sediaan farmasi tersebut harus
disimpan.
Memudahkan dalam pencarian sediaan farmasi apabila

Tujuan sewaktu– waktu dibutuhkan. menjaga keamanan serta
mutu agar sediaan farmasi tidak rusak.
Merupakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi menurut

Kebijakan persyaratan yang ditetapkan (Peraturan Direktur Utama
1. Diterima dari petugas penerima sediaan farmasi.

Prosedur 2. Ditempatkan masing - masing sediaan farmasi
tersebut sesuai dengan bentuk sediaan dan abjadnya
3. Pada suhu berapa seharusnya sediaan farmasi
tersebut disimpan.
4. Diatur pada rak sesuai dengan abjad secara FIFO
/FEFO.
5. Diusahakan sedemikian rupa agar sediaan farmasi
tersebut mudah dilihat.
13
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGATURAN SEDIAAN FARMASI
DI GUDANG UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 008 2 2/2
6. Menjaga dan mengawasi keamanan serta mutu
sediaan farmasi tersebut.
Unit Terkait Gudang Unit Farmasi
14
RUMAH SAKIT UMUM PEMESANAN OBAT NARKOTIKA DI UNIT
KERTAYASA FARMASI

REVISI
01-02 03 00 009 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur

Pemesanan obat narkotika adalah suatu kegiatan untuk
Pengertian mengajukan pesanan obat Narkotik yang persediaannya
berkurang dengan menggunakan SP khusus untuk obat
Narkotik ke PBF Kimia Farma.
Untuk memenuhi persediaan obat Narkotika yang

Tujuan diperlukan di Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara
Pemesanan obat narkotika dan psikotropika dilakukan oleh

Kebijakan Apoteker yang memiliki surat tanda registrasi dan surat ijin
praktek yang telah terdaftar di departemen kesehatan, serta
pemesanan menggunakan surat pesanan khusus dan diantar
langsung ke distributor atau diberikan kepada salesmen
1. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang bertanggung

Prosedur jawab Narkotika, melihat persediaan yang berkurang.
2. Petugas TTK menulis di buku permintaan obat
narkotika, dan kemudian diserahkan ke Kepala Unit
Farmasi.
3. Kepala Unit Farmasi menulis Surat Pesanan (SP)
Narkotika rangkap 4 untuk setiap 1 jenis sediaan yang
dipesan dan sekaligus di tanda tangani.
4. SP Narkotika yang sudah disiapkan, dikirim ke PBF
Kimia Farma atau diambil oleh Petugas Kimia Farma.
Unit Terkait Unit Farmasi Rumah Sakit
15
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN OBAT NARKOTIKA DI UNIT
FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 010 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penerimaan obat narkotika adalah suatu kegiatan menerima
Pengertian obat Narkotika dari PBF Kimia Farma sesuai yang
tertulis dalam Surat Pesanan.
Agar obat Narkotika yang diterima sesuai dengan yang

Tujuan dipesan baik nama barang jumlah barang serta dosisnya.
Penerimaan sediaan farmasi dilakukan oleh tenaga

Kebijakan kefaramasian yang telah memenuhi persyaratan perundang-
undangan dan telah mempunyai surat izin kerja. (Peraturan
Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang
Kertayasa)
1. Obat datang diterima oleh Apoteker / TTK Rumah

Prosedur Sakit Umum Kertayasa
2. Apoteker/TTK meneliti barang tersebut sesuai dengan :
2.1 Tembusan SP
2.2 Faktur / Nota dari Kimia Farma yang meliputi ;
2.3 Nama Obat
2.4 Dosis
2.5 Jumlah barang .
3. Faktur ditanda tangani dan distempel oleh Apoteker/
TTK.
4. Tembusan faktur dan tembusan SP disimpan sebagai
arsip.
5. Faktur asli dan tembusan yang lain kembali ke PBF.
16
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN OBAT NARKOTIKA DI UNIT
FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 010 2 2/2
17
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA SEDIAAN FARMASI YANG
DIADAKAN DI LUAR PROSEDUR RUTIN

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 011 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Sediaan farmasi yang diadakan diluar prosedur rutin adalah
Pengertian suatu kegiatan mencari sediaan farmasi (obat) dalam
jumlah tertentu yang tidak/belum tersedia/habis di Unit
Farmasi dengan cara menghubungi Apotik atau Rumah
Sakit lain dengan menggunakan alat komunikasi telpon
atau melalui bantuan kurir.
Untuk mendapatkan sediaan farmasi (obat) yang

Tujuan tidak/belum tersedia/habis di Unit Farmasi. Untuk
mendapatkan sediaan farmasi (obat) yang tidak/belum
tersedia/habis di Unit Farmasi.
Bila terjadi kekosongan persediaan obat dan alat kesehatan

Kebijakan yang dibutuhkan segera, maka Unit Farmasi dapat
melakukan pembelian segera ke distributor, rumah sakit
terdekat dan apotek (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Diterima resep dan diketahui bahwa di Unit Farmasi

Prosedur tidak/belum/habis menyediakan sediaan farmasi (obat)
yang tertulis dalam resep tersebut.
2. Dikonfirmasikan ke dokter penulis resep/perawat bila
perlu, bahwa Unit Farmasi tidak/belum/habis
menyediakan sediaan farmasi (obat) yang dimaksud.
18
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA SEDIAAN FARMASI YANG
DIADAKAN DI LUAR PROSEDUR RUTIN

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 011 2 2/2
3. Bila dokter tidak menghendaki untuk diganti dengan
sediaan farmasi (obat) yang lain, maka dicarikan/diusahakan
ke apotek atau rumah sakit lain dengan cara :
3.1 Menghubungi apotek/rumah sakit lain yang
sudah bekerjasama, dengan menggunakan
telpon/bantuan kurir.
3.2 Dikonfirmasikan sediaan farmasi (obat) yang
dikehendaki, apakah tersedia atau tidak
3.3 Apabila tersedia, dikonfirmasikan jumlah dan
ditanyakan berapa harganya.
3.4 Ditanyakan juga bagaimana cara pengambilan dan
pembayarannya, apakah diantar atau diambil.
3.5 Apabila tidak tersedia maka dapat dicarikan /
menghubungi apotek atau rumah sakit lainnya
lagi dan dilakukan langkah no. 3.1 s/d 3.4 .
2. Apotek / Rumah Sakit Rekanan
19
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGADAAN SEDIAAN FARMASI SECARA
SUMBANGAN/DROPPING/HIBAH

NEGARA REVISI
01-02 03 00 012 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pengadaan sediaan farmasi secara
Pengertian sumbangan/dropping/hibah adalah Suatu kegiatan
pengadaan sediaan farmasi yang diperoleh dari
sumbangan/dropping/hibah dari pemerintah, dari retur obat
para pasien yang masih baik, dan pihak lain yang
diperuntukkan untuk orang-orang tidak mampu.
Untuk membantu orang-orang yang tidak mampu dan

Tujuan merupakan program dari pemerintah.
Pengadaan sediaan farmasi secara sumbangan / droping/

Kebijakan hibah merupakan kegiatan pengadaan dari sumber yang
jelas dan obat harus memiliki kualifikasi yang baik, dan di
catat sesuai dengan system administrasi yang berlaku di
rumah sakit. (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Bila sediaan farmasi merupakan program dari

Prosedur pemerintah maka Unit Farmasi akan mengajukan
permohonan ke pemerintah dengan resep dokter atas
nama pasien pengguna sediaan farmasi tsb.
2. Bila dari pihak lain maka Unit Farmasi tinggal
menerima sediaan farmasi dengan disertai tanda
terima/dicatat dalam buku.
3. Sumbangan/dropping/hibah yang diberikan secara
gratis kepada pasien dan dimasukkan dalam komputer
sebagai faktur pasien.
4. 4. Tanda terima akan dimasukkan dalam komputer dan
disimpan di gudang farmasi sebagai arsip.
20
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGADAAN SEDIAAN FARMASI SECARA
SUMBANGAN/DROPPING/HIBAH

NEGARA REVISI
01-02 03 00 012 2 2/2
2. Pemerintah
3. Yayasan
21
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN FAKTUR
YANG DITERIMA DARI SUPPLIER

NEGARA REVISI
01-02 03 00 013 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Pengelolaan faktur adalah suatu kegiatan memilah-milah
Pengertian faktur yang diterima sesuai dengan kriterianya,
memasukkan data ke Komputer, mencetak hasil input
data, mengumpulkannya dalam map dan diserahkan
kepada unit keuangan.
Untuk memperoleh data yang lengkap mengenai

Tujuan jumlah / harga sediaan farmasi yang diperlukan dan
memudahkan pencarian faktur atau mengetahui jumlah
hutang / piutang apabila diperlukan pasien.
Pengelolaan faktur di Unit Farmasi dilakukan secara

Kebijakan terstruktur dan terkomputerisasi dan bekerjasama dengan
bagian keuangan (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Tembusan Faktur / Faktur yang diterima dirapikan

Prosedur dan dipilah - pilah sesuai
1.1 Ukuran Faktur
1.2 Cash / Kredit / Waktu jatuh temponya
1.3 Faktur yang langsung dititipkan
1.4 Yang ada masalah / complain
2. Tembusan Faktur / Faktur di – input kedalam
Komputer, yang meliputi :
2.1 Tanggal faktur
2.2 Nama Supplier
2.3 Harga satuan sediaan farmasi
22
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN FAKTUR
YANG DITERIMA DARI SUPPLIER

NEGARA 2
01-02 03 00 013 2/2
2.4 Nomor faktur
2.5 Cara pembayaran ( Cash / Kredit )
2.6 Pengisian untuk barang Gudang
2.7 Menambahkan satuan barang :
2.7.1 Kode nama barang
2.7.2 Satuan / Jumlah barang
2.7.3 Harga satuan barang
2.7.4 Satuan barang
2.7.5 Discount satuan Barang
2.7.6 Harga satuan barang ( tetap / Berubah )
3. Tembusan Faktur / Faktur yang sudah di – input
kemudian diproses meliputi :
3.1 Penelitian Faktur yang sudah di – input
3.1.1 Nama supplier
3.1.2 Tanggal Faktur
3.1.3 PPN
3.1.4 Nomor Faktur
3.1.5 Cara Pembayaran
3.1.6 Lama Kredit / Jatuh tempo – nya
3.1.7 Satuan / Jumlah Obat / Alat
3.1.8 Harga Satuan / Total
3.1.9 Discount / Potongan harga
3.2 Merevisi ( bila perlu )
3.3 Mencetak laporan penerimaan barang (LPB) 2
lembar untuk dokumen farmasi dan dokumen
keuangan.
3.4 Hasil cetakan diteliti kembali dengan faktur nya
dan ditandatangani oleh bagian pembelian dan
kepala unit farmasi.
3.5 Hasil cetakan dijadikan satu dengan faktur nya.
Unit Terkait Supplier
23
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN PENITIPAN FAKTUR ASLI DARI
SUPPLIER

NEGARA REVISI
01-02 03 00 014 2 1/2
Ditetapkan :
Prosedur
dr. Mustika Kurnawati,

M.MRS
Penerimaan faktur asli dari supplier adalah suatu proses
Pengertian penerimaan faktur asli dari supplier yang dimulai
dengan penyerahan faktur asli oleh supplier dilanjutkan
dengan proses penulisan tanda terima oleh bagian
administrasi gudang farmasi.
Agar proses penerimaan faktur asli berlangsung dengan

Tujuan tertib terhindar dari kekeliruan.

1. Supplier menyerah kan Faktur asli.

Prosedur 2. Petugas menerima faktur asli dan mengganti dengan
tanda terima faktur, yang berisi :
2.1 Nama Supplier
2.2 Tanggal penitipan Faktur
2.3 Nomor Faktur
2.3 Nilai Nominal Faktur
2.4 Tanggal tiap faktur
3. Petugas menandatangani dan menyerahkan tanda terima
faktur.
4. Supplier meneliti kembali tanda terima faktur dan
menandatangani tanda terima faktur yang telah
diterimannya.
24
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN PENITIPAN FAKTUR ASLI DARI
SUPPLIER

NEGARA REVISI
01-02 03 00 014 2 2/2
5. Faktur bermasalah dikembalikan kepada supplier
untuk diperbaiki / dilengkapi. Supplier membawa
tanda terima Faktur ke Kantor Administrasi Keuangan.

2. Bagian Keuangan
3. Supplier
25
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYERAHAN FAKTUR YANG SUDAH
DISETUJUI
KEPADA BAGIAN KEUANGAN
NEGARA NO.DOKUMEN NO. HALAMAN

REVISI
01-02 03 00 015 2 1/2
Standar Ditetapkan :
Operasional Tanggal Terbit
1 April 2020

M.MRS
Penyerahan faktur yang sudah di setujui kepada bagian
Pengertian keuangan adalah suatu proses penyerahan faktur yang
sudah disetujui Bagian Pembelian dan Kepala Unit
Farmasi kepada petugas, selanjutnya untuk diserahkan ke
Bagian Keuangan.
Agar proses penagihan berlangsung dengan tertib sesuai

Tujuan dengan jatuh tempo.

Prosedur 1. Faktur yang sudah disetujui kepala Unit Farmasi dan

bagian pembelian diserahkan kepada petugas sesuai
dengan tanggal jatuh tempo
2. Melihat / Mencari Catatannya di Laporan Inkaso
dengan mencocokkan :
2.1. Nama Supplier
2.2. Nomor faktur
2.3. Tanggal faktur
2.4. Nilai Nominal Faktur
26
RUMAH SAKIT UMUM PENYERAHAN FAKTUR YANG SUDAH
KERTAYASA DISETUJUI
KEPADA BAGIAN KEUANGAN

NEGARA REVISI
01-02 03 00 015 2 2/2
3. Menyerahkan faktur asli bersama laporan inkaso kepada

bagian keuangan untuk diberi tanda tangan bahwa faktur
asli sudah diterima dari bagian administrasi Gudang Unit
Farmasi untuk diproses lebih lanjut.

Unit Terkait 2. Bagian Keuangan
27
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN MUTU
SEDIAAN FARMASI DI GUDANG UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 016 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Pengawasan dan pengendalian mutu sediaan farmasi adalah
Pengertian suatu kegiatan dengan langkah – langkah secara fisik
untuk menjaga , mengamati , mengupayakan sediaan
farmasi yang baru diterima maupun yang sudah ada di
Unit Farmasi agar tetap terjaga mutu baik kualitas
maupun kuantitasnya.
Menjaga agar mutu sediaan farmasi tetap terjaga

Tujuan hingga sampai pada saat diserahkan kepada pasien.
Untuk menjaga kualitas, semua obat atau alkes dari

Kebijakan pedagang besar Farmasi (PBF) yang resmi/ distributor
utama (Peraturan Direktur Utama Nomor :
A. Bagian Pembelian
Prosedur 1. Pembelian sediaan farmasi melalui distributor resmi
yang menjamin mutu baik kualitas maupun
kuantitasnya.
2. Bila perlu menentukan persyaratan tertentu atas
sediaan farmasi yang dibelinya misalnya :
 Batas kadaluwarsa
 Bisa ditukar / dikembalikan bila ada masalah
3. Segera mengupayakan penyelesaian dengan supplier
apabila ada masalah atau keluhan atas sediaan
farmasi yang diterima / disimpan maupun yang telah
di distribusikan ke rawat inap atau rawat jalan.
28
RUMAH SAKIT UMUM

NEGARA REVISI
01-02 03 00 016 2 2/3
4. Pada saat menerima sediaan farmasi dari supplier ,
petugas penerima memeriksa dan mengamati secara
fisik apakah :
1.1 Kemasan : Baik / Rusak / Pecah / Bocor
1.2 Keadaan : Baik / Rusak / Berubah
1.3 Jumlah : Genap / Kurang
5. Setelah diperiksa sediaan farmasi tersebut
ditempatkan pada wadah dan diatur sedemikian rupa
sehingga tersimpan dengan aman untuk dibawa ke
Gudang Unit Farmasi
B. Bagian Penyimpanan .
1. Didalam Gudang Unit Farmasi penyimpanan
dilakukan sesuai dengan masing – masing kriteria /
persyaratan yang tertulis pada kemasan sediaan
farmasi tersebut :
1.1 Tempat : Di tempat sejuk / suhu kamar /
dibawah suhu 25 0 C / suhu antara 20 – 80 C
1.2 Keadaan : Terlindung cahaya , hindarkan dari
panas dan kelembaban , Wadah tertutup rapat ,
dll
2. Menjaga mengawasi dan mencegah kemungkinan

hal-hal yang dapat menyebabkan kerusakan atas
sediaan farmasi yang disimpannya.
3. Memeriksa kembali secara fisik sewaktu mengambil
/ mengeluarkan dari persediaan untuk
didistribusikan ke Unit Farmasai Rawat Inap /
Rawat Jalan.
29
RUMAH SAKIT UMUM

NEGARA REVISI
01-02 03 00 016 2 3/3
C. Bagian Distribusi .
1. Menjaga sediaan farmasi yang didistribusikan agar
selalu memenuhi syarat - syarat penyimpanan yang
tertulis dalam label kemasan sediaan farmasi
tersebut atau persyaratan penyimpanan pada
umumnya.
2. Mengamati/meneliti sediaan farmasi yang
didistribusikan kemungkinan ada perubahan /
kerusakan untuk mencegah kemungkinan terjadi
hal – hal yang membahayakan dan merugikan
apabila sampai ke tangan pasien.
3. Segera konfirmasikan kepada Kepala Unit / Seksi
Pembelian dan Logistik apabila ada pengaduan
terhadap sediaan farmasi yang didistribusikan
untuk ditindak lanjuti
Unit Terkait Gudang Farmasi
30
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN ATAS PERMINTAAN SEDIAAN
FARMASI
KE GUDANG UNIT FARMASI
NEGARA NO.DOKUMEN NO. HALAMAN

REVISI
01-02 03 00 017 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Pelayanan atas permintaan sediaan farmasi di Gudang Unit
Pengertian Farmasi adalah suatu kegiatan untuk melayani permintaan
sediaan farmasi yang dibutuhkan oleh Unit Farmasi
Rawat Inap / Rawat Jalan sesuai dengan buku
permintaan yang telah diserahkan dan melakukan
administrasi gudang setelah sediaan farmasi dikeluarkan
/ disiapkan.
Memenuhi sediaan Farmasi Unit Farmasi Rawat Inap

Tujuan maupun Unit Farmasi Rawat Jalan.
Semua kebutuhan sediaan farmasi diminta dan disediakan

Kebijakan oleh gudang unit farmasi, dengan pembukuan dan
1. Diterima lembar permintaan dari Unit Farmasi

Prosedur 2. Siapkan tempat / tas keranjang sebagai wadah
sediaan farmasi (apabila sediaan farmasi yang
dikehendaki cukup banyak menggunakan troly).
3. Dicari sediaan farmasi sesuai yang tertulis di buku
permintaan , di tempat almari / rak penyimpanan.
4. Diambil sediaan farmasi sesuai nama , satuan , dan
jumlah yang dikehendaki .Taruhlah di tempat / tas
keranjang yang telah disiapkan.
31
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN ATAS PERMINTAAN SEDIAAN
FARMASI
NO. DOKUMEN
NO. HALAMAN
NEGARA 01-02 03 00 017 REVISI
2 2/2
5. Ambil kartu stok sesuai sediaan farmasi tersebut ,
lakukan pencatatan sbb :
5.1 Tanggal pengambilan
5.2 Jumlah satuan pengambilan
5.3 Jumlah sisa satuan
5.4 Tanda tangan / paraf
6. Komunikasikan ke dokter tentang masalah resep apabila
diperlukan.
Unit Terkait 1. UGD
2. Poliklinik Spesialis
3. Poliklinik Umum
4. Rawat Inap
32
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENARIKAN OBAT ( RECALL )

REVISI
01-02 03 00 018 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Penarikan obat adalah proses penarikan kembali obat yang
Pengertian dilakukan atas permintaan produsen/pabrikan (PBF) atau
instruksi instansi pemerintah (BPOM) yang berwenang
dengan menyertakan surat resmi alasan dan jenis sediaan
farmasi
Tujuan Agar obat tidak beredar di masyarakat.
Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh

Kebijakan Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan dengan adanya surat
resmi dari Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan. IF akan
menyediakan syarat yang diperlukan oleh
Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan. Administrasi di IF
RSUK: obat tersebut akan dikeluarkan dari daftar stock.
1. Menerima surat edaran resmi penarikan obat dari
Prosedur instansi pemerintah (BPOM) / pabrikan (PBF) yang
terdiri dari nama obat dan nomor batch obat yang akan
ditarik
2. Edarkan surat pemberitahuan adanya penarikan obat
dari instansi pemerintah (BPOM)/pabrikan (PBF)
tersebut ke seluruh unit rawat inap dan unit lain
3. Segera lakukan penarikan obat di unit farmasi, unit
rawat inap dan unit lain
4. Serahkan obat yang ditarik ke petugas gudang unit
farmasi
5. Laporkan ke PFT (Panitia Farmasi Terapi) bahwa obat
tersebut telah ditarik dari peredaran sehingga akan
dikeluarkan dari daftar stok obat atau formularium
33
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENARIKAN OBAT ( RECALL )

REVISI
01-02 03 00 018 2 2/2
NEGARA
3. UGD
4. Poliklinik Umum
34
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGKAJIAN RESEP MULAI DARI SELEKSI
PERSYARATAN ADMINISTRASI, FARMASI DAN
KLINIS BAIK RAWAT JALAN
MAUPUN RAWAT INAP
NEGARA
REVISI
01-02 03 00 019 2 1/2
Ditetapkan :
Prosedur

M.MRS
Pengkajian resep adalah suatu kegiatan dalam pelayanan
Pengertian kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan
administrasi, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis
baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap
Meningkatkan mutu, cakupan, efektifitas, keamanan,

Tujuan dan efesiensi penggunaan obat secara rasional,
meningkatkan kerjasama dengan pasien dan tenaga
kesehatan lainnya serta melaksanakan kebijakan obat
dalam pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian meliputi pengkajian pengobatan/

Kebijakan resep pasien, mengidentifikasi masalah penggunaan
sediaan farmasi, memantau efektifitas dan keamanan
penggunaan sediaan farmasi, pemberian informasi,
konseling, pencampuran obat suntik, penyiapan nutrisi
parenteral, penanganan obat kanker, pencatatan setiap
kegiatan, melaporkan setiap kegiatan (Peraturan Direktur
Kertayasa)
1. Lakukan pemeriksaan kelengkapan resep dan

Prosedur keabsahan resep yaitu nama, umur, jenis kelamin
dan berat badan pasien anak; nama, nomor ijin,
alamat dan paraf dokter; Tanggal resep dan
ruangan/unit asal resep.
35
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGKAJIAN RESEP MULAI DARI SELEKSI
PERSYARATAN ADMINISTRASI, FARMASI DAN
KLINIS BAIK RAWAT JALAN
MAUPUN RAWAT INAP
NEGARA
REVISI
01-02 03 00 019 2 2/2
2. Lakukan pemeriksaan kesesuaian farmasetik yaitu
bentuk sediaan, dosis, frekuensi, kekuatan, stabilitas,
inkomtabilitas, cara dan lama pemberian obat.
Kaji aspek klinis dengan cara melakukan patient
assessment kepada pasien yaitu adanya alergi, efek
samping, interaksi, kesesuaian (dosis, durasi, jumlah
obat dan kondisi khusus lainnya), keluhan pasien
dan hal lain yang terkait dengan kajian aspek klinis.
3. Komunikasikan ke dokter tentang masalah resep
apabila diperlukan.
Unit Terkait 1. UGD
2. Ranap
3. Poli Spesialis.
36
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMINDAHAN SEDIAAN FARMASI

REVISI
01-02 03 00 020 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
dr. Mustika Kuriawati,

M.MRS
Pemindahan sediaan farmasi adalah kegiatan memindahkan

Pengertian sediaan farmasi dari kemasan asli baik dalam bentuk blister
maupun lost ke tempat yang telah disediakan.
Prosedur ini dibuat untuk meminimalkan kesalahan

Tujuan pengambilan dan mempercepat proses penyerahan sediaan
farmasi dan alat kesehatan.
Etiket atau label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah

Kebijakan asli harus ditulis informasi yang jelas pada wadah baru,
wadah sekurang-kurangnya diberi etiket atau label yang
memuat nama obat, nomor batch dan tanggal kadaluwarsa
Prosedur 1. Pastikan sediaan farmasi yang diambil dari tempat

persediaan benar dan sesuai dengan resep yang
diterima
2. Periksa dengan teliti label sediaan seperti Nomor Batch
dan tanggal kadaluwarsa
3. Pindahkan sediaan farmasi dilakukan secara FIFO
(First In First Out = pertama masuk-pertama
keluar) atau FEFO (First Expired First Out = pertama
kadaluwarsa-pertama keluar)
4. Pastikan bahwa bagian strip yang terpotong memuat
No Batch dan tanggal kadaluwarsa pada saat
memotong strip.
37
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMINDAHAN SEDIAAN FARMASI

REVISI
01-02 03 00 020 2 2/2
NEGARA
Note
1. Hati-hati saat memotong strip, karena kelebihan
memotong dapat berakibat strip bocor.
2. Jangan menyimpan sediaan farmasi dalam satu wadah
dengan kekuatan yang berbeda
Unit Terkait Unit farmasi
38
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN RESEP YANG TIDAK TERSEDIA
DIKARENAKAN STOCK HABIS

NEGARA REVISI
01-02 03 00 021 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Stock habis adalah suatu keadaan di mana persediaan obat
Pengertian di Unit Farmasi habis yang disebabkan beberapa hal, antara
lain: petugas lupa belanja ke gudang farmasi, terjadi
lonjakan permintaan dan permintaan belanja ke gudang
farmasi yang belum dilayani.
Mengatasi ketidaksediaan stock obat di unit Unit Farmasi

Tujuan sehingga pelayanan kepada pasien tidak terhambat.
Bila terjadi kekosongan persediaan obat dan alat kesehatan

Kebijakan yang dibutuhkan segera, maka Unit Farmasi dapat
melakukan pembelian segera ke distributor, rumah sakit
terdekat dan apotek (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Jika stock habis, tanyakan ke gudang Unit Farmasi

Prosedur persediaan obat yang dibutuhkan beserta jumlahnya
2. Hubungi dokter, jika Unit Farmasi juga habis, dan beri
alasan.
3. Tulis jawaban dari dokter di lembar resep dan buku
konfirmasi antara dokter dan petugas farmasi, ulang
jawaban dari dokter untuk menghindari kesalahan.
4. Bila dokter tetap menghendaki obat tersebut, lakukan
konfirmasi pasien dan tanyakan apakah pasien akan
mencari sendiri ke apotek lain atau tetap mengambil di
Unit Farmasi RSU Kertayasa
39
RUMAH SAKIT UMUM
DIKARENAKAN STOCK HABIS

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 021 2 2/2
5. Tanyakan kepada pasien no telp/hp yang bisa

dihubungi apabila obat sudah tersedia, jika pasien
tetap mengambil di Unit Farmasi RSU Kertayasa
6. Buat permintaan “CITO” atau langsung telefon ke
Gudang Unit Farmasi dengan menulis di lembar
permintaan yang disediakan di Unit Farmasi
7. Jika dokter mengganti obat lain yang tersedia saat itu
di farmasi, tulis nama obat tersebut dilembar resep
beserta keterangan yang diperlukan (mis. ACC
dokter) dan memberitahukan hal ini kepada pasien.
3. UGD
40
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENULISAN RESEP YANG
KURANG JELAS/TIDAK TERBACA

NEGARA REVISI
01-02 03 00 022 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Penulisan resep yang kurang jelas/tidak terbaca adalah

Pengertian permintaan dari dokter kepada Unit Farmasi dimana
petugas Unit Farmasi kesulitan membaca permintaan dari
dokter, dimana ketidakjelasan bisa berasal dari nama obat,
kekuatan obat, jenis obat dan dosis obat.
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan dalam pelayanan resep.
Obat-obat yang tidak jelas dalam resep maka IF akan

Kebijakan bertanya/ komunikasi/ musyawarah dengan senior TTK/
Apoteker yang pada saat itu masuk/ hadir, bila masih ada
ketidak jelasan maka akan menelpon dokter. Apabila
dokter tidak bisa dihubungi maka dalam waktu 2 jam akan
konsultasi dengan dokter pengganti atau dokter jaga/
piket. Unit Farmasi koordinasi dengan perawat ruangan
untuk resep rawat inap (Peraturan Direktur Utama Nomor
: Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan
1. Tanyakan ke rekan kerja untuk memastikan obatnya,
Prosedur minimal 2 orang dan usahakan yang lebih senior.
2. Jika dua TTK/Apoteker lainnya tidak bisa/kurang yakin
dengan nama obat tersebut segera hubungi dokter.
3. Tulis nama obat yang dikehendaki disebelah nama obat
yang tidak terbaca dan ulang jawaban dari dokter untuk
mencegah terjadinya kesalahan.
4. Bila diperlukan/dikehendaki dokter, bawa resep yang
tidak terbaca ke ruang praktek dokter untuk
memperoleh kejelasan.
41
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENULISAN RESEP YANG
KURANG JELAS/TIDAK TERBACA

NEGARA REVISI
01-02 03 00 022 2 2/2
(bila dokter sedang berada di ruang praktek)

5. Jika dokter benar – benar tidak bisa dihubungi dalam
waktu 2 jam:
5.1 Untuk unit farmasi rawat jalan petugas
menghubungi dokter jaga untuk mencari solusinya,
5.2 Untuk unit farmasi rawat inap berkoordinasi dengan
perawat di Unit Rawat Inap
Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
42
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYELESAIAN MASALAH
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 023 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Penyelesaian masalah di Unit Farmasi adalah suatu

Pengertian tindakan/kegiatan yang dilakukan dalam menyelesaikan
setiap hal yang terjadi dalam pelayanan kepada pasien
yang terkait dengan unit pelayanan lainnya.
Menciptakan efisiensi pelayanan dan meningkatan

Tujuan kepuasan pasien atau unit kerja yang terkait.
Penyelesaian masalah di Unit Farmasi dilaporkan kepada

Kebijakan Kepala Unit Farmasi dan berkoordinasi dengan unit dan
direktur terkait (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Lapor ke Kepala Unit Farmasi bila terjadi masalah

Prosedur yang terjadi yang berdampak pada pelayanan di Unit
Farmasi.
2. Kepala Unit Farmasi menyamakan persepsi tentang
masalah yang ada, terhadap fungsi, tugas, tanggung
jawab, wewenang dan SPO yang ada
3. Membuat kronologi masalah yang ada.
4. Lakukan koordinasi dengan unit terkait.
5. Tatalaksana kerja Unit Farmasi: Kepala Unit
Farmasi, Bidang Penunjang Medik, Unit Terkait,
Direktur Medik, Pasien, Komite Mutu, SDM.
43
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYELESAIAN MASALAH
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 023 2 2/2
1. Bidang Penunjang Medik
Unit Terkait 2. Poliklinik
3. UGD
4. Direktur Medik
5. SDM.
44
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYELESAIAN BILA TERJADI
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

NEGARA REVISI
01-02 03 00 024 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Penyelesaian bila terjadi kesalahan pemberian obat adalah

Pengertian proses penyelesaian dan tindakan yang diambil bila
terjadi kesalahan pemberian obat.
Untuk mengambil tindakan yang tepat agar kesalahan

Tujuan yang terjadi dapat segera diselesaikan.
Apabila terjadi kesalahan pemberian obat harus segera dicek

Kebijakan kebenaran dengan resep asli dan dilaporkan kepada Kepala
Unit Farmasi dan dicatat dalam formulir KPRS, obat yang
salah diberikan segera untuk dicarikan solusi/ penyelesaian
yang benar untuk mencegah KTD pada pasien (Peraturan
Kertayasa)
A. Bila kesalahan terjadi di rawat inap

Prosedur 1. Diterima pengaduan dari petugas unit terkait
(perawat ruangan) bahwa ada kesalahan dalam
pemberian obat dari Unit Farmasi oleh petugas Unit
Farmasi.
2. Cari dan periksa kembali arsip / resep aslinya.
3. Segera hubungi Kepala Unit Farmasi /Apoteker
Penanggung Jawab untuk mengidentifikasi masalah.
4. Kepala Unit Farmasi /Apoteker Penanggung Jawab
melapor pada dokter yang merawat serta pada Unit
Rawat Inap yang bersangkutan untuk
45
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYELESAIAN BILA TERJADI
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
NO DOKUMEN NO. HALAMAN

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 024 2 2/2
memperoleh solusinya terutama bila obat sudah

diminum oleh pasien.
5. Bila obat belum diberikan kepada pasien, petugas yang
saat itu berdinas segera menyiapkan obat yang benar
beserta etiketnya.
6. Petugas menyerahkan obat yang benar ke petugas
ruangan dan meminta obat yang salah disertai
permohonan maaf dan terima kasih.
7. Obat beserta etiket yang salah disimpan tersendiri
untuk bukti pelaporan ke Kepala Unit Farmasi
/Apoteker Penanggung Jawab
8. Tulis kronologi kejadian dalam format yang sudah
tersedia.
B. Bila kesalahan terjadi pada pasien rawat jalan
1. Diketahui telah terjadi kesalahan pemberian obat.
2. Cari data pasien di UGD, Poliklinik Spesialis.
3. Lapor kepada Kepala Unit Farmasi/ Apoteker
penanggung jawab/dokter untuk segera
ditindaklanjuti.
4. Hubungi pasien / keluarga pasien, lewat hp/ telpon
bila ada.
5. Apabila tidak ada telpon langsung mendatangi
alamat yang bersangkutan dengan membawa obat
yang benar / sesuai dengan resep.
6. Lapor kepada Dokter yang merawat.
7. Tulis kronologi kejadian dalam format yang sudah
tersedia.
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
2. Poliklinik
3. UGD
4. Rawat inap
46
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN OBAT YANG DIBUTUHKAN SAAT
GUDANG UNIT FARMASI TUTUP

NEGARA REVISI
01-02 03 00 025 2 1/1
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Pelayanan obat yang dibutuhkan adalah proses

Pengertian pemenuhan kebutuhan obat yang dibutuhkan pada saat
itu juga di saat gudang farmasi sudah tutup.
Mencegah terhambatnya pelayanan sediaan farmasi

Tujuan kepada pasien.
Pelayanan obat saat gudang tutup tetap dapat dilayani

Kebijakan dengan pelaporan dan pencatatan yang terekam rapi
dan jelas sehingga dapat dilakukan pengecekan oleh
petugas gudang. (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan
Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit Umum
Kertayasa)
1. Hubungi Kepala Unit Farmasi/petugas yang

Prosedur mendapat kewenangan selaku pemegang kunci
setelah gudang farmasi tutup.
2. Tulis sediaan farmasi yang dibutuhkan di buku
permintaan sediaan farmasi di luar jam pelayanan
yang tersedia di gudang farmasi.
3. Teliti kecocokan antara sediaan farmasi yang
dilayani dengan permintaan.
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
2. Gudang Farmasi
47
48
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN OBAT CITO

NEGARA REVISI
01-02 03 00 026 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Permintaan obat cito ke Gudang Unit Farmasi adalah

Pengertian permintaan dari unit farmasi ke Gudang Unit Farmasi di
luar belanja rutin karena obat segera dibutuhkan
sedangkan stock di unit tidak
mencukupi/habis/kosong/belum tersedia.
Obat-obat yang dibutuhkan segera dapat dilayani

Tujuan dengan cepat.
Permintaan obat cito ke gudang dapat dilakukan diluar

Kebijakan belanja rutin dan harus segera dilayani oleh petugas
gudang, apabila digudang obat tidak tersedia petugas
gudang harus memberi informasi dan segera melakukan
pembelian ke distributor resmi dan dicatat. (Peraturan
Umum Kertayasa)
1. Lakukan permintaan melalui telepon nama obat

Prosedur beserta jumlahnya dan sampaikan bahwa permintaan
harap segera dilayani.
2. Apabila sediaan farmasi yang diminta tersedia,
petugas gudang langsung melayani permintaan
tersebut.
3. Apabila permintaan tidak dapat dipenuhi petugas
gudang langsung menginformasikan kepada
pemohon dan membuat surat pemesanan ke PBF.
48
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN OBAT CITO

NEGARA REVISI
01-02 03 00 026 2 2/2
4. Pencatatan permintaan obat cito menjadi tanggung
jawab petugas gudang.
Unit Terkait Gudang Unit Farmasi
49
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN SEDIAAN FARMASI

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 027 2 1/1
Ditetapkan :
Standar
Operasional
M.MRS
Permintaan sediaan farmasi adalah proses mengisi / menulis
Pengertian di lembar permintaan sediaan farmasi sesuai kebutuhan
dan diserahkan ke gudang farmasi untuk ditindak lanjuti
dan diperoleh sediaan farmasi yang dibutuhkan.
Memenuhi kebutuhan sediaan farmasi di Unit Farmasi

Tujuan Rawat Inap maupun Rawat Jalan.
Semua kebutuhan sediaan farmasi di Unit Farmasi diminta

Kebijakan dan disediakan oleh gudang unit farmasi, dengan
pembukuan dan administrasi yang baik, sehingga terhindar
baik dari kehilangan, maupun pencurian (Peraturan Direktur
Kertayasa)
1. Petugas Unit Farmasi Mengisi / menulis di lembar

Prosedur permintaan dan mencantumkan:
1.1 Tanggal permintaan ( Tgl / Bln / Thn )
1.2 Nomor urut
1.3 Nama barang dan dosis
1.4 Jumlah barang yang diminta
1.5 Tanda tangan pemohon dan nama terang
2. Memberitahukan kepada petugas Gudang Unit
Farmasi lewat alat komunikasi bahwa akan meminta
sediaan farmasi .
3. Menyerahkan lembar permintaan ke Gudang Unit
Farmasi.
Unit Terkait
Gudang Unit Farmasi
50
RUMAH SAKIT UMUM
DARI GUDANG UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 028 2 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan :

Operasional

M.MRS
Penerimaan sediaan farmasi adalah proses penerimaan

Pengertian sediaan farmasi dari Gudang Unit Farmasi ke Unit
Farmasi sesuai dengan permintaan dari unit yang
bersangkutan.
Stock di pelayanan selalu dalam jumlah yang mencukupi

Tujuan untuk memenuhi permintaan resep dan pelayanan dapat
berjalan dengan lancar.
Penerimaan obat / alkes dari gudang farmasi sesuai

Kebijakan dengan permintaan dan dengan kadaluarsa paling lambat
satu tahun hanya untuk obat-obat yang digolongkan “ cito
“ dan segera pakai (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Diterima pengiriman sediaan farmasi dari Gudang

Prosedur Unit Farmasi disertai lembar permintaan.
2. Cek pengiriman sediaan farmasi, lihat kecocokan
antara permintaan dan kiriman baik nama obat,
kekuatan dan jumlahnya.
3. Kembalikan sediaan farmasi bila pengiriman tidak
sesuai dengan permintaan baik jenis maupun
jumlahnya.
4. Lapor ke Gudang Unit Farmasi jika terjadi
kekurangan/kelebihan pengiriman atau kesalahan
dalam input data.
51
RUMAH SAKIT UMUM
DARI GUDANG UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 028 2 2/2
5. Tata sediaan farmasi sesuai dengan aturan yang berlaku
1. Unit farmasi
Unit Terkait
2. UGD
3. Ranap
52
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
PENGEMBALIAN OBAT KE GUDANG UNIT
FARMASI
KARENA SALAH PELAYANAN
NEGARA
REVISI
01-02 03 00 029 2 1/1
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pengembalian obat/alat kesehatan dari Unit Farmasi ke

Pengertian
gudang Unit Farmasi karena tidak sesuai dengan
permintaan.
Untuk mengetahui ketepatan antara permintaan dengan

Tujuan
penerimaan obat/alkes.
Kebijakan Pengembalian obat ke gudang unit farmasi dilakukan apabila

permintaan dan jumlah yang diminta pemohon tidak sesuai,
rusak, mutu tidak bagus, kadaluwarsa yang kemudian akan
Prosedur 1. Memberitahukan lewat telepon bahwa barang yang

diberikan tidak sesuai dengan permintaan dan
mohon ditukar.
2. Barang/obat yang salah dikirim kembali ke gudang
Unit Farmasi.
3. Diganti dengan barang yang benar oleh petugas
Gudang Unit Farmasi setelah petugas gudang meneliti
kembali bukti mutasi.
Gudang Unit Farmasi

Unit Terkait
53
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KALIBRASI / TERRA TIMBANGAN

REVISI
01-02 03 00 030 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional

Pengertian Kalibrasi / Terra timbangan adalah pemeliharaan timbangan
dengan cara di terrakan ke Balai Metrologi 1 tahun sekali.
Tujuan Timbangan selalu terjaga keakuratan dan ketepatannya.

Peralatan di Unit Farmasi harus selalu dilakukan
Kebijakan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap
dalam kondisi yang baik kadaluwarsa yang kemudian akan
Kertayasa)
1. Timbangan + anak timbangan dibersihkan.

Prosedur 2. Dibawa ke Balai Metrologi untuk di terra.
3. Setelah mendapat pengesahan dari Balai Metrologi.
Timbangan dibawa kembali bersama bukti terra.
54
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENIMBANGAN BAHAN BAKU

REVISI
01-02 03 00 031 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
dr. Mustika Kuiawati, M.MRS

Menimbang bahan obat adalah kegiatan untuk memperoleh
Pengertian berat bahan obat yang dikehendaki dengan bantuan
timbangan neraca.
Prosedur ini dibuat untuk melakukan kegiatan penimbangan

Tujuan bahan baku untuk penyiapan dan penyerahan resep racikan
Penimbangan bahan obat harus dilakukan oleh tenaga

Kebijakan terlatih dan memiliki ketelitian tinggi dan dalam kondisi
yang bersih, serta menggunakan alat yang dikalibrasi secara
berkala dan memiliki kualitas baik (Peraturan Direktur
Kertayasa)
1. Periksa fungsi alat timbangan paling sedikit satu
Prosedur sehari pada waktu akan mulai dengan penimbangan:
1.1 Periksa titik nol: jarum atau penunjuk harus
menunjuk skala nol.
1.2 Taruh batu timbangan baku dari berbagai berat dan
baca jarum penunjuknya.
2. Periksa kebersihan alat timbang, dan wadah untuk
penimbangan.
3. Bersihkan bagian luar dari wadah-wadah bahan baku
sebelum penimbangan.
55
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENIMBANGAN BAHAN BAKU

REVISI
01-02 03 00 031 2/2
NEGARA
2
4. Kapasitas dari timbangan yang digunakan harus sesuai
dengan jumlah bahan yang akan ditimbang. Jumlah
terkecil yang dapat ditimbang tergantung pada
pembacaan terkecil yang tertera pada alat
timbangan dan jumlah maksimum yang dapat
ditimbang adalah 95% dari kapasitas maksimum alat
timbangan.
Kapasitas dan kepekaan dari alat timbangan yang
digunakan dan hasil kalibrasi. Sebagai acuan jumlah
minimum yang dapat ditimbang adalah 20 x angka
5. Petugas penimbangan harus mengenakan sarung tangan
dan masker.
6. Timbang bahan baku sesuai dengan permintaan dalam
resep.
7. Berilah label pada hasil penimbangan pada bahan
baku setelah ditimbang dan diberi paraf oleh
petugas penimbangan
Unit Terkait
Unit Farmasi
56
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENATAAN SEDIAAN FARMASI
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 032 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penataan sediaan farmasi adalah penataan sediaan farmasi

Pengertian yang telah diterima dari gudang farmasi ke rak / tempat yang
telah tersedia secara alfabetis, jenis, bentuk dan suhu
penyimpanan dengan memperhatikan FEFO dan FIFO.
Mencegah terjadinya pelayanan obat yang kadaluarsa dan

Tujuan mendukung pelayanan.
Penyimpanan dan Penataan sedian farmasi merupakan

Kebijakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi menurut persyaratan
yang ditetapkan (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Tata sediaan farmasi di rak / tempat yang telah tersedia

sesuai dengan Abjad , jenis, bentuk, tahan/tidaknya
terhadap cahaya dan suhu penyimpanan.
2. Cek kadaluwarsa obat, tata obat berdasarkan FIFO
(First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out).
3. Segera lapor ke petugas gudang bila dalam penataan
diketahui obat memiliki ED pendek.
4. Beri label pada kemasan obat yang masuk dalam daftar
“NORUM”.
5. Simpan tersendiri obat yang termasuk dalam daftar
“High Alert” ; beri label “High Alert” untuk menjadi
perhatian.
57
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENATAAN SEDIAAN FARMASI
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 032 2 2/2

58
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 033 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

Penyimpanan sediaan farmasi adalah aturan menyimpan
Pengertian sediaan farmasi di unit unit farmasi dengan memperhatikan
efek farmakologi, bentuk, jenis dan stabilitas obat.
Tujuan Agar keamanan obat tetap terjaga sampai ke tangan pasien
dan menghindari kesalahan.
Kebijakan Penyimpanan dan Penataan sedian farmasi Merupakan
kegiatan pengaturan sediaan farmasi menurut persyaratan
1. Perhatikan faktor – faktor dalam penyimpanan obat
Prosedur yang meliputi suhu dan lokasi ; bentuk/ jenis barang
yang disimpan dan sistem penyimpanan.
2. Susun sediaan farmasi berdasarkan alfabetis
3. Suhu dan lokasi :
3.1 Penyimpanan normal bersuhu 15 °C – 30 °C
3.2 Penyimpanan suhu sejuk disimpan dalam lemari
pendingin (8°C -15° C).
3.3 Penyimpanan dingin disimpan dalam lemari
pendingin (2°C -8°C).
3.4 Narkotika disimpan dalam lemari narkotika yang
mempunyai aturan standart sesuai ketentuan.
3.5 Barang mudah terbakar disimpan dalam gudang
terpisah yang dilengkapi dengan alat pemadam
kebakaran.
4. Bentuk/ Jenis barang yang disimpan
59
RUMAH SAKIT UMUM
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 033 2 2/2
4.1 Obat- obatan disimpan terpisah pisah dari bahan
beracun
4.2 Bahan mudah terbakar disimpan dalam gudang
terpisah
4.3 Obat luar dan sirup dipisah dari obat oral
4.4 Alkes ditata tersendiri

2. Gudang Unit Farmasi.
60
RUMAH SAKIT UMUM
YANG MUDAH TERBAKAR

NEGARA REVISI
01-02 03 00 034 2 1/1
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Menyimpan dan mengatur sediaan farmasi yang mudah

Pengertian
terbakar dalam ruang khusus dan jauh dari sumber api.
Untuk menghindari terjadinya kerusakan dan perubahan

Tujuan
kestabilan suhu sediaan farmasi agar tetap terjamin
khasiatnya.
Kebijakan Penyimpanan dan Penataan sedian farmasi merupakan

Prosedur 1. Masukkan sediaan farmasi dalam botol/wadah yang

kering dan tertutup rapat.
2. Untuk pemakaian harian sediakan dalam jumlah cukup
dalam wadah yang mudah dituang.
3. Diberi label/etiket nama sediaan dan tanggal
kadaluwarsa.
4. Simpan dalam ruang khusus dan jauh dari sumber
api.

2. Gudang Unit Farmasi.
61
RUMAH SAKIT UMUM
YANG TIDAK TAHAN TERHADAP CAHAYA

NEGARA REVISI
01-02 03 00 035 2 1/1
Ditetapkan :
Prosedur
Suatu kegiatan penyimpanan secara khusus untuk sediaan

Pengertian
farmasi yang tidak tahan terhadap cahaya.
Tujuan Untuk menjamin mutu dari sediaan farmasi.
Penyimpanan dan Penataan sedian farmasi merupakan

Prosedur 1. Dipisahkan sediaan farmasi yang tidak boleh terkena

sinar matahari langsung.
2. Lakukan penyimpanan secara khusus menggunakan
wadah atau botol yang berwarna gelap dan ditutup
rapat.
3. Bila perlu sediaan farmasi ditutup dengan karbon.
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
62
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN OBAT PSIKOTROPIKA
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 036 2 1/1
Ditetapkan :
Prosedur
Penyimpanan obat - obat psikotropika di tempat khusus

Pengertian
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Tujuan 1. Menghindari terjadinya penyalahgunaan obat

psikotropika.
2. Memudahkan pencatatan penggunaan obat psikotropika.
3. Menghindari kerusakkan obat psikotropika.
Kebijakan Penyimpanan dan Penataan sedian farmasi merupakan

Prosedur 1. Obat psikotropika disimpan dalam almari terkunci dan

ditempatkan di ruang yang tidak dilalui banyak orang.
2. Obat disimpan sesuai bentuk sediaan dan disertai kartu
stok.
3. Almari obat psikotropika harus selalu terkunci dan
kunci tersebut dibawa Kepala Unit Farmasi/ Kepala
Shift.
4. Bila yang bersangkutan tidak hadir , kunci dapat
diserahkan pada wakil atau TTK yang diberi
wewenang.
Unit Farmasi
Unit Terkait
63
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN OBAT NARKOTIKA
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 037 2 1/1
Ditetapkan :
Prosedur
Penyimpanan obat - obat narkotika ditempat khusus

Pengertian sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Menghindari terjadinya penyalahgunaan obat narkotika,

Tujuan memudahkan pencatatan penggunaan obat narkotika, dan
menghindari kerusakkan obat narkotika.
Penyimpanan dan Penataan sediaan farmasi merupakan

1. Obat narkotika disimpan dalam almari terkunci dengan

Prosedur dua pintu dan ditempatkan di ruang yang tidak dilalui
banyak orang dan dilihat secara umum.
2. Almari dibagi menjadi dua bagian ( dua pintu ):
2.1 Untuk penyimpanan persediaan dalam jumlah banyak.
2.2 Untuk penyimpanan persediaan yang dipakai untuk
harian (eceran)
3. Obat disimpan sesuai bentuk sediaan dan disertai kartu
stok. Almari obat narkotika harus selalu terkunci dan
kunci dibawa Kepala Unit Farmasi/Apoteker/Kepala Shift.
4. Bila yang bersangkutan tidak hadir, kunci dapat
diserahkan pada Apoteker penanggung jawab atau TTK
yang diberi wewenang
64
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
PENCATATAN PEMAKAIAN
OBAT NARKOTIKA
NEGARA NO. DOKUMEN NO. HALAMAN

REVISI
01-02 03 00 038 2 1/1
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penulisan / pencatatan keluar masuk obat narkotika pada

Pengertian kartu stok sesuai dengan jumlah yang tertulis dalam resep.
Untuk memudahkan dalam penghitungan dan pelaporan serta

Tujuan
menghindari penyalahgunaan pemakaian obat narkotika.
Setiap pemakaian obat narkotika, psikotropika, dan

Kebijakan precursor harus tercatat pada kartu stok masing-masing obat
yang kemudian akan dilaporkan tiap akhir bulan. (Peraturan
Kertayasa)
1. Pada resep yang mengandung obat narkotika

Prosedur disendirikan.
2. Obat tersebut disiapkan sesuai jumlah yang
tercantum pada resep dan dicatat pada kartu stok.
3. Dibuat copy resep sesuai resep aslinya (oleh TTK).
4. Resep aslinya disimpan dalam file narkotika sebagai
data pelaporan.
1. Unit Rawat Inap.

Unit Terkait
2. Poliklinik Umum.
3. UGD.
4. Poliklinik Spesialis.
65
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN NARKOTIKA

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 039 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pelaporan jumlah pemasukkan, pengeluaran dan sisa

Pengertian pemakaian obat narkotika untuk tiap bulan.
Untuk mempertanggung jawabkan pemakaian obat

Tujuan
narkotika di Unit Farmasi.
Setiap bulan diharuskan membuat laporan : laporan

Kebijakan pelayanan resep, laporan ketercapaian standar mutu
pelayanan minimal, laporan pemakaian obat narkotika,
Laporan obat psikotropika, laporan penggunaan obat generik,
dll. (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Resep asli yang mengandung narkotika dikumpulkan

Prosedur sesuai jenis sediaannya oleh petugas.
2. Tiap jenis sediaan dihitung jumlah pemakaiannya pada
akhir bulan dan dicocokkan pada kartu stok dengan
barang yang ada.
3. Apabila tidak cocok petugas mencari dari resep asli
pada tanggal dan bulan tersebut. Dan apabila cocok
langsung ditulis pada konsep formulir laporan
penggunaan obat narkotika.
4. Diteliti kembali oleh Kepala Unit Farmasi.
5. Konsep yang sudah diteliti diberikan pada petugas
administrasi untuk diketik pada form yang sudah
disediakan.
66
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN NARKOTIKA

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 039 2 1/2
6. Setelah diketik dengan benar diteliti kembali oleh
Kepala Unit Farmasi serta dimintakan tanda tangan.
7. Laporan yang sudah siap dikirim lewat email ke alamat
www.sipnap.kemkes.go.id.
Unit Terkait
Unit Farmasi
67
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN PEMAKAIAN
OBAT PSIKOTROPIKA

NEGARA REVISI
01-02 03 00 040 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pelaporan jumlah pemasukan ; pengeluaran dan sisa

Pengertian
pemakaian obat Psikotropika untuk setiap bulan.
Tujuan Mempertanggung jawabkan pemakaian obat Psikotropika

(OKT) di Unit Farmasi.
Setiap bulan diharuskan membuat laporan : laporan

Kebijakan pelayanan resep, laporan ketercapaian standar mutu
pelayanan minimal, laporan pemakaian obat narkotika,
laporan obat psikotropika, laporan penggunaan obat generik,
dll (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Petugas TTK menghitung jumlah pemakaian untuk tiap

Prosedur jenis sediaan pada setiap akhir bulan untuk pemakaian
Unit Farmasi
2. Hasilnya dijumlah dan dicatat pada buku laporan
pemakaian Psikotropika tiap akhir bulan.
3. Petugas TTK menghitung jumlah pemakaian Psikotropika
pada ahkir bulan dan dicocokkan pada kartu stok
dengan barang yang ada.
4. Hasilnya dicatat pada konsep formulir laporan per bulan.
5. Diteliti kembali oleh Kepala Unit Farmasi.
6. Konsep yang sudah diteliti diberikan pada petugas
administrasi untuk diketik pada form yang sudah
disediakan.
7. Setelah diketik dengan benar diteliti kembali oleh Kepala
Unit Farmasi serta dimintakan tanda tangan.
68
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN PEMAKAIAN
OBAT PSIKOTROPIKA

NEGARA REVISI
01-02 03 00 040 2 2/2
8. Kemudian laporan tersebut dikirim lewat email ke alamat
www.sipnap.kemkes.go.id.
69
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN TANGGAL KADALUWARSA
SEDIAAN FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 041 2 1/3
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Prosedur Tanggal Terbit
Operasional
1 April 2020
Pemeriksaan tanggal kadaluwarsa adalah kegiatan

Pengertian mencari, mencatat dan mengumpulkan sediaan farmasi
yang hampir / mendekati batas masa berlakunya
(kadaluwarsa) dan kemudian melaporkan kepada Kepala
Unit Farmasi untuk ditindak lanjuti.
Prosedur ini dibuat untuk melakukan kegiatan

Tujuan
pemeriksaan tanggal kadaluwarsa untuk menghindari
pemakaian obat yang tidak menjamin mutu, stabilitas,
potensi dan keamanannya.
Pengelolaan obat kadaluwarsa: sediaan farmasi di data

Kebijakan yang kadaluwarsa 6 bulan sebelumnya dan dilaporkan
Kepala Unit Farmasi (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Lakukan pemeriksaan tanggal kadaluwarsa secara

berkala (6 bulan sekali setiap awal
dan pertengahan tahun)
2. Lakukan pemeriksaan tanggal kadaluwarsa melalui
dua cara yaitu :
2.1 Pemeriksaan secara berkala untuk masing-
masing obat
2.2 Pemeriksaan pada saat pengambilan obat pada
tahapan penyiapan obat.
70
RUMAH SAKIT
UMUM PEMERIKSAAN TANGGAL KADALUWARSA
KERTAYASA SEDIAAN FARMASI

REVISI
01-02 03 00 041 2 2/3
NEGARA
3. Pemeriksaan tanggal kadaluwarsa secara berkala :
3.1 Tentukan petugas yang bertanggung jawab
terhadap pemeriksaan tanggal kadaluwarsa
3.2 Lakukan pemeriksaan tanggal kadaluwarsa untuk
masing-masing obat pada satu bagian dari rak
3.3 Untuk obat yang mendekati tanggal kadaluwarsa
(1-6 bulan sebelumnya) beri perhatian khusus agar
didistribusikan sebelum tanggal kadaluwarsa, atau
kembalikan ke gudang unit farmasi untuk unit
farmasi rawat jalan maupun rawat inap atau
kembalikan (retur) obat kepada distributor sesuai
dengan persyaratan yang disepakati. Beri label
pada kemasan obat agar menjadi perhatian
3.4 Bila dalam pemeriksaan ada temuan obat
kadaluwarsa maka sisihkan obat yang telah
kadaluwarsa dan simpan ditempat tersendiri
dengan diberi label/tulisan OBAT
KADALUWARSA untuk kemudian di proses
untuk dimusnahkan sesuai dengan undang –
undang yang berlaku
3.5 Lakukan prosedur di atas kembali untuk bagian
rak yang lain.
3.6 Catat hasil pemeriksaan tanggal kadaluwarsa pada
buku tersendiri.
4. Pemeriksaan tanggal kadaluwarsa pada saat pengambilan
obat.
4.1 Lakukan pemeriksaan tanggal kadaluwarsa pada
saat mengambil obat untuk pelayanan.
4.2 Bila dalam pengambilan obat ada temuan obat
kadaluwarsa maka isihkan obat yang telah
kadaluwarsa dan simpan ditempat tersendiri
dengan diberi label/tulisan OBAT
KADALUWARSA
4.3 Catat hasil pemeriksaan tanggal kadaluwarsa pada
71
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN TANGGAL KADALUWARSA
SEDIAAN FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 041 2 3/3
4.4 buku tersendiri.
Unit Terkait
1. Supplier
72
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI YANG
KADALUWARSA

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 042 2 1/2
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pengelolaan sediaan farmasi yang kadaluwarsa adalah

Pengertian kegiatan mencari, mencatat dan mengumpulkan sediaan
farmasi yang sudah habis masa berlakunya (kadaluwarsa)
dan kemudian melaporkan kepada Kepala Unit Farmasi
untuk ditindak lanjuti.
Prosedur ini dibuat untuk melakukan pengelolaan sediaan
Tujuan
farmasi yang kadaluwarsa
Pengelolaan obat kadaluwarsa: sediaan farmasi di data yang
Kebijakan kadaluwarsa 6 bulan sebelumnya dan dilaporkan Kepala
Unit Farmasi kemudian obat - obat tersebut (Peraturan
Kertayasa)
1. Tetapkan petugas yang bertanggung jawab mengelola
Prosedur obat kadaluwarsa.
2. Lakukan pemeriksaan tanggal kadaluwarsa secara
berkala (6 bulan sekali setiap awal dan pertengahan
tahun) beri perhatian khusus agar didistribusikan
sebelum tanggal kadaluwarsa.
3. Buat surat rekomendasi kepada para dokter agar
mempergunakan kembali obat tersebut.
4. Sediakan tempat khusus untuk menyimpan sediaan
farmasi yang kadaluwarsa
5. Pisahkan tempat penyimpanan sediaan farmasi yang
kadaluwarsa dari ruang peracikan
6. Beri label “OBAT KADALUWARSA DILARANG
DIJUAL” pada tempat khusus.
73
RUMAH SAKIT UMUM PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI YANG
KERTAYASA KADALUWARSA

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 042 2 2/2
7. Sebelum obat kadaluwarsa dimasukkan dalam tempat
khusus, catat terlebih dahulu dalam buku,dan laporkan
kepada kepala unit farmasi
8. Lakukan pemusnahan obat kadaluwarsa sesuai tata cara
yang berlaku
Unit Terkait
2. Unit Farmasi
74
RUMAH SAKIT
UMUM PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI
KERTAYASA YANG KADALUWARSA

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 043 2 1/2
Ditetapkan :
Operasional
1 April 2020

Pemusnahan sediaan farmasi yang kadaluwarsa adalah
Pengertian kegiatan mencari, mengambil, mengelompokan, mendata,
membuat laporan memusnahkan sediaan farmasi yang sudah
kadaluwarsa dengan cara tertentu agar tidak membahayakan
manusia / makhluk hidup dan lingkungan.
Memusnahkan sediaan farmasi yang kadaluwarsa agar tidak

Tujuan membahayakan manusia / makhluk hidup dan lingkungan.
Pemusnahan obat: Obat yang rusak atau kadaluwarsa atau

Kebijakan telah ditarik edar oleh Badan POM, maka akan dimusnakan
sesuai dengan undang-undang yang berlaku dengan membuat
berita acara dan dilakukan setiap tahun sekali beserta
adminstrasi (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Dicari dan disiapkan sediaan farmasi yang kadaluwarsa

Prosedur 2. Dipilah – pilah masing – masing kemasan / bentuk sediaan
2.1 Tablet / Capsul / Dragee / Kaplet
2.2 Sirup / Obat minum cair / per oral cair
2.3 Injeksi
2.4 Salep / Krim / Obat Luar
2.5 Suppositoria / per rectal
2.6 Obat luar cair
2.7 Spray / Obat berkarbonasi / bertekanan tinggi
2.8 Alat kesehatan
3. Dibuat laporan berdasarkan data / keadaan sediaan
75
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI
YANG KADALUWARSA

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 043 2 2/2
farmasi yang ada
4. Laporan dan sediaan farmasi yang kadaluwarsa
diserahkan / disampaikan kepada Kepala Unit /
Apoteker Penanggung Jawab untuk
4.1 Diketahui
4.2 Cara pemusnahannya
4.3 Dibuat berita acara pemusnahan
Unit Terkait 1. Gudang Unit Farmasi.

2. Unit Farmasi.
76
RUMAH SAKIT
UMUM PELAYANAN INFORMASI OBAT
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 044 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional

Memberikan pelayanan informasi yang obyektif, akurat
Pengertian sesuai referensi yang tersedia
Prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh

Tujuan Apoteker dibuat untuk memberikan informasi dan konsultasi
secara akurat, tidak bias, faktual, terkini, mudah dimengerti,
etis dan bijaksana.
Pelayanan kefarmasian meliputi pengkajian pengobatan/ resep

Kebijakan pasien, mengidentifikasi masalah penggunaan sediaan farmasi,
memantau efektifitas dan keamanan penggunaan sediaan
farmasi, pemberian informasi, konseling, pencampuran obat
suntik, penyiapan nutrisi parenteral, pencatatan setiap
kegiatan, melaporkan setiap kegiatan (Peraturan Direktur
1. Berikan informasi kepada pasien berdasarkan resep

Prosedur atau kondisi kesehatan pasien baik lisan maupun tertulis.
2. Lakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara
sistematis untuk memberikan informasi.
3. Jawab pertanyaan pasien dengan jelas dan mudah
dimengerti, tidak bias, etis dan bijaksana baik secara
lisan maupun tertulis.
4. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien :
1.1 Jumlah, ienis dan kegunaan masing - masing obat.
1.2 Bagaimana cara pemakaian masing - masing obat
yang meliputi : bagaimana cara memakai obat,
kapan harus mengkonsumsi/memakai obat,
seberapa banyak/dosis waktu sebelum atau sesudah
77
RUMAH SAKIT
UMUM PELAYANAN INFORMASI OBAT
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 044 2 2/2
NEGARA
makan, frekuensi penggunaan dikonsumsi
sebelumnya, obat/rentang jam.
1.3 Penggunaan.
1.4 Bagaimana cara menggunakan peralatan kesehatan .
1.5 Peringatan atau efek samping obat
1.6 Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah efek
samping obat.
1.7 Tata cara penyimpanan obat.
1.8 Pentingnya kepatuhan penggunaan obat
5. Sediakan informasi aktif (brosur, leaflet dll)
6. Dokumentasikan setiap kegiatan pelayanan informasi obat
1. Unit Farmasi
3. Poli spesialis
4. UGD
78
RUMAH SAKIT UMUM KONSELING
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 045 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Konseling adalah pelayanan informasi yang obyektif ,

Pengertian
akurat sesuai referensi yang tersedia kepada pasien /
keluarga pasien /paramedis / medis / unit lain.
Tujuan Prosedur ini dibuat untuk melakukan kegiatan konseling

pasien dengan resep, sesuai dengan kondisi pasien
Pelayanan kefarmasian meliputi pengkajian pengobatan/

Kebijakan resep pasien, mengidentifikasi masalah penggunaan sediaan
farmasi, memantau efektifitas dan keamanan penggunaan
sediaan farmasi, pemberian informasi, konseling,
pencampuran obat suntik, penyiapan nutrisi parenteral,
pencatatan setiap kegiatan, melaporkan setiap kegiatan
1. Buka komunikasi antara apoteker dengan

Prosedur pasien/keluarga pasien
2. Tanyakan 3 (tiga) pertanyaan kunci menyangkut
obat yang dikatakan oleh dokter kepada pasien
dengan metode open-ended question. Untuk resep
baru bisa dengan 3 prime question :
2.1 Apa yang telah dokter katakan mengenai obat
ini?
2.2 Bagaimana dokter menerangkan cara
pemakaian?
2.3 Apa hasil yang diharapkan dokter dari
pengobatan ini?
79
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KONSELING

REVISI
01-02 03 00 045 2 2/2
NEGARA
Untuk resep ulang :
1.1 Apa gejala atau keluhan yang dirasakan pasien?
1.2 Bagaimana cara pemakaian obat?
1.3 Apakah ada keluhan selama penggunaan obat?
3. Peragakan dan menjelaskan mengenai pemakaian
obat-obat tertentu (inhaler, suppositoria, obat tetes, dll)
4. Lakukan verifikasi akhir meliputi :
4.1 Mengecek pemahaman pasien
4.2 Mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah yang
berhubungan dengan cara penggunaan obat untuk
mengoptimalkan terapi.
5. Lakukan pencatatan konseling yang dilakukan pada
buku yang sudah ada.
1. Unit Farmasi
3. Poli spesialis
4. UGD
80
PENYULUHAN FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 046 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Tanggal Terbit
Standar
Operasional
Penyuluhan farmasi adalah kegiatan penyuluhan untuk

Pengertian memberikan informasi secara akurat yang berkaitan dengan
masalah kesehatan.
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan penyuluhan

Tujuan yang dilakukan oleh Apoteker untuk memberikan informasi
secara akurat, tidak bias, faktual, terkini, mudah dimengerti,
etis dan bijaksana.
Kebijakan Tenaga kefarmasian secara aktif menyebarluaskan informasi

tentang obat yang dapat dilakukan secara langsung maupun
tidak langsung dengan memanfaatkan bermacam media.
1. Lakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara

Prosedur sistematis untuk memberikan penyuluhan sesuai dengan
tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan masyarakat.
2. Siapkan materi penyuluhan.
3. Berikan penyuluhan kepada kelompok masyarakat
dengan tema yang aktual atau yang berkaitan dengan
masalah kesehatan yang sedang berkembang di
masyarakat.
4. Jawab pertanyaan kelompok masyarakat dengan
jelas dan mudah dimengerti, tidak bias, etis dan
bijaksana
5. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada kelompok
81
masyarakat
5.1 Cara mendapatkan obat yang bermutu/ aman dan
manjur.
RUMAH SAKIT PENYULUHAN FARMASI

UMUM
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 046 2 2/2
NEGARA
5.2 Cara penggunaan obat yang benar.
5.3 Cara penyimpanan obat yang baik.
5.4 Peringatan atau efek samping obat.
5.5 Cara membuang obat dengan aman.
5.6 Pengenalan penyakit ringan.
5.7 Tanda-tanda penyakit kronis dan penggunaan obat
penyakit kronis
6. Sediakan informasi aktif (brosur, leaflet, dll)
7. Dokumentasikan setiap kegiatan pelayanan penyuluhan.
8. Penyuluhan tidak hanya berkaitan dengan obat tetapi dapat
berkembang menjadi masalah hidup bersih dan sehat,
masalah keamanan pangan dan masalah - masalah yang
berkaitan dengan kesehatan.
1. Unit Farmasi
3. Poli spesialis
4. UGD
82
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN LEMBAR RESEP

REVISI
01-02 03 00 047 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pengelolaan lembar resep adalah suatu kegiatan pencatatan,

Pengertian pengarsipan, penyiapan laporan dan penggunaan laporan
untuk mengelola sediaan farmasi.
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pencatatan,

Tujuan pengarsipan, penyiapan laporan dan penggunaan laporan
untuk mengelola sediaan farmasi.
Pengelolaan lembar resep diarsip setip hari berdasarkan

Kebijakan jenis resep, tanggal resep, nomor resep, dll, serta ditata
dengan rapi sehingga memudahkan penyimpanan dan
pencarian ketika dibutuhkan (Peraturan Direktur Utama
1. Lembar resep asli dikumpulkan berdasarkan tanggal

Prosedur yang sama dan diurutkan sesuai nomor resep.
2. Lembar resep yang berisi Narkotika dipisahkan atau
digaris bawah dengan tinta merah
3. Lembar resep yang berisi psikotropika digaris bawah
dengan tinta biru
4. Lembar resep dibendel sesuai kelompoknya, setiap hari
dan dibendel per bulan
5. Bendel lembar resep diberi tanggal, bulan, dan tahun
yang mudah dibaca dan disimpan di tempat yang
telah ditentukan.
6. Penyimpanan bendel lembar resep dilakukan secara
83
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN LEMBAR RESEP

REVISI
01-02 03 00 047 2 2/2
NEGARA
7. berurutan dan teratur sehingga memudahkan untuk
penelusuran resep
8. Lembar resep yang diambil dari bendel pada saat
penelusuran harus dikembalikan pada bendel
semula tanpa merubah urutan
9. Lembar resep yang telah disimpan selama 3 (tiga)
tahun atau lebih, dimusnahkan sesuai tata cara
pemusnahan.
84
RUMAH SAKIT
UMUM PEMUSNAHAN RESEP
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 048 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pemusnahan resep adalah proses pemusnahan resep yang sudah

Pengertian melewati batas waktu penyimpanan dengan cara dibakar
sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan oleh
Departemen Kesehatan
Untuk memusnahkan resep - resep yang telah disimpan

Tujuan selama 3 tahun sebagai arsip di Unit Farmasi.
Resep yang telah dilayani disimpan selama tiga tahun setelah

Kebijakan itu dapat dimusnahkan dengan membuat berita acara (Peraturan
Kertayasa)
1. Menyiapkan administrasi (berupa : Laporan dan Berita

Prosedur
Acara Pemusnahan Sediaan farmasi dan alat kesehatan).
2. Menetapkan jadwal, metoda dan tempat pemusnahan
3. Menyiapkan tempat pemusnahan
4. Tata cara Pemusnahan :
4.1 Resep narkotika dihitung jumlahnya
4.2 Resep lain ditimbang
4.3 Resep dihancurkan, lalu dikubur atau dibakar
5. Membuat laporan pemusnahan resep yang sekurang-
kurangnya memuat :
5.1 Waktu dan tempat peiaksanaan pemusnahan resep
5.2 Jumlah resep narkotika dan berat resep yang
dimusnahkan
85
RUMAH SAKIT
UMUM PEMUSNAHAN RESEP
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 048 2 2/2
NEGARA
5.3 Nama Apoteker pelaksana pemusnahan resep
5.4 Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan resep
6. Membuat Berita Acara Pemusnahan (format terlampir)
yang ditandatangani oleh Apoteker dan saksi dalam
pelaksanaan pemusnahan resep
86
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA HIGIENE PERORANGAN

REVISI
01-02 03 00 049 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Higiene perorangan adalah kegiatan menjaga kebersihan

Pengertian masing – masing karyawan demi keselamatan pasien.
Prosedur ini dibuat untuk melakukan kegiatan menjaga

Tujuan
kebersihan karyawan selama melakukan pekerjaan yang
berkaitan dengan pelayanan kefarmasian.
Kegiatan dalam pengelolaan obat di Unit Farmasi harus

Kebijakan dilakukan dengan bersih dan steril, tidak hanya SDM
tetapi juga inventaris yang ada di Unit farmasi untuk
menghindari kontaminasi, sehingga perlu dilakukan
pengecekan dan pembersihan secara berkala (Peraturan
Umum Kertayasa)
1. Cuci tangan dengan benar sebelum masuk ruang

Prosedur pelayanan/peracikan. Lakukan cuci tangan setiap
dirasakan kotor, setelah dari kamar kecil, setelah
makan, dll.
2. Pakailah pakaian kerja yang bersih dan rapi.
3. Tidak makan dan minum di ruang peracikan.
4. Selalu jaga kebersihan dan panjangnya kuku, tidak
menggunakan cat kuku.
5. Jangan gunakan pakaian kerja sebagai lap / untuk
mengeringkan tangan.
87
88
RUMAH SAKIT
UMUM PEMBERSIHAN LEMARI ES
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 050 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pembersihan lemari es adalah kegiatan membersihkan lemari

Pengertian es untuk menjaga kebersihan dalam menunjang pelayanan
kefarmasian.
Supaya lemari memiliki tingkat kebersihan yang sesuai

Tujuan dalam menunjang pelayanan kefarmasian yang memenuhi
syarat.

Kebijakan dilakukan dengan bersih dan steril,tidak hanya SDM tetapi
juga inventaris yang ada di Unit farmasi untuk menghindari
kontaminasi, sehingga perlu dilakukan pengecekan dan
pembersihan secara berkala (Peraturan Direktur Utama Nomor
: Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan Unit
1. Matikan lemari es sebelum dibersihkan

Prosedur 2. Segera pindahkan sediaan farmasi ke kotak/box yang
disediakan
3. Setelah lemari es kosong bersihkan bagian dalam
lemari es dengan lap basah untuk menghilangkan
kotoran dan noda. Bila dipandang perlu gunakan deterjen
4. Lanjutkan dengan membersihkan bagian luar lemari es
dengan lap basah
5. Tutup pintu lemari es dan hidupkan lemari es
6. Setelah kurang lebih setengah jam periksa suhu dalam
lemari es rnenggunakan termometer
7. Segera mengatur kembali sediaan farmasi ke dalam lemari
88
RUMAH SAKIT
UMUM PEMBERSIHAN LEMARI ES
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 050 2 2/2
NEGARA
es sesuai suhu yang diperlukan.
8. Segera menutup kembali pintu lemari es.
1. Unit Farmasi
89
RUMAH SAKIT
UMUM PEMBERSIHAN ALAT
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 051 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pembersihan alat adalah kegiatan membersihkan alat – alat

Pengertian
yang digunakan dalam pelayanan kefarmasian sehingga selalu
dalam keadaan bersih.
Mortir dan stamper selalu dalam keadaan bersih setelah

Tujuan
pemakaian, sehingga bebas dari bahan-bahan yang digunakan
sebelumnya

Kebijakan dilakukan dengan bersih dan steril, tidak hanya SDM tetapi
juga inventaris yang ada di Unit farmasi untuk menghindari
kontaminasi, sehingga perlu dilakukan pengecekan dan
pembersihan secara berkala (Peraturan Direktur Utama Nomor
: Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan Unit
1. Cuci seluruh bagian dalam dan luar mortir dan stamper

Prosedur dibersihkan sampai sisa - sisa bahan menjadi hilang dan
bersih menggunakan spons/alat cuci.
2. Tiriskan dirak pengering alat.
3. Lap dengan kain lap kering
4. Selanjutnya dibilas dengan alkohol 70%
90
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMANTAUAN SUHU

REVISI
01-02 03 00 052 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pemantauan suhu adalah suatu kegiatan untuk menjamin

Pengertian obat tersimpan dengan temperatur yang sesuai dengan yang
ditentukan.
Untuk menjamin obat tersimpan dengan temperatur
Tujuan yang sesuai, sehingga kualitas dan stabilitas sediaan
farmasi tetap terjaga.
Pemantauan suhu dilakukan setiap hari pagi dan sore
Kebijakan dimasing - masing ruangan yang terdapat sediaan farmasi,
bekerja sama dengan petugas masing - masing ruangan dan
di supervisi oleh Kepala Unit Farmasi sesuai ketentuan
yang berlaku. (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Kriteria suhu :
Prosedur 1. Suhu dingin adalah suhu tidak lebih dari 8 derajat.
Lemari pendingin memiliki suhu antara 2 – 8 derajat
sedangkan lemari pembeku mempunyai suhu antara -
20 s/d -10 derajat
2. Suhu sejuk adalah suhu antara 8 – 15 derajat. Kecuali
dinyatakan lain harus disimpan pada suhu sejuk dapat
disimpan di lemari pendingin
3. Suhu kamar adalah suhu pada ruang kerja. Suhu
kamar terkendali adalah suhu yang diatur antara 15 –
30 derajat
Lakukan pemantaun suhu :
1. Periksa temperatur secara harian yaitu pagi dan sore
dan catat temperatur pada form grafik pencatatan
suhu
2. Pelihara pendingin udara secara periodik
91
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMANTAUAN SUHU

REVISI
01-02 03 00 052 2 2/2
NEGARA
3. Jaga agar sediaan farmasi tidak terpapar dengan
temperatur yang tidak sesuai dan terlindung dengan
baik dari cahaya dan kelembaban
1. Unit Farmasi
Unit Terkait 2. UGD
3. Poliklinik Umum
4. Rawat Inap
92
RUMAH SAKIT
UMUM RONDE/ VISITE PASIEN
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 053 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Ronde atau visit pasien adalah kegiatan kunjungan yang

Pengertian dilakukan oleh Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian yang
berkompeten ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga
kesehatan lainnya
Dapat melakukan pemilihan obat, menerapkan secara langsung

Tujuan pengetahuan farmakologi terapetik, menilai kemajuan pasien,
bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain

Kebijakan Tentang Kebijakan Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit Umum
Kertayasa
1. Kuasai pengetahuan cara berkomunikasi, pahami tehnik

Prosedur edukasi, dan catat perkembangan pasien
2. Perkenalkan diri dan terangkan tujuan kunjungan kepada
pasien.
3. Untuk pasien baru: tanyakan terapi obat terdahulu dan
perkirakan masalah yang mungkin terjadi.
4. Berikan keterangan di formulir resep untuk menjamin
penggunaan obat yang benar.
5. Lakukan pengkajian terhadap catatan perawat yang akan
berguna untuk pemberian obat.
6. Buat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian
masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan olah
setiap Apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk
menghindari pengulangan kunjungan.
93
RUMAH SAKIT
UMUM RONDE/ VISITE PASIEN
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 053 2 2/2
NEGARA
Unit Terkait Unit Rawat Inap.
94
RUMAH SAKIT UMUM PENANGGULANGAN KONTAMINASI
KERTAYASA BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 054 2 1/2
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar Tanggal Terbit
Prosedur
Penanggulangan kontaminasi adalah suatu kegiatan untuk

Pengertian penanggulangan bila terjadi kecelakaan terjadinya
kontaminasi bahan berbahaya dan beracun di lingkungan
kerja.
Tujuan Untuk menghindari hal – hal yang tidak diinginkan

sebagai akibat terjadinya kontaminasi bahan berbahaya dan
beracun di lingkungan kerja.

Umum Kertayasa
1. Bila terkena bahan korosif cair :
Prosedur 1.1 Semprot atau cuci dengan air yang cukup banyak
pada bagian yang terkena
1.2 Bawa segera ke UGD untuk diperiksa dan
ditangani oleh dokter
2. Bila terkena bahan korosif padat :
2.1 Cuci dengan air sebanyak mungkin atau bila
perlu dengan air sabun UGD untuk diperiksa
dan ditangani oleh dokter
3. Bila luka bakar karena bahan kimia :
3.1 Lepaskan kontak dengan bahan tersebut
secepatnya dan sesempurna mungkin
3.2 Segera lepas pakaian yang terkena dan
menempel pada kulit
3.3. Segera cuci dengan air sebanyak mungkin
95
RUMAH SAKIT UMUM PENANGGULANGAN KONTAMINASI BAHAN
KERTAYASA BERBAHAYA DAN BERACUN

REVISI
01-02 03 00 054 2 2/2
NEGARA
bagian jaringan tubuh yang terluka.
3.5 Hindari penggunaan Antidote , penetral atau
yang lain , sebab mungkin akan menimbulkan
reaksi lain dengan jaringan yang terluka
3.6 Segera bawa ke UGD untuk diperiksa dan
ditangani oleh dokter
4. Luka bakar karena Panas :
4.1 Segera celupkan bagian yang terbakar kedalam
air es
4.2 Rendam (pendinginan) hingga rasa sakit hilang
dan tidak timbul kembali bila diangkat dari
air es tersebut
4.3 Kompres bagian luka dengan air es bila
bagian luka tak mungkin direndam
4.4 Apabila hingga terjadi luka :
4.4.1 Lepas Pakaian yang menempel pada
luka
4.4.2 Hindari Kontaminasi terhadap Luka
4.4.3 Jangan membersihkan luka atau
memberikan bahan pengoles
4.4.4 Bila perlu tutup luka dengan kain atau
perban yang steril dan bersih
4.5 Segera bawa ke UGD untuk diperiksa dan
ditangani oleh dokter.
Unit Farmasi
Unit Terkait
96
RUMAH SAKIT UMUM
PEMBERIAN LABEL PADA GAS MEDIS
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 055 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pemberian label pada gas medis adalah proses pelabelan pada

Pengertian masing masing jenis gas medis yang digunakan pada sarana
pelayanan kesehatan
Untuk menghindari kesalahan penggunaan gas medis sesuai

Tujuan dengan kebutuhan.

Umum Kertayasa
1. Tulis pada tabung jenis gas medis dari bawah ke atas

Prosedur dengan warna yang jelas.
2. Lengkapi tabung dengan label yang jelas meliputi :
2.1 Nama perusahaan
2.2 Nama gas
2.3 Kandungan purity
2.4 Volume (isi tabung)
2.5 Tekanan gas
2.6 Tanggal pengisian
2.7 Nomor tabung
2.8 Massa uji tabung
3. Tempel pada tabung striker “Hazard” yang
menyebutkan :
3.1 Sifat gas
3.2 Peringatan – peringatan
3.3 Pertolongan pertama
3.4 Nama produsen
97
RUMAH SAKIT UMUM
PEMBERIAN LABEL PADA GAS MEDIS
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 055 2 2/2
NEGARA
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
2. Pemeliharan sarana prasarana
98
RUMAH SAKIT
UMUM PENYIMPANAN GAS MEDIS
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 056 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Penyimpanan gas medis adalah aturan penyimpanan gas medis

Pengertian dengan memperhatikan jenis gas medis
Agar keamanan gas medis tetap terjaga sampai ke pasien dan

Tujuan
menghindari kesalahan.
Kebijakan (Peraturan Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020

Umum Kertayasa)
Prosedur 1. Simpan tabung-tabung gas dalam posisi berdiri

2. Pasang penutup kran dan lengkapi dengan tali pengaman
untuk menghindari jatuh pada saat terjadi goncangan
3. Simpan gas medis di tempat / lokasi khusus.
4. Bedakan tempat penyimpanan untuk masing - masing gas
medis
5. Pisahkan penyimpanan tabung gas medis isi dengan
tabung gas medis kosong untuk memudahkan
pemeriksaan dan penggantian
6. Usahakan lokasi penyimpanan jauh dari sumber panas,
listrik dan oli atau sejenisnya
7. Lakukan uji / test gas medis yang sudah cukup lama
disimpan kepada produsen untuk mengetahui kondisi gas
medis tersebut
99
RUMAH SAKIT
UMUM PENYIMPANAN GAS MEDIS
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 056 2 2/2
NEGARA
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
2. Pemeliharaan
100
RUMAH SAKIT UMUM PENDISTRIBUSIAN GAS MEDIS KEPADA PASIEN
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 057 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pendistribusian gas medis kepada pasien adalah proses

Pengertian penyerahan gas medis sesuai dengan jenis gas medis yang
dibutuhkan oleh pasien
Agar kebutuhan pasien akan gas medis terpenuhi dengan baik.

Tujuan
Umum Kertayasa
Prosedur 1. Distribusikan gas medis menggunakan troli yang biasa

ditempatkan berdekatan dengan pasien.
2. Atur pemakaian gas medis melalui flow meter pada
regulator
3. Lakukan test dan kalobrasi pada regulator
4. Gunakan gas medis sistem tabung hanya untuk satu
orang untuk satu tabung
5. Tabung gas beserta troly harus bersih dan memenuhi
syarat sanitasi / hygiene
1. Pemeliharaan
Unit Terkait
2. Rawat Inap
3. Unit Farmasi
4. UGD
101
RUMAH SAKIT PENGGANTIAN N2O
UMUM
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 058 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Penggantian N2O adalah proses penggantian tabung N2O

Pengertian
yang kosong dengan tabung isi. N2O adalah gas yang
digunakan untuk pembiusan sebelum dilakukan operasi pada
pasien di ruang IBS
Tujuan Supaya dalam proses operasi pasien tidak dalam keadaan

sadar dan tidak merasakan kesakitan dalam proses operasi
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020

Umum Kertayasa
1. Cek keadaan botol, harus dalam kondisi kosong

Prosedur
2. Cek keadaan botol penuh dan bersegel
3. Cek antara konektor sentral N2O dengan kontra
konektor botol
4. Botol setelah terpasang cek pada kebocoran pada falp
tersebut dengan air sabun / antara tabung dengan
konektor benar – benar erat.
5. Cek indikator tekanan pada gas ditabung benar – benar
terisi penuh
6. Bila ada kekurangan / kelainan pada tekanan gas pada
botol gas segera panggil supplier yang terkait
102
RUMAH SAKIT PENGGANTIAN N2O
UMUM
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 058 2 2/2
NEGARA
Unit Terkait 1. Unit Kamar Operasi

2. Pemeliharaan
103
RUMAH SAKIT UMUM PENGECEKAN CENTRAL OKSIGEN CAIR
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 059 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama

Prosedur
Pengecekan central oksigen cair adalah kegiatan untuk

Pengertian mengecek pemakaian central oksigen cair agar kebutuhan
oksigen cair dapat tercukupi.
Tujuan Agar persediaan oksigen cair dapat dipenuhi dan tekanan

oksigen cair dapat sesuai dengan pemakaian ( untuk
peralatan rumah sakit yang berhubungan dengan oksigen )
Peraturan Direktur Utama Nomor :

Kebijakan Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan
Unit Farmasi Rumah Sakit Umum Kertayasa
1. Kontrol batas tekanan yang dikehendaki

Prosedur 2. Kontrol volume secara benar
3. Catat volume dan tekanan tangki oksigen cair
4. Hindarkan dan jauhkan tangki oksigen cair dari
lemak, fat dan minyak.
5. Jika volume menunjuk 30 inch, segera hubungi PT.
Aneka Gas agar segera diisi.
6. Tekanan tangki oksigen yang dipakai menunjuk antara
100 psi s/d 150 psi.
Unit Terkait 1. Unit Listrik

2. Pemeliharaan
104
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMESANAN GAS N2O

REVISI
01-02 03 00 060 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pengertian Pemesanan gas N2O adalah proses untuk pengadaan gas

N2O untuk memenuhi kebutuhan gas N2O
Tujuan Menjaga agar ketersediaan gas N2O di Rumah Sakit Umum

Kertayasa selalu ada dan mencukupi untuk melayani
kebutuhan gas di ruang Unit Kamar Operasi

Umum Kertayasa
Prosedur 1. Cek jumlah cadangan gas N2O

2. Jika cadangan gas N2O tinggal 1 segera lapor ke Kepala
Unit Farmasi
3. Kepala Unit Farmasi memesan gas N2O
4. Pengiriman gas N2O
Unit Terkait 1. Pemeliharaan

2. Unit Kamar Operasi
3. Supplier
4. Unit Farmasi
105
RUMAH SAKIT
PENGUJIAN GAS MEDIS
UMUM
DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 061 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pengujian gas medis adalah suatu kegiatan untuk menguji

Pengertian gas medis melalui institusi penguji yang berwenang
Supaya gas medis yang dipakai disarana kesehatan

Tujuan
memenuhi persyaratan keamanan, desain, lokasi,
penyimpanan dan alat penunjang lainnya.
Semua gas medis difasilitasi sesuai dengan peraturan

Kebijakan perundang-undangan yang berlaku (Peraturan Direktur
Kertayasa)
1. Uji dan periksa secara berkala minimal 1 ( satu ) kali

Prosedur dalam 3 ( tiga ) tahun
2. Uji setiap tabung gas medik secara periodik selama
dalam periode masa berlaku
3. Penguji dilakukan oleh institusi penguji yang
berwenang
4. Semua gas medis harus dilengkapi dengan sertifikat
analisa kualitas yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang
5. Pimpinan sarana pelayanan harus bertanggung jawab
terhadap penggunaan dan pemeliharaan gas medis
Unit Terkait Institusi penguji yang berwenang
106
RUMAH SAKIT UMUM
PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI
KERTAYASA

REVISI
01-02 03 00 062 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Produk nutrisi adalah produk yang dibutuhkan untuk fungsi

Pengertian normal dari sistem tubuh, pertumbuhan, dan pemeliharaan
kesehatan.
Tujuan Menjaga stabilitas dan keamanan produk sehingga aman

digunakan.
Kebijakan Sistem Penyimpanan dan Penataan Sediaan Farmasi

merupakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi menurut
persyaratan yang ditetapkan (Peraturan Direktur Utama
1. Simpan sediaan nutrisi ditempat yang disediakan khusus

Prosedur untuk nutrisi.
2. Simpan nutrisi mengikuti prinsip FIFO (Fisrt In First
Out) dan FEFO (First Expired First Out)
3. Simpan nutrisi pada kondisi yang sesuai, layak dan
mampu menjamin mutu.
4. Simpan terpisah nutrisi yang diberikan secara parenteral
dengan nutrisi yang diberikan secara oral.
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
107
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 063 2 1/2
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Penyimpanan obat High Alert adalah cara menyimpan obat-

Pengertian obat yang perlu diwaspadai .
Mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /
Tujuan
meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High
Alert)
Sistem Penyimpanan dan Penataan Sediaan Farmasi
Kebijakan merupakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi menurut
persyaratan yang ditetapkan (Peraturan Direktur Utama
1. Tempelkan stiker merah bertuliskan “High Alert”
Prosedur pada setiap obat high alert.
2. Pisahkan obat high alert dengan obat lain sesuai
dengan Daftar Obat High Alert
3. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat
penyimpanan obat high alert yang terpisah dari obat
lain.
4. Beri stiker high alert pada setiap ampul yang
diserahkan kepada perawat sesuai dengan Daftar Obat
High Alert
5. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat
lainnya dan dari obat high alert lainnya
6. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari
terkunci, setiap pengeluaran harus diketahui oleh
penanggung jawabnya dan dicatat
7. Khusus untuk elektrolit pekat disimpan di tempat
108
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
DI UNIT FARMASI

NEGARA REVISI
01-02 03 00 063 2 2/2
khusus diberi selotip warna merah pada sekeliling tempat
penyimpanannya dan diberi stiker “elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan DOUBLE CHECK!!!”
8. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan
ketepatan pompa infus, jika lebih dari satu tempel label
nama obat pada tiap selang infus

109
RUMAH SAKIT
PEMBERIAN LABEL OBAT
UMUM
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 064 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Kegiatan pemberian label pada obat - obatan high alert

Pengertian sebelum didistribusikan ke pelayanan unit rawat inap
Tujuan Meningkatkan kewaspadaan akan high alert medications

sehingga meningkatkan keselamatan pasien

Umum Kertayasa
Prosedur 1. Beri label berupa stiker merah bertuliskan “High Alert”

pada setiap obat yang termasuk dalam kategori high alert
medications dalam setiap sediaan atau kemasan
2. Pemberian label pada kemasan besar dikerjakan oleh
petugas Gudang Unit Farmasi
3. Pemberian label untuk tiap ampul/vial dan kemasan
plastik untuk obat- obatan oral dikerjakan oleh petugas
Unit Farmasi sebelum obat didistribusikan ke pelayanan
Unit Rawat Inap.
4. Tambahkan label peringatan untuk elektrolit pekat berupa
penandaan “Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan DOUBLE CHECK!!!”.
5. Lakukan pengecekan ganda sebelum obat diserahkan ke
pelayanan Unit Rawat Inap.
110
RUMAH SAKIT
PEMBERIAN LABEL OBAT
UMUM
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 064 2 2/2
NEGARA

2. Unit Rawat Inap
111
RUMAH SAKIT
UMUM INTERAKSI OBAT
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 065 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Direktur Utama
Standar
Operasional
1 April 2020
Pengertian Interaksi obat adalah perubahan aktivitas farmakologi suatu

obat dengan adanya pemakaian bersama dengan obat lain atau
hubungan/ikatan obat dengan senyawa/bahan lain.
Tujuan Mencegah meningkatnya toksisitas, mengurangi efektivitas

obat yang berinteraksi terutama pada obat yang batas
keamanannya sempit, mengurangi kejadian KTD (kejadian
tidak diinginkan), KNC (kejadian nyaris cidera), Sentinel
(suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius) memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas
tinggi dan meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan
medis dan menurunkan potensi risiko terhadap pasien.
Kebijakan Resep atau pemesanan obat ditelaah ketepatannya dengan

Ketepatan dari obat, dosis , frekuensi dan route pemberian,
duplikasi terapi, alergi atau reaksi sensitivitas yang
sesungguhnya maupun yang potensial, Interaksi yang
sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat -
obatan lain atau makanan, Variasi dari kriteria penggunaan
yang ditentukan rumah sakit, Berat badan pasien dan
informasi fisiologis lain dari pasien, Kontra indikasi yang lain.
(Peraturan Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020
Umum Kertayasa)
112
RUMAH SAKIT
UMUM INTERAKSI OBAT
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 065 2 2/2
NEGARA
Prosedur 1. Pengkajian obat dilakukan oleh Apoteker,

2. Interaksi obat dilakukan dengan menggunakan Software
dari Medscape secara online,
3. Apabila ada interaksi obat yang merugikan pelayanan
kepada pasien, disampaikan oleh apoteker kepada dokter
yang merawat,
4. Hindari kombinasi obat,
5. Penyesuaian dosis obat,
6. Pantau pasien jika hal ini dianggap relevan dan praktis,
7. Teruskan pengobatan seperti sebelumnya,
8. Memberitahu dokter dan diskusikan berbagai langkah
yang dapat diambil untuk meminimalkan berbagai efek
samping obat yang mungkin terjadi.
Unit Farmasi
Unit Terkait
113
RUMAH SAKIT
UMUM PEMBUATAN ETIKET /LABEL SEDIAAN FARMASI
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 066 1/2
2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional dr. Mustika Kurniawati,
M.MRS
Pengertian Pembuatan etiket / label sediaan farmasi adalah pembuatan

etiket / label sediaan farmasi dengan bantuan komputer sesuai
dengan keterangan yang tercantum dalam resep.
Agar pasien memperoleh informasi yang jelas tentang waktu

Tujuan minum obat, cara minum obat, jumlah obat, jenis obat secara
akurat dan tepat waktu, sehingga pasien dapat meminum obat
secara rasional
Etiket atau label harus jelas dan dapat dibaca. Di label
Kebijakan tertulis, identitas pasien (nama, tanggal lahir), tanggal nota/
tanggal resep, nama obat, jumlah obat, dosis dan rute
pemakaian, nomor obat, waktu pemberian (jam), tanggal
kadaluwarsa, obat dalam/ obat luar. Warna Etiket untuk obat
dalam adalah putih dan untuk obat luar adalah biru (Peraturan
Kertayasa)
Prosedur 1. Baca resep dengan teliti.

2. Buat etiket / label obat yang meliputi :
2.1 Tanggal pelayanan resep
2.2 Identitas pasien yang terdiri nama pasien dan
tanggal lahir
2.3 Jumlah dan Nama obat
2.4 Nomor obat dalam satu lembar resep
2.5 Dosis obat dan rute pemakaian
2.6 Waktu pemberian (jam minum obat)
2.7 Tanggal kadaluwarsa obat
2.8 Keterangan Obat Dalam / Obat Luar
114
RUMAH SAKIT
UMUM PEMBUATAN ETIKET /LABEL SEDIAAN FARMASI
KERTAYASA
REVISI
01-02 03 00 066 2/2
2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
M.MRS
3. Etiket warna putih untuk obat dalam dan warna biru

untuk obat luar. Cetak etiket / label obat, letakkan jadi
satu dengan resep.
4. Serahkan etiket dan resep ke bagian pengemasan obat.
115
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBERSIHAN DAN SANITASI DI UNIT FARMASI

REVISI
01-02 03 00 067 1/1
NEGARA
2

M.MRS
Pembersihan dan sanitasi adalah suatu kegiatan baik di unit
Pengertian farmasi rawat inap, rawat jalan maupun gudang unit
farmasi untuk menjadikan area pelayanan bersih dan aman.
Supaya ruang pelayanan mempunyai tingkat kebersihan

Tujuan yang sesuai dalam menunjang pelayanan kefarmasian yang
memenuhi syarat.
Umum Kertayasa
A. Meja
Prosedur 1. Buang kotoran yang ada di atas meja ke dalam tong
sampah.
2. Semprot dengan alkohol 70% dan lap dengan lap bersih
(dengan satu arah)
3. Atau bersihkan dengan lap yang telah dibasahi dengan
alkohol 70%
B. Almari
1. Pindahkan sediaan farmasi dan alat kesehatan di bagian
yang akan dibersihkan ke dalam kotak/box
2. Buang kotoran yang ada di bagian lemari ke datam tong
sampah
3. Semprot dengan alkohol 70% dan lap dengan lap bersih
(dari bagian dalam baru di luar)
4. Atau bersihkan dengan lap yang telah dibasahi dengan
alkohol 70 %
5. Kembalikan sediaan farmasi ke bagian yang telah
dibersihkan
116
RUMAH SAKIT
UMUM INSPEKSI BERKALA PENYIMPANAN SEDIAAN
KERTAYASA FARMASI

REVISI
01-02 03 00 068 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Inspeksi berkala penyimpanan sediaan farmasi adalah

Pengertian
pemeriksaan dengan seksama terhadap sediaan farmasi
yang disimpan baik di unit farmasi
Tujuan
Untuk memastikan obat disimpan secara benar
Supervisi dilakukan oleh Kepala Unit Farmasi secara

Kebijakan berkala mengenai semua pengelolaan sediaan farmasi di
seluruh Rumah Sakit (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Petugas inspeksi di unit farmasi adalah kepala unit

farmasi.
2. Lakukan inspeksi terhadap :
2.1. Pengaturan penyimpanan obat, yang meliputi
apakah:
2.1.1. Obat disusun secara alfabetis
2.1.2. Obat dirotasi dengan sistem FIFO dan FEFO
2.1.3. Obat disimpan pada rak
2.1.4. Obat yang disimpan pada lantai di letakkan di
atas palet.
2.1.5. Tumpukan dus sesuai dengan petunjuk
2.1.6. Cairan dipisahkan dari padatan
2.1.7. Sera, vaksin, supptoria disimpan dalam almari
pendingin
117
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA INSPEKSI BERKALA PENYIMPANAN SEDIAAN
FARMASI

REVISI
01-02 03 00 068 2 2/2
NEGARA
3.1. Kondisi penyimpanan, dengan memperhatikan faktor-
Prosedur faktor sbb :
3.2.1. Kelembaban
3.2.2. Sinar matahari
3.2.3. Kerusakan fisik
3.2.4. Kontaminasi bakteri
3.2.5. Pengotoran
2.2. Label :
2.2.1. Norum
2.2.2. High Alert
2.2.3. Harus diencerkan sebelum diberikan untuk
elektrolit pekat.
118
RUMAH SAKIT
UMUM PELABELAN OBAT ATAU BAHAN KIMIA YANG
KERTAYASA DIKELUARKAN DARI WADAH ASLINYA

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 069 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

Inspeksi berkala penyimpanan sediaan farmasi adalah
Pengertian pemeriksaan dengan seksama terhadap sediaan farmasi yang
disimpan baik di unit farmasi maupun unit rawat inap
Untuk memastikan obat disimpan secara benar
Tujuan
Etiket atau label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
Kebijakan harus ditulis informasi yang jelas pada wadah aru, wadah
sekurang - kurangnya diberi etiket atau label yang memuat
nama obat, nomor batch dan tanggal kadaluwarsa (Peraturan
Kertayasa)
1. Petugas inspeksi di unit farmasi adalah kepala unit
Prosedur farmasi.
2. Petugas inspeksi di unit rawat inap adalah kepala unit
rawat inap
3. Lakukan inspeksi terhadap :
3.1. Pengaturan penyimpanan obat, yang meliputi
apakah:
3.1.1. Obat disusun secara alfabetis
3.1.2. Obat dirotasi dengan sistem FIFO dan FEFO
3.1.3. Obat disimpan pada rak
3.1.4. Obat yang disimpan pada lantai di letakkan di atas
palet.
3.1.5. Tumpukan dus sesuai dengan petunjuk
3.1.6. Cairan dipisahkan dari padatan
3.1.7. Sera, vaksin, supptoria disimpan dalam almari
pendingin
119
RUMAH SAKIT
UMUM PELABELAN OBAT ATAU BAHAN KIMIA YANG
KERTAYASA
DIKELUARKAN DARI WADAH ASLINYA

REVISI
01-02 03 00 069 2 2/2
NEGARA
3.1.8. Kondisi penyimpanan, dengan memperhatikan
Prosedur faktor-faktor sbb
1.1.1. Kelembaban
1.1.2. Sinar matahari
1.1.3. Temperatur
1.1.4. Kerusakan fisik
1.1.5. Kontaminasi bakteri
1.1.6. Pengotoran
3.1.9. Label :
1.1.1. Norum
1.1.2. High Alert
1.1.3. Harus diencerkan sebelum diberikan untuk
elektrolit pekat.
Unit Terkait Unit Rawat Inap
120
RUMAH SAKIT UMUM
DIKARENAKAN STOCK KOSONG DARI PBF

NEGARA
01-02 03 00 070 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional

M.MRS
Stock kosong PBF adalah suatu keadaan di mana persediaan
Pengertian obat di Unit Farmasi habis yang disebabkan obat yang
dibutuhkan kosong dari distributor.
Mengatasi ketidaksediaan stock obat di unit Unit Farmasi
Tujuan sehingga pelayanan kepada pasien tidak terhambat.
Tenaga Farmasi harus melakukan konfirmasi resep baik
Kebijakan secara langsung ataupun melalui telepon apabila kosong, dan
kemudian kepastian waktu ketersediaan (Peraturan Direktur
Kertayasa)
1. Hubungi dokter penulis resep, jika obat yang
Prosedur dikehendaki kosong dari PBF
2. Tulis jawaban dokter pada lembar resep beserta
keterangan yang diperlukan (mis. Acc dokter), ulang
jawaban dari dokter untuk menghindari kesalahan.
3. Bila dokter tetap menghendaki obat tersebut, segera
telepon ke apotek rekanan / Rumah Sakit lain untuk
mandapatkan obat yang dibutuhkan.
4. Apabila setelah menghubungi apotek rekanan/ rumah
sakit lain tetap tidak ada, maka segera lakukakan
konfirmasi ke dokter via telepon.
5. Catat jawaban dokter di lembar resep dengan jelas,
Apakah mau diganti dengan obat lain atau obat
dibatalkan.
6. TTK menghubungi perawat ruang rawat inap apabila
obat sudah tersedia/ dokter menghendaki obat lain/
dibatalkan .
121
RUMAH SAKIT UMUM
DIKARENAKAN STOCK KOSONG DARI PBF

NEGARA REVISI
01-02 03 00 070 2 2/2
Unit Terkait Unit Farmasi,
122
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELABELAN NORUM

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 071 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Kegiatan pelabelan pada obat – obat kategori norum / lasa

Pengertian sebelum didistribusikan ke unit farmasi rawat inap dan
rawat jalan
Meningkatkan kewaspadaan akan high alert medications

Tujuan
sehingga meningkatkan keselamatan pasien
Kebijakan Pelabelan norum dilakukan sesuai dengan peraturan yang

berlaku di rumah sakit dan stiker ditempel pada
box/kemasan maupun per ampul/vial sebelum
didistribusikan (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Pelabelan dilakukan oleh petugas Gudang Unit

Farmasi, label berupa :
Norum Untuk nama obat mirip/sound alike.

Nama
misal : Urdafalk kapsul mirip nama
noRum
Rupa Untuk rupa obat mirip/look alike.
mirip Misal : Histapan rupa mirip Heptasan
2. Tempel stiker NORUM/LASA di setiap kemasan

yang termasuk dalam daftar obat NORUM/LASA.
3. Setiap obat yang termasuk dalam kategori
NORUM/LASA harus dilabel dalam setiap sediaan
atau kemasannya (tiap ampul atau vial untuk obat
injeksi dan kemasan plastik untuk obat-obatan oral)
123
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELABELAN NORUM

REVISI
NEGARA 01-02 03 00 071 2 2/2

2. Unit Farmasi
124
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMASAN OBAT DI UNIT FARMASI
01-02 03 00 072 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Operasional 1 April 2020 \
Pengemasan obat adalah proses persiapan pelayanan resep

Pengertian dari mulai pengambilan obat, memasukkan obat dalam
etiket yang disertai dengan cek 7 benar hingga resep siap
untuk diserahkan.
Memastikan pasien mendapatkan obat sesuai dengan
Tujuan
permintaan dokter dan mencegah terjadinya kesalahan.
Sediaan famasi diberi label dengan benar dan dilakukan
Kebijakan double check sebelum diserahkan sehingga obat tersalurkan
tepat pasien, tepat pemberian dan tepat waktu (Peraturan
Kertayasa)
Prosedur 1. Siapkan obat sesuai dengan nama, dosis, dan jumlah

yang dikehendaki, letakkan dalam satu nampan yang
juga berisi resep dan etiket.
2. Bubuhkan paraf di kolom peracik 1.
3. Tuliskan etiket di klip dengan benar dan tepat sesuai
dengan resep
4. Masukkan tiap obat dalam etiket yang sudah disiapkan
dan bubuhkan paraf di kolom peracik 2.
5. Serahkan nampan yang berisi obat, lembar resep
beserta nota dan lembar checklist.
6. Lakukan telaah obat :
6.1. Obat dengan resep
6.2. Jumlah/dosis dengan resep
6.3. Rute dengan resep
6.4. Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep
6.5. Interaksi obat/makanan
125
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMASAN OBAT DI UNIT FARMASI
01-02 03 00 072 2 2/2

NEGARA
7. Bubuhkan paraf di kolom peneliti, selanjutnya serahkan
obat dalam nampan ke loket penyerahan obat dan
bubuhkan paraf pada kolom penyerah untuk unit farmasi
rawat jalan.
126
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMBALIAN SEDIAAN FARMASI

REVISI
01-02 03 00 073 1/1
NEGARA
2
Ditetapkan :
Prosedur
Pengembalian sediaan farmasi adalah kegiatan

Pengertian
mengembalikan sediaan farmasi yang tidak digunakan lagi
Tujuan Meringankan beban rekening pasien.
Kebijakan Obat pasien rawat jalan hanya jika pasien alergi dan dengan
persetujuan (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Terima sediaan farmasi dari pasien/keluarga pasien

(pasien rawat jalan dengan ketentuan maximum 2 x 24
jam setelah diresepkan).
2. Jika karena alergi maka minta surat keterangan alergi
dari dokter.
3. Lakukan pengecekan sediaan farmasi oleh TTK yang
meliputi :
3.1. Nama pasien
3.2. Keutuhan bentuk sediaan
3.3. Jumlah
3.4. Tanggal kadaluwarsa
4. Lakukan proses administrasi (disertai kwitansi
pembayaran untuk pasien rawat jalan ).
5. Cetak nota pengembalian ( nota retur ) atau kwitansi
pembelian
6. Teliti nota pengembalian
7. Sediaan farmasi yang dikembalikan disimpan sesuai
dengan panduan penyimpanan sediaan farmasi.
2. Rawat Inap
127
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMILAHAN SAMPAH DARI UNIT FARMASI
01-02 03 00 074 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pemilahan sampah dari ruangan adalah kegiatan memilih

Pengertian
sampah sesuai bentuknya .
Menghindari kontaminasi dan mempermudah pengolahan

Tujuan
sampah
Kebijakan Pengelolaan sediaan farmasi rusak diatur dalam kebijakan

pelayanan instlasai farmasi (Peraturan Direktur Utama
Prosedur farmasi yang rusak
rusak dari ruang peracikan
3. Sebelum obat rusak dimasukkan dalam tempat khusus,
catat terlebih dahulu nama obat, jumlah dan nomor
batch sediaan farmasi yang rusak dalam buku, dan
laporkan kepada Kepala Unit Farmasi.
4. Keluarkan sediaan farmasi yang rusak dari kartu stok
dengan diinput di komputer.
5. Kembalikan (retur) obat rusak kepada distributor
sesuai dengan persyaratan yang disepakati
6. Jika tidak bisa diretur, lakukan pemusnahan obat
rusak sesuai tata cara yang berlaku dan buat berita
acara pemusnahannya.
Unit Terkait Unit Farmasi,
128
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENULISAN RESEP DOKTER

REVISI
01-02 03 00 075 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penulisan resep adalah pengaplikasian pengetahuan dokter

Pengertian
dalam memberikan obat kepada pasien melalui kertas resep
menurut kaidah dan peraturan yang berlaku, diajukan secara
tertulis kepada apoteker di unit farmasi agar obat diberikan
sesuai dengan yang tertulis
Untuk memudahkan dokter dalam pelayanan kesehatan di

Tujuan
bidang farmasi sekaligus meminimalkan kesalahan dalam
pemberian obat
Penulisan resep dokter diatur dalam (Peraturan Direktur

Kebijakan Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang
Kertayasa)
1. Resep harus memenuhi kelengkapan :
Prosedur 1.1. Nama pasien, tanggal lahir atau umur (jika tidak
dapat mengingat tanggal lahir), nomor rekam
medik dan berat badan pasien anak
1.2. Nama dokter, SIP Dokter, tanggal penulisan
resep, dan ruang pelayanan
1.3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian
kanan atas lembar resep manual
1.4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk
penulisan obat sesuai nama dalam formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh :
injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya
(contoh : 500 mg, 1 g)
1.5. Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/barang obat dan jumlah bahan obat (untuk
bahan padat : microgram, milligram, gram) dan
129
untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENULISAN RESEP DOKTER

REVISI
01-02 03 00 075 2 2/2
NEGARA
Prosedur 1.6. Pencampuran beberapa obat dalam satu

sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
1.7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau
prn atau “ pro re nata ”, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
1.8. Nama generik atau nama dagang yang ditulis
adalah akseptabel atau diperlukan
1.9. Penulisan obat LASA/NORUM harus sesuai
dengan peraturan yang berlaku
2. Yang berhak menulis resep adalah sesuai dengan
daftar staf medis dan daftar petugas yang berhak
menulis resep yang tersedia di Unit Farmasi RSU
Kertayasa Negara
3. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca.
4. Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan
rumah sakit dan tidak boleh menggunakan istilah
yang dilarang.
5. Jika pemesanan obat harus dilakukan melalui telepon
maka komunikasikan secara jelas dan ringkas.
130
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
2. Unit Rawat Inap
3. Poliklinik Umum
4. UGD
131
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI YANG RUSAK
NEGARA 01-02 03 00 076 2 1/1

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pengelolaan sediaan farmasi yang rusak adalah kegiatan

Pengertian mengumpulkan sediaan farmasi yang rusak dan kemudian
melaporkan kepada Kepala Unit Farmasi untuk ditindak
lanjuti.
Tujuan Prosedur ini dibuat untuk melakukan pengelolaan sediaan

farmasi yang rusak
Pengelolaan sediaan farmasi yang rusak diatur dalam

Kebijakan (Peraturan Direktur Utama Nomor : Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020
Umum Kertayasa)

Prosedur farmasi yang rusak
rusak dari ruang peracikan
3. Sebelum obat rusak dimasukkan dalam tempat khusus,
catat terlebih dahulu nama obat dan nomor batch
sediaan farmasi yang rusak dalam buku, dan laporkan
kepada Kepala Unit Farmasi
4. Kembalikan (retur) obat rusak kepada distributor
sesuai dengan persyaratan yang disepakati
5. Jika tidak bisa diretur, lakukan pemusnahan obat
rusak sesuai tata cara yang berlaku dan buat berita
acara pemusnahannya.
Unit Terkait
2. Unit Farmasi
3. UGD
131
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYELESAIAN REKENING UMUM
PASIEN UNIT RAWAT INAP

NEGARA
01-02 03 00 077 2 1/1
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penyelesaian rekening umum adalah suatu proses

Pengertian penghitungan pemakaian sediaan farmasi oleh pasien
selama dirawat di rumah sakit.
Untuk memudahkan dalam penghitungan pemakaian

Tujuan
pebekalan farmasi selama pasien dirawat di rumah
sakit.
Kebijakan Administrasi pengelolaan sediaan farmasi dilakukan secara

sistem jejaring terintegrasi dan atau computerized
((Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Dikirim oleh petugas ruangan catatan nota

Prosedur perawatan untuk ruangan yang telah ditulis ke
bagian admistrasi
2. Petugas administrasi menginput pemakaian alkes
maupun obat ke komputer sesuai jumlah barang yang
dipakai kemudian mencantumkan jumlahnya.
3. Teliti nota dan permintaan unit rawat inap.
4. Mencocokkan lembar resep dan lembar perincian
pemakaian obat.
5. Serahkan catatan nota perawatan untuk ruangan
kepada petugas administrasi untuk diproses lebih
lanjut.
2. Keuangan
132
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN SEDIAAN FARMASI DENGAN RESEP
RACIKAN DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN
RAWAT INAP

NEGARA
01-02 03 00 078 2 1/3
Ditetapkan :
Standar
Operasional dr. Mustika Kurniawati, M.MRS
Pelayanan resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan

Pengertian
ketersediaan, pengkajian resep, penyiapan sediaan
farmasi termasuk peracikan obat, pemeriksaan,
penyerahan disertai pemberian informasi.
Tujuan Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap

permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter
hewan
Pelayanan resep rawat inap maupun rawat jalan dari

Kebijakan penerimaan hingga penyerahan resep diatur dan dilakukan
sesuai kebijakan pelayanan unit farmasi (Peraturan
Umum Kertayasa)
Skrining Resep
Prosedur 1. Lakukan pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan
resep yaitu nama dokter, nomor ijin praktek,
alamat, tanggal penulisan resep, tanda tangan atau
paraf dokter serta nama, alamat, umur, jenis
kelamin dan berat badan pasien anak.
bentuk sediaan, dosis, frekuensi, kekuatan,
stabilitas, inkompatibilitas, cara dan lama pemberian
obat
3. Lakukan pengkajian aspek klinis dengan cara
melakukan patient assessment kepada pasien yaitu
adanya alergi, efek samping, interaksi, kesesuaian
(dosis, durasi, jumlah obat dan kondisi khusus
lainnya), keluhan pasien dan hal lain yang terkait
dengan kajian aspek klinis.
133
RUMAH SAKIT UMUM
RAWAT INAP

NEGARA
01-02 03 00 078 2 2/3
4. Komunikasikan ke dokter apabila resep tidak
lengkap atau terdapat masalah pada resep
Penyiapan Sediaan Farmasi
1. Siapkan sediaan farmasi sesuai dengan permintaan
pada resep.
2. Lakukan perhitungan kesesuaian dosis dan tidak
melebihi dosis maksimum
3. Ambil obat dan pembawanya dengan menggunakan
sarung tangan/alat/spatula/sendok.
4. Tutup kembali box/botol obat setelah pengambilan
dan mengembalikan ke tempat semula (untuk tablet
dalam botol)
5. Timbang Bahan baku obat pada timbangan yang
sesuai.
6. Untuk bahan obat yang jumlahnya lebih kecil dari 30
mg maka harus dibuat pengenceran dengan zat netral
7. Jika memungkinkan selalu dibuat bobotnya 0.5 gram
8. Dengan memperhatikan faktor inkompatibilitas
obat, lakukan penggerusan dan campur hingga
homogen. Serbuk dibagi - bagi menurut penglihatan,
tetapi sebanyak-banyaknya 10 bungkus. Untuk serbuk
yang akan dibagi dalam jumlah lebih dari 10 bungkus,
serbuk dibagi dengan jalan menimbang dalam sekian
bagian, sehingga dari setiap bagian sebanyak-
banyaknya dapat dibuat 10 bungkus serbuk.
Penimbangan satu persatu diperlukan jika pasien
memperoleh dosis yang lebih dari 80% takaran
maksimum untuk sekali atau dalam 24 jam. Serbuk
dikemas dengan kertas perkamen, kapsul atau
kemasan plastik lekat.
9. Input data resep ke dalam komputer dengan
pedoman :
9.1 Nomor rekam medik
9.2 Nama pasien
9.3 Nama dokter
9.4 Nama obat
9.5 Jumlah obat
134
RUMAH SAKIT UMUM
RAWAT INAP

NEGARA
01-02 03 00 078 2 3/3
10 Tulis total / jumlah rupiah di resep dan cetak bukti
Prosedur nota
11 Buat etiket obat etiket warna putih untuk obat dalam
dan warna biru untuk obat luar
12 Buat etiket / label obat yang meliputi :
12.2 Identitas pasien ( nama pasien dan tanggal
lahir )
Penyerahan Racikan
1. Lakukan pemeriksaan akhir sebelum dilakukan
penyerahan (kesesuaian antara obat, penulisan etiket
dengan resep)
2. Tulis nama terang peneliti di kolom peneliti
3. Letakkan obat pada keranjang sesuai dengan masing -
masing nama Unit Rawat Inap.
4. Simpan resep pada tempatnya dan dokumentasikan
135
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIAPAN DAN PENYERAHAN
SIRUP KERING DI UNIT FARMASI
UNTUK PASIEN RAWAT INAP
NEGARA NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
01-02 03 00 079 2 1/2

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penyiapan dan penyerahan sirup kering adalah

Pengertian Penambahan pelarut ( aquades masak ) yang telah
ditentukan dalam sediaan “ Sirup Kering”.

hewan.

Kebijakan penerimaan hingga penyerahan resep diatur dan
dilakukan sesuai kebijakan pelayanan unit farmasi
Peracikan sirup kering
Prosedur 1. Siapkan sirup kering sesuai dengan permintaan pada
resep.
pedoman :
2.1. Nomor rekam medik
2.2. Nama pasien
2.3. Nama dokter
2.4. Nama obat
2.5. Jumlah obat
3. Cetak bukti nota
4. Buka botol obat, apabila ada pengenceran dilakukan
oleh TTK.
5. Encerkan sirup kering dengan air yang layak minum
sesuai takaran.
136
RUMAH SAKIT UMUM
SIRUP KERING DI UNIT FARMASI

NEGARA
01-02 03 00 079 2 2/2
6. Buat etiket obat dengan etiket warna putih dan kocok
Prosedur dahulu.
7.2 Identitas pasien ( nama pasien dan tanggal lahir )
Penyerahan sediaan farmasi

dengan resep)
2. Tulis paraf peneliti di kolom peneliti
masing nama Pasien

2. Ranap
137
RUMAH SAKIT UMUM
TABLET DAN KAPSUL DI UNIT FARMASI

NEGARA
01-02 03 00 080 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Prosedur
Operasional 1 April 2020 dr. Mustika Kurniawati, M.MRS
Penyiapan dan penyerahan tablet dan kapsul adalah kegiatan

Pengertian
mengambil tablet dan kapsul dari kemasan asli dengan
memperhatikan faktor kebersihan secara tepat dan benar
Tujuan Prosedur tni dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap

permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter hewan.

sesuai kebijakan pelayanan unit farmasi (Peraturan Direktur
Penyiapan tablet dan kapsul
Prosedur 1.Siapkan tablet atau kapsul sesuai permintaan dalam
resep. Untuk tablet dalam kemasan botol : siapkan tempat
obat sesuai dengan permintaan pada resep
2.Cuci tangan dan keringkan dengan lap bersih
3.Buka kemasan botol obat dan letakkan botol disebelah kiri
dan tutup botol di sebelah kanan
4.Ambil obat dengan menggunakan sarung
tangan/alat/spatula/sendok.
5.Tutup kembali kemasan botol obat setelah pengambilan
dan kembalikan ke tempat semula.
6.Input data resep ke dalam komputer dengan pedoman
6.2. Nama pasien
6.3. Nama dokter
6.4. Nama obat
6.5. Jumlah obat
138
RUMAH SAKIT UMUM
TABLET DAN KAPSUL DI UNIT FARMASI

NEGARA
01-02 03 00 080 2 2/2
Prosedur 7. Tulis total / jumlah rupiah di resep dan cetak bukti

nota
8. Buat etiket obat yang sesuai dengan bantuan
komputer
9.1. Tanggal pelayanan resep
9.2. Identitas pasien ( nama pasien dan tanggal
lahir )
9.3. Jumlah dan Nama obat
9.4. Nomor obat dalam satu lembar resep
9.5. Dosis obat dan rute pemakaian
9.6. Waktu pemberian (jam minum obat)
9.7. Keterangan Obat Dalam / Obat Luar
Penyerahan tablet dan kapsul

penyerahan (kesesuaian antara obat, penulisan
etiket dengan resep)
3. Letakkan obat pada keranjang sesuai dengan masing
- masing nama Pasien
139
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN RESEP NARKOTIKA
DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT INAP
NEGARA 01-02 03 00 081 2 1/2

Ditetapkan :
Prosedur
Pelayanan resep narkotika adalah kegiatan menyiapkan

Pengertian
obat yang mengandung narkotika.
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap

Tujuan
hewan.
Pelayanan resep narkotika, psikotropika, dan prekursor

Kebijakan untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan harus tercatat
pada kartu stok dan dilaporkan setiap bulan. (Peraturan
Umum Kertayasa)
Prosedur Penyiapan obat narkotika

1. Siapkan obat sesuai dengan permintaan pada resep .
2. Untuk obat racikan, Apoteker/ TTK menyiapkan
obat jadi yang mengandung narkotika.
3. Catat pengeluaran obat pada kartu stok.
pedoman :
4.2. Nama pasien
4.3. Nama dokter
4.4. Nama obat
4.5. Jumlah obat
5. Cetak bukti nota
6. Buat etiket yang sesuai dengan bantuan komputer
139
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN RESEP NARKOTIKA
DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT INAP
NEGARA 01-02 03 00 081 2 2/2

Prosedur 7.1 Tanggal pelayanan resep
7.2 Identitas pasien ( nama pasien dan tanggal lahir)
7.7 Tanggal kadaluwarsa obat
Penyerahan obat narkotika
dengan resep)
masing nama pasien
Unit Terkait 1. Unit Farmsi

2. Rawat Inap
140
RUMAH SAKIT UMUM
DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN
01-02 03 00 082 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur

Pengertian ketersediaan, pengkajian resep, penyiapan sediaan farmasi
termasuk peracikan obat, pemeriksaan, penyerahan disertai
pemberian informasi.

permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter hewan

sesuai kebijakan pelayanan unit farmasi. (Peraturan Direktur
Skrining Resep
Prosedur 1. Lakukan pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan
resep yaitu nama dokter, nomor ijin praktek, alamat,
tanggal penulisan resep, tanda tangan atau paraf
dokter serta nama, alamat, umur, jenis kelamin dan
berat badan pasien anak.
inkompatibilitas, cara dan lama pemberian obat
3. Lakukan pengkajian aspek klinis dengan cara melakukan
patient assessment kepada pasien yaitu adanya alergi,
efek samping, interaksi, kesesuaian (dosis, durasi, jumlah
obat dan kondisi khusus lainnya), keluhan pasien dan hal
lain yang terkait dengan kajian aspek klinis.
4. Komunikasikan ke dokter apabila resep tidak lengkap
atau terdapat masalah pada resep
Penyiapan sediaan farmasi
1. Lakukan input resep setelah dilakukan skrining resep.
141
RUMAH SAKIT UMUM
DI UNIT FARMASI UNTUK RAWAT JALAN
NEGARA 01-02 03 00 082 2 2/2

2. Lakukan input resep setelah dilakukan skrining resep.
Prosedur 3. Siapkan sediaan farmasi sesuai dengan permintaan pada
resep.
4. Lakukan perhitungan kesesuaian dosis dan tidak melebihi
dosis maksimum
5. Ambil obat dan pembawanya dengan menggunakan sarung
tangan/alat/spatula/ sendok.
6. Tutup kembali box/botol obat setelah pengambilan dan
mengembalikan ke tempat semula (untuk tablet dalam
botol)
7. Buat etiket obat dengan bantuan komputer etiket warna
putih untuk obat dalam dan warna biru untuk obat luar
8.2. Identitas pasien ( nama pasien dan tanggal lahir)
8.7. Tanggal kadaluwarsa obat
Penyerahan sediaan farmasi
dengan resep)
2. Lakukan pemanggilan nomor tunggu pasien
3. Perkenalkan identitas petugas kepada pasien, tanyakan
kepada pada pasien atau yang menerima obat
3.1 Nama pasien dan tanggal lahir
3.2 Apabila tidak bisa menyebutkan tanggal lahir, tanyakan
alamat pasien
3.3 Apabila identifikasi pasien sudah benar, serahkan obat
yang disertai pemberian informasi obat
4. Minta pasien untuk mengulang informasi yang telah
disampaikan.
Unit/ Unit Terkait Unit Farmasi
142
RUMAH SAKIT UMUM
DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN
NEGARA 01-02 03 00 083 2 1/2

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Obat yang belum tersedia di Unit Farmasi adalah obat yang

Pengertian
belum masuk formularium Rumah Sakit sehingga farmasi
belum menyediakan.
Tujuan Mengatasi ketidaksediaan stock obat di unit Unit Farmasi

Rawat Jalan sehingga pelayanan kepada pasien tidak
terhambat.
Kebijakan Tenaga Farmasi harus melakukan konfirmasi resep baik

secara langsung ataupun melalui telepon apabila Obat tidak
masuk formularium rumah sakit untuk kemudian disarankan
substitusinya (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Hubungi dokter untuk konfirmasi bahwa obat belum
Prosedur tersedia di Unit Farmasi RSU Kertayasa dan bila ada
obat dengan kandungan yang sama maka petugas
menginformasikan hal ini kepada dokter.
2. Tulis jawaban dari dokter dan ulang jawaban dari
dokter untuk menghindari kesalahan.
3. Jika dokter mengganti dengan obat lain yang tersedia
di farmasi, tulis nama obat tersebut di lembar resep
beserta keterangan yang diperlukan dan ulang
jawaban dokter untuk menghindari kesalahan.
4. Informasikan hal ini kepada pasien.
5. Apabila dokter tetap menghendaki obat tersebut,
informasikan hal ini dan tanyakan kepada pasien akan
mencari sendiri ke apotek lain atau tetap mengambil
di Unit Farmasi RSU Kertayasa.
143
RUMAH SAKIT
UMUM PELAYANAN RESEP YANG TIDAK TERSEDIA
KERTAYASA DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN
01-02 03 00 083 2 2/2

NEGARA
6. Bila pasien tetap menginginkan mengambil di Unit
Farmasi RSU Kertayasa / pasien dengan pembayaran
rekening/asuransi, tanyakan kepada pasien nomor telp/hp
yang bisa dihubungi.
7. Hubungi apotek rekanan atau rumah sakit lain untuk
melakukan pemesanan sesuai permintaan dokter.
1. Poliklinik Umum
Unit Terkait 2. UGD
4. Unit Farmasi
5. Distributor
6. Apotek/RS rekanan.
144
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYELESAIAN TAGIHAN
01-02 03 00 084 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penyelesaian tagihan adalah proses menyelesaian tagihan /

Pengertian
rekening pengambilan resep (obat) ke Instansi lain.
Agar piutang - piutang yang ada segera bisa diselesaikan

Tujuan
pembayarannya.
Kebijakan Administrasi pengelolaan sediaan farmasi dilakukan secara

sistem jejaring terintegrasi dan atau computerized
Prosedur 1. Kumpulkan dan kelompokkan resep sesuai Instansi

masing – masing.
2. Masukkan data resep ke komputer berdasarkan
alamat tagihan.
3. Teliti kembali resep yang sudah di input diteliti
kembali.
4. Kelompokan kembali resep sesuai Instansi terkait.
5. Teliti data resep yang sudah dicetak.
6. Apabila data resep yang sudah dimasukkan di
komputer terjadi kekeliruan, informasikan kepada
petugas input untuk diganti.
7. Serahkan ke kantor keuangan, data tagihan obat yang
sudah disetujui.
Unit/ Unit Terkait 1. Unit Farmasi Rawat Jalan

2. Kantor keuangan
145
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGHITUNGAN LEMBAR DAN RESEP
UNIT FARMASI RAWAT JALAN
NEGARA 01-02 03 00 085 2 1/1

Ditetapkan :
Prosedur
Penghitungan lembar dan resep Unit Farmasi Rawat Jalan

Pengertian adalah proses menghitung lembar dan jumlah resep
per-hari , per-bulan, per-tahun sesuai dengan kelompok
yang telah ditentukan.
Tujuan Untuk mengetahui data jumlah resep yang dilayani

dan untuk melengkapi data kegiatan Unit Farmasi
RSU Kertayasa.
Kebijakan Pencatatan obat dalam bentuk laporan dilakukan dengan

komputer dan diarsipkan disimpan di tempat yang telah
ditentukan akukan secara sistem jejaring terintegrasi dan
atau computerized (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Buka aplikasi di sistem rekap resep rawat jalan dan

rekap resep rawat inap
2. Input bulan pelaporan.
3. Cetak laporan.
4. Laporan akhir bulan tersebut dilaporkan ke Kepala
Unit Farmasi dan 3 bulan sekali ke Unit Rekam Medis
untuk dibuat laporan kegiatan Unit Farmasi
Unit Terkait 1. Poliklinik Umum

2. UGD
146
RUMAH SAKIT UMUM
RAWAT JALAN
01-02 03 00 086 2 1/3

NEGARA
Ditetapkan :
Standar

Pengertian
ketersediaan, pengkajian resep, penyiapan sediaan farmasi
termasuk peracikan obat, pemeriksaan, penyerahan disertai
pemberian informasi.

Tujuan permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter
hewan
Kebijakan Pelayanan resep rawat inap maupun rawat jalan dari

penerimaan hingga penyerahan resep diatur dan dilakukan
Kertayasa)
Prosedur Skrining Resep

1. Lakukan pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan
resep yaitu nama dokter, nomor ijin praktek, alamat,
tanggal penulisan resep, tanda tangan atau paraf
dokter serta nama, alamat, umur, jenis kelamin dan
berat badan pasien anak.
inkompatibilitas, cara dan lama pemberian obat
3. Lakukan pengkajian aspek klinis dengan cara melakukan
patient assessment kepada pasien yaitu adanya alergi,
efek samping, interaksi, kesesuaian (dosis, durasi,
jumlah obat dan kondisi khusus lainnya), keluhan pasien
dan hal lain yang terkait dengan kajian aspek klinis.
4. Komunikasikan ke dokter apabila resep tidak lengkap
atau terdapat masalah pada resep
147
RUMAH SAKIT UMUM
RAWAT JALAN
01-02 03 00 086 2 2/3

NEGARA
Penyiapan Sediaan Farmasi

1. Siapkan sediaan farmasi sesuai dengan permintaan pada
resep.
2. Lakukan perhitungan kesesuaian dosis dan tidak
melebihi dosis maksimum
3. Ambil obat dan pembawanya dengan menggunakan
sarung tangan alat/spatula/ sendok.
4. Tutup kembali botol obat setelah pengambilan dan
kembalikan ke tempat semula (untuk tablet dalam
kemasan botol)
5. Timbang Bahan baku obat pada timbangan yang sesuai
6. Untuk bahan obat yang jumlahnya lebih kecil dari 30
mg maka harus dibuat pengenceran dengan zat netral
7. Jika memungkinkan selalu dibuat bobotnya 0.5 gram
8. Dengan memperhatikan faktor inkompatibilas obat,
lakukan penggerusan dan campur hingga homogen.
Serbuk dibagi-bagi menurut penglihatan, tetapi
sebanyak-banyaknya 10 bunqkus. Untuk serbuk yang
akan dibagi dalam jumlah lebih dari 10 bungkus, serbuk
dibagi dengan jalan menimbang dalam sekian bagian,
sehingga dari setiap bagian sebanyak-banyaknya
dapat dibuat 10 bungkus serbuk. Penimbangan satu
persatu diperlukan jika pasien memperoleh dosis
yang lebih dari 80% takaran maksimum untuk sekali
atau dalam 24 jam. Serbuk dikemas dengan kertas
perkamen, kapsul atau kemasan plastik lekat.
9. Buat etiket obat dengan etiket warna putih untuk obat
dalam dan warna biru untuk obat luar
148
RUMAH SAKIT UMUM
RAWAT JALAN

NEGARA
01-02 03 00 086 2 3/3
Penyerahan Sediaan Farmasi
Lakukan pemeriksaan akhir sebelum dilakukan
dengan resep)
1. Panggil nomor tunggu pasien
2.2 Apabila tidak bisa menyebutkan tanggal lahir,
tanyakan alamat pasien
2.3 Apabila identifikasi pasien sudah benar,
serahkan obat yang disertai pemberian informasi
obat
disampaikan
149
RUMAH SAKIT UMUM
SIRUP KERING DI UNIT FARMASI UNTUK
PASIEN RAWAT JALAN
NEGARA 01-02 03 00 087 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
Penyiapan dan penyerahan sirup kering adalah Penambahan

Pengertian pelarut ( aquades masak ) yang telah ditentukan dalam
sediaan “Sirup Kering”.

Tujuan permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter hewan.
Kebijakan
penerimaan hingga penyerahan resep diatur dan dilakukan
Peracikan sirup kering

Prosedur 1. Siapkan sirup kering sesuai dengan permintaan pada resep.
2. Tawarkan kepada pasien apakah mau melakukan
pengenceran sendiri atau dibantu petugas TTK.
3. Buka botol obat, apabila pengenceran dilakukan oleh
apoteker.
4. Encerkan sirup kering dengan air yang layak minum sesuai
takaran.
5. Buat etiket obat dengan bantuan komputer, etiket warna
putih dan label kocok dahulu.
6.2. Identitas pasien ( nama pasien dan tanggal lahir )
150
RUMAH SAKIT UMUM
SIRUP KERING DI UNIT FARMASI UNTUK
PASIEN RAWAT JALAN

NEGARA
01-02 03 00 087 2 2/2
Prosedur Penyerahan sediaan farmasi

penyerahan (kesesuaian antara obat dan penulisan
etiket dengan resep).
2. Panggil nomor tunggu pasien.
3.3 Apabila identifikasi pasien sudah benar,
serahkan obat yang disertai pemberian informasi
obat
disampaikan.
5. Simpan resep pada tempatnya dan dokumentasikan.
1. Unit Farmasi
Unit Terkait
2. Rawat Inap
151
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIAPAN DAN PENYERAHAN TABLET DAN
KAPSUL DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN
RAWAT JALAN

NEGARA
01-02 03 00 088 2 1/2
Ditetapkan :
Prosedur
Penyiapan dan penyerahan tablet dan kapsul adalah kegiatan

Pengertian
mengambil tablet dan kapsul dari kemasan asli dengan
memperhatikan faktor kebersihan secara tepat dan benar
Prosedur tni dibuat untuk pelaksanaan pelayanan terhadap

Tujuan permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter hewan.
Prosedur Peracikan tablet dan kapsul

1. Siapkan tablet atau kapsul sesuai permintaan dalam
resep. Untuk tablet dalam kemasan botol : siapkan
tempat obat sesuai dengan permintaan pada resep
2. Cuci tangan dan keringkan dengan lap bersih
3. Buka kemasan botol obat dan letakkan botol disebelah
kiri dan tutup botol di sebelah kanan
4. Ambil obat dengan menggunakan sarung
tangan/alat/spatula/sendok.
5. Tutup kembali kemasan botol obat setelah pengambilan
dan kembalikan ke tempat semula.
152
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIAPAN DAN PENYERAHAN TABLET DAN
KAPSUL DI UNIT FARMASI UNTUK PASIEN
RAWAT JALAN

NEGARA
01-02 03 00 088 2 2/2
Prosedur 7.4 Nomor obat dalam satu lembar resep

Penyerahan tablet dan kapsul

2. Panggil nomor tunggu pasien.
3. Perkenalkan identitas petugas kepada pasien,
tanyakan kepada pada pasien atau yang menerima
obat
3.1. Nama pasien dan tanggal lahir
3.2. Apabila tidak bisa menyebutkan tanggal lahir,
3.3. Apabila identifikasi pasien sudah benar,
serahkan obat yang disertai pemberian
informasi obat
4. Meminta pasien untuk mengulang informasi yang
telah disampaikan.
5. Menyimpan resep pada tempatnya dan
dokumentasikan.
Unit Terkait Unit farmasi
153
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN RESEP NARKOTIKA DI UNIT
FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN
NEGARA 01-02 03 00 089 2 1/2
Ditetapkan :
Prosedur
Pelayanan resep narkotika adalah kegiatan menyiapkan

Pengertian obat yang mengandung narkotika.

hewan.
Setiap pemakaian obat narkotika , psikotropika, dan

Kebijakan precursor harus tercatat pada kartu stok masing- masing obat
yang kemudian akan dilaporkan tiap akhir bulan (Peraturan
Kertayasa)
Prosedur Penyiapan Sediaan Farmasi

1. Siapkan obat sesuai dengan permintaan pada resep .
2. Untuk obat racikan, Apoteker menyiapkan obat
jadi yang mengandung narkotika.
3. Catat pengeluaran obat pada kartu stok.
Penyerahan Sediaan Farmasi
154
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN RESEP NARKOTIKA DI UNIT
FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN
NEGARA 01-02 03 00 089 2 2/2
Prosedur 2. Panggil nomor tunggu pasien.

kepada pasien atau yang menerima obat
3.3 Apabila identifikasi pasien sudah benar, serahkan
obat yang disertai pemberian informasi obat
minta pasien untuk mengulang informasi yang
telah disampaikan
4. Meminta pasien untuk mengulang informasi yang telah
disampaikan.
5. Simpan resep ada tempatnya dan dokumentasikan.
155
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA POLA KETENAGAAN UNIT FARMASI
01-02 03 00 090 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Pola ketenagaan adalah suatu proses penyelenggaraan

Pengertian pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan oleh tenaga
farmasi profesional yang berwenang berdasarkan undang-
undang, memenuhi persyaratan dari segi hukum, strata
pendidikan, kualitas maupun kuantitas.
Untuk menjaga mutu profesi dan kepuasan pelanggan.

Tujuan
Kebijakan Penyediaan tenaga kesehatan harus mengacu kepada pola

ketenagaan dan analisa beban kerja serta sesuai dengan
peraturan yang berlaku (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Sumber daya manusia di Unit Farmasi RSU Kertayasa

diberi kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap keprofesian secara terus
menerus.
2. Kualitas dan rasio kuantitas disesuaikan dengan beban
kerja dan keluasan cakupan pelayanan serta
perkembangan dan visi rumah sakit.
3. Kompetensi Apoteker: sebagai pemimpin dan sebagai
tenaga fungsional
4. Kompetensi TTK sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian
5. Adanya analisa kebutuhan tenaga yang mencakup jenis
tenaga, beban kerja, pendidikan, waktu pelayanan dan
jenis pelayanan.
1. Unit Farmasi
Unit Terkait 2. Sumber Daya Manusia
156
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KREDENSIAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
01-02 03 00 091 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Kredensial merupakan proses untuk menentukan dan

Pengertian mempertahankan kompetensi kefarmasian. Proses
kredensial merupakan salah satu cara profesi kefarmasian
mempertahankan standar praktik dan akuntabilitas
persiapan pendidikan anggotanya. Proses kredensial
dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien dan

masyarakat dalam memperoleh dan/atau menetapkan
sediaan farmasi dan jasa kefarmasian.
2. Mempertahankan dan meningkatkan mutu
penyelenggaraan Pekerjaan Kefarmasian sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta peraturan perundang-undangan.
3. Memberikan kepastian hukum bagi pasien,
masyarakat dan Tenaga Kefarmasian.
Kebijakan Pekerjaan kefarmasian hanya dapat dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang memiliki keahlian dan kewenangan
melakukan itu (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur I. Setiap Tenaga Teknis Kefarmasian wajib melewati

Proses Kredensial, yaitu :
1. Lisensi :
a. Memiliki ijasah dari institusi pendidikan
sesuai peraturan perundang-undangan.
157
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KREDENSIAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
01-02 03 00 091 2 2/2

NEGARA
b. Memiliki Surat Ijin Kerja (SIKTTK) yang
Prosedur dikeluarkan oleh Kepala Badan Pelayanan
Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana
atas rekomendasi Dinas Kesehatan Kota
Jembrana
2. Registrasi : Mempunyai tanda registrasi berupa
STRTTK yang dikeluarkan oleh menteri melalui uji
kompetensi dan atas
II. Lingkup pekerjaan kefarmasian Tenaga Teknis

Kefarmasian sesuai keputusan Menteri Kesehatan No
679/MENKES/SK/V/2003 meliputi :
1. Melaksanakan pembuatan termasuk
pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan
pengadaan, penyimpanan dan distribusi obat atau
resep dokter, pelayanan informasi obat serta
pengembangan obat, bahan obat dan obat
tradisional.
2. Pekerjaan kefarmasian yang dilakukan oleh
Asisten Apoteker dilakukan dibawah
pengawasan Apoteker/pimpinan unit.
Unit Terkait Sumber Daya Manusia
158
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MASA ORIENTASI DAN MASA PERCOBAAN
CALON KARYAWAN / KARYAWAN BARU
NEGARA 01-02 03 00 092 2 1/2
Ditetapkan :
Standar
M.MRS
Masa orientasi dan masa percobaan adalah sutu kegiatan

Pengertian untuk mengenal lingkungan kerja bagi calon karyawan
baru di Unit Farmasi.
1. Agar calon karyawan baru dapat mengenal lingkup
Tujuan
kerja dan lingkungannya.
2. Agar dapat mengenal dan siap menjalankan tugas /
pekerjaan yang diberikan.

Umum Kertayasa
1. Calon karyawan baru dibimbing oleh Kepala Unit
Prosedur Farmasi atau staf yang di tunjuk untuk mengenal
Unit Farmasi selama kurang lebih 4 minggu.
2. Jadwal orientasi karyawan baru di Unit Farmasi
dilaksanakan sesuai dengan program orientasi sbb :
2.1 Minggu I : Pengenalan lingkungan kerja RSU
Kertayasa dan Unit Farmasi
2.2 Minggu II : Pengenalan SPO yang berhubungan
dengan tugas dan sistim kerja
2.3 Minggu III : Pengenalan Tata Usaha Unit Farmasi
dan Gudang Unit Farmasi
2.4 Minggu IV : Evaluasi
3. Selama 1 tahun menjalani masa magang sampai menjadi
karyawan tetap.
4. Setelah di evaluasi Kepala Unit Farmasi membuat
laporan kepada bagian SDM untuk ditindak lanjuti.
159
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MASA ORIENTASI DAN MASA PERCOBAAN
CALON KARYAWAN / KARYAWAN BARU
NEGARA 01-02 03 00 092 2 2/2

2. SDM
160
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENILAIAN KUALITAS KERJA
KARYAWAN UNIT FARMASI
NEGARA 01-02 03 00 093 2 1/1

Ditetapkan :
Prosedur
Penilaian kwalitas kerja karyawan adalah suatu proses

Pengertian
dimana karyawan dinilai secara berkala baik secara
langsung maupun tidak langsung.
Tujuan Untuk memberikan penilaian terhadap karyawan sehingga

dapat meningkatkan kwalitas kerja karyawan.
Kebijakan Penilaian dan evaluasi kinerja karyawan oleh kepala Unit

Farmasi dilakukan secara berkala dan dilaporkan sesuai
dengan ketentuan bagian Sumber Daya Manusia (Peraturan
Kertayasa)
1. Secara berkala Kepala Unit Farmasi melakukan penilaian
Prosedur terhadap karyawan baik langsung maupun tidak langsung.
2. Penilaian dilakukan dengan wawancara langsung terhadap
karyawan tersebut atau dengan memantau segala aktifitas
kegiatan selama yang bersangkutan melakukan tugasnya.
3. Hasil penilaian dalam “Buku Pribadi Karyawan“ dan
diketahui atau ditanda tangani oleh Kepala Unit Farmasi
dan karyawan yang bersangkutan.
4. Hasil penilaian dilaporkan ke Bagian Sumber Daya
Manusia agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
pemberian rekomendasi.

2. SDM
161
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA EVALUASI KINERJA KARYAWAN UNIT FARMASI
01-02 03 00 094 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Evaluasi kinerja karyawan adalah suatu kegiatan untuk

Pengertian mengevaluasi kinerja karyawan di Unit Farmasi dalam
jangka waktu tertentu dan untuk tujuan tertentu.
Untuk menseleksi karyawan yang paham dengan visi,

Tujuan
misi, falsafah dan tujuan dari Unit Farmasi terkait dengan
bidang pekerjaannya, sehingga menghasilkan karyawan
yang memenuhi kriteria karyawan di Unit Farmasi.
Kebijakan Penilaian dan evaluasi kinerja karyawan oleh kepala Unit

Farmasi dilakukan secara berkala dan dilaporkan sesuai
dengan ketentuan bagian Sumber Daya Manusia
Prosedur Sesuai dengan buku pedoman penilaian karyawan

mengenai:
1. Evaluasi karyawan magang
2. Evaluasi karyawan tetap
3. Evaluasi pengangkatan pejabat struktural
4. Evaluasi kenaikan upah berkala
5. Wawancara mengenai kemampuan yang bersangkutan
dibidangnya

2. Sumber Daya Manusia
162
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGATURAN DINAS UNIT FARMASI
01-02 03 00 095 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Jadual dinas Unit Farmasi adalah jadual yang telah disusun

Pengertian oleh Wakil Kepala Unit yang telah disetujui oleh Kepala Unit
Farmasi terdiri dari karyawan Unit Farmasi yang bertugas dan
bertanggung jawab melayani pasien yang membutuhkan
pelayanan sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai hari dan
waktu yang telah ditentukan
Tujuan Agar pelayanan Sediaan Farmasi dan alat kesehatan dapat

berjalan dengan baik, lancar dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Kebijakan Pengaturan jam dinas Unit Farmasi diatur sesuai dengan jam
dinas yang ditetapkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan di unit Unit Farmasi (Peraturan Direktur
1. Kepala Unit Farmasi mendelegasikan kepada Wakil Kepala
Prosedur Unit untuk mengatur giliran dinas karyawan farmasi untuk
jangka waktu satu bulan sesuai dengan Perjanjian Kerja
bersama yang berlaku di Rumah Sakit Umum Kertayasa
dan Undang – undang Ketenagakerjaan No. 13 Th. 2003
dengan ketentuan 42 jam seminggu dan jam kerja sebagai
berikut :
1.1 Dinas pagi : pukul 07.00 – 14.00
1.2 Dinas sore : pukul 14.00 – 21.00
1.3 Dinas malam : pukul 21.00 – 07.00
2. Jadwal dinas yang dibuat oleh Wakil Kepala Unit Farmasi
sebelum tanggal 28 setiap bulannya, diinformasikan kepada
setiap karyawan Farmasi dan
163
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGATURAN DINAS UNIT FARMASI
01-02 03 00 095 2 2/2

NEGARA
ditempel pada papan yang tersedia

3. Bila Karyawan farmasi berhalangan hadir pada saat
yang telah dijadwalkan dan atau tukar dinas yang
bersangkutan berkewajiban menyampaikan kepada
Wakil Kepala Unit untuk diatur ulang jadwalnya. Jika
belum ada penyelesaian maka Wakil kepala yang
diberi wewenang dapat mengambil kebijakan sesuai
keadaan pada saat itu.
4. Karyawan Farmasi terjadwal wajib hadir untuk
melaksanakan tugasnya sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
5. Wakil Kepala membuat Rekapan jadwal yang benar
pada bulan tesebut dan dilaporkan ke bagian SDM
sebelum tanggal 10 bulan berikutnya.
6. Karyawan Unit Farmasi mencakup: Apoteker, Tenaga
Teknis Kefarmasian ( TTK ) , Administrasi, Reseptir

2. SDM
164
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
VERIFIKASI RESEP DOKTER PASIEN RAWAT
INAP

NEGARA
01-02 03 00 096 2 1/2
Ditetapkan :
Prosedur
Verifikasi Resep Dokter adalah kegiatan melakukan

Pengertian
verifikasi resep oleh apoteker/TTK unit rawat inap setelah
dokter memberikan terapi pada pasien ranap.
Tujuan Mengetahui kelengkapan resep dokter.
Kebijakan Resep obat yang ditulis DPJP (Dokter Penanggung Jawab

Pasien) dikaji oleh Apoteker dan dapat dilayani apabila
sudah memenuhi persyaratan (Peraturan Direktur Utama
Prosedur 1. Kumpulkan resep dokter visite yang telah

memberikan terapi berupa resep.
2. Lakukan skrining resep :
2.1 Lakukan pemeriksaan kelengkapan dan
keabsahan resep yaitu nama dokter, nomor ijin
praktek, alamat, tanggal penulisan resep, tanda
tangan atau paraf dokter serta nama, alamat,
umur, jenis kelamin dan berat badan pasien anak.
2.2 Lakukan pemeriksaan kesesuaian farmasetik
yaitu bentuk sediaan, dosis, frekuensi, kekuatan,
stabilitas, inkompatibilitas, cara dan lama
pemberian obat
2.3 Kaji aspek klinis dengan cara melakukan patient
assessment kepada pasien yaitu adanya alergi, efek
samping, interaksi, kesesuaian (dosis, durasi,
jumlah obat dan kondisi khusus lainnya), keluhan
pasien dan hal lain yang terkait dengan kajian aspek
klinis.
165
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
VERIFIKASI RESEP DOKTER DI RAWAT INAP
NEGARA 01-02 03 00 096 2 2/2
3. Tulis di buku ekspedisi untuk tiap pasien dengan

Prosedur
mencantumkan : Tanggal , Nama Pasien , Kamar ,
dan Jumlah Resep

2. Rawat Inap
166
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMOHONAN COPY RESEP
PASIEN RAWAT INAP
01-02 03 00 097 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Permintaan copy resep adalah permintaan obat ( kecuali obat

Pengertian
golongan obat bius dan psikotropika ) ke Unit Farmasi
Rawat Inap oleh TTK ruangan/perawat, sesuai dengan advice
dokter
Misalnya :
1. Advice dokter melalui telepon
2. Pasien baru dengan terapi yang sudah ditulis oleh
dokter yang bersangkutan pada surat pengantar
Tujuan Agar pasien segera mendapatkan obat sesuai advice dokter.
Kebijakan Permintaan copy resep dari ruang rawat inap diperkenankan

untuk pasien baru dimana dokter baru memberikan advice
lewat telepon, dan dikuatkan legalitasnya dengan tanda
tangan dokter di lembar integrasi yang ditulis di SBAR
perawat (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Tulis advice dokter di form “ copy resep “ oleh
Prosedur perawat dan di lembar copy resep oleh TTK.
2. Cantumkan
2.1 Nama dokter yang bersangkutan
2.2 Tanggal permintaan
2.3 Nama pasien, umur dan berat badan untuk
pasien anak-anak
2.4 Nomor rekam medik
2.5 Nama dan jenis obat serta jumlah dan dosisnya
2.6 No kamar pasien
2.7 Tanda tangan dan nama petugas pemohon.
167
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMOHONAN COPY RESEP
PASIEN RAWAT INAP
01-02 03 00 097 2 2/2

NEGARA
3. Catat nama pasien dan jumlah resep di lembar monitoring

pemberian obat
1. Unit Farmasi
168
RUMAH SAKIT UMUM
PENGAMBILAN OBAT DARI
KERTAYASA
UNIT FARMASI KE RAWAT INAP
NEGARA
01-02 03 00 098
2 1/2
Ditetapkan :
Prosedur
Pengambilan obat dari Unit Farmasi adalah kegiatan

Pengertian
yang dilakukan oleh TTK ruangan/perawat dalam
mengambilan obat ke Unit Farmasi untuk pasien
rawat inap sesuai terapi dokter.
Mendapatkan obat dari Unit Farmasi untuk pemberian

Tujuan
terapi kepada pasien sesuai petunjuk dokter.
Pesanan obat yang dibawa dari unit farmasi harus

Kebijakan
dilakukan pengecekan terlebih dahulu, serta adanya
dokumentasi sebelum dibawa ke rawat inap untuk
menghindari kesalahan (Peraturan Direktur Utama Nomor
: Per.039.8/Dir.Ut/IV/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan
Prosedur 1. Teliti obat sebelum dibawa ke Rawat Inap dengan

bantuan resep
2. Tanyakan langsung kepada petugas Unit Farmasi jika
terjadi kesalahan dalam pelayanan obat, baik salah
nama pasien, salah obat, salah jumlah dan dosis
169
RUMAH SAKIT UMUM
PENGAMBILAN OBAT DARI
KERTAYASA
UNIT FARMASI KE RAWAT INAP
NEGARA
01-02 03 00 098
2 2/2
obat, salah input data atau kesalahan lain yang saat
itu ditemukan.
3. Cocokkan nama pasien dan jumlah obat dengan buku
ekspedisi untuk mengetahui bahwa semua resep yang
diserahkan ke unit farmasi sudah dilayani semua.
4. Tanyakan bila diketemukan adanya ketidakcocokan
antara data pengiriman resep dan penyerahan resep.
Tulis dalam buku ekspedisi alasan tertundanya
pelayanan.
5. Obat setelah selesai dicocokkan ,bubuhkan tanda
tangan petugas yang mengambil obat pada belakang
resep dibawa ke ruangan dan dimasukkan ke dalam
locker sesuai dengan nama dan nomor rekam medik
pasien dan nomor kamarnya.

2. Rawat Inap
170
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MENYIAPKAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
01-02 03 00 099 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Menyiapkan obat pasien rawat inap untuk satu hari adalah

Pengertian kegiatan yang dilakukan oleh TTK dalam membagi obat ke
dalam “kotak Obat“ masing - masing pasien yang diminum
dalam satu hari ( obat pagi , siang , sore , malam ).
1. Memudahkan pemberian.
Tujuan
2. Memudahkan kontrol / koreksi.
3. Menghindari kekeliruan / kesalahan pemberian obat.
Kebijakan Pedoman / prosedur pelayanan yang menetapkan system

penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obat
dengan system buffer stock diruangan, resep perorangan,
UDD/ODD atau kombinasi dari semuanya itu dengan
sentralisasi dan farmasi buka 24 (Peraturan Direktur Utama
1. Tulis dilembar / label yang sudah disediakan
Prosedur berdasarkan waktu minum obat meliputi : nama ,
kamar , jenis obat , dosis. dimasukkan ke dalam “
wadah obat “
2. Kontrol setiap hari, bila terjadi perubahan terapi
untuk disesuaikan dengan advice dokter yang
baru.
3. Isi kotak obat pasien untuk satu hari berdasarkan
label yang tertulis di kotak obat, dari obat pasien
yang tersimpan di loker.
4. Simpan kembali sisa obat dalam locker masing -
masing pasien.
5. Tulis bila ada obat yang habis di kertas.
6. Obat siap untuk dibagikan ke pasien menurut
171
nama dan kamar pasien.
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA MENYIAPKAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
01-02 03 00 099 2 2/2

NEGARA

2. Rawat Inap
172
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MEMBAGI OBAT KEPADA PASIEN RAWAT INAP
01-02 03 00 100 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Membagi obat kepada pasien adalah kegiatan yang

Pengertian
dilakukan oleh TTK /perawat dalam memberikan Obat
yang sudah disiapkan dalam kotak obat langsung kepada
pasien sesuai jadwal pemberian.
Tujuan Pasien mendapatkan obat yang diminum tepat waktu sesuai

aturan pakai.
Kebijakan Penyiapan dan penyaluran sediaan farmasi dilakukan oleh

tenaga kefarmasian yang memiliki wewenang dan
dilakukan dalam area yang bersih dan aman dengan
fasilitas yang memadai (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Cuci tangan sebelum membagi obat.
Prosedur 2. Bawa obat yang telah disiapkan ke kamar pasien
dengan baki/troli obat.
3. Sapa pasien dan perkenalkan diri , cek pasien dengan
membaca nama, nomor rekam medik yang tercantum
dalam gelang pasien dan kamar pasien.
4. Periksa sekali lagi obat yang diberikan kepada pasien.
5. Bila sudah sesuai, serahkan obat dan beri penjelasan
aturan minumnya (sebelum / bersama / sesudah
makan). dan mintakan tanda tangan pasien atau
keluarga pasien.
6. Dampingi pasien dalam minum obat bila pasien
kesulitan minum obat sendiri.
173
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MEMBAGI OBAT KEPADA PASIEN RAWAT INAP
01-02 03 00 100 2 2/2

NEGARA

2. Rawat Inap
174
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBERIAN OBAT – OBAT HIGH ALERT
01-02 03 00 101 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Obat-obatan High Alert adalah obat yang beresiko tinggi

Pengertian menyebabkan cedera bermakana kepada pasien jika obat
digunakan secara salah.
Tujuan Menurunkan insiden keselamatan pasien yang terkait

dengan pemberian obat.
Kebijakan Pemberian obat high – alert harus melalui pengecekan

ganda serta adanya pencatatan dan diberikan jauh dari
gangguan untuk menghindari resiko cedera pada pasien
1. Periksa instruksi asli di rekam medis pasien dari
Prosedur pemberi instruksi.
2. Bila instruksi dalam bentuk lisan, tulis instruksi di
rekam medis, baca ulang isi instruksi, dan lakukan
konfirmasi instruksi kepada pemberi instruksi.
3. Periksa isi instruksi. Isi instruksi harus mencakup
minimal :
3.1. Nama pasien, nomor rekam medik, dosis, jalur
pemberian, waktu pemberian, dan kecepatan
pemberian obat.
3.2. Dosis dan konsentrasi pengenceran obat serta
informasi lain yang terkait pemberian obat.
4. Komunikasikan hal-hal yang meragukan/kurang jelas
dengan tenaga kesehatan lain (dokter / apoteker).
5. Lakukan pengecekan ganda sebelum memberikan
high alert medication tertentu/spesifik; ada perubahan
konsentrasi, kecepatan atau dosis obat, disaat
pelaporan pergantian jaga , saat melakukan transfer
pasien.
175
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBERIAN OBAT – OBAT HIGH ALERT
01-02 03 00 101 2 2/2

NEGARA
6. Catat pengecekan ganda pada rekam medis pasien atau
pada catatan pemberian medikasi pasien.
7. Hindari interupsi/gangguan pada saat pemberian obat
1. Unit Farmasi
Unit Terkait 2. Unit Rawat Inap
176
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MONITORING EFEK SAMPING OBAT
01-02 03 00 102 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Operasional
1 April 2020
Memonitor efek samping obat adalah kegiatan pemantauan

Pengertian setiap respon terhadap obat yang merugikan atau yang tidak
diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan
pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.
1. Menemukan efek samping obat sedini mungkin terutama
Tujuan
yang berat, tidak dikenal, frekuensi jarang
2. Menentukan frekuensi dan insiden efek samping obat
yang sudah dikenal sekali,yang baru saja ditemukan
3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat
menimbulkan/mempengaruhi timbulnya efek samping
obat
4. Meminimalkan resiko kejadian efek samping obat
5. Mencegah terulangnya kejadian efek samping obat
Pedoman monitoring efek samping obat harus dilaporkan
Kebijakan sedini mungkin oleh perawat, dokter, maupun apoteker dan
tenaga kesehatan lain serta tercatat dalam formulir monitoring
efek samping obat (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Setelah pasien minum obat, perawat mengadakan
Prosedur
komunikasi aktif dengan pasien menanyakan reaksi
terhadap obat yang telah diminum, kemungkinan terjadi :
1.1 Gatal – gatal
1.2 Keringat dingin
1.3 Dada berdebat – debar
1.4 Mual – mual , dsb
2. laporkan apabila terjadi reaksi yang tidak diinginkan
\
177
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MONITORING EFEK SAMPING OBAT
01-02 03 00 102 2 2/2

NEGARA
kepada dokter dan petugas farmasi yang merawat.

3. Lakukan pertemuan antara dokter dan perawat
untuk mendiskusikan apakah benar suatu reaksi
obat dan tindak lanjut.
4. Pantau keadaan pasien.
5. Serahkan hasil pencatatan indikasi terjadinya efek
samping obat dan langkah medis yang telah
dilakukan kepada petugas farmasi
6. Petugas Farmasi merekap data indikasi efek
samping obat
7. Tulis kronologis kejadian dalam form Monitoring
Efek Samping Obat
8. Petugas Farmasi melaporkan ke pusat Monitoring
Efek Samping Obat Nasional
Unit Terkait
1. Rawat Inap
2. UGD
3. VK
178
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
YANG HABIS KEPADA DOKTER
NEGARA 01-02 03 00 103 2 1/1

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pelaporan obat pasien yang habis pada waktu membagi

Pengertian obat kepada dokter adalah kegiatan yang dilakukan oleh
TTK /perawat kepada dokter yang berkaitan dengan obat
pasien yang hampir habis.
Memberikan laporan kepada dokter bahwa obat yang
Tujuan diberikan dalam satu resep sudah habis. Dokter
mengetahui terapi yang sudah diberikan kepada pasien dan
untuk mempertimbangkan apakah terapi tersebut masih
diteruskan atau dihentikan.
Kebutuhan obat pasien rawat inap harus selalu dipantau
Kebijakan setiap hari oleh Perawat/ TTK yang bertanggung jawab
diruangan, untuk memenuhi terapi yang diberikan oleh
dokter (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Pada waktu menyiapkan obat untuk satu hari. Obat
Prosedur yang habis ditulis dalam kertas dengan
mencantumkan :
1.1 Nama Pasien
1.2 Tanggal Lahir
1.3 Kamar
1.4 Macam obat, dosis, aturan pakai
2 Tempel pada blangko resep rawat inap.
3 Masukkan dalam rekam medik ( lyst ) pasien untuk
diketahui dokter apabila dokter visite.
4 Untuk terapi antibiotik, disertakan jumlah yang sudah
diberikan.
179
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGAMBILAN RESEP OBAT PULANG
NEGARA 01-02 03 00 104 2 1/1

Ditetapkan :
Standar
Prosedur
Pengambilan resep obat pulang dari dokter ke Unit

Pengertian Farmasi untuk pasien rawat inap
Tujuan Pasien mendapatkan obat untuk terapi lanjutan di rumah

sesuai petunjuk dokter.
Kebijakan Pengambilan resep obat pulang pasien rawat inap di Unit

Farmasi diperlukan koordinasi dengan unit terkait serta
adanya konfirmasi pasien dan keluarga pasien (Peraturan
Umum Kertayasa)
Prosedur 1. Koordinasi dengan petugas administrasi untuk

memastikan rekening pasien belum selesai, agar resep
obat pulang dapat ditambahkan.
2. Resep obat pulang yang harganya mahal
dikonfirmasikan ke pasien atau keluarganya apakah
obat tersebut diambil dari Unit Farmasi atau dibelikan
sendiri.
3. Setelah ada kepastian, resep ditulis di buku “ expedisi
“ dan diserahkan ke Unit Farmasi untuk dilayani.
180
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MONITORING STOK DI RAWAT INAP
2 1/2
01-02 03 00 105
NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Monitoring buffer stock adalah suatu tindakan pemantauan

Pengertian
yang dilakukan secara berkala oleh petugas TTK yang
bertanggung jawab terhadap buffer stok yang ada di Unit
Rawat Inap.
Tujuan Terkontrolnya “ Buffer Stock “ di Unit Rawat Inap baik

jumlah, penyimpanan maupun kadaluwarsa dan
melindungi terhadap kehilangan atau pencurian sediaan
farmasi.
Kebijakan Obat di ruang rawat inap merupakan tanggung jawab oleh

farmasi dengan dibantu oleh perawat, disediakan dalam
Buffer stock dan emergency ruangan. Sediaan farmasi
disimpan tidak dalam jumlah banyak dan dikontrol secara
berkala oleh petugas farmasi (Peraturan Direktur Utama
1. Teliti jumlah sediaan farmasi yang ada pada saat itu
Prosedur dengan jumlah standar yang telah ditetapkan setiap
pagi untuk ugd dan setiap satu minggu untuk tiap-tiap
bangsal dan poli, dengan melakukan checklist pada
form checklist ketersediaan sediaan farmasi
2. Apabila jumlah buffer stock tidak sesuai, koordinasi
dengan petugas administrasi ( pengembalian buffer
stock yang dipinjam oleh pasien ).
3. Tulis jumlah pada kolom sesuai tanggal
4. Beri paraf petugas TTK.
5. Lakukan pemeriksaan secara periodik pada stabilitas
mutu dan kadaluwarsa sediaan farmasi.
181
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
MONITORING STOK DI RAWAT INAP
NEGARA 01-02 03 00 105 2 2/2
Unit Terkait Unit Rawat Inap
182
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMBALIAN OBAT PASIEN
YANG TIDAK DIGUNAKAN
NEGARA 01-02 03 00 106 2 1/1

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pengembalian obat pasien adalah proses pengembalian

Pengertian
obat pasien yang sudah tidak digunakan, oleh petugas
Rawat Inap ke Unit Farmasi
Tujuan Meringankan beban rekening pasien karena obat – obat

yang tidak digunakan lagi oleh dokter ( terapi dihentikan /
diganti )
Kebijakan Obat pasien rawat inap dikembalikan jika alergi atau

pasien meninggal dunia atau hal lain dengan persetujuan
dokter (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Hitung jumlah obat untuk terapi pasien yang sudah

dihentikan dokter.
2. dibuatkan rekening pengembalian.
3. Serahkan obat serta rekening pengembalian ke Unit
Farmasi untuk diproses lebih lanjut.

2. Kantor Administrasi
3. Unit Farmasi
183
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERESEPAN HIGH ALERT MEDICATIONS
01-02 03 00 107 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Prosedur
Operasional 1 April 2020 \
Peresepan obat-obat high alert adalah permintaan tertulis

Pengertian
dari dokter kepada Apoteker untuk menyiapkan obat high
alert sesuai dengan yang dikehendaki.
Meminimalisasi terjadinya kesalahan - kesalahan medis.

Tujuan
Penulisan resep obat emergency maupun obat high alert untuk
Kebijakan pasien rawat inap harus ditulis oleh DPJP dengan lengkap
sesuai kaidah resep, segera setelah digunakan pada kondisi
emergency (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Peresepan mengenai high alert medications harus

dibuat secara tertulis.
2. Resep harus mencakup minimal :
1.1 Nama pasien dan tanggal lahir/umur
1.2 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
1.3 Nama obat (generik), dosis, jalur pemberian dan
frekuensi
1.4 Paraf dokter penulis resep
184
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT RAWAT INAP
01-02 03 00 108 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Pengertian Penyimpanan obat High Alert adalah cara menyimpan obat-

obatan yang perlu diwaspadai di pelayanan rawat inap.
Tujuan Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
Kebijakan Penyimpanan obat high alert dirawat inap diatur dalam

kebijakan pelayanan Unit farmasi (Peraturan Direktur Utama
Prosedur 1. Simpan High Alert medication di pos perawat didalam

lemari atau cabinet yang memiliki kunci.
2. Beri label yang jelas di semua tempat penyimpanan
dan pisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya.
3. Kunci tempat penyimpanan High Alert medication
dengan diberikan label “Peringatan : High Alert
medication’ pada tutup luar tempat penyimpanan.
4. Berikan label yang jelas untuk infus intravena High
Alert medication
5. Simpan dalam troly emergensi, obat-obatan yang
termasuk dalam kategori High Alert medication dan
termasuk dalam obat-obatan emergensi. Gunakan
hanya bila terjadi kondisi emergency.
6. Kunci kembali troly emergency dan tulis kode nomor
kuncinya.
185
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN OBAT EMERGENCY
NEGARA
2 1/2
01-02 03 00 109
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penyimpanan obat emergency adalah tempat untuk

Pengertian menyimpan obat yang yang harus selalu tersedia
dikarenakan berkaitan dengan angka kesempatan hidup
(sistem pernafasan, cardiovasculer, otak).
Agar pasien dapat memperoleh pertolongan sesegera
Tujuan mungkin bila terjadi keadaan emergency yang berpengaruh
pada angka kesempatan hidup.
Obat emergency dijaga isinya dengan kunci plastik standar
Kebijakan dalam troly/ kit/ almari obat emergency, isi sesuai dengan
standar, tidak boleh dicampur dengan obat lain, bila
dipakai maka harus segera diganti, dicek secara berkala
apakah ada yang kadaluwarsa, dilarang untuk dipinjam
dan dapat diakses dengan cepat dengan diletakkan dengan
akses terdekat dan selalu siap pakai (Peraturan Direktur
Kertayasa)
1. Isi troly emergency dengan obat – obat emergency yang
Prosedur sudah ditentukan sesuai standar rumah sakit.
2. Simpan dalam kondisi sesuai suhu penyimpanan obat
tersebut
3. Kunci troly emergency dengan kunci sekali pakai sesuai
standar yang sudah ditentukan.
4. Catat kode troly emergency di formulir pencatatan kode
kunci troly emergency yang meliputi :
4.1. Tanggal
4.2. Waktu
4.3. Kode kunci troly emergency
5. Catat kode kunci troly emergency baik pada saat kunci
186
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN OBAT EMERGENCY
NEGARA
2 2/2
01-02 03 00 109
dipasang di troly emergency maupun pada saat

kunci ditarik dari troly emergency, agar obat di
troly emergency terlindungi dari kehilangan.
6. Dilarang mencampur obat emergency dengan obat

lain.
7. Lakukan cek kadaluwarsa obat secara berkala.
.
2. UGD
3. VK
187
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN OBAT EMERGENCY
YANG KADALUWARSA
NEGARA 01-02 03 00 110 2 1/2

Ditetapkan :
Standar
Operasional
Penggantian obat emergency adalah proses penggantian obat

Pengertian
emergency yang memiliki expired pendek (kurang dari tiga
bulan) dari unit pelayanan ke Unit farmasi.
Tujuan Demi terjaminnya mutu obat dan menghindari kejadian yang

tidak diharapkan dalam pemberian obat demi keselamatan
pasien.
Obat Emergency dilakukan cek kadaluarsa secara berkala,

Kebijakan serta pemisahan obat emergency yang memiliki kadaluarsa
kurang dari 3 bulan dan dicatat dalam form penggantian
sediaan farmasi yang kadaluarsa. (Peraturan Direktur Utama
1. Lakukan cek kadaluwarsa obat secara berkala dengan
Prosedur melihat formulir pemantauan obat troly emergency
yang meliputi :
1.1. Tanggal Kadaluwarsa
1.2. Tanggal cek/pemakaian obat
2. Pisahkan obat emergency yang memiliki tanggal
kadaluwarsa kurang dari tiga bulan terhitung dari
waktu pengecekan.
3. Catat dalam form penggantian sediaan farmasi yang
kadaluwarsa yang meliputi :
3.1. Tanggal
3.2. Kolom pengembalian yang terdiri dari:
3.2.1. Nama Obat
3.2.2. Jumlah
3.2.3. Tanggal kadaluwarsa
188
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGELOLAAN OBAT EMERGENCY
YANG KADALUWARSA
NEGARA 01-02 03 00 110 2 2/2
Prosedur 3.3. Kolom penggantian

3.3.1. Jumlah
3.3.2. Tanggal kadaluwarsa
3.4. Ttd petugas unit rawat inap
3.5. Ttd petugas unit farmasi
4. Serahkan form penggantian sediaan farmasi yang

kadaluwarsa beserta obatnya ke Unit Farmasi
rawat inap untuk mendapat penggantian obat
dengan tanggal kadaluwarsa yang lebih panjang.
189
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERESEPAN OBAT-OBAT EMERGENCY
01-02 03 00 111 2 1/1

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Peresepan obat - obat emergency adalah permintaan tertulis

Pengertian
dari dokter kepada Apoteker untuk menyiapkan obat
emergency yang sudah digunakan oleh pasien pada waktu
terjadi kondisi emergency.
Tujuan Agar selalu tersedia stock yang mencukupi di troli emergency.

Penulisan resep obat emergency maupun obat high alert di
Kebijakan unit rawat inap harus ditulis oleh DPJP dengan lengkap sesuai
kaidah resep, segera setelah digunakan pada kondisi
emergency (Peraturan Direktur Utama Nomor :
1. Dokter memberikan resep obat emergency.
Prosedur 2. Perawat mengambil obat sesuai resep di troly emergency
dengan cara menarik kunci troly dan mencatat kode troly
emergency tersebut di form pencatatan kode troly
emergency.
3. Berikan obat kepada pasien yang membutuhkan
penanganan emergency.
4. Kemudian serahkan resep ke Unit Farmasi guna
mendapatkan penggantian obat emergency sesuai
permintaan.
5. Simpan obat di troly emergency, sebelumnya catat tanggal
pemakaian dan kadaluwarsa pada form pemantauan obat
troly emergency dan catat kode kunci baru troly emergency
di form pencatatan kode kunci troly emergency.

2. Rawat Inap
190
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
MENYIAPKAN PENCAMPURAN OBAT
KE DALAM INFUS
NEGARA 01-02 03 00 112 2 1/2

Ditetapkan :
Prosedur
Pengertian Suatu kegiatan memberikan obat dalam flabot cairan infus.

Memasukkan obat melalui suntikan ke dalam cairan infus
Tujuan
dengan tepat dan benar sesuai program pengobatan.
Penyiapan obat teknik aseptik meliputi pencampuran obat
Kebijakan steril, , serta dispensing sediaan farmasi parenteral nutrisi
dilakukan oleh tenaga terlatih pada ruangan dan fasilitas
yang memadai untuk menjaga keamanan sediaan dan
perlindungan diri bagi tenaga yang melakukan dispensing
Prosedur A. Persiapan :
1. Verifikasi data, cocokkan dengan gelang identitas
pasien.
2. Persiapan alat
 Bak injeksi berisi alkohol swab, spuit dan
jarum sesuai kebutuhan.
 Obat yang sudah disiapkan di dalam spuit.
 Cairan infuse sesuai kebutuhan.
 Daftar obat
 APD lengkap
 Labeling.
B. Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
2. Menyiapkan injeksi dari vial/ flacon/ ampul.
3. Desinfektan karet plabot infuse.
4. Campurkan obat yang telah disiapkan ke dalam
plabot.
191
5. Pastikan cairan obat yang di dalam spuit telah
masuk semua.
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA
MENYIAPKAN PENCAMPURAN OBAT
KE DALAM INFUS

NEGARA
01-02 03 00 112 2 2/2
Prosedur 6. Dengan cara aspirasi cairan infus ke spuit dan

masukkan kembali cairan tersebut ke dalam
plabot.
7. Goyang - goyangkan plabot yang telah tercampur
obat dengan kedua tangan secara perlahan - lahan.
8. Beri label (nama pasien, nama obat, tanggal, dan
jam)
9. Tutup karet plabot infuse dengan alcohol swab dan
plester / sealing / klem (bila TPN jenis tertentu).
10. Masukkan alat ke dalam bak instrument.
C. Penampilan selama tindakan:

1. Lakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
2. Jaga ketenangan, ketelitian, dan keamanan selama
tindakan

4. Unit Farmasi
192
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
MENYIAPKAN INJEKSI DARI VIAL/ FLACON/
AMPUL
NEGARA 01-02 03 00 113 2 1/2

Ditetapkan :
Prosedur
Memindahkan obat dari vial/flacon/ampul ke dalam spuit dan

Pengertian
mengeluarkan udara dari spuit
Tujuan menyiapkan injeksi dari vial/flacon/ampul adalah
Tujuan menyiapkan obat injeksi sampai obat siap disuntikkan
Penyiapan obat teknik aseptik meliputi pencampuran obat

Kebijakan steril, serta dispensing sediaan farmasi parenteral nutrisi
dilakukan oleh tenaga terlatih pada ruangan dan fasilitas
yang memadai untuk menjaga keamanan sediaan dan
perlindungan diri bagi tenaga yang melakukan dispensing.
A. Persiapan :
Prosedur 1. Verifikasi Data .
2. Persiapan alat :
a. Baki
b. Sarung tangan
c. Bak injeksi
d. Obat dalam bentuk vial/ flacon/ ampul
e. Spuit sesuai ukuran
f. Jarum sesuai ukuran
g. Alcohol swab
h. Kassa
i. Gergaji ampul
j. Piala ginjal/ Bengkok
k. Daftar obat
B. Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
193
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
MENYIAPKAN INJEKSI DARI VIAL/ FLACON/
AMPUL
NEGARA 01-02 03 00 113 2 2/2

2. Pakai sarung tangan
3. Vial/flacon:
a) Buka tutup metal/plastik
b) Dengan alcohol swab, mendesinfeksi tutup karet
c) Tusukkan jarum dengan posisi tegak lurus ke tengah
karet penutup vial. Memasukkan udara ke dalam vial
tanpa menyentuh cairan obat
d) Balik vial, dan tarik jarum sampai bagian lebih
rendah dari permukaan
e) Hisap obat sesuai dosis sejajar mata, bila ada udara
dalam spuit ketuk perlahan dan masukkan kembali
dalam vial kemudian hisap obat kembali sampai
dengan dosis yang tepat
f) Lepas jarum dari vial dan segera tutup
4. Ampul:
a) Putar ampul agar obat yang berada di atas leher
ampul masuk ke dalam ampul
b) Lindungi ampul dengan kassa dan patahkan leher
ampul ke arah menjauh dari tubuh, jika perlu
gunakan gergaji ampul
c) Masukkan jarum, jangan menyentuh dinding ampul
d) Hisap obat sesuai kebutuhan, tutup jarum spuit
segera
5. Ganti jarum sesuai kebutuhan dan keluarkan udara yang
ada di spuit dengan hati-hati
6. Letakkan obat yang sudah disiapkan dalam bak injeksi
bersama alcohol swab.
Penampilan selama tindakan:
1. Ketelitian
2. Ketenangan
2. UGD
3. Poli Spesialis
4. Ranap
5. VK
194
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA REKONSILIASI OBAT
01-02 03 00 114 2 1/2

NEGARA
Ditetapkan :
Standar
Operasional
Rekonsiliasi obat adalah kegiatan mencantumkan daftar obat

Pengertian
yang sedang dikonsumsi pasien sebelum pasien dirawat inap
di rumah sakit dan selama dirawat inap di rumah sakit
Agar diketahui obat – obat yang dikonsumsi pasien dipantau

Tujuan sehingga pengobatan untuk pasien dapat mencapai
pengobatan yang rasional
Pedoman / prosedur pelayanan yang memuat pengelolaan
Kebijakan obat yang dibawa pasien ke RSU Kertayasa dicatat dalam
formulir (formulir Rekonsiliasi) yang telah disediakan dan
disimpan di ruang perawatan dan masuk dalam catatan
Rekam Medik (Peraturan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Perawat menanyakan kepada pasien/keluarga pasien

apakah ada obat yang digunakan sebelum pasien di
rawat inap, jika ya lakukan :
1.1. Catat pada formulir rekonsiliasi obat yang
meliputi :
1.1.1. Nama obat
1.1.2. Dosis obat
1.1.3. Jumlah obat
1.1.4. Tanggal & jam terakhir obat diberikan
1.2. Laporkan kepada dokter penanggung jawab
1.3. Beri tanda √ pada kolom dilanjutkan bila obat
diteruskan dan beri tanda √ pada kolom distop
bila obat dihentikan pemakaiannya oleh dokter
1.4. Beri tanda tangan petugas pada kolom ttd
petugas
1.5. Beri tanda tangan pasien/keluarga pasien pada
195
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
REKONSILIASI OBAT
NEGARA 01-02 03 00 114 2 2/2

kolom ttd pasien
Prosedur 1.6. Serahkan obat yang dibawa dari rumah ke TTK
untuk dilakukan pengelolaan
2. Catat setiap terapi obat yang digunakan selama di

rawat inap di unit rawat inap pada formulir
rekonsiliasi obat yang dilakukan oleh TTK dan oleh
perawat jika TTK tidak ada ( untuk shift siang dan
malam hari )
3. Tulis tanggal obat mulai diberikan, nama obat,
didosis, dan tanda tangan perawat pada kolom petugas
196
IBS
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN PENDAFTARAN OPERASI ELEKTIF
KERTAYASA PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
01-01 02 00 001 0 1/1
NEGARA
Ditetapkan :
Standar Tanggal Terbit : Direktur Utama
Operasional
Dr. Mustika Kurniawati
Adalah suatu langkah-langkah dalam melakukan pendaftaran

Pengertian program operasi elektif di Unit Kamar Operasi
Untuk dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan

Tujuan pendaftaran program operasi di Unit Kamar Operasi agar dapat
dilakukan sesuai standar prosedur operasional yang berlaku
Peraturan Direktur Utama Nomor : 032/PER/Dir.Ut/VI/2016

Kebijakan tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi.
1. Menerima buku program pendaftaran operasi dan status pasien

Prosedur dari petugas ruangan
2. Cocokkan antara buku program pendaftaran operasi dan status
pasien
3. Catat program tersebut pada buku program operasi Unit
Kamar Operasi, meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tgl masuk dirawat
c. Diagnosa
d. Tgl intruksi program operasi
e. Tgl dan jam pelaksanaan operasi
f. Nama dokter.konsultan
g. Nama Dokter bedah dan dokter anestesi
h. Tanda tangan petugas UKO dan petugas ruangan
4. Catat dalam program
Unit Terkait Unit Kamar Operasi,RANAP,RAJAL

1
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN PENDAFTARAN OPERASI EMERGENCY
KERTAYASA
No.Dokumen : No.Revisi Halaman
0 1/2
01-01 02 00 002
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Standar Tanggal Terbit Direktur Utama,
Operasional
dr. Mustika Kurniawati
Pengertian Mendaftarkan pasien yang akan dioperasi secara emergency ke

instalasi bedah sentral untuk langsung dilakukan operasi
1. Untuk memberitahukan rencana operasi kepada perawat UKO
Tujuan 2. Agar perawat dapat mempersiapkan dokter operator,anestesi

dan peralatan serta perlengkapan operasi dengan segera
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Nomor : 032/PER/Dir.Ut/VI/2016

tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi (UKO).
2
1. Perawat ruangan memberitahukan / telepon ke bagian
administrasi/perawat UKO untuk program operasi emergency
Prosedur
dengan menyebutkan:
a) Identitas pasien
b) Tgl masuk dirawat
c) Diagnosa
d) Tgl intruksi program operasi
e) Tgl dan jam pelaksanaan operasi
f) Nama dokter.konsultan
g) Nama Dokter bedah dan dokter anestesi
h) Tanda tangan petugas UKO dan petugas ruangan
3
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN PENDAFTARAN OPERASI EMERGENCY
KERTAYASA
No.Dokumen No.Revisi Halaman
0 2/2
01-01 02 00 002
NEGARA
Prosedur i) Tulis di papan program operasi
j) Menghubungi dokter jaga anestesi
k) Beritahu ruangan tentang dokter anestesi
l) Siapkan peralatan dan perlengkapan operasi
m).Setelah semua peralatan dan dokter siap segera telepon ruangan

supaya mengantar pasien lengkap dengan status dan hasil
pemeriksaan yang ada ke Unit Kamar Operasi
Unit/Instalasi Terkait Unit Kamar Operasi,RANAP,IGD,VK
4
RUMAH SAKIT UMUM PENYUSUNAN JADWAL OPERASI ELEKTIF
KERTAYASA

0 1/1
01-01 02 00 003
NEGARA

Prosedur 1 April 2020 Direktur Utama,
Operasional
Pengertian Adalah suatu langkah-langkah dalam melakukan penyusunan

program operasi di Unit Kamar Operasi
Tujuan Untuk dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan

penyusunan program operasi di Unit Kamar Operasi

tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi (UKO) dan CSSD.
Kebijakan
1. Konfirmasi ulang kelengkapan data yang tertulis dalam buku

program pendaftaran operasi
Prosedur
2. Lakukan klarifikasi bila data dalam buku program
pendaftaran operasi belum lengkap dengan menelpon ruangan
tersebut/pasien rawat jalan
3. Susun jadwal operasi dan tulis pembagian kamar operasi pada

papan program operasi
4. Tentukan dan tulis pada papan program untuk pembagian

perawat kamar operasi sesuai jadwal penugasan perawat
harian.Konfirmasi dokter operator dan dokter anestesi
5. Konfirmasi ke perawat ruangan atau pasien rawat jalan
Unit/Instalasi Terkait Unit Kamar Operasi
5
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAYANAN OPERASI PASIEN RAWAT INAP DI UNIT
KAMAR OPERASI
0 1/2
01-01 02 00 004
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu langkah yang dijalani pasien waktu tindakan operasi di Unit
Kamar Operasi
Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah dalam melakukan pelayanan

operasi pasiendi Unit Kamar Operasi.
Kebijakan

6
Prosedur
1.
anggil pasien dari ruangan 30 menit sebelum jadwal operasi
yang ditentukan.
2.
akukan serah terima sesuai prosedur
a)
erah terima pasien dilakukan di ruang penerimaan pasien.
b)
idahkan pasien dari brankar rungan ke brankar UKO
3.
ntar pasien ke ruang persiapan ( Pakaikan penutup kepala dan
ganti baju pasien, pasang infuse bila belum terpasang )
4.
emberitahu dokter anestesi bahwa pasien sudah datang
5.
asien dibawa ke kamar operasi sesuai dengan nomor kamar yang
telah direncanakan
6.
indahkan pasien dari brankar ke meja operasi
7.
eluarkan brankar dari kamar operasi
8.
emasang bedside monitor dan kelengkapan lainnya
9.
akukan sign in sesuai prosedur oleh perawat sirkular
10.
akukan pembiusan sesuai dengan prosedur
7
RUMAH SAKIT UMUM PELAYANAN OPERASI PASIEN RAWAT INAP DI UNIT
KERTAYASA KAMAR OPERASI

0 2/2
01-01 02 00 004
NEGARA
11.
Prosedur ntar pasien ke ruang persiapan ( Pakaikan penutup kepala dan
ganti baju pasien, pasang infuse bila belum terpasang )
12.
emberitahu dokter anestesi bahwa pasien sudah datang
13.
asien dibawa ke kamar operasi sesuai dengan nomor kamar
yang telah direncanakan
14.
indahkan pasien dari brankar ke meja operasi
15.
eluarkan brankar dari kamar operasi
16.
emasang bedside monitor dan kelengkapan lainnya
17.
18.
Lakukan pembiusan sesuai dengan prosedur
19.
akukan time out sesuai prosedur oleh perawat sirkular
20.
asien dilakukan operasi oleh tim bedah sesuai prosedur
21.
ebelum dilakukan penutupan luka operasi oleh operator
lakukan sign out sesuai prosedur oleh perawat sirkuler
22.
asien di pindahkan ke ruang pulih
23.
etelah Skor Aldrette >8, pasien bisa keluar dari ruang pulih
Unit/ Terkait Unit Kamar Operasi
8
RUMAH SAKIT UMUM PELAYANAN OPERASI EMERGENCY DI
KERTAYASA UNIT KAMAR OPERASI

0 1/2
01-01 02 00 005
NEGARA

Operasional
Pengertian Adalah suatu langkah dalam memberikan pelayanan operasi

emergency di Unit Kamar Operasi
Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah dalam memberikan pelayanan

operasi emergency di Unit Kamar Operasi.

9
1.
asien yang oleh karena pertimbangan medis, demi keselamatan
Prosedur pasien sehingga tidak memungkinkan melalui rawat inap dapat
langsung dari Instalasi Rawat Darurat ke Unit Kamar Operasi
dengan catatan telah mendapat kepastian tempat perawatan dan
telah dipersiapkan sesuai prosedur.
2.
erawat UKO menghubungi dokter operator dan dokter anestesi.
3.
emberitahu ruangan untuk segera mengirim pasien bila
persiapan sudah siap
4.
akukan serah terima pasien sesuai prosedur
5.
asukkan pasien ke kamar operasi
6.
indahkan pasien ke meja operasi
7.
asang bed side monitor dan kelengkapan lainnya
8.
9.
asien dilakukan pembiusan sesuai dengan prosedur
10.
akukan time out sesuai prosedur oleh perawat sirkular
11.
asien dilakukan operasi oleh tim bedah sesuai prosedur
10
RUMAH SAKIT UMUM PELAYANAN OPERASI EMERGENCY DI
KERTAYASA UNIT KAMAR OPERASI

0 2/2
01-01 02 00 005
NEGARA
Prosedur 12.
ebelum dilakukan penutupan luka operasi oleh operator lakukan
sign out sesuai prosedur oleh perawat sirkular
13.
indahkan pasien ke ruang pulih setelah selesai pembiusan
Unit/instalasi Terkait Unit Kamar Operasi, IGD,RANAP,RAJAL
11
RUMAH SAKIT UMUM PERSIAPAN PASIEN PRE OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 006 0 1/1
NEGARA

1 April 2020
Prosedur
Operasional
Pengertian Tata cara serah terima pasien yang akan dioperasi antara perawat
ruangan/ bangsal dan perawat Unit Kamar Operasi.
Tujuan Sebagai panduan untuk melakukan cek dan ricek persiapan pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi untuk mencegah terjadinya
kejadian yang tidak diharapkan.

Prosedur 1. Perawat ruangan melakukan serah terima dengan perawat Unit

Kamar Operasi sesuai prosedur
2. Pindahkan pasien dari tempat tidur ke brancart Unit Kamar

Operasi
3. Pakaikan baju dan topi yang disediakan di Unit Kamar Operasi
4. Pindahkan pasien dari tempat tidur ke brancart Unit Kamar

Operasi
5. Pakaikan baju dan topi yang disediakan di Unit Kamar Operasi

6. Persiapkan pasien
7. Masukkan pasien ke kamar operasi
8. Pindahkan pasien ke meja operasi
9. Pasang bed site monitor dan kelengkapan lainnya
10. Lakukan sign in sesuai prosedur oleh perawat sirkular
Pasien dilakukan pembiusan sesuai dengan prosedur
12
13
RUMAH SAKIT UMUM SERAH TERIMA PASIEN
KERTAYASA DI UNIT KAMAR OPERASI

0 1/1
01-01 02 00 007
NEGARA
Standar Ditetapkan oleh:

Tanggal Terbit
1 April 2020
Operasional
Pengertian Tata cara serah terima pasien yang akan dioperasi antara perawat
ruangan/ bangsal dan perawat Unit Kamar Operasi.
Tujuan Sebagai panduan untuk melakukan serah terima pasien.
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Nomor : 032/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang

Pelayanan Unit Kamar Operasi (UKO) dan CSSD.
Prosedur 1. Lakukan cuci tangan dengan hand rubs sesuai prosedur

2. Beri salam
3. Identifikasi pasien
4. Lakukan serah terima pasien antara perawat ruangan dan perawat
Unit Kamar Operasi meliputi :
a. Informed consent dokter bedah
b. Informed consent tindakan anestesi
c. Tanda tangan persetujuan operasi
d. Hasil hasil pemeriksaan penunjang
a. Lembar verifikasi dan penandaan lokasi operasi
b. Surgical safety check list – sign in time out sign out
c. Lembar transfer pasien
d. Vital Sign
5. Pindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar Unit Kamar Operasi
6. Ganti baju dan pakaikan topi pasien yang telah di sediakan di Unit
Kamar Operasi
7. Berdoa bersama dengan melibatkan keluarga pasien
Unit/ Terkait Unit Kamar Operasi
14
RUMAH SAKIT UMUM MEMASUKI UNIT KAMAR OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 008 0 1/1
NEGARA

Standar 1 April 2020 Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
Pengertian Adalah tata tertib yang harus di patuhi oleh setiap petugas medis,
paramedis, maupun non medis yang akan memasuki kamar bedah
Tujuan Agar kamar operasi selalu dalam keadaan steril, mencegah

kontaminasi kamar bedah oleh mikroorganisme yang terbawa dari
luar oleh petugas medis para medis maupun non medis

1. Di daerah bebas perawat/ petugas melepas sepatu/ sandal

Prsedur untuk menuju ke kamar ganti.
2. Setelah memasuki kamar ganti petugas memakai
perlengkapan khusus petugas kamar operasi : pakaian hijau
tua,topi,masker,dan alas kaki ( sepatu/sandal )
3. Petugas keluar dari kamar ganti kedua menuju ruang semi
terbatas (ruang tengah atau counter) untuk memastikan
program operasi pada papan program operasi.
Unit/ Instalasi Terkait Unit Kamar Operasi
15
RUMAH SAKIT UMUM PEMINDAHAN PASIEN DARI RUANG PERSIAPAN
KERTAYASA KE RUANG OPERASI
01-01 02 00 009 0 1/1

NEGARA

Operasional
dr.Mustika Kurniawati
Pengertian Memindahkan pasien yang akan dioperasi dari brancard ke meja

operasi dengan aman dan benar
Tujuan Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan anestesi maupun

pembedahan

Prosedur 1. Menerima pasien yang datang dari ruang transit penerimaan

2. Memasang infus pada pasien yang belum terpasang infuse
3. Mendorong brancard pasien dari ruang peralihan ke kamar
operasi yang telah disiapkan
4. Memindahkan pasien dari brancard ke meja operasi yang telah
disiapkan
5. Memasang alat – alat pengukur tanda vital pada pasien
6. Mengeluarkan brancard dari kamar operasi ke tempat yang
tersedia
7. Menuliskan tindakan yang telah dilaksanakan ke dalam catatan
perawat
16
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI BAJU KHUSUS KAMAR OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 010 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Adalah suatu aktivitas tata cara pemakaian baju khusus kamar
bedah.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam menggunakan baju khusus

kamar bedah.

Prosedur 1. Lakukan cuci tangan prosedural.

2. Tanggalkan dari luar ( baju & celana tidak boleh dirangkap ).
3. Lipat dan masukkan dalam loker.
4. Pakai pakaian khusus kamar bedah
5. Lipat celana sampai setinggi mata kaki bila terlalu panjang.
6. Pakai topi sehingga menutup seluruh rambut.
7. Pakai masker sesuai prosedur pemakaian masker.
8. Cuci tangan sesuai prosedur
Unit Terkait Unit Kamar Operasi
17
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI TOPI
KERTAYASA
01-01 02 00 011 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Yaitu memakai tutup kepala untuk menutup seluruh rambut

kepala
Tujuan Untuk mencegah terjadinya kontaminasi dengan pasien
Setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan

Kebijakan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung
Diri).5Peraturan Direktur Utama Nomor : 032/PER/Dir.Ut/VI/2016
tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi.
Prosedur 1. Mengambil topi

2. Pemakaian topi harus menutupi seluruh rambut kepala
3. Tali di ikatkan kebelakang.
18
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI SEPATU DI UNIT KAMAR OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 012 0 1/1
NEGARA

Operasional
dr.M
ustika Kurniawati
Pengertian Adalah suatu aktivitas tata cara pemakaian sepatu khusus kamar
bedah.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam menggunakan sepatu khusus

kamar bedah.
Kebijakan Setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan

dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung
Diri).5Peraturan Direktur Utama Nomor : 032/PER/Dir.Ut/VI/2016
tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi.
Prosedur 1. Ambil sepatu sesuai ukuran kaki di tempat yang telah

disediakan.
2. Pasang sepatu kaki sebelah kiri dan masukkan kaki kiri
3. Lakukan pada kaki kanan sama seperti prosedur pemasangan

pada kaki kiri
4. Langkahkan kaki kanan ke atas keset pembatas di ikuti kaki

kiri.
19
RUMAH SAKIT UMUM STERIL WASHING
KERTAYASA
01-01 02 00 013 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu prosedur pembersihan yang dilakukan pada daerah dan

sekitarnya yang akan dilakukan tindakan pembedahan
Tujuan 1. Kulit bebas dari debu, minyak, dan mikro organisme yang
menempel pada tubuh
2. Menekan seminimal mungkin bahaya infeksi
Kebijakan

Prosedur 1. Persiapan alat:

a. Sarung tangan steril
b. Savlon
c. Duk steril
d. Kassa
2. Cara :
a. Setelah pasien dalam keadaan teranestesi, daerah operasi
diperlihatkan
b. Cuci tangan sesuai prosedur
c. Pakai sarung tangan steril sesuai prosedur
d. Ambil kassa steril tuangkan savlon lalu bersihkan pada
daerah sekitarnya yang akan dilakukan pembedahan
dengan cara dari pusat daerah operasi melingkar ke luar
e. Tutup dengan duk steril
f. Lepas sarung tangan
g. Cuci tangan sesuai prosedur setelah tindakan
20
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN PEMBEDAHAN
KERTAYASA
01-01 02 00 014 0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Membersihkan tangan dengan menggunakan sikat halus dan spon

yang mengandung antiseptik di bawah air mengalir untuk
mengangkat debu,kotoran,minyak/lotion maupun mikroorganisme
dari tangan sampai lengan pada anggota tim bedah yang akan
melakukan prosedur pembedahan
Tujuan 1. Menghilangkan debu, kotoran,minyak/lotion maupun

mikroorganisme dari tangan sampai lengan selama
pembedahan
2. Meminimalkan jumlah organisme
3. Mempertahankan kondisi aseptik pada tangan selama tindakan
pembedahan
Kebijakan tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi.
Prosedur 1. Gunakan Alat Pelindung Diri operasi sesuai standar

2. Lepaskan semua perhiasan, termasuk cincin dan jam tangan
3. Buka kran air.
4. Basahi kedua tangan dengan air sampai batas siku
5. Letakkan salah satu telapak tangan dibawah sensor antiseptik
sampai keluar kira-kira 5 cc.
6. Lumuri dan gosok seluruh permukaan tangan kanan dan kiri
secara bergantian sampai 5cm di atas siku dengan
chorhexidine 4% (5 ml)
7. Sikat lima kuku jari kanan luar secara bersamaan selama 1
menit ,lakukan hal yang sama pada lima kuku jari kiri
21
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN PEMBEDAHAN
KERTAYASA
01-01 02 00 014 0 2/2
NEGARA
8. Letakkan sikat pada tempat yang sudah disediakan

9. Bilas tangan dengan air yang mengalir pada satu arah secara
bergantian
10. Keluarkan larutan alkohol dengan meletakkan telapak tangan
dibawah sensor
Pertahankan posisi tangan agar tetap lebih tinggi atau sejajar dengan
bahu
22
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI DAN MELEPAS MASKER
01-01 02 00 015 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Bagian dari suatu usaha isolasi dengan menutup hidung dan
mulut menggunakan perangkat khusus penutup hidung dan
mulut ( masker ).
Tujuan 1. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial pada pasien pasca

pembedahan.
2. Mencegah / mengurangi masuknya agent gas medik ke
petugas kamar operasi.
Kebijakan

Prosedur A. Prinsip penting yang harus di patuhi :
1. Pasang masker sebelum memakai jas dan sarung
tangan steril, sebelum melakukan cuci tangan bedah
sesuai prosedur.
2. Masker hanya dipakai sekali saja untuk jangka waktu
tertentu ( misalnya tiap menangani satu pasien )
kemudian di buang / masukan dalam tempat yang
sudah di sediakan .
B. Tehnik memakai masker :
1. Cuci tangan dan ambil masker dari kontainer , tekuk
bagian logam yang akan mengenai hidung sesuai
dengan bentuk hidung pemakai ( hal ini penting untuk
menghidari masuknya udara lewat samping hidung dan
mencegah pengembunan kaca mata ) apabila
menggunakan masker disposable.
23
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI DAN MELEPAS MASKER
No.Dokumen No.Revis Halaman
01-01 02 00 015 0 2/2

NEGARA
Prosedur 2. Hindarkan memegang – megang masker sebelum dipasang

di muka.
3. Pasang masker sehingga menutup mulut dan hidung.
4. Ikatkan tali pada bagian atas di belakang kepala, dan
pastikan bahwa tali lewat di bagian atas telinga.
5. Ikat tali bawah di belakang kepala sejajar dengan bagian
atas leher / dagu
6. Begitu masker lembab harus di ganti.
7. Jangan membuka masker dari hidung dan mulut dan
membiarkan bergelantungan di leher.
C. Tehnik membuka masker

1. Ingat selalu untuk membuka sarung tangan lebih dulu ( jika
memakai ) dan cuci tangan, untuk mencegah komtamenasi
dari tangan ke muka.
2. Lepaskan tali bawah dahulu, baru kemudian yang atas
tangan harus sebersih mungkin bila menyentuh leher.
3. Lepas masker, gulung masker dari arah dalam keluar, lipat
dan ikatkan tali mengelilingi masker dan buang ketempat
yang telah disediakan .
4. Cuci tangan.
24
RUMAH SAKIT UMUM MEMBANTU MEMAKAI JAS STERIL UNTUK OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 016 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Adalah suatu aktivitas membantu pemakaian gaun steril pada

anggota tim lain untuk pembedahan di kamar operasi
Tujuan Acuan dalam memakai gaun steril untuk operasi.
Kebijakan
Prosedur 1. Sebelum memasang jas steril pada orang lain seseorang

harus memakai gaun steril terlebih dahulu sesuai prosedur di
atas.
2. Prosedur pengambilan jas sama seperti apabila memakai
sendiri.
3. Ambil jarak yang cukup dengan memakai gaun.
4. Buka jas steril dengan tetap menjaga posisi setinggi bahu.
5. Pakaikan kedua lengan secara bersama-sama.
6. Petugas tidak steril mengambil begian dalam dari jas dan
menarik ke belakang untuk merapikan dan harus menutup
seluruh bagian belakang pemakai,serta mengikatkan tali jas
dengan rapi.
25
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI JAS OPERASI
KERTAYASA
No.Dokumen No. Revisi Halaman
01-01 02 00 017 0 1/2
NEGARA

Pengertian Adalah suatu langkah memakai jas operasi steril sebelum

tindakan pembedahan di kamar operasi
Tujuan Sebagai pembatas dan mempertahankan sterilitas lapangan

operasi
Kebijakan Setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3

(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD
(Alat Pelindung Diri).5Peraturan Direktur Utama Nomor :
032/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi.
Prosedur 1. Buka satu set linen steril

2. Ambil handuk steril
3. Keringkan telapak tangan dengan handuk steril pada lipatan
bagian luar dengan cara membagi dua bagian satu sisi untuk
tangan kiri satu sisi untuk tangan kanan
4. Buat lipatan segitiga pada bagian dalam yang masih bersih
5. Keringkan mulai dari pergelangan tangan kiri sampai ke siku
dan lakukan pada cara yang sama pada tangan kanan dengan
menggunakan lipatan segi tiga sisi lainnya
6. Buang handuk pada tempat yang tersedia
7. Ambil jas yang terlipat pada kemasan steril tanpa menyentuh
linen yang lain
8. Pegang tepi leher yang ada lalu buka jas dengan menyentuh
bagian dalam jas ( pastikan membuka jas tidak menyentuh
peralatan lain )
9. Temukan dua lubang lengan lalu masukkan kedua tangan
kedalam lengan jangan sampai jari-jari tangan keluar dari
manset
26
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI JAS OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 017 0 2/2
NEGARA
Prosedur 10. Perawat instrument memberikan forcep( penjepit ) steril

kepada perawat sirkuler dengan mempertahankan tehnik
aseptik
11. Tim bedah (perawat instrument) membuka tali bagian depan

kemudian dijepitkan dengan forcep (bagian ujung ) forcep
bagian pangkal diberikan keperawat sirculer kemudian
dilingkaran dan diterima oleh tim bedah (perawat
instrument) kemudian diikat. Perawat sirkuler membuka
forcep dan meletakan pada tempat yang tersedia.
12. Perawat sirkuler berdiri di belakang untuk membantu
menalikan tali jas operasi dengan rapi dan menutup seluruh
bagian belakang dengan tetap mempertahankan tehnik aseptic
27
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI SARUNG TANGAN
KERTAYASA SETELAH MENGGUNAKAN JAS OPERASI
01-01 02 00 018 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Prosedur memakai sarung tangan steril sebagai persiapan

sebelum tindakan pembedahan
Tujuan 1. Menutup permukaan tangan yang tidak steril dari para

anggota tim bedah sehingga melindungi pasien dari
kontaminasi
2. Melindungi tim bedah dari kontaminasi
Kebijakan Setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3

(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan
APD (Alat Pelindung Diri).5Peraturan Direktur Utama Nomor :
032/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Pelayanan Unit Kamar
Operasi.
28
Prosedur
1. Dengan tangan tertutup jas operasi ambil sarung tangan
pertama dari kemasannya jangan biarkan tangan keluar dari
manset jas operasi
2. Letakkan sarung tangan pada lengan jas dan ibu jari sarung
tangan pada ibu jari tangan dengan jari- jari menunjuk arah
siku
3. Pegang bagian bawah menset dengan jari-jari tangan yang
terlindung dari tangan yang akan di pakaikan sarung tangan
4. Pegang bagian atas menset dengan tangan lainnya yang
terbungkus jas
5. Naikkan menset bagian atas, diatas menset jas dari tangan
yang akan dipakaikan sarung tangan
6. Pegang menset sarung tangan dan menset jas operasi
bersamaan dan masukkan jari-jari ke dalam sarung tangan dan
atur letaknya
Untuk memakai sarung tangan kedua ulangi cara ke 1
sampai 6
Unit/ Instalasi Terkait
Unit Kamar Operasi
RUMAH SAKIT UMUM MEMAKAI SARUNG TANGAN

KERTAYASA STERIL TIDAK MEMAKAI JAS OPERASI
01-01 02 00 018 0 1/1

NEGARA

Operasional
Pengertian Adalah suatu rangkaian kegiatan pemakaian dan melepas sarung

tangan secara steril.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam memakai dan melepas

sarung tangan steril untuk operasi.
29
Setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
Kebijakan
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan
APD (Alat Pelindung Diri).5Peraturan Direktur Utama Nomor :
032/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Pelayanan Unit Kamar
Operasi.
Prosedur 1. Menjumput ( mengambil ) sarung tangan pada bagian yang

terlipat keluar.
2. Masukkan jari-jari tangan dan sesuaikan, usahakan sarung

tangan tidak menyinggung kulit.
3. Pakai sarung tangan yang lainnya dengan cara menjumput

sarung tangan dari bagian dalam lipatan sarung tangan.
4. Masukkan jari-jari tangan seperti pemakaian sarung tangan

yang pertama
5. Buka lipatan sarung tangan dengan cara mengambil bagian

dalam lipatan sarung tangan, usahakan tidak menyentuh
daerah kulit.
30
RUMAH SAKIT UMUM ANTISEPTIK PADA DAERAH PEMBEDAHAN
KERTAYASA
01-01 02 00 019 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu prosedur yang dilakukan untuk mencegah terjadinya

kontaminasi mikroorganisme pada daerah yang akan dilakukan
tindakan pembedahan
1. Mencegah timbulnya infeksi

Tujuan 2. Mencegah terjadinya kontaminasi oleh mikroorganisme

Prosedur 1. Buka duk steril yang dipakai untuk menutup daerah operasi
2. Perawat instrumen menyerahkan forcep antiseptik ( yodium
klem ) dan nierbeken yang sudah terdapat kom berisi tiga
depper steril dan iodim 2 %
3. Dokter bedah melakukan antiseptik pada daerah operasi
dengan cara dari daerah operasi melingkar keluar
4. Lakukan drapping sesuai jenis operasi ( dokter bedah dan
asisten bedah )
31
RUMAH SAKIT UMUM SIGN IN
KERTAYASA
01-01 02 00 020 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Prosedur pelaksanaan operasi oleh tim bedah
Tujuan Sebagai panduan dalam melakukan tindakan operasi untuk

mencegah kejadian tidak diharapkan selama prosedur
pembedahan

32
Prosedur 11. Masukkan pasien ke kamar operasi
13. Pasang bed site monitor dan kelengkapan lainnya
14. Persiapkan peralatan dan bahan habis pakai yang diperlukan

untuk operasi sesuai prosedur terkait
15. Lakukan sign in sesuai prosedur oleh perawat sirkular
16. Lakukan anestesi sesuai dengan prosedur
17. Lakukan cuci tangan hand scrubing,gowning dan

handgloving sesuai prosedur oleh tim bedah
18. Lakukan steril washing di daerah operasi dan sekitarnya
sesuai prosedur oleh perawat sirkular
19. Lakukan antiseptik di daerah operasi dan sekitarnya oleh
operator
20. Lakukan time out sesuai prosedur
21. Lakukan tindakan operasi oleh tim bedah sesuai prosedur
22. Lakukan sign out sesuai prosedur oleh perawat sirkular
sebelum luka operasi ditutup
23. Lakukan dressing
24. Anestesi selesai
25. Pindahkan pasien ke ruang pulih sesuai prosedur dengan di

dampingi dokter anestesi
RUMAH SAKIT UMUM TIME OUT

KERTAYASA
01-01 02 00 021 0 1/1
NEGARA


Pengertian Adalah tindakan verifikasi sebelum pasien dilakukan insisi
pembedahan
33
Tujuan
Umum :
Meningkatkan keselamatan pasien yang akan menjalani tindakan
pembedahan
Khusus :
1. Mencegah terjadinya kesalahan pasien, lokasi pembedahan
dan prosedur pembedahan
2. Meningkatkan kerjasama tim bedah

Prosedur 1. Pasien sudah dalam keadaan terbius, siap di meja operasi

,sudah dilakukan antiseptik dan draping.
2. Anggota tim bedah memperkenalkan diri sesuai dengan
perannya masing -masing.
3. Operator menyebutkan nama pasien, lokasi (sisi) yang akan
dioperasi, prosedur yang akan dilakukan dan kemungkinan
kendala atau penyulit
4. Dokter anestesi menyampaikan kemungkinan ada atau
tidaknya kesulitan dalam proses anestesi dan langkah
antisipasinya
5. Perawat instrumen menyampaikan tentang kelengkapan dan
jumlah kasa, alat, jarum, dan kesterilan secara verbal.
6. Perawat sirkuler menyampaikan tentang foto rotgen sudah
terpasang/belum, profilaksis sudah masuk atau belum
Bila semua sudah dikonfirmasi dan setuju, perawat sirkuler
memimpin doa sebelum tindakan pembedahan dimulai
RUMAH SAKIT UMUM SIGN OUT

KERTAYASA
01-01 02 00 022 0 1/1
NEGARA

Operasional
34
Pengertian Verifikasi tahap akhir sebelum operasi selesai dan pasien
meninggalkan ruang operasi
Tujuan Mencegah terjadi KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan )

tentang Pelayanan Instalasi Bedah Sentral (UKO) dan CSSD.
Prosedur 1. Sebelum penutupan luka operasi, operator memberikan

waktu kepada perawat instrument untuk penghitungan
jumlah alat, jarum, dan kasa
2. Perawat instrumen melakukan penghitungan jumlah kasa,
alat, jarum dan melapor ke operator
3. Bila jumlah akhir dan awal terjadi perbedaan maka perawat
sirkuler harus mencari di tempat sampah, bila diperlukan
bahkan sampai melakukan pemeriksaan x-ray
4. Asisten menanyakan ke operator sample spesimen untuk
dikirim ke laboratorium patologi anatomi, kultur atau
pemeriksaan lainnya.
5. Perawat instrumen mengidentifikasi apakah ada masalah
pada alat yang digunakan selama operasi
6. Operator, anestesi, dan perawat mendiskusikan tentang hal
yang perlu diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
pasien selanjutnya
Unit/Instalasi Terkait Instalasi Bedah Sentral
35
RUMAH SAKIT UMUM PENGHITUNGAN PERDARAHAN
KERTAYASA SELAMA OPERASI
01-01 02 00 023 0 1/1

NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu cara menghitung jumlah darah yang keluar atau hilang
selama operasi.
Tujuan Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar / hilang selama

dilakukan tindakan pembedahan atau operasi.

Prosedur 1. Mencatat jumlah darah yang keluar melalui tabung suction

dihitung sesuai jumlah / garis dalam tabung suction (
dengan satuan cc ).
2. Mencatat penggunaan kassa terkena darah dihitung dengan

pedoman
- Kassa basah semua : 10 cc
- Darm kassa : 100 cc
3. Hasil akhir diketahui dengan menjumlahkan darah yang

keluar / hilang melalui tabung suction, penggunaan kassa
dan darm kassa.
36
RUMAH SAKIT UMUM KONSULTASI PENDERITA DURANTE OPERATIF
KERTAYASA
01-01 02 00 024 0 1/1

NEGARA

Operasional
Pengertian Prosedur yang harus dilakukan dokter bedah apabila pada saat
operasi menemukan kasus di luar keahlian dokter bedah yang
bersangkutan
Tujuan Tercapainya pelaksanaan pembedahan yang optimal dengan

adanya kerjasama antar disiplin ilmu pada saat pasien berada di
atas meja operasi
Kebijakan

37
Prosedur 1. Dokter operator yang menemukan kasus yang bukan
keahliannya menginstruksikan kepada perawat sirkuler
yang bertugas di kamar operasi tersebut untuk
menghubungi dokter operator yang dibutuhkan dengan
menyebutkan data-data pasien serta tindakan baru
dikerjakan dan masalah yang ditemukan saat dikerjakan
2. Dokter operator menelpon dengan telpon gengam yang
dipegang perawat sirkuler/ metode speaker
3. Selama menunggu jawaban konsultasi, operasi luka operasi
ditutup dengan kasa steril dan operator menghentikan
kegiatannya ( pasien tetap dalam keadaan tertidur )
4. Dokter operator dan perawat memintakan inform consent
untuk dikonsultasikan ke dokter lain
5. Setelah dokter konsultan datang, dokter konsultan
memeriksa pasien dan menjelaskan kepada keluarga
pasien
Apabila keluarga pasien sudah setuju dan dokter konsultan
sudah hadir maka diputuskan untuk serah terima pasien
atau operasi bersama
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT SIRKULER

KERTAYASA
01-01 02 00 025 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Seorang tenaga professional yang diberi wewenang dan

tanggung jawab membantu kelancaran pelaksanaan tindakan
pembedahan
Tujuan Membantu kelancaran jalannya operasi secara tepat dan benar

38
Prosedur 1. Lakukan serah terima pasien sesuai prosedur
2. Mengantar pasien ke ruang persiapan ( pasang monitor,
pasang infuse bila belum terpasang )
3. Memberitahu dokter anestesi bahwa pasien sudah datang
4. Pasien di bawa ke kamar operasi sesuai dengan nomor
kamar yang telah direncanakan
5. Memindahakan pasien dari brancart ke meja operasi
6. Keluarkan brancart dari kamar operasi
7. Memasang bed site monitor dan kelengkapan lainnya
No. 1-7 dilakukan bersama perawat pendamping anestesi
8. Lakukan sign in
9. Membantu kelancaran dalam pelaksanaan operasi dimulai
dengan steril washing terhadap pasien, mencatat
kelengkapan tambahan alat operasi dan bahan habis pakai
10. Lakukan time out sebelum pasien melakukan insisi
11. Lakukan pendokumentasian
12. Lakukan sign out sebelum operator menjahit peritonium
13. Operasi selesai, lakukan dressing pada luka operasi
39
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT SIRKULER
KERTAYASA

0 2/2
01-01 02 00 025
NEGARA
Prosedur 14. Bersihkan pasien dari kotoran luka operasi

15. Lakukan sign out sebelum operator menjahit peritonium
16. Operasi selesai, lakukan dressing pada luka operasi
17. Bersihkan pasien dari kotoran luka operasi
18. Membantu memindahkan pasien dari meja operasi ke
brancart bersama dengan perawat pendamping anestesi
19. Lakukan cuci tangan sesuai prosedur
40
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT PENDAMPING ANESTESI
KERTAYASA

0 1/2
01-01 02 00 026
NEGARA

Pengertian Seorang tenaga professional yang diberi wewenang dan tanggung

jawab membantu kelancaran pelaksanaan tindakan anestesi
Tujuan
Membantu kelancaran jalannya anestesi secara tepat dan benar

41
Prosedur 1. Membantu menyiapkan kelengkapan obat, alat dan
kelengkapan lainnya
2. Lakukan serah terima pasien sesuai prosedur
3. Mengantar pasien ke ruang persiapan ( pasang monitor, pasang
infuse bila belum terpasang )
4. Memberitahu dokter anestesi bahwa pasien sudah datang
5. Pasien di bawa ke kamar operasi sesuai dengan nomor kamar
yang telah direncanakan
6. Memindahakan pasien dari brancart ke meja operasi
7. Keluarkan brancart dari kamar operasi
8. Memasang bed site monitor dan kelengkapan lainnya
No. 2-8 dilakukan bersama perawat sirkuler
9. Membantu dokter anestesi selama proses pembiusan terhadap

pasien
10. Menjaga keamanan pasien dari bahaya jatuh
11. Mengantar pasien di ruang pulih bersama dengan dokter

anestesi
12. Mamantau dan mancatat perkembangan kondisi pasien pasca

operasi selama di ruang pulih
13. Melengkapi catatan perkembangan pasien selama dan sesudah

anestesi
42
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT PENDAMPING ANESTESI
KERTAYASA

0 2/2
01-01 02 00 026
NEGARA
Prosedur 14. Membersihkan, merapikan dan mengembalikan alat – alat

anestesi ke tempat semula agar siap pakai
Unit/ Instalasi Terkait Instalasi Bedah Sentra
43
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT INSTRUMEN OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 027 0 1/2
NEGARA

Pengertian Suatu langkah yang dilakukan oleh perawat profesional Unit

Kamar Operasi yang diberi tanggung jawab dalam
mempersiapkan instrumen operasi sesuai dengan jenis operasi
selama tindakan pembedahan secara tepat dan benar
Tujuan Membantu kelancaran selama tindakan pembedahan

Prosedur 1. Lakukan cuci tangan prosedur

2. Mengambil atau membawa instrumen sesuai kebutuhan
dari ruang penyimpanan instrumen steril ke kamar operasi
3. Menyiapkan meja operasi
4. Memakai alat pelindung diri
5. Lakukan cuci tangan steril sesuai prosedur
6. Memakai jas operasi dan sarung tangan steril sesuai
prosedur
7. Menata meja instrumen dengan terlebih dahulu memberi
alas steril
8. Menata dan menghitung instrumen dan kasa yang dipakai
selama operasi dan disaksikan perawat sirkuler dan
dokumentasikan
9. Membantu kelancaran pelaksanaan operasi
10. Menghitung kembali instrumen dan kasa yang dipakai
selama operasi dengan disaksikan oleh tim bedah
11. Lakukan sign out
12. Masukkan instrumen yang sudah dipakai ke dalam tempat
yang sudah tersedia
44
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT INSTRUMEN OPERASI
KERTAYASA

0 2/2
01-01 02 00 027
NEGARA
Prosedur 13. Kumpulkan linen kotor lalu ikat dan masukkan ke dalam
kontainer infeksius
14. Lepas jas, sarung tangan dan alat pelindung diri sesuai
prosedur
15. Cuci tangan prosedural
16. Lakukan pendokumentasian di buku laporan operasi
45
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT ASISTEN OPERATOR
KERTAYASA
01-01 02 00 028 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Seorang perawat professional yang diberi wewenang dan

ditugaskan dalam membantu dan bekerja sama dengan ahli bedah
untuk menjalankan tindakan pembedahan
Tujuan Membantu kelancaran jalannya operasi yang aman dan benar
Kebijakan

46
Prosedur 1. Teliti ulang nama, tanggal lahir pasien, jenis operasi, dan
dokter bedah yang bersangkutan
2. Teliti persiapan pasien sebelum operasi seperti pasang infus,
kateter, NGT, Imaging, Laboratorium, Riwayat penyakit,
Darah dibutuhkan atau tidak
3. Mengetahui daerah atau lokasi yang akan dioperasi
4. Mengatur posisi pasien sesuai ( koordinasi tim bedah ) dengan
jenis operasinya
5. Gunakan APD sesuai dengan prosedur
6. Lakukan cuci tangan bedah sesuai prosedur
7. Pakai jas dan sarung tangan steril sesuai prosedur dibantu
perawat instrumen
8. Bersama perawat instrumen menghitung kasa dan instrumen
yang akan digunakan pada operasi tersebut
9. Lakukan drapping bersama operator
10. Membantu dan memperhatikan jalan operasi
11. Mempertahankan keamanan dan efektifitas daerah operasi
dan daerah steril selama pembedahan
47
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT ASISTEN OPERATOR
KERTAYASA

0 2/2
01-01 02 00 028
NEGARA
12. Bersama operator memeriksa seluruh area operasi apakah
Prosedur materi operasi sudah sesuai ada kassa atau instrument yang
masih ketinggalan di daerah operasi
13. Bekerja sama dengan perawat instrument untuk menghitung
kassa dan alat instrumen secara verbal serta mencocokan
secara tepat sesuai dengan jumlah saat sebelum dipakai
14. Jika jumlahnya sudah tepat, membantu operator untuk
menutup atau menjahit luka operasi
15. Daerah operasi dibersihkan, luka dirawat dan ditutup dengan
kassa steril lalu luka dibalut/ elastis band
16. Setelah tindakan pembedahan selesai duk yang dipakai untuk
drapping di gulung dari arah dalam ke luar dan masukkan
pada tempat yang sudah tersedia
17. Lepaskan jas dan sarung tangan steril sesuai prosedur
48
RUMAH SAKIT UMUM MELEPAS DAN MENGHITUNG
KERTAYASA LINEN SELESAI OPERASI
01-01 02 00 029 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Adalah suatu langkah – langkah prosedur melepas &

menghitung linen setelah selesai operasi.
Tujuan Sebagai acuan dalam melepas linen dan menghitung linen

setelah operasi selesai.

1. Lepas duk klem dari duk ( linen ) yang masih menutup

Prosedur pasien saat setelah luka operasi tertutup kasa steril.
2. Perhatikan alat – alat atau instrument lain, bila masih ada
pindahkan pada tempatnya.
3. Lepas duk ( linen ) setelah satu per satu perhatikan bahwa
sudah tidak ada alat & instrumen
4. Gulung linen kotor dengan cara :
a. Mulai dari daerah yang kotor ( daerah yang dekat
dengan luka operasi ) ke daerah bersih ( daerah yang
jauh dari luka operasi ).
b. Lipat gulungan linen kotor sehingga noda darah berada
di dalam gulungan dan lipatan
5. Masukkan linen yang telah dilipat kedalam kantong linen
kotor yang telah disediakan dan hitung.
6. Isi chek list linen yang telah disediakan bubuhkan tanda
tangan & nama terang.
49
RUMAH SAKIT UMUM
MELEPAS DAN MENGHITUNG
KERTAYASA
LINEN SELESAI OPERASI
01-01 02 00 029 0 2/2

NEGARA
Prosedur 7.
kat kantong linen kotor dengan kuat dan jangan dibuka
lagi sampai di tempat penghitungan di dapur cuci
8.
kat chek list yang sudah lengkap dengan benang dan
kantong linen kotor.
9.
asukkan linen yang telah dilipat kedalam kantong
linen kotor yang telah disediakan dan hitung.
10.
si chek list linen yang telah disediakan bubuhkan
tanda tangan & nama terang.
11.
kat kantong linen kotor dengan kuat dan jangan
dibuka lagi sampai di tempat penghitungan di dapur
cuci
12.
kat chek list yang sudah lengkap dengan benang dan
kantong linen kotor.
13.
angan sekali – kali membuang linen kotor yang
bernoda darah ke lantai atau bukan pada tempatnya.
14.
irim segera kantong berisi linen kotor lengkap dengan
chek list ke ruang penampungan sementara.
Unit/ Instalasi Terkait Unit Kamar Operasi, CSSD, Dapur cuci
50
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
KERTAYASA INSTRUMENT DAN KASA
NEGARA 01-01 02 00 030 0 1/2

1 April 2020 Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
Pengertian Pemeriksaan kelengkapan instrument dan kasa adalah suatu

prosedur yang harus dilakukan oleh perawat instrumen dan
perawat sirkuler terhadap kelengkapan instrument dan kasa yang
dilakukan sebelum dan sesudah prosedur operasi dilakukan
dengan acuan check list yang sudah disediakan.
Tujuan 1. Mengetahui kelengkapan instrument dan kasa dengan check

list yang sudah ada.
2. Menjamin kelengkapan instrument dan kasa sebelum dan
sesudah prosedur opersi dilakukan.
3. Mencegah tertinggalnya instrument operasi dan kasa dalam
prosedur tindakan operasi.
4. Mengetahui adanya kerusakan instrument operasi sebelum
dan sesudah prosedur operasi dilakukan.

51
Prosedur 1. Buka bungkus instrument yang akan digunakan untuk
prosedur operasi dan susun di meja instrument dan sebutkan
secara verbal nama dan jumlah instrument yang dikeluarkan
termasuk paket dan jumlah kasa yang akan digunakan.
2. Catat dan Cocokkan nama dan jumlah instrument dan kassa
yang ada pada kolom check list sebelum operasi.oleh
perawat sirkuler sesudah prosedur operasi selesai
3. Cocokkan jumlah atau kelengkapan instrument dan kassa
oleh perawat instrumen dan perawat sirkuler
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

KERTAYASA INSTRUMENT DAN KASA
01-01 02 00 030 0 2/2

NEGARA
4. Catat di check list sesudah operasi dan diberi tanda lengkap

dengan simbol yang sudah disepakati.
5. Cari instrument atau kassa yang hilang tersebut di sekitar
area operasi atau pada alat tenun yang digunakan Apabila
terdapat perbedaan jumlah instrument dan kassa sebelum
dan sesudah prosedur operasi dilakukan perawat instrumen
6. Apabila terdapat perbedaan jumlah instrument dan kasa
sebelum dan sesudah prosedur operasi dilakukan perawat
instrumen wajib mencari instrument atau kassa yang hilang
tersebut di sekitar area operasi atau pada alat tenun yang
digunakan.
7. Lapor pada operator yang bersangkutan untuk mencari di
medan operasi apabila instrument atau kassa yang
dimaksud belum diketemukan olehperawat instrumen.
8. Lakukan foto rontgen pada daerah operasi Apabila
instrument dan kassa yang dimaksud masih tidak
ditemukan .dan kassa yang dimaksud masih tidak
ditemukan .
9. Apabila dari pemeriksaan radiologi diketemukan
instrument atau kasa yang dimaksud maka Operator harus
melakukan prosedur operasi lagi untuk mengeluarkan atau
mengambil instrument atau kasa yang tertinggal.
10. Kalau masih ada kecocokan jumlah instrument dan kasa
sebelum dan sesudah prosedur operasi, maka check list
lengkap
52
53
RUMAH SAKIT UMUM MELEPAS SARUNG TANGAN STERIL
KERTAYASA

0 1/1
01-01 02 00 031
NEGARA

Pengertian Prosedur melepas sarung tangan steril setelah tindakan

pembedahan
Tujuan Melindungi tim bedah dari kontaminasi
Kebijakan

Prosedur 1. Memakai tehnik sarung tangan ke sarung tangan, pegang

sarung tangan pada permukaan dengan palmar dengan baik
jangan sampai menyentuh kulit dan lepaskan
2. Memakai tehnik kulit ke kulit,ambil bagian sarung tangan
yang akan di buka di pergelangan tangan yang sudah bebas
dari sarung tangan
Unit/ Instalasi Terkait Unit Kamar Operasi,Instalasi Gawat Darurat
54
RUMAH SAKIT UMUM MELEPAS JAS OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 032 0 1/1
NEGARA

Pengertian Adalah suatu langkah melepas jas operasi setelah pembedahan
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi nosokomial dari jas operasi terhadap

lingkungan.
Kebijakan

Prosedur 1. Perawat sirkuler melepas tali belakang jas operasi

2. Tim bedah yang memakai jas operasi tetap menggunakan
sarung tangan untuk melepas tali jas bagian depan
3. Tarik bahu jas kanan dengan tangan kiri kebawah sampai
turun ke lengan bawah kemudian tahan jas lakukan pada bahu
kiri dengan tangan kanan dan tehnik yang sama
4. Saat melepas jas operasi dari lengan tarik lengan jas dari
tubuh dengan menfleksikan siku
5. Lipat jas operasi dengan posisi bagian luar jas ada di dalam
lipatan
6. Masukkan jas operasi yang sudah terlipat pada tempat yang
tersedia
Unit terkait Unit Kamar Operasi
55
RUMAH SAKIT UMUM PEMINDAHAN PASIEN DARI RUANG OPERASI
KERTAYASA KE RUANG PULIH
01-01 02 00 033 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu langkah yang dilakukan oleh perawat Unit Kamar

Operasi dalam memindahkan pasien pasca operasi dari kamar
operasi ke ruang pulih
Tujuan 1. Terselenggaranya pemindahan pasien operasi dari kamar

operasi ke ruang pulih secara safety.
2. Untuk mendapat pemantauan secara intensif
Kebijakan
Prosedur
1. Setelah semua selang dari mesin anestesi dilepas,
pindahkan pasien dari meja operasi ke brancard semula
yang telah tersedia
2. Pasang pagar pengaman brancard
3. Dorong brancard pasien ke ruang pulih
56
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASIEN PASCA OPERASI
KERTAYASA DI RUANG PULIH
01-01 02 00 034 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Prosedur pemantauan pasca operasi di ruang pulih
Tujuan 1. Memantau kondisi pasien pasca operasi
2. Mencegah terjadinya komplikasi akibat gangguan jalan

nafas, pernafasan dan kardiovaskuler pasca anestesi

Prosedur 26. Pindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang pulihdengan

di dampingi dokter anestesi
27. Lakukan serah terima pasien kepada perawat ruang pulih di
dampingi dokter anestesi :
a. Keadaan umum pasien sewaktu tiba di ruang pulihdi
catat pada rekam medis pasien
b. Informasi kondisi pre operatif, intra operatif dan pasca
operasi
28. Monitor kondisi pasien
29. Monitor jalan nafas
30. Monitor Oksigenasi
31. Monitor Ventilasi
32. Monitor Sirkulasi
33. Monitor Temperatur
34. Catat hasil pemantauan selama diruang pulihpada rekam medis
anestesi ,meliputi:
a. Kondisi umum pasien
b. Score ruang pulih( aldrete,bromage,steward score )pada
saat pasien masuk sampai keluardari ruang pulih
57
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASIEN PASCA OPERASI
KERTAYASA DI RUANG PULIH
01-01 02 00 034 0 2/2
NEGARA
Prosedur 35. Monitor kondisi pasien

36. Monitor jalan nafas
37. Monitor Oksigenasi
38. Monitor Ventilasi
39. Monitor Sirkulasi
40. Monitor Temperatur
41. Catat hasil pemantauan selama diruang pulihpada rekam
medis anestesi ,meliputi:
b. Score ruang pulih( aldrete,bromage,steward score
)pada saat pasien masuk sampai keluardari ruang pulih
42. Pengawasan dan koordinasi penatalaksanaan medis pasien
di ruang pulih merupakan tanggung jawab dokter anestesi
43. Selama di ruang pulihpasien mendapat pentalaksaannyeri,
mual dan muntah yang efisien bila diperlukan
44. Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulihkeunit rawat bila,
a. Jalan nafas,oksigenasi,sirkulasi dan temperature dalam

kondisi baik dan stabil
b. Tidak membutuhkan penatalaksanan dan pemantauan
intensif pasca bedah
c. Score aldrete ≥9, steward ≥5 dan bromage score ≤2
disetujui dan ditandatangani oleh dokter anestesi dan
perawat ruang pulihpada rekam medis
58
RUMAH SAKIT UMUM PEMINDAHAN PASIEN DARI KAMAR OPERASI
KERTAYASA KE INSTALASI RAWAT INTENSIF
DALAM KEADAAN EMERGENCY
01-01 02 00 035 0 1/2

NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Adalah suatu prosedur yang harus ditaati oleh petugas yang akan
memindahkan pasien pasca operasi dengan keadaan umum pasien
yang tidak memungkinkan pemantauan di ruang pulih, sehingga
pasien harus segera dipindahkan ke instalasi rawat intensif secara
aman
Tujuan 1. Memberikan tindakan secara cepat dan tepat untuk

keselamatan pasien
2. Agar pasien mendapatkan pengawasan dan perawatan secara
intensif, sehingga bila ada kelainan dapat dilakukan tindakan
yang cepat dan tepat
Kebijakan
Prosedur
1. Mintakan inform concent rawat intensif dari pihak keluarga
pasien sesuai prosedur dengan pendampingan dokter anestesi
2. Setelah operasi selesai, luka operasi ditutup dengan kasa
steril
3. Lakukan dressing
4. Memberitahu perawat ruang intensif untuk menjemput pasien
dengan membawa oksigen transport, ambu bag, ( juction risk
),oksimetri
5. Perawat ruang intensif memberitahu perawat Unit Kamar
Operasi sudah siap menjemput di ruang transit pasien
59
RUMAH SAKIT UMUM PEMINDAHAN PASIEN DARI KAMAR OPERASI
KERTAYASA KE INSTALASI RAWAT INTENSIF
DALAM KEADAAN EMERGENCY
01-01 02 00 035 0 2/2

NEGARA
1. Setelah kondisi pasien sesuai prosedur pasca anestesi, pasien
Prosedur dipindahkan ke brancard
2. Setelah pasien sampai di ruang transit , pindahkan pasien di

tempat tidur pasien sesuai prosedur
3. Pasien di serah terimakan kepada perawat instalasi rawat
intensif
4. Setelah kondisi pasien sesuai prosedur pasca anestesi,
pasien dipindahkan ke brancard
5. Setelah pasien sampai di ruang transit , pindahkan pasien di
6. Pasien di serah terimakan kepada perawat instalasi rawat
intensif
7. Jelaskan tentang tindakan yang telah dilakukan dan obat –
obatan yang telah di berikan
8. Sampaikan pesanan dokter bedah dan dokter anestesi
9. Pasien di bawa ke instalasi rawat intensif dengan di
60
RUMAH SAKIT UMUM PEMINDAHAN PASIEN POST OPERASI DARI
KERTAYASA UNIT KAMAR OPERASI KE INSTALASI RAWAT
INTENSIF
01-01 02 00 036 0 1/2

NEGARA

Operasional
Pengertian Prosedur mememindahkan pasien pasca operasi dengan

keadaaan umum pasien yang tidak memungkinkan pemantauan
di ruang rawat inap, sehingga pasien harus dipindahkan
keinstalasi rawat intensif secara aman dan benar dengan
didampingi dokter anestesi
Tujuan Menjaga keselamatan pasien agar mendapatkan pengawasan

dan perawatan secara intensif

Prosedur 1. Setelah operasi selesai, luka operasi ditutup dengan kasa

steril
2. Lakukan dressing
3. Memberitahu perawat ruang intensif untuk menjemput

pasien dengan membawa oksigen transport, ambu bag
atau ( Jackson Reese ), pulse oksimetri.
4. Perawat ruang intensif memberitahu perawat Unit Kamar
Operasi sudah siap menjemput di ruang transit pasien
5. Setelah kondisi pasien sesuai prosedur pasca anestesi,

pasien dipindahkan ke brankar
6. Setelah pasien sampai di ruang transit, pindahkan pasien di
7. Pasien diserahterimakan kepada perawat instalasi rawat
intensif
61
RUMAH SAKIT UMUM PEMINDAHAN PASIEN POST OPERASI DARI
KERTAYASA UNIT KAMAR OPERASI KE INSTALASI RAWAT
INTENSIF

2/2
01-01 02 00 036 0
NEGARA
Prosedur 8. Pasien diserahterimakan kepada perawat instalasi rawat

intensif
9. Jelaskan tentang tindakan yang telah dilakukan dan obat –

obatan yang telah diberikan
10. Sampaikan pesanan dokter bedah dan dokter anestesi

11. Pasien di bawa ke instalasi rawat intensif dengan di
UnitTerkait Unit Kamar Operasi, Instalasi Rawat Intensif
62
RUMAH SAKIT UMUM LAPORAN KEGAGALAN OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 037 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Suatu mekanisme pencatatan dan pelaporan kejadian

kegagalan operasi, secara kronologis dan dilaporkan kepada
direksi Rumah Sakit yang sebelumnya ke direktur medik
kepada direksi rumah sakit
Tujuan Terlaksananya pelaporan kegagalan/ kecelakaan operasi kepada

Direksi atau pihak yang berwenang secara tertib

Prosedur 1. Bila terjadi kegagalan operasi di kamar operasi, dokter

operator dan dokter anestesi membuat laporan kegagalan
beserta kronologis kejadiannya dengan sepengetahuan
Kepala Unit Kamar Operasi
2. Kepala Unit Kamar Operasi membuat laporan kegagalan
operasi secara lengkap dibantu dengan perawat yang saat
itu menjadi asisten dan instrument
3. Setelah selesai, laporan di teruskan ke direktur medik dan
SMF yang bersangkutan, untuk di lakukan tindak lanjut
kalau perlu di lakukan case review
63
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN KEMATIAN
01-01 02 00 038 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Pelaporan kematian di UKO ( baik di meja operasi maupun di

RR ) adalah suatu mekanisme pencatatan kejadian kematian di
UKO ( baik di meja operasi maupun di RR ) ,proses secara
kronologis dilaporkan kepada Dirmed dan dilanjutkan ke
Direksi Rumah Sakit dan SMF yang bersangkutan
Tujuan Agar Direktur Medik dan Direksi Rumah Sakit dan SMF yang
bersangkutan mengetahui krononologisnya dengan jelas dan
benar

Prosedur 1. Bila terjadi kematian di atas meja operasi, dokter yang

melakukan tindakan dan dokter anestesi membuat laporan
kematian secara kronologis dengan sepengetahuan kepala
Unit Kamar Operasi
2. Kepala Unit Kamar Operasi membuat laporan secara
lengkap dengan bantuan dari perawat asisten, instrument
dan sirkuler yang mengikuti operasi tersebut, laporan
diteruskan ke Direktur Medik dan SMF yang bersangkutan
dan tembusan ke Direksi Rumah Sakit
64
RUMAH SAKIT UMUM PENUNDAAN OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 039 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Prosedur penundaan operasi adalah tata laksana yang harus

dilakukan apabila rencana operasi yang telah disepakati harus di
tunda karena alasan operasional.
Tujuan Terciptanya koordinasi yang baik antara dokter operator dan

anestesi serta staf UKO dengan perawat ruangan apabila terjadi
penundaan operasi

Prosedur 1. Penundaan operasi atas advis dokter operator atau dokter

anestesi yang disebabkan karena keadaan umum pasien yang
buruk/ tidak memungkinkan : perawat ruangan menghubungi
perawat Unit Kamar Operasi tentang penundaan tersebut
sekurang – kurangnya 1 jam sebelumnya
2. Apabila dokter bedah atau anestesi yang berhalangan karena
suatu hal, wajib menunjuk penggantinya : dokter operator
atau anestesi yang bersangkutan memeberitahu 1 jam
sebelumnya, lalu Unit Kamar Operasi memberitahu
ruangan tentang penundaan tersebut
3. Apabila terjadi gangguan tehnis dari pihak, Unit Kamar
Operasi maka staf Unit Kamar Operasi wajib memberitahu
dokter operator, dokter anestesi dan ruangan tentang
penundaan operasi tersebut sekurang – kurangnya 1 jam
sebelumnya
Unit Terkait Unit Kamar Operasi,Ranap,Rajal.
65
PELAYANAN PASIEN DAY SURGERY
RUMAH SAKIT UMUM YANG AKAN MELAKUKAN TINDAKAN OPERASI
01-01 02 00 040 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu langkah untuk program operasi elektif pasien day care di
Unit Kamar Operasi
Tujuan Agar pasien dapat dilakukan tindakan operasi

66
Prosedur 1. Petugas rawat jalan melakukan serah terima ke bagian Unit
Kamar Operasi dengan dokumen status pasien, formulir
persetujuan operasi dan inform consent lengkap.
2. Perawat Unit Kamar Operasi melakukan cross cek ke
pasien akan kelengkapan ( puasa,alergi,berat badan, tinggi
badan,riwayat penyakit, tindakana yang dilakukan )
3. Siapkan pasien ke brancart
4. Antar pasien ke ruang persiapan
5. Masukkan pasien ke ruang operasi
7. Pasang bedsite monitor dan kelengkapan lainnya
8. Lakukan sign in oleh perawat sirkuler
9. Lakukan time out
10. Lakukan operasi sesuai prosedur
11. Sebelum penutupan luka operasi dilakukan sign out
12. Bila operasi dan anestesi selesai dan pasien sudah sadar pasien
pindah ke ruang pulih sesuai prosedur
13. Lakukan perawatan di ruang pulih sesuai standar
14. Pindahkan pasien ke day suregery untuk pemulihan sebelum

pulang
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN PENDERITA INFEKSIUS

KERTAYASA
01-01 02 00 041 0 1/2
NEGARA

Pengertian Suatu langkah dalam pengelolaan terhadap pasien infeksius

yang menjalani tindakan pembedahan di Unit Kamar Operasi
67
Tujuan 3. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
4. Mencegah terjadinya penularan kuman pada tenaga
paramedis dan pasien sekitarnya
Kebijakan

Prosedur 1. Lakukan cuci tangan sesui prosedur

2. Lakukan serah terima sesuai prosedur
3. Antar pasien ke ruang persiapan
4. Antar pasien masuk kekamar operasi yang sudah
ditentukan ( sesuai jadwal )
5. Bawa keluar brancart pasien dari kamar operasi
6. Persiapkan semua alat yang akan dipakai selama operasi :
a. Instrumen
b. Bahan habis pakai
c. Obat- obatan anestesi
d. Linen disposable
e. Sirkuit pernafasan.
f. Alat-alat yang membantu dalam kelancaran operasi
g. Gunakan alat pelindung diri
7. Gunakan alat pelindung diri
8. Pasien mulai mulai dilakukan proses pembiusan oleh dokter
olah dokter ahli anesthesia dan dibantu oleh perawat
pendamping anestesi sesuai prosedur
68
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN PENDERITA INFEKSIUS
KERTAYASA
0
01-01 02 00 041 2/2
NEGARA
69
Prosedur 9. Pasien mulai mulai dilakukan proses pembiusan oleh dokter
olah dokter ahli anesthesia dan dibantu oleh perawat
pendamping anestesi sesuai prosedur
10. Tim bedah cuci tangan pembedahan sesuai prosedur dan
pemakaian jas operasi, sarung tangan steril sesuai prosedur
11. Perawat sirkuler berkerja sesuai prosedur
12. Pasien mulai dilakukan operasi sesuai prosedur
13. Pasien selesai ditolong operasi sesuai dengan prosedur oleh
tim bedah
14. Pasien dilakukan oksigenasi dilanjutkan ekstubasi ( untuk
pasien dengan general anestesi ) oleh dokter anestesi dibantu
oleh perawat pendamping anestesi
15. Lepas alat pelindung diri
16. Mengantar pasien ke runag pulih dengan di dampingi dokter

anestesi
17. Pasien dilakukan oksigenasi dilanjutkan ekstubasi ( untuk

pasien dengan general anestesi ) oleh dokter anestesi dibantu
oleh perawat pendamping anestesi
18. Lepas alat pelindung diri
19. Mengantar pasien ke runag pulih dengan di dampingi dokter
anestesi
20. Semua bahan habis pakai dan sirkuit pernafasan yang
disposable langsung dimasukkan ke kantong plastik warna
kuning, spuit, bekas ampul masuk ke dalam kotak safety
yang tersedia
21. Semua instrument yang dipakai selama operasi dimasukkan
ke dalam bak yang sudah diberi cairan khusus
22. Lakukan cuci tangan procedural
23. Kamar operasi bersama dengan alat –
alat yang dipakai langsung dilakukan prosed penyeterilan
dengan menggunakan air borne
24. Setelah proses penyetrilan tahap I selesai intrumen di
keluarkan melalui alar alat kotor dan ditururnkan ke CSSD
untuk diproses dari pencucian sampai dengan penyertrilan
25. Kamar operasi dibersihkan sesuai prosedur
26. Lakukan penyetrilan kamar operasi tahap II sesuai prosedur
Kamar operasi ± 2 jam baru bisa digunakan
70
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERSIHAN RUANGAN
KERTAYASA
01-01 02 00 042 0 1/1
NEGARA
TanggalTerbit Ditetapkan oleh:

Operasional
Pengertian Tata laksana membersihkan ruang tindakan dan peralatan yang

ada didalamnya dari kotoran berupa cairan tubuh, kasa habis
pakai, maupun sampah lainnya yang didapat dari ruangan
tersebut
Tujuan Agar ruang dan peralatan di dalamnya selalu dalam keadaan

bersih setiap kali selesai digunakan dan selalu siap untuk
diseterilisasi

Prosedur 1. Penderitadipindahkankeruangpulih
2. Perawat instrumen menghitung instrument yang telah
digunakan dan didokumentasikan
3. Linen dan sel diturunkan dari meja operasi dan dibawa
keluar dari kamar operasi
4. Rol kabel dan peralatan yang lain dibereskan dan dirapikan
5. Meja operasi dan meja instrumen di lap dengan cairan
Melipsol
6. Meja operasi ditutup dengan seal dan laken
7. Dinding di lap dengan cairanStabimed
8. Ruang operasi di pel denganStabimed
UnitTerkait Unit Kamar Operasi,CSSD
71
RUMAH SAKIT UMUM PEMINJAMAN ALAT KESEHATAN
KERTAYASA
01-01 02 00 043 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Prosedur peminjaman alat kesehatan ( Set Operasi, Set Operasi

Minor, PD, WSD, VS, TT, dan lain – lain ) yang harus
dipenuhi oleh petugas yang berkepentingan
Tujuan Terlaksananya tatacara peminjaman Alat Kesehatan oleh

ruangan dari UKO secara tertib dan bertanggung jawab

1. Perawat ruangan yang akan meminjam alat Kesehatan

Prosdur datang di UKO dengan sebelumnya menghubungi UKO
melalui telepon
2. Setelah sampai ke UKO, perawat/ petugas ruangan
memberi tahu kepada perawat UKO tentang alat yang akan
dipinjamanya
3. Petugas ruangan dan perawat UKO mengisi buku
peminjaman alat Kesehatan disertai dengan Identitas pasien
lengkap yang meliputi : nama, umur, alamat, ruangan,
nomor Register, nama alat yang dipinjam, kemudian
menuliskan nama perawat/ petugas ruangan serta perawat
UKO pada tempat yang telah tersedia
4. Serah terima alat kesehatan tersebut dan sebelumnya telah
di cek oleh perawat UKO untuk kelengkapannya
72
RUMAH SAKIT UMUM PEMAKAIAN INSTRUMENT DI KAMAR OPERASI
KERTAYASA
01-01 02 00 044 0 1/1
NEGARA

1 April 2020
Prosedur
Operasional
Pengertian Prosedur pemakaian instrument di kamar operasi adalah langkah

– langkah pemakaian instrument dari pengambilan alat
penggunaan dan pengembalian alat di ruang timbang terima.
Tujuan Sebagai acuan dalam pemakaian instrument di kamar operasi

Unit Kamar Operasi

Prosedur 1. Ambil alat sesuai kebutuhan dari ruang penyimpanan alat

steril.
2. Sediakan alat di meja operasi sesuai dengan macam operasi
yang akan dilakukan sesuai prosedur.
3. Bersihkan alat setiap kali habis digunakan dengan lap steril (
kasa basah ) untuk membersihkan noda darah dan kotoran
4. Selesai operasi bungkus alat kotor dengan ok XX
5. .Kemudian dibawa ke tempat pencucian.
6. Isi chek list alat sesuai prosedur dengan membubuhkan tanda
tangan dan nama terang.
7. Kirim instrumen dan chek list ke CSSD.
Unit/ Terkait UKO dan CSSD
73
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN ALAT/ INSTRUMEN YANG RUSAK
KERTAYASA
01-01 02 00 045 0 1/1

NEGARA

Operasional
Pengertian Yaitu tata cara pelaporan alat/ instrument yang rusak sehingga
alat dapat di gunakan kembali atau dig anti yang baru, sehingga
operasi dapat berjalan dengan lancar
Tujuan 1. Agar alat dapat dipakai kembali dengan baik

2. Agar operasi tidak terhenti dan tetap berjalan dengan lancar

Prosedur 1. Laporkan alat yang rusak ke Seksi Logistik UKO

2. Ganti alat yang rusak bila ada persediaan
3. Bila tidak ada persediaan, lapor ke kepala UKO, untuk
pengadaan alat yang baru
74
RUMAH SAKIT UMUM PRA-ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 046 10 1/1

NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Pelayananpra-anestesiadalahpenilaianuntukmenentukan status

medispraanestesidanpemberianinformasisertapersetujuanbagi
pasien yang memperolehtindakananestesia.
Tujuan 1. Menjamindapatterlaksananyapelayanananestesiologidanterap
iintensif yang
bermutudenganmengutamakankeselamatanpasien
2. Memastikanbahwapasienberadadalamkondisi yang
layakuntukprosedur anestesi dan pembedahan

Prosedur 1. Melakukan anamnesis danpemeriksaanpasien.
2. Memintadan/ataumempelajarihasil-
hasilpemeriksaandankonsultasi yang
diperlukanuntukmelakukananestesi.
3. Mendiskusikandanmenjelaskantindakananestesi yang
akandilakukan kepada pasien dan/atau keluarga
4. Memastikanbahwapasientelahmengertidanmenandatanganipe
rsetujuantindakan.
5. Mempersiapkandanmemastikankelengkapanalatanestesidano
bat-obat yang akandipergunakan
6. Mempersiapkanketersediaan oksigendan gas medik yang

memenuhisyaratdanaman
75
Padakeadaan yang tidakbiasa, misalnyagawatdarurat yang
ekstrim, langkah-
langkahpelayananpraanestesiasebagaimanadiuraikan di atas,
dapatdiabaikandanalasannyaharusdidokumentasikan di
dalamrekammedispasien.
RUMAH SAKIT UMUM KUNJUNGAN PRA-ANESTESI

KERTAYASA
01-01 02 00 047 0 1/2
NEGARA
Standar TanggalTerbit Ditetapkan oleh:

Operasional
Pengertian Kunjungan pra-anestesi adalah suatu prosedur yang bertujuan

untuk menilai dan mempersiapkan kondisi medis pasien
sebelum setiap tindakan anestesia.
Tujuan 1. Mengusahakan pasien dalam kondisi optimal pada saat

menjalani tindakan anestesia pembedahan.
2. Mengurangi angka kesakitan dan angka kematian selama
tindakan anestesia dan pembedahan.

76
Prosedur 1. Sebagai bagian dari standar dasar pengelolaan anestesi
dimana ahli anestesi bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan status medispasien
b. Membuat rencana pengelolaan anestesi
c. Memberi informasi kepada pasien dan atau
keluarganya.
2. Standar ini berlaku bagi semua pasien yang akan

mendapatkan pelayanan anestesi atau pemantauan selama
tindakan. Pada kondisi khusus misalnya kedaruratan,
standar ini dapat dimodifikasi sesuai kondisi.
77
RUMAH SAKIT UMUM KUNJUNGAN PRA-ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 048 0 2/2
NEGARA
3. Pembuatan rencana pengelolaan anestesi meliputi :

a. Mempelajari rekam medis
b. Melakukan wawancara dan pemeriksaan khusus untuk :
1) Membahas riwayat penyakit, pengalaman
anesthesia sebelumnya dan pengobatan yang
sedang dijalani.
2) Menilai aspek kondisi fisik yang mungkin
merubah keputusan dalam hal resiko dan
pengelolaan anesthesia.
c. Meminta dan mempelajari hasil – hasil pemeriksaan

dan konsultasi yang diperlukan untuk tindakan
anestesi.
d. Menentukan obat-obat atau medikasi pra-anestesi yang

diperlukan untuk tindakan anestesia.
e. Penjelasan yang adekuat tentang keadaan pasien kepada

keluarga atau pasien (dewasa) sendiri, meliputi
diagnosis kerja, rencana tindakan, resiko dan faktor,
penyulit anestesi serta kemungkinan komplikasi intra
maupun pasca anestesi.
f. Ahli anestesiologi yang bertanggungjawab memeriksa

kembali bahwa hal – hal tersebut di atas sudah
dilakukan secara benar dan dicatat dalam rekam
medis pasien.
g. Kunjungan pra-anestesi dilakukan di ruang rawat inap,

tempat lain bila kondisi mengharuskan (mis. IGD)
78
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERIAN PREMEDIKASI
KERTAYASA
01-01 02 00 049 0 1/1
NEGARA

Standar 1 April 2020 Direktur utama,
Prosedur
Operasional
Pengertian Suatu tindakan memberikan obat penenang kurang lebih 30

menit menjelang operasi dilakukan
Tujuan
1. Memberikan pasien rasa nyaman, bebas dari rasa takut/
cemas atau stress psikis lain
2. Menyiapkan fisik pasien untuk menjalani anestesi dan
pembedahan dengan lancar

Prosedur 1. Setelah penderita yang akan dioperasi masuk ruangan dan

perawat mempersiapkan ijin operasi, kemudian
memberitahukan kepada dokter ahli anestesi
2. Dokter Anestesi wajib datang dengan memeriksa pasien
dan menentukan jenis obat premedikasi
3. Perawat mencatat obat premedikasi sesuai dengan instruksi
dokter anestesi, misalnya : sulfat atropine, pethidin,
dormicum dsb
4. Pasien diberi suntikan premedikasi sesuai instruksi dokter
anestesi, 30 menit menjelang operasi
5. Bila akan dilakukan operasi cito ( mendadak ), maka
pemberian premedikasi dapat dilakukan di ruang persiapan
operasi
79
RUMAH SAKIT UMUM PERSIAPAN OBAT ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 050 0 1/1
NEGARA

1 April 2020
Prosedur
Operasional
Pengertian Persiapan obat anestesi adalah tata cara persiapan obat untuk
memulai tindakan anestesi
Tujuan 1. Untukmenghindarikesalahan
2. Untuk mempercepat tindakan anestesi ( efisiensi waktu)

Prosedur 1. Periksa cek-lis identitas pasien dan persiapan operasi

(riwayat alergi, asma, penggunaan pacu jantung )
2. Tanyakan obat apa yang telah diadviskan dokter anestesi
3. Siapkan obat yang telah di adviskan dokter anestesi dan
beri nama obat tersebut, serta tempatkan pada bengkok (
perhatikan prinsip 5 benar : pasien, nama obat, dosis, cara
pemberian, waktu )
4. Dekatkan ke pasien, obat yang telah disediakan dalam
bengkok
5. Tunggu advis dokter selanjutnya
Unit Terkait Unit Kamar Operasi, RAJAL,RANAP.
80
RUMAH SAKIT UMUM SEDASI RINGAN/ MINIMAL (ANXIOLYSIS)
KERTAYASA
01-01 02 00 051 0 1/2
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Sedasi ringan / minimal (anxiolysis ) : kondisi di mana

pasien masih dapat merespon dengan normal terhadap stimulasi
verbal. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi dapat
terganggu, ventilasi dan fungsi kardiovaskular tidak
terpengaruh.
Tujuan Pasien berada dalam kondisi yang tenang / kooperatif saat

dilakukan tindakan medis tanpa banyak mempengaruhi kondisi
hemodinamiknya

Prosedur Indikasi: 1. Intubasi di ruangan

2. PemasanganKateter Vena Sentral (CVC)
3. Sedasiuntuktindakanradiologi
Prosedur
1. Pasien dipuasakan sesuai prosedur (prosedur puasa untuk
dewasa, anak, bayi, atau neonatus)
2. Pasang monitor tanda vital pasien (SpO2, nadi, denyut
jantung, tensimeter untuk dewasa), pengukuran tanda vital
dilakukan secara kontinu melalui monitor.
3. Beri oksigen 1-3 L/menit nasal kanul, bila perlu 6-10
L/menit masker
81
RUMAH SAKIT UMUM SEDASI RINGAN/ MINIMAL (ANXIOLYSIS)
KERTAYASA
01-01 02 00 051 0 2/2
NEGARA
Prosedur 4. Berikan premedikasi : antiemetik : ondansetron (0,08

mg/kgBB i.v. atau metoclopramide 0,2 mg/kgBB i.v.
(Bila perlu dan tidak ada kontra indikasi, berikan sulfas
atropine 0.01 mg/kgBB i.v.untuk mencegah hipersalivasi)
5. Berikan obat sedasi midazolam 0,05 – 0,1 mg/kgBB

6. Apabila selama tindakan medis terjadi kegawatan (henti
napas dan / atau henti jantung, lakukan resusitasi, panggil
bantuan. lanjutkan resusitasi sampai bantuan tiba.
7. 6. Setelah selesai tindakan, tunggu pasien sadar penuh.
Setelah pasien sadar penuh, bisa dikembalikan ke
ruangan.

2. Instalasi Radiologi
3. RANAP
4. IGD
5. ICU
82
RUMAH SAKIT UMUM SEDASI SEDANG
KERTAYASA
01-01 02 00 052 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu kondisi depresi tingkat kesadaran di mana pasien

memberikan respons terhadap stimulus sentuhan. Tidak
diperlukan intervensi untuk mempertahankan patensi jalan
napas, dan ventilasi spontan masih adekuat. Fungsi
kardiovaskuler biasanya terjaga dengan baik.

dilakukan tindakan medis terhadapnya dan sedikit
mempengaruhi kondisi hemodinamik.

Prosedu Indikasi
1. Intubasi di IGD, ICU
2. Pemasangankateter vena sentral di ICU
Prosedur
jantung, tensimeter untuk dewasa)
L/menit masker
83
RUMAH SAKIT UMUM SEDASI SEDANG
KERTAYASA
01-01 02 00 052 0 2/2
NEGARA
Prosedur 4. Berikan premedikasi : antiemetik : ondansetron (0,08

mg/kgBB i.v. atau metoclopramide 0,2 mg/kgBB i.v. (Bila
perlu dan tidak ada kontra indikasi, berikan sulfas atropine
0.01 mg/kgBB i.v.untuk mencegah hipersalivasi
5. Berikan obat sedasi midazolam 0,05 – 0,1 mg/kgBBi.v.,
bila perlu berikan obat sedasi propofol 1 mg/kgBB i.v. (jika
kondisi hemodinamik stabil), atau ketamin 1 mg/kgBB.

napas dan / atau henti jantung, lakukan resusitasi sambil
memanggil bantuan, lanjutkan resusitasi sampai bantuan
tiba.
7. Setelah selesai tindakan, tunggu pasien sadar penuh.
Setelah pasien sadar penuh, bisa dikembalikan ke ruangan
/ melanjutkanperawatan.

2. ICU
3. IGD
84
RUMAH SAKIT UMUM SEDASI BERAT/DALAM
KERTAYASA
01-01 02 00 053 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Suatu kondisi depresi tingkat kesadaran di mana pasien

memberikan respons terhadap stimulasi berulang / nyeri.
Fungsi ventilasi spontan dapat terganggu / tidak adekuat.
Pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk mempertahankan
patensi jalan napas. Fungsi kardiovaskular biasanya terjaga
dengan baik

dilakukan tindakan medis terhadapnya

Prosedur Indikasi :
Tindakanmedisdiagnostik / terapeutik di kamaroperasi
Prosedur :
jantung, tensimeter untuk dewasa)
L/menit masker
4. Berikan premedikasi : antiemetik : ondansetron (0,08
mg/kgBB i.v. atau metoclopramide 0,2 mg/kgBB i.v. (Bila
perlu dan tidak ada kontra indikasi, berikan sulfas atropine
0.01 mg/kgBB i.v.untuk mencegah hipersekresi)
5. Berikan obat sedasi midazolam 0,05 – 0,1 mg/kgBB (bila

perlu berikan obat sedasi propofol 1 mg/kgBB i.v., atau
ketamin 1 mg/kgBB, atau fentanyl 0,5 – 1 mcg/kgBB).
85
Dosisobatdapatdiatursesuaikebutuhan (jenis, lama
tindakan)
RUMAH SAKIT UMUM SEDASI BERAT/DALAM

KERTAYASA
01-01 02 00 053 0 2/2
NEGARA
Prosedur
6. Amankan jalan napas dengan menjaga jalan napas tetap

terbuka dengan triple airway maneuver dan
mengekstensikan kepala (jika tidak ada kontra indikasi),
bisa dibantu dengan ganjal bahu
napas dan / atau henti jantung, lakukan resusitasi.
8. Setelah selesai tindakan, tunggu pasien sadar penuh.
Setelah pasien sadar penuh, bisa dikembalikan ke ruangan
86
RUMAH SAKIT UMUM ANESTHESIA REGIONAL (SPINAL)
KERTAYASA
01-01 02 00 054 0 1/3
NEGARA

Operasional
Pengertian Anesthesia spinal adalah tindakan anesthesia dengan cara

penyuntikan obat anesthesia local dan adjuvant kedalam
ruang subrachnoid yang akan menghasilkan hambatan
hantaran rangsang medulla spinalis, menyebabkan hilangnya
fungsi otonom sensoris dan motoris untuk sementara waktu.
Tujuan Tujuan anestesi spinal adalah menghilangkan sensasi pada

daerah yang teranestesi (terbloksensorik, motoric dan
otonomnya) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan
di daerah tersebut.

tentang Pelayanan Unit Kamar Operasi (UKO) dan CSSD
Prosedur A. Indikasi :
1. Operasi di ekstremitas bawah :
a. Ortopedi / bedah tulang
b. Bedah plastik
c. Bedah tumor
2. Operasi kandungan / kebidanan :
a. Dilatasi / kuretase
b. Seksiosesaria
c. Histerektomi vaginal
d. Kistaovarium
3. Bedah umum / digestif :
a. Hemoroidektomi
b. Fistel perianal
c. Abses perianal
87
d. Herniotomi
e. Apendektomi

KERTAYASA
01-01 02 00 054 0 2/3
NEGARA
4. Bedahurologi :
Prosedur a. TURP
b. Seksioalta
c. Orkidektomi
d. BW plasti
e. Vasektomi
f. Vesikulolitotomi
5. Kombinasi dengan anesthesia umum pada balans

anesthesia.
6. Penanggulangan nyeri pasca bedah (APS).
B. Kontra Indikasi
a. Absolut
a. Pasien menolak
b. Terdapatlesi di tempat penyuntikan
c. Koagulapati
d. Peningkatan tekanan intra cranial
b. Relatif
a. Infeksi di sekitar tempat penyuntikan
b. Hipovolemia
c. Penyakit susunan saraf pusat
d. Nyeri punggung kronik
e. Sepsis
C. Syarat
a. Sudah menandatangani surat izin operasi
b. Pasien kooperatif
c. Terdapat indikasi dilakukannya anestesi spinal, tidak
terdapat indikasi kontra absolute
D. Komplikasi yang mungkinterjadi :

a. Hipotensi
b. Blok total
c. Perdarahan subarachnoid
d. Trauma serabut
E. Pemeriksaan penunjang :
88
a. BT/CT
b. Pemeriksaan lain atasindikasi
89
KERTAYASA
01-01 02 00 054 0 3/3
NEGARA
Prosedur F. Prosedur
1. Posisipasien miring
denganlututdilipatkeperutmaksimalkepalatundukke
dada maksimal, atauposisiduduk.
2. Disenfektan daerahpenyuntikan.
3. Lakukaninfiltrasilocalpadadaerahpenyuntikan.
4. Jarum spinal beserta mandrinnya
ditusukkankecelahintervertebralantara L2-3 / L3-4 /
L4-5 sesuaiindikasidanpengalaman.
5 Jarum spinal dengan mandrinnya dimasukkanpelan –
pelan sampai dirasakan sensasi seperti menembus
kertas, mandrin dicabut, bila ujung jarum
telahmencapairuang subarakhnoid maka akan keluar
cairan LCS dari pangkal jarum spinal.
6 Obat anesthesia localdimasukkan (dosis sesuai
kebutuhan)setelahdipastikanjarummasukkeruang
subarakhnoid.
5. Posisipasienterlentangkembali,
dilakukanpengawasanterhadaptensi,
nadikesadarandanpernapasan. Bilatensiturun< 30%,
percepat infuse, masukkanefedrin 10 mg IV,
bilaperluulang
setiapmenit.Nilaiketinggianhambatansensorikdanmoto
ricdenganuji Pin-Prick danSkalaBromage.
90
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT RUANG PULIH
KERTAYASA
01-01 02 00 055 0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Operasional
Pengertian Seorang tenaga profesional yang diberi wewenang dan

tanggung jawab membantu memonitor keadaan umum pasien
di bawah pengawasan dokter anestesi setelah tindakan
pembedahan
Tujuan 1. Pasien dapat termonitor secara terkontinue di bawah

pengawasan dokter anestesi
2. Pasien siap untuk dipindahkan ke unit rawat sesuai
prosedur
Kebijakan
Prosedur 1. Melakukan serah terima pasien dari perawat pendamping

anestesi /perawat sirkuler
2. Pasang bed site monitor,oksigenasi,selimut penghangat
3. Melakukan monitoring tentang :

b. Monitor jalan nafas
c. Monitor oksigenasi
d. Monitor sirkulasi
e. Monitor temperatur
f. Score ruang pulih
g. Dan dokumentasikan ke rekam medis
4. Lakukan kaloborasi dengan dokter anestesi akan

penatalaksanaan nyeri,mual, muntah bila diperlukan
91
RUMAH SAKIT UMUM PERAWAT RUANG PULIH
KERTAYASA

0 2/2
01-01 02 00 055
NEGARA
5. Pindahkan pasien dari ruang pulih ke unit rawat bila sudah :
Prosedur a. Jalan, nafas, oksigenasi, sirkulasi, temperatur dalam
kondisi baik dan stabil
b. Tidak membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan
intensif pasca bedah
c. Score aldrete ≥ 9, steward ≥ 5 dan bromage ≤ 2di
setujui dan ditandatangani dokter anestesi, perawat
ruang pulih dan di dokumentasikan dalam rekam medis
92
RUMAH SAKIT UMUM PERSIAPAN OBAT ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 056 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Persiapan obat anestesi adalah tata cara persiapan obat untuk
memulai tindakan anestesi
Tujuan 1. Untuk menghindari kesalahan

2. Untuk mempercepat tindakan anestesi ( efisiensi waktu )

Prosedur 1. Periksa chek list identitas pasien dan persiapan operasi (

alergi, asma, pacu jantung )
2. Tanyakan obat apa yang telah di adviskan dokter anestesi

Siapkan obat yang telah di adviskan dokter anestesi dan
beri nama obat tersebut, serta tempatkan pada bengkok (
perhatikan prinsip 5 benar : pasien, nama obat, dosis, cara
pemberian, waktu )
3. Dekatkan ke pasien, obat yang telah disediakan dalam

bengkok
UnitTerkait Unit Kamar Operasi
93
RUMAH SAKIT UMUM PERSIAPAN EKSTUBASI
KERTAYASA
01-01 02 00 057 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Persiapan ekstubasi adalah suatu tindakan untuk menyiapkan

dan membantu dokter anestesi dalam melakukan ekstubasi
Tujuan 1. Terlaksananya tindakan ekstubasi dengan baik dan benar

2. Mempercepat proses tindakan ekstubasi

Prosedur 1. Siapkan mesin suction dan canul suction, laringoskop,

stilet, spuit 20 cc, oropharing/ NPT
2. Lakukan suction , isap lendir yang ada di jalan nafas
sampai bersih
3. Kempeskan balon ET dengan spuit
4. Lakukan ekstubasi bila perlu
5. Bantu bersihkan jalan napas dengan suction
UnitTerkait InstalasiBedahSentral
94
RUMAH SAKIT UMUM PERSIAPAN INTUBASI
KERTAYASA
01-01 02 00 058 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Persiapan instubasi adalah suatu tindakan untuk menyiapkan

dan membantu dokter anestesi dalam melakukan instubasi
Tujuan 1. Terlaksananya instubasi secara baik dan benar

2. Mempercepat proses tindakan instubasi ( efisien waktu )

Prosedur 1. Siapkanalatanestesi yang akan di gunakan dokter anestesi (

ET dengan berbagai ukuran, Magilltang, Laringoskopi,
stilet, spuit 20 cc, plester, xyllocain spray, jelly, canul
suction dan
mesin suction , oropharing/ MT )
2. Bantu dokter anestesi untuk menekan trakea, agar lubang

trakea terlihat.
3. Siapkan spuit setelah dokter memasukkan ET ke dalam

trakea dan tunggu advis dokter untuk mengembangkan
balon ET
4. Tiupkan spuit sampai tidak terdengar suara ngorok,ET

dengan plester
95
RUMAH SAKIT UMUM INTUBASI
KERTAYASA
01-01 02 00 059 0 1/1
NEGARA

Operasional
Pengertian Persiapan intubasi adalah suatu tindakan untuk menyiapkan

dan membantu dokter anestesi dalam melakukan intubasi
Tujuan 3. Terlaksananya intubasi secara baik dan benar

4. Mempercepat proses tindakan intubasi ( efisien waktu )

Prosedur 5. Siapkan alat anestesi yang akan di gunakan ( ET dengan

berbagai ukuran, Magilltang, Laringoskop, stilet, spuit 20
cc, plester, xyllocain spray, jelly, canul suction dan
mesinsuction , oropharing/ MT )
6. Berikan obat-obat induksi anestesi sesuai dengan kondisi
/status fisiologis pasien
7. Lakukan prosedur intubasi menggunakan alat-alat yang
tersedia sesuai fungsi masing-masing alat. Gunakan
laringoskop untuk mengidentifikasi pita suara dan atau
trakea.
8. Bila perlu minta perawat pendamping anestesi untuk
menekan trakea (Sellick maneuver), agar lubang trakea
terlihat
9. Setelah ET masuk ke dalam trakea kembangkan balon ET
10. Auskultasi suara paru kanan dan kiri, pastikan posisi ET
tidak terlalu dalam (masuk bronkus)
11. Fiksasi ET secara baik denganplester
96
RUMAH SAKIT UMUM PEMANTAUAN SELAMA ANESTESIA
KERTAYASA
01-01 02 00 060 0 1/3
NEGARA

Operasional
Pengertian Tindakan pemantauan yang dilakukan personil anestesi selama

tindakan anesthesia, baik anestesi umum, regional maupun
monitored anesthesia care.
Tujuan 1. Peningkatan kualitas pelayanan anestesi terhadap pasien.

2. Deteksi dini bila terjadi komplikasi dan penatalaksanaan
segera bila terjadi komplikasi atau perubahan yang biasanya
terjadi cepat selama anesthesia.
3. Memastikan jalan napas, ventilasi, oksigenasi,
kardiovaskuler dan temperatur tubuh pasien adekuat dan
sesuai sepanjang anesthesia.

Prosedur 1. Pemantauan adekuatnya jalan napas dan ventilasi selama

anestesi:
a. Pengamatan tanda klinis (kualitatif) seperti pergerakan
dada, observasi reservoir breathing bag, dan auskultasi
suara napas.
b. Bila tersedia ventilasi dapat dimonitor secara kuantitatif
dengan pemantauan end tidal CO2.
c. Pada keadaan ventilasi dikendalikan dengan memakai
mesin anestesi, bila tersedia, hidupkan alarm untuk
mendeteksi adanya kebocoran sistem pernapasan.
d. Pasien dalam anestesi regional, adekuat tidaknya
ventilasi diamati selalu melalui tanda klinis kualitatif
seperti yang telah disebutkan terdahulu.
97
KERTAYASA
01-01 02 00 060 0 2/3
NEGARA
Prosedur 2. Pemantauan adekuat tidaknya oksigenasi selama anestesi :

a. Pemantauan perubahan warna kulit pasien bila terjadi
desaturasi dengan penerangan cahaya yang baik.
b. Bila tersedia pemantauan oksimetri denyut (pulse
oximetri).
Selama anestesi umum dengan menggunakan mesin anestesi,

bila tersedia gunakan oxygen analyzer untuk memantau
konsentrasi oksigen pada sistem pernapasan pasien dan
hidupkan aliran low oxygen saturation
3. Pemantauan adekuat tidaknya fungsi sirkulai pasien
4. Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung, bila

memungkinkan setiap 5 menit.
5. Pemantauan adekuat tidaknya fungsi sirkulai pasien :

a. Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung, bila
memungkinkan setiap 5 menit.
b. Pemantauan EKG secara kontinu mulai dari sebelum
induksi anestesi.
c. Setiap pasien yang mendapat anestesi, selain dari metode
pemantauan dengan perabaan denyut nadi atau auskultasi
bunyi jantung.
6. Pemantauan suhu tubuh selama anestesi :

a. Bila perubahan suhu tubuh pasien diperlukan, atau
diantisipasi akan terjadi, suhu tubuh pasien sebaiknya
dipantau selama anestesi.
b. Bila diperlukan, tersedia alat yang dapat memantau suhu
tubuh pasien.
7. Hasil pemantauan di atas dicatat pada rekam medis anestesi
pasien.
98
KERTAYASA
01-01 02 00 060 0 3/3
NEGARA
Prosedur Hal yang perlu diperhatikan :

1. Tindakan pemantauan selama anestesi dimulai sebelum
induksi anestesi dilakukan.
2. Tindakan pemantauan selama anestesi dilakukan pada
semua tindakan anestesi, seperti anestesi umum, anestesi
regional, monitored anesthesia care, dan tindakan anestesi
di luar kamar bedah.
3. Pemantauan selama anestesi dilakukan oleh dokter anestesi.
4. Tindakan pemantauan standar meliputi pemantauan jalan
napas, ventilasi, oksigenasi, kardiovaskular dan temperatur.
5. Hasil pemantauan dicatat pada rekam medis anestesi pasien.
99
RUMAH SAKIT UMUM PEMANTAUAN SELAMA PEMBEDAHAN
KERTAYASA DENGAN ANESTESI LOKAL
01-01 02 00 061 0 1/1
NEGARA
Tanggal Terbit Ditetapkanoleh :

Standar DirekturUtama,
Operasional
Pengertian Adalah suatu proses pemantauan pembedahan yang dilakukan

dengan lokal anestesi
Tujuan 1. Untuk melihat hal– hal yang harus dilakukan selama

pembedahan local
2. Uuntuk menjaga keselamatan pasien

Prosedur 1. Setiap pasien dengan pembedahan dengan anesthesia local

harus dilakukan pemantauan kondisi fisiologis pasien
secara kontinu selama pembedahan dan segera setelah
pembedahan.
2. Pantau Tanda-tanda Vital pasien
3. Sistem pemantauan yang dilakukan di sesuaikan dengan
kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan.
4. Pemantauan kondisi fisiologis pasien dilakukan oleh tim
bedah.
5. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar
untuk pengelolaan pasca bedah dan juga menjadi panduan
untuk tindakan asuhan keperawatan, tindakan medis dan
kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostic dan penunjang
lainnya.
6. Semua hasil pemantauan harus tercatat dalam rekam medis
pasien, cek list asuhan keperawatan perioperatif dan form
laporan operasi.

100
RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN LAPORAN ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 062 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Laporan anestesi adalah menuliskan segala sesuatu yang

dilakukan dan obat – obatan yang di berikan pre, intra dan pasca
operasi pada pasien yang menjalani operasi dengan anestesi
umum maupun anestesi regional
Tujuan Untuk mengetahui apa saja yang telah dilakukan dokter anestesi
dan obat – obat apa yang telah di berikan kepada pasien pada
waktu pre, intra dan pasca anestesi

101
Prosedur 1. Pada waktu melakukan pembiusan dokter anestesi
mengambil formulir laporan anestesi dan status pasien
2. Pada waktu melakukan pembiusan dokter anestesi
mengambil formulir laporan anestesi dan status pasien
3. Dokter anestesi mengisi kolom identitas pasien (nama
pasien, nomer RM, umur, DPJP, ruangan), nama dokter
anestesi, nama perawat pendamping anestesi, nama dokter
operator, riwayat alergi / asma,tanggal operasi, tanggal
melakukan anestesi dan jam mulai operasi dan jam mulai
anesthesia serta lama operasi dan anestesi, diagnosa pra dan
pasca bedah serta jenis/ macam operasi
4. Dokter anestesi menuliskan status ASA dan jenis serta risiko
anestesi di kolom yang tersedia, serta catatan pra operasi.
5. Dokter anestesi menuliskan hasil pemeriksaan pasien di
dalam kamar operasi meliputi tinggi badan, berat badan,
tekanan darah, heart rate, respiratory rate, suhu badan, dan
menuliskan keterangan lokasi infus pasien beserta ukuran
jarum infus yang digunakan.
102
RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN LAPORAN ANESTESI
KERTAYASA
0
01-01 02 00 062 2/2
NEGARA
Prosedur 6. Dokter anestesi menuliskan status ASA dan jenis serta

risiko anestesi di kolom yang tersedia, serta catatan pra
operasi.
7. Dokter anestesi menuliskan hasil pemeriksaan pasien di
dalam kamar operasi meliputi tinggi badan, berat badan,
tekanan darah, heart rate, respiratory rate, suhu badan, dan
menuliskan keterangan lokasi infus pasien beserta ukuran
jarum infus yang digunakan.
8. Dokter anestesi menuliskan teknik anestesi yang
digunakan, obat – obatan yang di berikan kepada pasien :
premedikasi,pre-anestesi / induksi, intra
anestesi/maintenance, dan pasca anestesi, posisi pasien saat
operasi, serta menulis semua tanda – tanda vital yang
ditemukan serta perubahan- perubahan pada waktu
dilakukan anestesi atau operasi (pada grafik pemantauan
status fisiologis)
9. Jika dilakukan sectio caesaria, kolom bayi lahir diisi
dengan jenis kelamin bayi, jam kelahiran, berat badan bayi,
dan skor APGAR.
10. Setelah selesai operasi, dokter anestesi menuliskan jumlah
dan jeniscairan masuk dan cairan keluar, dan instruksi
selanjutnya / asesmen pasca operasi serta menandatangani
laporan anestesi dan mengembalikan ke status pasien.
11. Pemantauan status fisiologis ruang pemulihan dan skor
kriteria pemulihan diisi oleh perawat RR yang bertugas /
didelegasikan
untuk mengawasi pasien pasca operasi pada grafik yang
tersedia.
103
RUMAH SAKIT UMUM PERSIAPAN OBAT PASCA ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 063 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Persiapan obat pasca operasi adalah tata cara persiapan obat
untuk mengakhiri tindakan anestesi
Tujuan 1. Untukmenghindarikesalahan
2. Untuk mempercepat proses pemulihan kesadaran pasien
dari pengaruh anestesi

Prosedur 1. Siapkan obat pasca anestesi yang diadviskan oleh dokter

2. Beri nama obat tersebut dan tempatkan pada bengkok
3. Siapkan obat pasca anestesi yang diadviskan oleh dokter
4. Beri nama obat tersebut dan tempatkan pada bengkok
5. Perhatikan nama obat, dosis, cara pemberian, dan waktu
pemberian
6. Dekatkan ke pasien obat yang telah disiapkan dalam
bengkok
104
RUMAH SAKIT UMUM EKSTUBASI
KERTAYASA
01-01 02 00 064 0 1/1
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Persiapan ekstubasi adalah suatu tindakan untuk menyiapkan

dan membantu dokter anestesi dalam melakukan ekstubasi
Tujuan 3. Terlaksananya tindakan ekstubasi dengan baik dan benar

4. Mempercepat proses tindakanekstubasi

Prosedur 6. Siapkan mesin suction dan canul suction, laringoskoi,stilet,

spuit 20 cc, oropharynx tube/ nasopharynx tube
7. Lakukan suction , isap lendir yang ada di jalan nafas
sampai bersih
8. Kempeskan balon ET dengan spuit
9. Lakukan ekstubasi sesuai indikasi
10. Bantu bersihkan jalan napas dengan suction
105
RUMAH SAKIT UMUM PASCA ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 065 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Pelayanan pasca-anestesia adalah pelayanan pada pasien

pasca anesthesia sampai pasien pulih dari tindakan anestesia.
Tujuan 1. Memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi yang

layak untuk keruang pulih
2. Mengawasi pasien pasca pembedahan dan anestesi di
arahkan pada menstabilkan kondisi pasien pada
equilibrium fisiologis pasien,menghilangkan
nyeri,pencegahan komplikasi dan memenuhi syarat di
pindahkan ke bangsal perawatan atau masih memerlukan
perawatan intensif

Prosedur 1. Setiap pasien pasca tindakan anesthesia harus dipindahkan

keruang pulih atau ekuivalennya kecuali atas perintah
khusus dokter spesialis anestesiologi atau dokter yang
bertanggung jawab terhadap pasien tersebut, pasien juga
dapat dipindahkan langsung ke unit perawatan intensif.
2. Fasilitas, sarana dan peralatan ruang pulih harus
memenuhi persyaratan yang berlaku.
3. Pemindahan pasien keruang pulih harus didampingi oleh
dokter spesialis anestesiologi atau anggota tim pengelola
anestesia.
4. Selama pemindahan, pasien harus dipantau/dinilai secara
continual dan diberikan bantuan sesuai dengan kondisi
pasien.
106
RUMAH SAKIT UMUM PASCA ANESTESI
KERTAYASA
01-01 02 00 065 0 2/2

NEGARA
Prosedur
5. Setelah tiba di ruang pulih dilakukan serah terima pasien
kepada perawat ruang pulih dan disertai laporan kondisi
pasien.
6. Kondisi pasien di ruang pulih harus dinilai secara kontinual.
7. Dokter anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran pasien

dari ruang pulih.
107
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASCA BEDAH
KERTAYASA DI RUANG PULIH ANESTESI
01-01 02 00 066 0 1/2

NEGARA

Pengertian Pengawasan dan perawatan pasien pasca anestesi di ruang

pulih anestesi sebelum pasien dipindahkan kembali keruangan
Tujuan 1. memastikan pasien telah pulih dari anesthesia sehingga

dapat dikembalikan ke unit rawatnya.
2. Menentukan pasien yang membutuhkan perawatan dan

pemantauan intensif di ICU.
3. Menghindari terjadinya komplikasi akibat gangguan jalan

nafas, pernapasan dan kardiovaskular pasca anesthesia.

Prosedur A. Post Anestesi :

1. Pasien pasca bedah selama transport dari kamar bedah
keruang pulih harus didampingi oleh dokter anestesi.
2. Selama transport pasien secara kontinu dipantau dan
dievaluasi jalan nafas, pernapasan dan kardiovaskularnya,
bila perlu dilakukan tindakan.
3. Dokter anestesi bertanggung jawab dalam melakukan serah
terima pasien dengan staf ruang pulih yang bertugas di
ruang pulih :
a. Status atau keadaan umum pasien sewaktu tiba di ruang
pulih di catat pada rekam medis anestesi pasien.
b. Informasi kondisi preoperatif, perjalanan operasi dan
anestesi diberitahu pada staf / dokter anestesi yang
108
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASCA BEDAH
KERTAYASA DI RUANG PULIH ANESTESI
01-01 02 00 066 0 2/2

NEGARA
Prosedur
Bertanggung jawab di ruang pulih.
c. Anggota tim anestesi harus tetap di ruang pulih sampai

staf / dokter anestesi ruang pulih bersedia menerima
tanggungjawab penatalaksanaan pasien.
4. Selama di ruang pulih, kondisi pasien dievaluasi dan

dipantau :
5. Monitor kesadaran, jalan napas, oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi dan temperature pasien.
6. Pada rekam medis anestesi dicatat :
7. Hasil pemantauan selama di ruang pulih.
8. Skor ruang pulih (Aldrette/Steward/Bromage) pada saat
pasien masuk dan keluar ruang pulih.
9. Pengawasan dan koordinasi penatalaksanaan medis pasien
di ruang pulih merupakan tanggungjawab dokter anestesi
atau perawat ruang pulih yang bertugas di ruang pulih.
10. Selama di ruang pulih pasien juga mendapat
penatalaksanaan nyeri dan mual muntah yang efektif dan
efisien bila diperlukan.
11. Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulih ke unit rawat bila
:
a. Jalan napas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan
temperature dalam kondisi baik dan stabil. Tidak
membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan
intensif pasca bedah.
b. Skor Aldrette> 8, Steward >5, Bromage <2.
c. Disetujui oleh dokter anestesi dan ditandatangani pada
rekam medis
109
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSIUS
KERTAYASA PASCA BEDAH DI RUANG PULIH ANESTESI
01-01 02 00 067 0 1/2
NEGARA

Operasional
Pengertian Pengawasan dan perawatan pasien infeksius pasca anestesi di

ruang pulih anestesi sebelum pasien dipindahkan kembali
keruangan
Tujuan 1. Memastikan pasien telah pulih dari anesthesia sehingga

dapat dikembalikan ke unit rawatnya.
2. Menentukanpasien yang membutuhkan perawatan dan
pemantauan intensif di ICU.
3. Menghindari terjadinya komplikasi akibat gangguan jalan
nafas, pernapasan dan kardiovaskular pasca anesthesia.
4. Menghindari risiko penularan penyakit kepada pasien lain

Prosedur 12. Pasienpascabedahselama transport dari kamar bedah

keruang pulih harus di damping oleh dokter anestesi.
13. Manset tensimeter, kanul oksigen yang dipakai pasien di
dalam kamar operasi ikut dibawa keruang pemulihan.
14. Selama transport pasien secara kontinu dipantau dan
dievaluasi jalan nafas, pernapasan dan kardiovaskularnya,
bila perlu dilakukan tindakan.
15. Dokter anestesi bertanggung jawab dalam melakukan
serah terima pasien dengan staf ruang pulih yang bertugas
di ruang pulih :
a. Status atau keadaan umum pasien sewaktu tiba di
ruang pulih di catat pada rekam medis anestesi
pasien.
110
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSIUS
KERTAYASA PASCA BEDAH DI RUANG PULIH ANESTESI
01-01 02 00 067 0 2/2

NEGARA
Prosedur b. Informasi kondisi preoperatif, perjalanan operasi dan

anestesi di beritahu pada staf / dokter anestesi /
residen anestesi yang bertanggung jawab di ruang
pulih.
c. Anggota tim anestesi harus tetap di ruang pulih
sampai staf / dokter anestesi / residen anestesi ruang
pulih bersedia menerima tanggung jawab
penatalaksanaan pasien.
16. Selama di ruangpulih, kondisi pasien dievaluasi dan
dipantau :
17. Monitor kesadaran, jalan napas, oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi dan temperature pasien.
18. Pada rekam medis anestesi dicatat :
19. Hasil pemantauan selama di ruang pulih.
20. Skor ruang pulih (Aldrette/ Steward/ Bromage) pada saat
pasien masuk dan keluar ruang pulih.Pengawasan dan
koordinasi penatalaksanaan medis pasien di ruang pulih
merupakan tanggung jawab dokter anestesi atau yang
bertugas di ruang pulih.
21. Selama di ruang pulih pasien juga mendapat
penatalaksanaan nyeri dan mual muntah yang efektif dan
efisien bila diperlukan.
22. Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulihke unit rawat
bila :
a. Jalan napas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan
temperature dalam kondisi baik dan stabil
b. Tidak membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan
intensif pasca bedah.
c. Skor Aldrette> 8, Steward >5, Bromage <2.
d. Disetujui oleh dokter anestesi dan ditandatangani pada
rekam medis
23. Setelah pasien dipindahkan dari ruang pulih, manset
tensimeter dan oxygen humidifier yang habis dipakai,
dicuci dan disterilkan sesuai prosedur.
111
RUMAH SAKIT UMUM KRITERIA PEMINDAHAN PASIEN
KERTAYASA DARI RECOVERY ROOM
No.Dokumen No. Revisi : Halaman :
01-01 02 00 068 0 1/3

NEGARA
Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Operasional
Pengertian Adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan bahwa

pasien layak dipindahkan ke ruangan
Tujuan 1. Memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi yang

layak untuk ke ruangan
2. Memastikan pasien terhindar dari resiko komplikasi pasca
operasi dan sudah pulih dari anestesi umum maupun
regional

112
Prosedur Aldrete Score
Kriteria Penilaian Skor
Aktivitas 4 ekstremitas 2
motorik 2 ekstremitas 1
Tidak mampu gerak ekstremitas 0
Pernafasan Dapat bernafas dalam & batuk 2
Dyspneu, usaha nafas terbatas 1
Apnoea atau obstruksi 0
Sirkulasi TD ± 20 mmHg 2
TD dari pre TD ± 20-50 mmHg 1
operasi TD>50 mmHg 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Bangun jika di panggil 1
Tidak ada respon 0
Warna kulit Merah muda 2
Pucat 1
Sianosis 0
-pasien dapat di pindah keruangan jika score minimal ≥8
-pasien dipindah ke ICU jika score < 8dan telah dirawat selama
2jam
Steward score
Kriteria Penilaian Skor
Aktivitas Bangun 2
Respon terhadap rangsang 1
Tidak ada respon 0
Respirasi Batuk / menangis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan nafas 0
Motorik Gerak bertujuan 2
Gerak tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0
Steward score adalah standar score untuk general anestesi

anak, dan score keluar RR ≥5
113
RUMAH SAKIT UMUM ANESTESI BEDAH ABDOMEN
KERTAYASA
01-01 02 00 068 0 1/2
NEGARA

Prosedur
Operasional
Pengertian Anestesi yang dilakukanpadapasiendenganpenyakit abdomen

yang perludioperasi
Tujuan 1. Memberikanpelayanananestesipadapasien yang

akandilakukanoperasibidangpenyakit abdomen
2. Membantudokterspesialisbedahdigestifdalammelaksanakanop
erasi.

Prosedur 1. Pemeriksaan pre operasipasienolehdokterspesialisanestesi

yang meliputi :
a. Tanda – tanda vital
b. Paru-paru
c. Jantung
d. Penyakit / kelainan yang lain
2. Premedikasi :Tergantung indikasi bias diberi atau tidak , bila
diberikan dapat dilakukan jauh sebelum operasi atau
menjelang operasi.
3. Durante Operasi.
a. Anestesi local
b. Anestesiumum : Induksi :
1) i.v.
2) inhalasi
114
RUMAH SAKIT UMUM ANESTESI BEDAH ABDOMEN
KERTAYASA
01-01 02 00 069 0 1/2

NEGARA
Prosedur 3) i.m
4) Monitoring : 1) SaO2
2) Tensidannadi
3) EKG
4. Post Operasi
a. Monitoring tanda vital :
1) SaO2
2) Tensidannadi
3) EKG
b. Standarpelayananpascaoperasi
5. Waktubertugas :
a. Operasielektif : setiapharipada jam kerja
b. Operasiemergency :setiapharipada jam kerjadandiluar jam
kerja.
115
RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI
KERTAYASA DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

0 1/2
01-01 02 00 070
NEGARA

Pengertian Adalah prosedur yang berisi langkah – langkah kegiatan persiapan

pasien praoperasi diruangan dengan menggunakan Lembar
Verifikasi dan Penandaan Lokasi Operasi
Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan persiapan pasien di rawat jalan,

gawat darurat dan rawat inap yang akan dilakukan operasi untuk
menjamin keselamatan pasien operasi melalui proses:
1. Verifikasi (identifikasi dan asesmen pra-operasi
2. Penandaan lokasi prosedur (marking)
Kebijakan
116
Prosedur 1. Tulislah data asesmen pra bedah pasien meliputi : data
subyektif (anamnesis) dan data obyektif (pemeriksaan fisik)
secara singkat yang memberikan dasar penegakan diagnosis
pra operasi dalam kolom yang tersedia dilakukan oleh dokter
operator
2. Tuliskan diagnosis prabedah secara lengkap dan rencana
tindakan operasi yang akan dilakukan pada kolom yang tersedia.
3. Tuliskan estimasi / perkiraan waktu yang dibutuhkan pada
kolom estimasi waktu.
4. Lakukan Penandaan Lokasi Insisi / Insersi Alat (Marking) :
a) Berikan tanda lingkaran (O) menggunakan marker pada
pada tubuh pasien
b) Apabila tidak memungkinkan melakukan penandaan
pada tubuh pasien, gambarkan lokasi insisi operasi dan
insersialat
117

0 1/2
01-01 02 00 071
NEGARA

Pengertian Adalah prosedur yang berisi langkah – langkah kegiatan persiapan

pasien praoperasi diruangan dengan menggunakan Lembar
Verifikasi dan Penandaan Lokasi Operasi
Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan persiapan pasien di rawat jalan,

gawat darurat dan rawat inap yang akan dilakukan operasi untuk
menjamin keselamatan pasien operasi melalui proses:
3. Verifikasi (identifikasi dan asesmen pra-operasi
4. Penandaan lokasi prosedur (marking)
Kebijakan
Prosedur 5. Tulislah data asesmen pra bedah pasien meliputi : data

subyektif (anamnesis) dan data obyektif (pemeriksaan fisik)
secara singkat yang memberikan dasar penegakan diagnosis
pra operasi dalam kolom yang tersedia dilakukan oleh dokter
operator
6. Tuliskan diagnosis prabedah secara lengkap dan rencana
tindakan operasi yang akan dilakukan pada kolom yang tersedia.
7. Tuliskan estimasi / perkiraan waktu yang dibutuhkan pada
kolom estimasi waktu.
8. Lakukan Penandaan Lokasi Insisi / Insersi Alat (Marking) :
c) Berikan tanda lingkaran (O) menggunakan marker pada
pada tubuh pasien
d) Apabila tidak memungkinkan melakukan penandaan
pada tubuh pasien, gambarkan lokasi insisi operasi dan
insersialat
118

0 2/2
01-01 02 00 072
NEGARA
Prosedur pada gambar dan diskripsikan secara singkat area

tersebut pada kolom yang tersedia
9. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda

tangan dokter operator
Dilakukan oleh dokter anestesi:
1. Tulislah nama dokter anestesi pada kolom yang tersedia
2. Tulislah data asesmen pra anestesi pasien meliputi :
a. Dokumen RM :
1) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik
2) Informed Consent yang harus terisi lengkap
b. Hasil pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan
tindakan operasi, telah terlabel secara benar sesuai dengan
identitas pasien
c. Kebutuhan darah dan alat khusus yang diperlukan saat
pembedahan
3. Tuliskan risiko anestesi sesuai ASA dan rencana anestesi
pada kolom yang tersedia
4. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda
tangan dokter anestesi
Dilakukan perawat ruangan
1. Tulis obat – obat yang telah diberikan dan jam pemberian.
2. Tulis catatan alergi bila ada riwayat alergi obat atau zat tertentu
3. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom
tandatangan pasien dan keluarga
4. Lakukan serah terima dengan perawat kamar operasi sesuai
pengisian checklist dengan prosedur dan cek ricek pada kolom
persiapan dan edukasi pasien dengan tanda “” bubuhkan
tanda tangan dan nama terang pada kolom tandatangan perawat
ruangan dan perawat kamar operasi
Unit/ Terkait Unit Kamar Operasi,RANAP, RAJAL,IGD
119
REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PROSEDUR TETAP PENYATUAN REKAM MEDIS
GANDA

1 1/1
Ditetapkan oleh:
Standar
1 April 2020
Prosedur
Operasional

Penyatuan Rekam Medis Ganda merupakan kegiatan dalam
Pengertian upaya penggabungan Rekam Medis yang memiliki Nomor
Rekam Medis lebih dari 1
Menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya

Tujuan
peningkatan mutu pelayanan RSU Kertayasa
1. Keputusan Menteri Kesehatan No
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa nomor :
Kebijakan
041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Rekam Medis perihal setiap pasien yang berobat ke
Rumah Sakit harus melalui Tempat Pendaftaran Pasien
1. Petugas Pengelolaan Rekam Medis mendata semua nomor
yang disimpan dalam rak penyimpanan dalam database
2. Apabila ditemukan nomor RM ganda maka petugas
pengelolaan memberitahu petugas filling untuk mengambil
berkas yang mempunyai nomor ganda
3. Tempat pendaftaran pasien sebelum mendaftar pasien
melakukan pengecekan terlebih dahulu dalam database
pasien dalam komputer atau KIUP apakah pasien tersebut
belum memiliki No Rekam Medis
4. Petugas filling bagian Pengeloaan Rekam Medis melakukan
kros cek ke tempat penyimpanan berkas Rekam Medis
Prosedur berdasarkan :
 Nama Pasien
 Tanggal Lahir
 Alamat
 Nama Orangtua (pasien anak – anak, remaja, pasien yang
belum menikah)
 Nama Suami/Isteri (pasien sudah menikah)
5. Setelah didapatkan dilakukan penggabungan dokumen
Rekam Medis
6. Yang tetao terpakai adalah Dokumen Rekam Medis yang
lama, kemudian petugas Filling membuat Text Guide dan
disisipkan pada dokumen Rekam Medis yang digabungkan
Unit Terkait Petugas Unit Rekam Medis bagian Filling dan Retrieval
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMISAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS AKTIF DAN
NON AKTIF

NEGARA REVISI
01-02 05 07 067
1 1/1
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Standar
Prosedur
1 April 2020
Operasional

1. Dokumen Rekam Medis merupakan dokumen yang berisi
tentang riwayat dan catatan medis seseorang/pasien
2. Dokumen Rekam Medis yang telah lebih dari 5 tahun setelah
Pengertian kunjungan
3. Dokumen Rekam Medis Non Aktif harus dipisahkan dari
dokumen Rekam Medis Aktif
1. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
2. Mempermudah dalam proses pemusnahan Rekam Medis
1. Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
Kebijakan 041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Rekam Medis perihal.Ruang penyimpanan dokumen
aktif terpisah dengan ruang penyimpanan dokumen rekam
medis non aktif
1. Petugas Rekam Medis bagian Filling dan Retrieval melihat
tanggal kunjungan terakhir pada Folder/Map Rekam dan
Kartu Index Utama Pasien.
2. Petugas Retrieval mencatat Dokumen Rekam Medis yang
sudah masa penyusutan kurang lebih 5 tahun dari kunjungan
terakhir di Buku penyusutan Rekam Medis
3. Yang tercantum dalam buku penyusutan adalah
a. Tanggal penyusutan
b. Tanggal terakhir periksa
Prosedur
c. No Rekam Medis
d. Nama Pasien
e. Alamat
f. Jenis Kelamin
g. Diagnosa terakhir
h. Dokter yang merawat
4. Petugas Retrieval mengambil/melitili dokumen Rekam Medis
tersebut yang akan disimpan di tempat penyimpanan
Dokumen RM non Aktif
Unit Terkait Petugas Unit Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM PENGAMBILAN KEMBALI BERKAS REKAM MEDIS
KERTAYASA
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 068 1/1
1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Operasional Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Pengambilan berkas rekam medis adalah tata cara pengambilan
berkas rekam medis yang sudah berada diruang penyimpanan
rekam medis.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mempermudah
pengambilan berkas rekam medis sesuai dengan permintaan
pelayanan.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa nomor :
041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Rekam Medis perihal setiap dokumen rekam medis yang
dikeluarkan dari penyimpanan dokumen rekam medis yang
digunakan untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap
menggunakan tracer. Diluar dari hal tersebut wajib mengisi surat
permohonan peminjaman dokumen rekam medis yang ditujukan
kepada direktur utama.
1. Ambil tracer yang sudah tersedia diruang Rekam Medis

2. Cek No. RM dan nama pasien pada berkas rekam medis
3. Selipkan tracer dan ambil berkas rekam medis
Prosedur 4. Cek secara manual bila listrik mati dengan menggunakan
KIUP dan sertakan nama pasien, tanggal lahir dan alamat
5. Cek ulang nama pasien, tanggal lahir dan nama pasien sesuai
KIUP
6. Ambil berkas rekam medis
Unit / Instalasi Terkait 1. Tempat Pendaftaran Pasien

2. Instalasi Rekam Medis
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA RETENSI BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

01-02 05 07 069 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020
Dr. Mustika Kurniawati

Pengertian Retensi berkas rekam medis adalah suatu pemindahan dari berkas
Aktif menjadi In Aktif dengan cara mensortir isi rak( Berkas )
dengan ketentuan Berkas yang sudah lebih dari 5 tahun menjadi
berkas In Aktif
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memudahkan
dalam melangkah menuju ke pemusnahan berkas RM yang layak
dimusnahkan dan mempercepat dalam pencarian berkas aktif
karena sebagian berkas aktif sudah dikurangi menjadi in aktif
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa tentang
Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis perihal Masa
penyimpanan (retensi) berkas rekam medis aktif adalah 5 (lima)
tahun dari tahun kunjungan terakhir. Pemusnahan dokumen non
aktif berdasarkan dari nilai guna dan jadwal retensi yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Kertayasa.
Prosedur 1. Lihat kode warna angka tahun pasien terakhir berobat pada
map rekam medis.
2. Cek berkas dengan tanggal kunjungan terakhir lebih dari 5
tahun yang lalu, sisihkan menjadi kelompok in aktif.
3. Apabila angka tahun berkas sudah lebih dari 5 tahun tetapi
tanggal kunjungan terakhir masih aktif (kurang dari 5 tahun )
maka disisihkan menjadi kelompok aktif
4. Berkas in aktif dipisahkan dari berkas aktif dalam ruangan
terpisah dan di beri tulisan “Dokumen In Aktif”.
Unit / Instalasi Terkait Instalasi Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 070 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian 1. Pemusnahan Berkas Rekam Medis adalah proses kegiatan
penghancuran secara fisik Dokumen Rekam Medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai guna
2. Pemusnahan dilakukan dengan cara di cacah oleh pihak
ketiga/perusahaan yang ditunjuk oleh Rumah Sakit
3. Tim Pemusnahan terdiri dari Unit Rekam Medis, Dokter dan
Unit Perawat dengan Surat Keputusan dari Direktur RS
4. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tidak dimusnahkan
tetapi disimpan untuk jangka waktu tertentu.
Tujuan 1. Mengurangi beban rak penyimpanan dokumen rekam medis
2. Mengabadikan formulir rekam medis yang memiliki nilai guna
3. Terciptanya tata ruang penyimpnanan berkelanjutan
Kebijakan Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilampaui, rekam medis akan di retensi masa
penyimpanan 5 (lima) tahun menjadi dokumen in aktif setelah itu
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan masuk dan keluar, Laporan
Operasi, Identifikasi Bayi Baru Lahir, Ringkasan Pulang Pasien,
Surat Kematian dan persetujuan Tindakan medis.
Prosedur 1. Berkas Rekam Medis yang disimpan 5 tahun terhitung dari
kunjungan terakhir pasien ke pelayanan Kesehatan dalam
ruang penyimpanan dilakukan retensi dan di simpan pada
ruang penyimpanan aktif
2. Berkas rekam medis pasien yang sudah diretensi dan tidak
berkunjung kembali selama 5 tahun akan dimusnahkan sesuai
dengan jadwal retensi
RUMAH SAKIT UMUM

REVISI 2/3
NEGARA 01-02 05 07 070
1
Prosedur 3. Berkas rekam medis yang disimpan 5 tahun terhitung dari

kunjungan terakhir pasien ke Pelayanan Kesehatan dalam
ruang penyimpanan aktif.
4. Berkas Rekam Medis yang disimpan 5 tahun terhitung dari
kunjungan terakhir pasien ke Pelayanan Kesehatan dalam
ruang penyimpanan in aktif
5. Berkas Rekam Medis pasien yang sudah di retensi dan tidak
berkunjung kembali akan dimusnahkan sesuai dengan jadwal
retensi
6. Petugas Filling mengaudit berkas rekam medis yang sudah
tidak mempunyai fungsi dan nilai guna. Berkas rekam medis
yang rusak dan isiannya tidak dapat terbaca dapat
dimusnahkan.
7. Formulir Rekam medis yang tidak dapat dimusnahakan terdiri
dari :
a) Surat Keterangan Lahir
b) Laporan Tindakan
c) Resume Medis
d) Berkas Cursial seperti catatan medis yang memuat tentang
operasi kemoterapi/kondisi pasien kronis
e) Lembar Persetujuan
f) Ringkasan Masuk dan Keluar
g) Surat Kematian
8. Tim Pemusnahan membuat pertelaan berkas Rekam Medis
yang akan dimusnahkan
9. Arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh Tim
Pemusnah dilaporkan kepada Direktur RS dan Dirjen Yanmed
Departemen Kesehatan RI
10. Tim Pemusnahan Rekam Medis membuat berita acara
pemusnahan dikirim kepada Yayasan (pemilik RS) dan
kepada Dirjen Yanmed Dep. Kes. RI
RUMAH SAKIT UMUM
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 070 3/3
NEGARA 1
11. Khusus untuk dokumen Rekam Medis yang telah rusak atau
tidak bisa dibaca langsung di musnahkan dengan terlebih
dahulu membawa surat pernyataan di atas kertas bermaterai
dan ditanda tangani oleh direktur RS
Unit / Instalasi Terkait 1. Instalasi Rekam Medis
2. Pimpinan Rumah Sakit
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA ORIENTASI STAF BARU DI INSTALASI REKAM MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 071 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Orientasi staf baru di instalasi rekam medis adalah suatu kegiatan
untuk staf baru baik dari lingkungan Rekam Medis ataupun dari
luar Instalasi Rekam Medis yang ada kaitannya dengan Rekam
Medis guna mengenal lingkup kerja dan prosedur di Instalasi
Rekam Medis.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk :
1. Memudahkan bagi karyawan / karyawati mengenal lingkungan
tempat kerjanya.
2. Memudahkan mengetahui tingkat ketrampilan bagi karyawan
karyawati baru.
Rekam Medis perihal setiap karyawan baru di Instalasi Rekam
Medis harus mengikuti orientasi.
Prosedur 1. Setiap karyawan/ karyawati baru maupun mutasi dari bagian
lain yang masuk ke IRM wajib mengikuti orientasi.
2. Berikan penjelasan tentang alur kerja , tugas-tugas yang harus
dilakukan sesuai bidang masing-masing.
3. Buatlah jadwal dan absensi kehadiran dari masing-masing
peserta orientasi.
4. Berikan soal pre test
5. Berikan teori tertulis dan praktek sesuai bidang pekerjaan di
IRM meliputi : penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan
data medis, penyimpanan, pengambilan kembali, dan retensi/
pemusnahan.
a. Materi orientasi staf baru di Rekam Medis
1) Pengenalan Layanan Rekam Medis (1hari)
2) Cara Pendaftaran Pasien (1 hari).
3) Assembling dan Indeks kode penyakit ( 1 hari)
4) Statistik dan pelaporan (1 hari)
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA ORIENTASI STAF BARU DI INSTALASI REKAM MEDIS

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 05 07 071
1
Prosedur 5) Penyimpanan dan pendistribusian berkas rekam medis

(1 hari)
6) Berikan soal post test.
7) Berikan hasil pre test dan post test kepada bagian
personalia.
Unit / Instalasi Terkait 1. Instalasi Rekam Medis
2. Tempat Pendaftaran pasien
3. Bagian Personalia
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KOMUNIKASI EFEKTIF

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA 1 1/10
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Prosedur

Suatu cara untuk menyampaikan informasi mengenai suatu
kondisi baik kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang
kritis, ruangan, peralatan, permintaan dll, kepada seseorang
Pengertian (dokter, perawat, kabag/ karu, atasan, bawahan dll) melalui
telepon maupun secara lisan yang dilakukan secara akurat,
lengkap, dimengerti, tidak duplikasi dan tepat kepada penerima
informasi sehingga dapat mengurangi kesalahan dan untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan komunikasi efektif (SBAR
Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa No
Kebijakan
031/PER/Dir.Ut/I/2016 tentang Komunikasi Efektif
A. Komunikasi SBAR via telepon antara Perawat/ Bidan
– Dokter (dr. Jaga dan dr. DPJP)
1. Sebelum menelpon dokter jaga atau dokter
penanggungjawab pasien, perawat/ bidan telah
melakukan pemeriksaan fisik, anamnesa
(pengkajian), dan membaca rekam medis pasien.
2. Perawat/ bidan menulis hal-hal yang akan
dilaporkan di formulir lembar komunikasi SBAR
Prosedur untuk pertama kali melaporkan pasien, selanjutnya
bila akan menelepon dokter kembali, perawat/ bidan
menuliskan di lembar instruksi dokter/ catatan
terintegrasi.
3. Perawat/ bidan membaca status dan data pasien yang
akan dilaporkan untuk memastikan bahwa data
sudah benar.
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA
1 2/10
4. Sebelum melaporkan, perawat/ bidan

menyampaikan salam singkat, seperti: “selamat
pagi/ siang/ sore/ malam dokter?”
5. Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan
prinsip komunikasi SBAR
5.1. Situation
Sebutkan identitas perawat dan ruangan/ unit RS
tempat perawat bertugas, dan sebutkan nama
lengkap pasien, umur, kamar/ ruangan, serta
masalah utama pasien saat ini (misalnya: sesak
nafas, nyeri dada, badan panas, dll)
5.2. Background
Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai
kebutuhan:
 Status Kardiovaskuler (nyeri dada, tekanan
darah, EKG, dsb)
 Status Respirasi (frekuensi pernapasan, SPO2,
Analisis Gas Darah, dsb)
 Status Gastro-Intestinal (nyeri perut, muntah,
perdarahan, dsb)
 Status Neurologis (GCS, pupil, kesadaran, dsb)
 Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang
lainnya\
5.3 Assesment
 Sebutkan problem pasien tersebut:
 Problem kardiologi (syok kardiogenik, aritmia
maligna, dsb)
 Problem Gastro-Intestinal (perdarahan massif
dan syok, dsb)
5.4 Recommendation
 Rekomendasi: (pilih sesuai kebutuhan)
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA
1 3/10
6. Perawat/ bidan mencatat (writing down) semua
rekomendasi/ instruksi dari dokter dalam kolom
lembar komunikasi SBAR yang tersedia/ lembar
instruksi dokter/ catatan terintegrasi dalam rekam
medik pasien:
- Tanggal dan jam pesan diterima
- Dosis obat yang akan diberikan dan waktu
pemberian harus spesifik untuk menghindari
salah penafsiran/ hasil test kritis yang
dilaporkan.
7. Perawat/ bidan memastikan bahwa rekomendasi
yang diberikan telah sesuai dengan cara mengulang
dan membacakan kembali (repeat back dan read
back) ke pengirim pesan (dokter) untuk konfirmasi
kebenaran pesan yang telah dituliskan dan hal-hal
yang telah diinstruksikan oleh dokter. Hal ini
dibuktikan dengan menulis pada lembar komunikasi
SBAR untuk komunikasi per telepon yang pertama
kali dan dengan memberikan cap/ stempel “read
back (+)” berwarna merah pada catatan
perkembangan terintegrasi untuk komunikasi per
telepon selanjutnya.
8. Dokumentasikan secara lengkap instruksi dokter

dalam formulir lembar komunikasi SBAR/ Lembar
instruksi dokter/ catatan terintegrasi dan berikan
paraf serta nama jelas perawat/ bidan yang melapor,
dan nama dokter yang memberikan pesan/ instruksi.
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA
1 4/10

paraf serta nama jelas perawat/ bidan yang melapor,
dan nama dokter yang memberikan pesan/ instruksi.
10. Dokter yang menerima laporan harus melihat dan
memberikan paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom yang tersedia di lembar
komunikasi SBAR/ lembar instruksi dokter/ catatan
terintegrasi pada saat:
a. Untuk dokter jaga: pada saat pergantian shift
atau selambat-lambatnya dlm waktu 1 x 24 jam
b. Untuk dokter DPJP: pada saat visite pertama
kali atau selambat-lambatnya dalam waktu1 x
24 jam
11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan)
berhalangan (cuti, sakit) maka yang melakukan
verifikasi menandatangani catatan pesan yang ditulis
- penerima pesan adalah dokter pengganti yang
ditunjuk oleh dokter DPJP tersebut dalam
waktu 1 x 24 jam.
12. Saat pertamakali akan melaporkan pasien kepada
dokter, perawat/ bidan menggunakan formulir
lembar komunikasi SBAR, selanjutnya bila akan
melaporkan kondisi pasien melalui telepon untuk
pasien yang sama, maka perawat/ bidan menulis di
lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi dan
ditandatangani.
13. Formulir lembar komunikasi SBAR dilampirkan di
dalam rekam medis pasien yang bersangkutan
(untuk pasien rawat inap)
RUMAH SAKIT UMUM
NO.DOKUMEN NO. REVISI Halaman

01-02 05 07 072 0
NEGARA
5/10
14. Penulisan/ pendokumentasian pelaporan komunikasi
SBAR ke dokter oleh petugas rawat jalan (perawat/
bidan) di dalam catatan terintegrasi di status pasien
yang bersangkutan
B. Komunikasi SBAR antar Dokter - DPJP/ Dokter
Konsulen
1. Sebelum menelpon dokter DPJP atau dokter
konsulen, dokter jaga ruangan telah melakukan
pemeriksaan fisik, anamnesa (pengkajian), dan
membaca rekam medis pasien.
2. Dokter menulis hal-hal yang akan dilaporkan di
formulir lembar komunikasi SBAR untuk pertama
kali melaporkan pasien, selanjutnya bila akan
menelepon dokter kembali, dokter menuliskan di
lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi.
3. Dokter membaca status dan data pasien yang akan
dilaporkan untuk memastikan bahwa data sudah
benar.
4. Dokter menyiapkan Rekam Medis pasien dan
lembar komunikasi SBAR yang telah diisi didekat
pesawat telepon lengkap dengan data-data yang akan
dilaporkan
5. Sebelum melaporkan, dokter menyampaikan salam
singkat, seperti: “selamat pagi/ siang/ sore/ malam
dokter?”
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA
1 6/10
6.1 Situation
Sebutkan identitas perawat dan ruangan/ unit RS
tempat perawat bertugas, dan sebutkan nama
lengkap pasien, umur, kamar/ ruangan, serta
masalah utama pasien saat ini (misalnya: sesak
nafas, nyeri dada, badan panas, dll)
6.2 Background
Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai
kebutuhan:
 Status Kardiovaskuler (nyeri dada, tekanan
darah, EKG, dsb)
 Status Respirasi (frekuensi pernapasan,
SPO2, Analisis Gas Darah, dsb)
 Status Gastro-Intestinal (nyeri perut, muntah,
perdarahan, dsb)
 Status Neurologis (GCS, pupil, kesadaran,
dsb)
 Hasil laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya
6.3 Assesment
Sebutkan problem pasien tersebut:
 Problem kardiologi (syok kardiogenik,
aritmia maligna, dsb)
 Problem Gastro-Intestinal (perdarahan
massif dan syok, dsb)
6.4 Recommendation
Rekomendasi: (pilih sesuai kebutuhan)
1. Saya meminta dokter untuk :
 Segera datang melihat pasien?
 Mewakilkan dokter lain untuk datang?
 Konsultasi ke dokter lain?
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA
1 7/10
2. Pemeriksaan atau terapi apa yang diperlukan:

- Foto Rontgen?
- Pemeriksaan Analisa Gas Darah?
- Pemeriksaan EKG?
- Pemberian Oksigenasi?
- Beta2 antagonis nebulizer?
3. Apabila ada perubahan terapi kemudian
tanyakan:
- Seberapa sering diperlukan pemeriksaan
tanda vital
- Bila respon terapi tidak ada kapan harus
menghubungi dokter lagi?
4. Konfirmasi:
- Saya telah mengerti rencana tindakan
pasien
- Apa yang harus saya lakukan sebelum
dokter sampai disini
7. Dokter mencatat (writing down) semua
rekomendasi/ instruksi dari dokter dalam kolom
lembar komunikasi SBAR yang tersedia/ lembar
instruksi dokter/ catatan terintegrasi dalam rekam
medik pasien:
- Tanggal dan jam pesan diterima
- Dosis obat yang akan diberikan dan waktu
pemberian harus spesifik untuk menghindari
salah penafsiran/hasil test kritis yang dilaporkan
8. Dokter memastikan bahwa rekomendasi yang
diberikan telah sesuai dengan cara mengulang dan
membacakan kembali (repeat back dan read back)
ke pengirim pesan (dokter) untuk konfirmasi
kebenaran pesan yang telah dituliskan dan hal-hal
yang telah diinstruksikan oleh dokter
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA
1 8/10

paraf serta nama jelas dokter yang melapor, dan
nama dokter yang memberikan pesan/ instruksi.
10. Dokter yang menerima laporan harus melihat dan
memberikan paraf dan nama jelas pada kolom yang
tersedia di lembar komunikasi SBAR/lembar
instruksi dokter/ catatan terintegrasi pada saat visite
pertama kali atau selambat-lambatnya dalam waktu
1 x 24 jam.
11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan)
berhalangan (cuti, sakit) maka yang melakukan
verifikasi menandatangani catatan pesan yang ditulis oleh
penerima pesan adalah dokter pengganti yang ditunjuk
oleh dokter DPJP tersebut.
12. Saat pertamakali akan melaporkan pasien kepada dokter,
dokter menggunakan formulir lembar komunikasi SBAR,
selanjutnya bila akan melaporkan kondisi pasien melalui
telepon untuk pasien yang sama, maka dokter menulis di
lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi dan
ditandatangani
13. Formulir lembar komunikasi SBAR dilampirkan di dalam
rekam medis pasien yang bersangkutan
C. Komunikasi SBAR antara Petugas Penunjang –

Perawat/ Dokter/ Bidan
1. Sebelum menelpon perawat/ dokter/ bidan, petugas

penunjang (farmasi, laboratorium, radiologi,
rehabilitasi medik, apoteker, dan petugas lain) sudah
menyiapkan data-data yang akan dilaporkan melalui
telepon.
2. Petugas penunjang mencatat dahulu hal-hal apa saja
yang akan dilaporkan dan membaca kembali untuk
memastikan bahwa data yang akan dilaporkan sudah
benar.
RUMAH SAKIT UMUM

REVISI
NEGARA 01-02 05 07 072
1 9/10
3. Petugas penunjang menyiapkan catatan yang telah

dicatat didekat pesawat telepon lengkap dengan
data-data yang akan dilaporkan
4. Sebelum melaporkan, petugas penunjang
menyampaikan salam singkat, seperti : “selamat
pagi/ siang/ sore/ malam”
 Situation
Sebutkan identitas petugas penunjang dan
ruangan/ unit RS tempat petugas tersebut
bertugas, dan ceritakan dengan jelas
kondisi/situasi yang membuat anda khawatir
 Background
Merupakan penemuan/ data obyektif berdasarkan
pengamatan anda .Laporkan yang penting dan
relevan
 Assesment
Hasil analisa anda terhadap situasi tersebut yang
memerlukan tindak lanjut atau dianggap
memiliki risiko
 Recommendation
Berikan usul atau saran:
1. Petugas penunjang yang melaporkan hasil
kritis harus mencatat tanggal dan waktu
menelepon, nama lengkap petugas kesehatan
yang dihubungi dan nama lengkap yang
menelpon
2. Petugas penunjang mendokumentasikan
secara lengkap hal-hal yang sudah dilaporkan
ke dalam buku catatan/ buku laporan kritikal
result di unit masing-masing.
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 072 REVISI
NEGARA
1 10/10
Unit terkait 1. Pelayanan Medik

2. Pelayanan Keperawatan
3. Pelayanan Penunjang Medis
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON

01-02 05 07 073 REVISI
1 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Standar 1 April 2020
Prosedur
Operasional

Suatu proses komunikasi perawat kepada seorang dokter untuk
Pengertian melaporkan kondisi pasien melalui telepon.
1. Mengurangi kesalahan komunikasi dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien.
2. Meningkatkan mutu pelayanan.
Tujuan 3. Untuk menjalin kerjasama dokter dan perawat.
4. Mendapat kejelasan informasi dan pelaporan (termasuk
golongan obat NORUM/LASA)

Kebijakan
031/PER/Dir.Ut/I/2016 tentang Komunikasi Efektif
1. Tuliskan identitas dan kondisi pasien pada status pasien.
2. Tekan nomor ekstensi pemberi perintah/dokter.
3. Setelah telepon tersambung, ucapkan salam.
4. Laporkan identitas dan kondisi pasien saat ini dengan
menggunakan teknik SBAR.
5. Dokter/pemberi informasi akan memberikan respon atau
jawaban pada saat itu juga.
6. Perawat mencatat isi perintah yang diucapkan oleh
dokter/pemberi informasi pada buku komunikasi.
7. Konfirmasi ulang isi perintah yang sudah dituliskan
dengan membacakan ulang kepada pemberi
perintah/dokter. Eja ulang satu persatu hurufnya bila
perintah mengandung nama obat golongan LASA(look
alike sound alike)/NORUM(Nama Obat Rupa dan Ucapan
Prosedur Mirip) dan obat High Alert. Daftar obat LASA/NORUM
dan High Alert terlampir.
8. Pemberi perintah/dokter harus mengkonfirmasi lisan
sesaat setelah pemberi perintah/dokter mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar”.
9. Perawat/ penerima informasi menandatangani di kolom
penerimaan informasi.
10. Pindahkan informasi dan instruksi dokter tersebut pada
buku status pasien dengan cara menulis tanggal dan jam
saat melapor kemudian mencantumkan kondisi pasien
dengan teknik TBaK dan distempel TBaK (Read Back).
11. Tulis instruksi yang disampaikan oleh dokter/ pemberi
informasi kemudian distempel berbentuk form stempel
TBaK.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON

01-02 05 07 073 REVISI
1 2/2
NEGARA
12. Penerima informasi/perawat menandatangani pada form
stempel TBaK.
13. Telpon ulang pemberi perintah/dokter bila laporan belum
dibacakan ulang, dan belum konfirmasikan ulang isi
perintah.
14. Ucapkan terima kasih dan salam.
15. Pelaksana instruksi harus menandatangani pada form
catatan perintah lisan/ melalui telepon.
16. Pemberi informasi/dokter harus mengkonfirmasi instruksi
yang telah diberikan dengan menandatangani pada form
TBaK pada hari berikutnya atau maksimal 1x24 jam
Unit Terkait 1. Ruang rawat inap
2. IGD
3. Kebidanan
4. Laboratorium
5. OK
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGAMBILAN SUMPAH KERAHASIAAN REKAM
MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
NEGARA 01-02 05 07 074 1/2
1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Pengambilan sumpah kerahasiaan rekam medis adalah kegiatan
pernyataan kesanggupan karyawan/karyawati RSU Kertayasa
dalam sumpah untuk menjunjung tinggi kerahasiaan sesuai etika
profesi menurut agama dan keyakinan masing-masing dan
disaksikan oleh pemuka agama
1. Agar setiap karyawan/karyawati mengerti tentang kerahasiaan
informasi dalam berkas rekam medis dan menjaganya.
2. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data pasien
3. Terlaksananya proses kerahasiaan informasi rekam medis
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Instalasi Rekam Medis perihal setiap karyawan karyawati Rumah
Sakit yang bukan tenaga kesehatan wajib melaksanakan sumpah
kerahasiaan Rekam Medis.
Prosedur 1. Karyawan/karyawati RSU Kertayasa yang berhubungan
langsung dengan berkas rekam medis pasien wajib
melaksanakan sumpah kerahasiaan rekam medis yang
diadakan oleh RSU Kertayasa
2. Lakukan sumpah kerahasiaan sesuai agama dan kepercayaan
masing-masing dihadapan pemuka agama.
3. Susunlah acara pada pengambilan sumpah kerahasiaan rekam
medis adalah :
a. Sambutan dari Direksi RSU Kertayasa
b. Lakukan pengambilan sumpah kerahasiaan rekam medis
c. Lakukan Penandatanganan sumpah kerahasiaan rekam
medis
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGAMBILAN SUMPAH KERAHASIAAN REKAM
MEDIS

NEGARA
01-02 05 07 074 1 2/2
Unit / Instalasi Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi penunjang
4. Administrasi
5. Personalia
RUMAH SAKIT UMUM
PROSES PERMOHONAN KETERANGAN DIAGNOSA
KERTAYASA PENGISIAN FORM ASURANSI DAN JASA RAHARJA
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 075 1/3
1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 1 April 2020

Pengertian Tata cara permintaan keterangan diagnosa asuransi, dengan
ketentuan sbb :
1. Pasien Sendiri
2. Keluarga pasien / yang berwenang yaitu :
a. Ayah / ibu dari pasien yang masih dalam asuhan orang
tua (< 21 tahun )
b. Ayah / ibu dari pasien dewasa dengan kelainan jiwa /
cacat mental.
c. Kakak / adik dari pasien dengan kelainan jiwa / cacat
mental
d. Suami / istri bila pasien sudah berkeluarga
e. Wali / curator bila pasien berada dibawah kemampuan (
Curatelle )
3. Pihak ketiga (perusahaan, asuransi dll) mempunyai surat kuasa
dari pasien / yang berwenang.
Tujuan Sebagai acuan penerapan dalam langkah – langkah untuk
menjawab keterangan diagnosis, asuransi dll.
Rekam Medis perihal setiap pasien, keluarga pasien atau pihak
ketiga yang memerlukan data dan informasi Rumah Sakit wajib
membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Direktur
Utama.
Prosedur 1. Minta kartu pasien/ Kwitansi.
2. Minta KTP pasien bila pasien tidak membawa kartu pasien/
Kwitansi.
3. Informasikan kepada pihak ketiga bila yang meminta bukan
pasien sendiri, Ayah/ibu dari pasien maka harus membawa
surat
kuasa yang di bubuhi materai 6000.
4. Cek data di system dan status
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PROSES PERMOHONAN KETERANGAN DIAGNOSA
PENGISIAN FORM ASURANSI DAN JASA RAHARJA

NEGARA REVISI
01-02 05 07 075 2/3
1
Prosedur 5. Berikan surat permohonan

Terimalah surat permohonan permintaaan Asuransi/ Jasa
Raharja dari pasien/ keluarga pasien
6. Berikan surat tanda terima dokumen rekam medis dan
informasikan kepada pasien dibawa pada saat pengambilan.
7. Ambil data dokumen RM pasien.
8. Informasikan kepada pasien / keluarga pasien / pihak ketiga
tentang pengisian Formulir Asuransi / Jasa Raharja jika sudah
melebihi batas tanggal pasien berobat ( lebih dari 1 bulan /
lebih dari 1 formulir asuransi)
apabila Formulir tersebut sudah terisi oleh deokter, maka akan
dihubungi oleh pihak Rekam Medis (bila pada saat pengajuan
formulir tersebut dokter yang merawat / memeriksa sedang
tidak preaktek)
proses pengisian Formulir tersebut minmal 3 hari dan
maksimal 5 hari.
11. Tulis di buku ekspedisi penerimaan Formulir Asuransi / Jasa
Raharja
12. Ajukan formulir Asuransi / Jasa Raharja ke dokter yang
merawat/ memeriksa.
13. Beri tandatangan dokter dan stampel rumah sakit di formulir
Asuransi/ Jasa Raharja.
14. Petugas Asuransi mengcopy hasil pengisian diagnosa dan
disimpan dalam odner berkas asuransi.
15. Petugas Asuransi menghubungi pasien /keluarga/ pemohon
untuk
mengambil formulir/ keterangan diagnosa asuransi yang sudah
jadi.
16. Isi persetujuan pelepasan informasi pasien dengan lengkap
pada saat Formulir di ambil.
Tulis di buku ekspedisi pada saat formulir Asuransi/ Jasa
Raharja diambil oleh pihak pasien/ keluarga/ pemohon.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PROSES PERMOHONAN KETERANGAN DIAGNOSA
PENGISIAN FORM ASURANSI DAN JASA RAHARJA

NEGARA REVISI
01-02 05 07 075 3/3
1

RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

01-02 05 07 076 REVISI
1 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Prosedur

Pengertian 1. Memantau, memeriksa, mengevaluasi tentang Proses dan
Mutu Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
2. Penyelenggaraan RM dipantau dan dinilai secara terus
menerus yang meliputi :
a. Ketepatan waktu penerimaan dokumen RM yaitu 3 x 24
jam setelah pasien pulang
b. Ketepatan pemberian kode ICD – X oleh petugas Rekam
Medis
c. Kelengkapan dalam penulisan Catatan Medis jelas dan
tepat
 Jelas dengan artian tulisan dapat dibaca,
menggunakan tinta berwarna hitam serta tercantum
nama dan tanda tangan
 Tepat dengan artian penulisan Rekam Medis sudah
sesuai dengan ICD – X
Tujuan 1. Pengumpulan informasi secara rutin mengenai aspek
pelayanan yang penting, dimana tindak lanjut dilakukan saat
itu juga
upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Kebijakan Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa nomor :
Rekam Medis
Prosedur 1. Petugas Rekam Medis memantau dan memeriksa dokumen

Rekam Medis yang telah sampai di Unit Rekam Medis tentang
ketidak lengkapan apabila ada dokumen yang kurang lengkap
baik isi maupun fisiknya (formulir)
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

01-02 05 07 076 REVISI
1 2/2
NEGARA
2. Unit Rekam Medis memberikan umpan balik kepada

ruang perawatan yang disebarkan setiap bulan ke
ruangan
3. Unit Rekam Medis Memberikan laporan ke Panitia
Rekam Medis untuk dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ke RS
Unit Terkait 1. Panitia Rekam Medis
2. Petugas Edditing URM
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA RAPAT RUTIN UNIT REKAM MEDIS

01-02 05 07 077 REVISI
NEGARA 1 1/1
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Standar
Prosedur
1 April 2020
Operasional

Rapat merupakan sarana komunikasi dalam rangka upaya
Pengertian menyelesaikan permasalahan yang ada serta sebagai tempat
penyampaian informasi.
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

Tujuan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa nomor :

Kebijakan Rekam Medis untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib
dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali dan
setiap bulan wajib membuat laporan.
1. Bagian pranata dokumen menyiapkan undangan pertemuan
sesuai dengan agenda jadwal rapat
2. Undangan didistribusikan dengan buku ekspedisi 5 hari
sebelum tanggal kegiatan pertemuan rapat
3. Dalam undangan sudah tercantum materi pertemuan rapat
yang akan diselenggarakan.
4. Peserta wajib mengisi buku atau lembar daftar hadir beserta
Prosedur dengan tanda tangan
5. Peserta hadir dalam pertemuan rapat 10 menit sebelum jam
yang telah ditentukan
6. Pimpinan rapat mendelegasikan salah satu peserta rapat atau
yang telah ditunjuk untuk menjadi Notulis
7. Sebelum inti pertemuan, Notulen pertemuan bulan
sebelumnya harus dibacakan dihadapan peserta rapat, serta
dilakukan koreksi terhadap isi dari notulen tersebut.
Unit Terkait Seluruh Petugas Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

01-02 05 07 078 REVISI
NEGARA
1 1/2
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Prosedur

Penilaian yang dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi
yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan
Pengertian mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah
(reverse chronological order).
Untuk memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam

Tujuan mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien
Keputusan Rumah Sakit Umum Kertayasa nomor : 031/ PER /

Kebijakan
Dir.Ut / VI /2016 tentang komunikasi efektif
1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh
semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung
dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat
inap (dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi, dll).
2. Dokter menggunakan bolpoin warna hitam, perawat warna
biru, selain dokter dan perawat menggunakan warna hijau.
3. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
Prosedur
 Subjective (Data Subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap
keluhannya sekarang.Seringkali perkataan pasien ditulis
dalam tanda kutip supaya dapatmenggambarkan keadaan
pasien.
 Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
penunjang.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

01-02 05 07 078 REVISI
NEGARA
1 2/2
 Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data
tersebut di atas danhubungannya dengan kasus.
Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasilintegrasi
pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan
lain sebagainya) terhadap datasubjektif dan objektif yang
ada.
 Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik,
pengobatan maupunpenyuluhan.
1. Ins. Perawatan IGD
Unit Terkait 2. Ins. Kebidanan
3. Ins. Perawatan Rawat Inap
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA LAYANAN INFORMASI ONLINE MELALUI MEDIA
SOSIAL

NEGARA 01-02 05 07 079 0 1/1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Media komunikasi adalah alat yang digunakan untuk saling
bertukar informasi dan pengetahuan Media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap umpan balik adalah media/sarana
yang digunakan oleh masyarakat
Tujuan 1. Agar masyarakat dapat menyampaikan keluhan/harapan yang
diinginkan pada pelayanan RSU Kertayasa
2. Terjalin Komunikasi antara masyarakat dan RSU Kertayasa
Rekam Medis perihal Layanan Informasi Online Melalui Media
Sosial.
Prosedur 1. Penanggung Jawab media sosial menginformasikan kepada
pelaksana tentang alat komunikasi yang dapat digunakan untuk
menangkap keluhan dan harapan masyarakat
2. Informasi yang disampaikan di media sosial di update setiap
seminggu 3 kali atau setiap ada informasi penting yang harus
disampaikan
Unit / Instalasi Terkait 1. Semua Pelaksana Media Komunikasi
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA KOREKSI PENULISAN BERKAS REKAM MEDIS

01-02 05 07 080 0 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Direktur Utama,
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Suatu proses pembetulan penulisan di dokumen rekam medis
jika terjadi salah tulis.
Tujuan Keseragaman proses pembetulan penulisan di dokumen rekam
medis
Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MenKes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis perihal koreksi penulisan berkas rekam
medis
Prosedur 1. Pembetulan penulisan dokumen rekam medis dilakukan
dengan cara memberi coretan pada tulisan yang salah/akan
diubah.
2. Kesalahan penulisan cukup dicoret dan dibetulkan
disampingnya dengan dibubuhi tanda tangan dan nama
terang pembuatnya.
3. Perubahan pengisian dokumen rekam medis tidak boleh
dilakukan dengan menghapus sampai hilang tulisan atau
member tip-ex.
4. Penghapusan dokumen rekam medis bisa dianggap
pemalsuan dokumen.
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA KOREKSI PENULISAN BERKAS REKAM MEDIS

01-02 05 07 080 0 2/2
NEGARA
Unit Terkait 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
7
RUMAH SAKIT UMUM

PENERAPAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
KERTAYASA
RUMAH SAKIT

01-02 05 07 081 0 1/4
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal terbit

Pengertian Suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan
mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit
dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat,
dan merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan
Tujuan 1. Membantu mewujudkan visi dan misi RS
2. Membangun dan mengembangkan infrastruktur teknologi
informasi
3. Mensosialisasikan dan meningkatkan kemampuan sumber
daya manusia RS mengoperasikan teknologi informasi
4. Meningkatkan kinerja Rumah Sakit menjadi lebih efisien dan
efektif
5. Manajemen pengelolaan data menjadi informasi yang cepat
dan tepat guna bagi kepentingan User, Manajemen maupun
Pemerintah
6. Meningkatkan mutu dan mempercepat proses pelayanan RS
7. Mengurangi kesalahan-kesalahan faktor manusia
8. Menghilangkan permasalahan redudansi data
9. Menghilangkan permasalahan ketidakkonsistenan data
10. Pemetaan desain sistem informasi sesuai dengan kebutuhan
informasi pada saat ini dan masa datang
Kebijakan
Rekam Medis perihal Penerapan SIMRS
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENERAPAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
RUMAH SAKIT

NEGARA 01-02 05 07 081 0 2/4
Prosedur PASIEN RAWAT JALAN :

1. Untuk masuk ke aplikasi SIMRS tersebut bisa
memasukkan username dan password terlebih dahulu
2. Maka akan muncul tampilan seperti gambar diatas
3. Untuk meregistrasi pasien rawat jalan yang belum pernah
berobat sebelumnya
klik registrasi rawat jalan
4. masukan nomor rekam medis beserta data lengkap pasien
dioption pasien baru. Untuk pasien sudah pernah berobat
ke RS sebelumnya bisa masukan nomor rekam medis atau
masukan nama lengkap sesuai dengan identitas pasien
pada pilihan cari pasien
5. Ketik nomor rekam medis yang baru dimasukan (untuk
pasien baru) pada kolom pencarian nomor rekam medis
dan klik cari, maka akan muncul data pasien tersebut
6. Masukan tanggal masuk, cara masuk, cara pembayaran
(tunai/bpjs/jamkesda/jamkesos/asuransi/karyawan) poli
tujuan, dokter yang menangani dan masukan keluhan
pasien lalu klik simpan. Dan muncullah nomor register
pasien.
7. Kemudian nomor register rawat jalan di edarkan ke unit
IGD, farmasi dan kasir.
8. Unit IGD memasukkan nomor register pasien rawat jalan
di option pelayanan pasien lalu memasukkan diagnosa ,
tindakan – pemeriksaan, alkes, dan pemeriksaan
laboratorium yang dilakukan selama pasien berobat
9. Unit Laboratorium memasukkan nomor register pasien
rawat jalan pada pilihan penunjang medis dan
memasukkan jenis pemeriksaan yang dilakukan. Total
biaya yang dihabiskan akan tertera secara otomatis pada
SIM RS.
RUMAH SAKIT UMUM
RUMAH SAKIT
No. Dokumen No.

Halaman
NEGARA 01-02 05 07 081 Revisi
3/4
0
10. Kemudian data yang sudah terkumpul dari berbagai unit

akan terlihat dan diproses oleh Unit Kasir pada
pilihan Kasir  Transaksi Kasir  Rawat Jalan.
PASIEN RAWAT INAP

1. Untuk meregistrasi pasien rawat inap yang belum pernah
berobat sebelumnya klik registrasi rawat inap
masukan nomor rekam medis beserta data lengkap pasien
dioption pasien baru. Untuk pasien sudah pernah berobat
ke RS sebelumnya bisa masukan nomor rekam medis atau
masukan nama lengkap sesuai dengan identitas pasien
pada pilihan cari pasien
2. Ketik nomor rekam medis yang baru dimasukan (untuk
pasien baru) pada kolom pencarian nomor rekam medis
dan klik cari, maka akan muncul data pasien tersebut
3. Masukkan tanggal pasien masuk, cara masuk, cara
pembayaran, keluhan,
ruangan pasien, nomor tempat tidur dan dokter DPJP lalu
klik simpan, dan muncul nomor register pasien
4. Nomor register pasien rawat inap di edarkan pada Unit
yang berkaitan seperti unit IGD,Laboratorium, Kasir dan
Unit Rawat Inap
5. Unit IGD memasukkan nomor register pasien rawat inap
di option pelayanan pasien lalu memasukkan diagnosa
dan tindakan – pemeriksaan yang dilakukan di IGD
6. Unit Laboratorium memasukkan nomor register pasien
rawat inap pada pilihan penunjang medis dan
memasukkan jenis pemeriksaan lab yang dilakukan.
7. Unit Rawat Inap melanjutkan menginput jenis tindakan
maupun pemeriksaan yang sebelumnya sudah dimasukkan
oleh IGD. Semua tindakan maupun pemeriksaan yang
dilakukan selama pasien rawat inap akan di input pada
aplikasi SIM RS
7
RUMAH SAKIT UMUM

RUMAH SAKIT
No. Dokumen No.

Halaman
NEGARA 01-02 05 07 081 Revisi
4/4
0
8. Kemudian data pasien rawat inap yang sudah diinput dari
berbagai unit akan terlihat dan diproses oleh Unit Kasir
pada pilihan Kasir  Transaksi Kasir  Rawat Inap

2. Unit IGD
3. Kasir
4. Laboratorium
5. Unit Rekam Medis
6. Farmasi
7. Unit Rawat Inap
7
RUMAH SAKIT UMUM PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

KERTAYASA

01-02 05 07 082 0 1/7
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020
Pengertian Menyusun/ melakukan perakitan susunan berkas rekam medis
sesuai dengan urutan yang sudah ditentukan oleh rumah sakit
Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan di RSU Kertayasa
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
Kesehatan pasien
Rekam Medis perihal penyusunan berkas rekam medis
Prosedur Berkas rekam medis pelayanan pasien rawat jalan ada 3 yaitu :
Rekam medis IGD Dewasa, IGD Anak, dan poliklinik umum.
Berikut urutan berkas rekam medisnya :
IGD Dewasa
a. Asesmen Medis IGD (RM 2A)
b. Asesmen Keperawatan Gawat Darurat Dewasa (RM 9A)
c. Penempelan Resep (RM 16B)
IGD Anak
a. Asesmen Medis IGD (RM 2A)
b. Asesmem Keperawatan Gawat Darurat Anak ( RM 9B)
c. Penempelan Resep ( RM 16B)
Poliklinik
a. Ringkasan Riwayat Poliklinik (RM 1B)
b. Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan ( RM 2B)
c. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 7)
d. General Consent Pasien Rawat Jalan (LRM 3B)
e. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
( LRM 4A)
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

01-02 05 07 081 0 2/ 7
NEGARA
Berkas rekam medis pelayanan rawat inap RSU Kertayasa
meliputi :
Bedah Pria
a. Surat Perintah Rawat Inap (LRM 1)
b. General Consent Pasien Rawat Inap (LRM 3a)
c. Form Hak dan Kewajiban Pasien
d. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (LRM 4a)
e. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi Sedasi (LRM 11)
f. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi Anestesi Umum (LRM 12)
g. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi Anestesi Regional – Spinal ( Blok Sub Arakhnoid)
(LRM 13)
h. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi Anestesi Regional – Epidural (LRM 14)
i. Lembar Transfer Internal (RM 18B)
j. Ringkasan Masuk Keluar Pasien ( RM 1)
k. Asesmen Medis Rawat Inap Dewasa ( RM 3A)
l. Grafik tanda tanda vital (RM 6)
m. Catan Perkembangan Terintegrasi (RM 7) (Tiga lembar
berwarna hijau)
n. Ceklist Persiapan Operasi (RM 8A)
o. Penandaan Lokasi Operasi ( Site Marking) Pria (RM 8B.1)
p. Surgical Safety Checlist – Sign In Time Out, Sign Out (RM
8C)
q. Asesmen Pra Sedasi / anestesi (RM 8D)
r. Laporan Sedasi/anesthesi (RM 8F) (Lembar Hijau)
s. Asuhan Keperawatan Kamar Bedah (RM 8G)
t. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap ( RM 9D)
u. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan (RM 10)
7
RUMAH SAKIT UMUM

PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS
KERTAYASA

01-02 05 07 082 0 3/7
NEGARA
v. Rencana Asuhan Keperawatan Hiperthermia (RM 11D.2)
w. Catatan Perawat (RM 13) ( 3 Lembar)
x. Rekonsiliasi Obat ( RM 15)
y. Daftar Pemberian Obat Oral ( RM 15A)
z. Daftar Pemberian Obat Parenteral (RM 15B)
aa. Penempelan Resep (RM 16B)
bb. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (RM 16C)
cc. Resume Medis Pasien Pulang (RM 17)
dd. Penilaian Pasien Resiko Jatuh Menurut Morse Fall Scale (RM
19A)
ee. Penilaian Statu Fungsional (Barthel Index) (RM 19D)
ff. Form Pencegahan Jatuh (RM 19E)
Bedah Wanita
a. Surat Perintah Rawat Inap (LRM 1)
b. General Consent Pasien Rawat Inap (LRM 3a)
c. Form Hak dan Kewajiban Pasien
d. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (LRM 4a)
g. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi Anestesi Regional – Spinal ( Blok Sub Arakhnoid)
(LRM 13)
h. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
i. Lembar Transfer Internal (RM 18B)
j. Ringkasan Masuk Keluar Pasien ( RM 1)
k. Asesmen Medis Rawat Inap Dewasa ( RM 3A)
l. Grafik tanda tanda vital (RM 6)
m. Catan Perkembangan Terintegrasi (RM 7) (Tiga lembar
berwarna hijau)
n. Ceklist Persiapan Operasi (RM 8A)
o. Penandaan Lokasi Operasi ( Site Marking) Wanita (RM 8B.2)
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA

01-02 05 07 082 0 4/7
NEGARA
p. Surgical Safety Checlist – Sign In Time Out, Sign Out (RM
8C)
q. Asesmen Pra Sedasi / anestesi (RM 8D)
r. Laporan Sedasi/anesthesi (RM 8F) (Lembar Hijau)
s. Asuhan Keperawatan Kamar Bedah (RM 8G)
t. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap ( RM 9D)
u. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan (RM 10)
v. Rencana Asuhan Keperawatan Hiperthermia (RM 11D.2)
w. Catatan Perawat (RM 13) ( 3 Lembar)
x. Rekonsiliasi Obat ( RM 15)
y. Daftar Pemberian Obat Oral ( RM 15A)
z. Daftar Pemberian Obat Parenteral (RM 15B)
aa. Penempelan Resep (RM 16B)
bb. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (RM 16C)
cc. Resume Medis Pasien Pulang (RM 17)
dd. Penilaian Pasien Resiko Jatuh Menurut Morse Fall Scale (RM
19A)
ee. Penilaian Statu Fungsional (Barthel Index) (RM 19D)
ff. Form Pencegahan Jatuh (RM 19E)
Dewasa Umum
a. Surat Perintah Rawat Inap (RM 1A)
b. General Consent Rawat Inap (LRM 3)
c. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM 4A)
d. Ringkasan Masuk – Keluar Pasien (RM 1)
e. Asesmen Medis Rawat Inap Dewasa (RM 3A)
f. Grafik Tanda – Tanda Vital (RM 6)
g. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 7) (Lembar Hijau 3
Lembar)
h. Pasien awal Keperawatan Pasien Rawat Inap (RM 9 D)
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA
No. Dokumen No.

Halaman
01-02 05 07 082 Revisi
5/7
0
NEGARA
i. Asesmen Gizi Dewasa (RM 9G.1)
j. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan (RM 10)
k. Rencana Asuhan Keperawatan Hiperthermia (RM 12A.3)
l. Catatan Keperawatan (RM 13) (3 Lembar)
m. Kontrol Istimewa/Balance Cairan (RM 14)
n. Rekonsiliasi Obat ( RM 15)
o. Daftar Pemberian Obat Oral (RM 15A)
p. Daftar Pemberian Obat Parenteral (RM 15B)
q. Penempelan Resep (16B)
r. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (RM 16C)
s. Resume Medis Pasien Pulang (RM 17)
t. Lembar Transfer Pasien Internal (RM 18B)
u. Penilaian Pasien Resiko Jatuh Menurut Morse Fall Scale (RM
19A)
v. Intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri (RM 19C)
w. Penilaian Status Fungsional (Berdasarkan Penilaian Barthel
Index) (RM 19D)
x. Form Pencegahan Jatuh (RM 19E)
Anak
a. Surat Perintah Rawat Inap (RM 1A)
b. General Consent Rawat Inap (LRM 3a)
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM 4A)
e. Ringkasan Masuk – Keluar Pasien (RM 1)
f. Asesmen Medis Rawat Inap Anak (RM 3B)
g. Grafik Tanda – Tanda Vital (RM 6)
h. Catatan Perkembangan Terintegrasi (RM 7) (Lembar Hijau 3
Lembar)
i. Pasien awal Keperawatan Pasien Rawat Inap (RM 9 D)
j. Asesmen Gizi Anak (RM 9G.2)
k. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan (RM 10)
l. Catatan Keperawatan (Rm 13) (3 Lembar)
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
No. Dokumen No.

Halaman
01-02 05 07 082 Revisi
6/7
0
NEGARA
m. Kontrol Balance (RM 14)
n. Rekonsiliasi Obat (RM 15)
o. Daftar Pemberian Obat Oral ( RM 15A)
p. Daftar Pemberian Obat Parenteral (RM 15B)
q. Penempelan Resep (RM 16B)
r. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (RM 16C)
s. Resume Pasien Pulang (RM 17)
t. Lembar Transfer Pasien Internal (RM 18B)
u. Intervensi dan asesmen ulang nyeri (RM 19C)
v. Penilaian Pasien Resiko Jatuh (Humpty Dumpty) (RM 19G)
CURETAGE
a. Form edukasi Tindakan anestesi dan sedasi (LRM 10)
b. Pernyataan Persetujuan / Penolakan Tindakan Pemberian
c. Pernyataan Persetujuan / Penolakan Tindakan Pemberian
d. Pernyataan Persetujuan / Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi Tindakan Curretage (LRM 15)
e. Ceklist Persiapan Operasi (RM 8A)
f. Surgical Safety Checlist – Sign In , Time Out Sign out (Rm
8C)
g. Assesmen Pra Sedasi/Anestesi (Rm 8D)
h. Laporan Operasi (RM 8E)
i. Laporan Sedasi/Anesthesi (RM 8F)
j. Penempelan Resep (RM 16B)
k. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (RM 16C)
l. Catatan Perawat (RM 13)
m. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan (LRM 5)
Tindakan SC
a. Form Edukasi Tindakan Anestesi dan Sedasi (LRM 10)
b. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi Sectio Caesarea (LRM 7)
c. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA

01-02 05 07 082 0 7/7
NEGARA
d. Pernyataan Persetujuan/Penolakan Tindakan Pemberian
Informasi anestesi Regional – Spinal (Blok Sub
Arakhnoid) (LRM 13)
g. Cek list Persiapan Operasi (RM 8A)
h. Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) Wanita (RM
8B.2)
i. Surgical Safety Checklist Sign In, Time Out, Sign Out
(Rm 8C)
j. Asesmen Pra Sedasi/Anatesi (RM 8D)
k. Laporan Operasi (RM 8E)
l. Laporan Sedasi/Anesthesi (RM 8F)
m. Asuhan Keperawatan Kamar Bedah (RM 8G)
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PERBAIKAN YANG MENGAKIBATKAN
GANGGUAN KONEKSI KE DATABASE S.I.M.

NEGARA
01-02 05 07 083 1 1/2
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal Terbit
1 April 2020

Pengertian Beberapa perbaikan jaringan yang terencana dapat mengakibatkan
gangguan koneksi ke database SIM.
Tujuan Penghentian koneksi ke database SIM tidak mengganggu system
pelayanan di rumah sakit.
Kebijakan Peraturan direktur utama rumah sakit umum kertayasa no.
077.3/KEP/Dir.Ut/IV/2022 tentang pedoman penyelenggaraan
sistem informasi manajemen rumah sakit.
Prosedur 1. Menentukan jadwal terbaik untuk melakukan perbaikan yang
dapat menyebabkan gangguan koneksi ke database SIM yang
paling tidak mengganggu operasional pelayanan (bila
memungkinkan dapat dilakukan pada sabtu pukul 21.00 s/d
minggu pukul 07.00 WITA).
2. Mengkonsultasikan waktu terbaik kepada pimpinan.
3. Hasil terbaik yang disetujui pimpinan dibuatkan surat
pengumuman kepada seluruh unit terkait dengan rencana
pemeliharaan yang dapat mengakibatkan gangguan koneksi ke
database SIM di bawah persetujuan pimpinan
4. Perbaikan sarana dilakukan secara bertahap tanpa
menyebabkan gangguan sistem secara menyeluruh, dengan
dampak gangguan sekecil mungkin.
5. Petugas RMIK / SIM yang bertugas menyampaikan rencana
perbaikan kepada unit setempat yang akan terdampak sesaat
sebelum melakukan intervensi.
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PERBAIKAN YANG MENGAKIBATKAN
GANGGUAN KONEKSI KE DATABASE S.I.M.

NEGARA
01-02 05 07 083 1 2/2
6. Unit setempat sementara melakukan sistem pelayanan

cadangan selama gangguan koneksi database S.I.M sesuai yang
telah disepakati.
7. Setelah intervensi dilakukan petugas RMIK / SIM melakukan
pengecekan koneksi ke database SIM dan memastikan dapat
berfungsi dengan baik.
8. Setelah koneksi ke database terkoneksi dengan baik, petugas
RMIK / SIM menyampaikan ke unit bahwa sistem utama sudah
dapat digunakan kembali.
9. Sistem data cadangan yang sudah dibuat segera ditransfer oleh
unit setempat ke dalam database utama.
10. Intervensi selesai, kegiatan
Unit Terkait 1. Petugas setempat

2. Petugas RMIK / SIM
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENANGANAN GANGGUAN S.I.M.
TINGKAT AWAL

NEGARA
01-02 05 07 084 1 1/2
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal Terbit
1 April 2020

Pengertian 1. Insiden gangguan SIM adalah terjadinya kegagalan fungsi
operasi SIM.
2. Penanganan tingkat awal adalah penanganan yang dilakukan
oleh petugas pengguna SIM setempat.
Tujuan 1. Adanya gangguan SIM tidak mengganggu sistem pelayanan di
rumah sakit.
2. Adanya gangguan SIM terdokumentasi penyebab dan
penyelesaiannya.
Prosedur 1. Petugas setempat melakukan pengecekan konektifitas ke
database SIM baik melalui indicator pada layar computer,
jaringan wireless, maupun sambungan kabel lan antara
computer dengan port central.
2. Petugas menyampaikan kepada pelanggan bahwa ada gangguan
teknis dan dilakukan perbaikan singkat
3. Upaya perbaikan dilakukan secara mandiri seoptimal mungkin
dalam batasan 5 menit.
4. Bila sudah kembali dapat beroperasi pelayanan dapat kembali
dilanjutkan
5. Bilamana petugas setempat gagal memperbaiki, petugas segera
menghubungi petugas RMIK / SIM dan beralih menggunakan
sistem cadangan yang telah ditetapkan sampai dengan SIM
utama kembali beroperasi dengan baik.
7
RUMAH SAKIT UMUM

TINGKAT AWAL

NEGARA
01-02 05 07 084 1 2/2
6. Petugas SIM segera datang melakukan insidentifikasi dan

upaya perbaikan
Unit/ Instalasi Terkait 1. Petugas setempat
2. Petugas RMIK / SIM
7
RUMAH SAKIT UMUM

TINGKAT LANJUT

NEGARA
01-02 05 07 085 1 1/2
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal Terbit
1 April 2020

Pengertian 1. Insiden gangguan SIM adalah terjadinya kegagalan fungsi
operasi SIM.
2. Penanganan tingkat lanjut adalah penanganan gangguan SIM
yang dilakukan oleh petugas SIM, struktur organisasi di
atasnya atau hingga melibatkan entitas di luar Rumah Sakit
Tujuan 1. Gangguan SIM tidak mengganggu system pelayanan di
Rumah Sakit
2. Setiap gangguan SIM memiliki dokumentasi bentuk insiden,
akar masalah dan tata cara penyelesaiannya
Prosedur 1. Aktivasi system kerja cadangan, bila belum tersedia segera
sediakan system kerja cadangan untuk mengakomodasi
aktivitas operasional pelayanan
2. Pastikan system kerja cadangan berjalan dengan baik bila
diperlukan lakukan penambahan dan koreksi
3. Koordinasi dengan petugas unit setempat, bila diperlukan dapat
dilakukan koordinasi dengan struktur organisasi yang lebih
besar
4. Identifikasi dan pemetakan masalah yang terjadi
5. Stratifikasi dan tentukan prioritas masalah dan perbaikan yang
diperlukan
6. Lakukan perbaikan dan koreksi awal terbaik sesuai dengan
prioritas yang telah ditentukan
7
RUMAH SAKIT UMUM

TINGKAT AWAL

NEGARA
01-02 05 07 085 1 2/2
7. Koordinasi hasil perbaikan dan rumusan tindak lanjut sesuai

dengan kebutuhan tingkat organisasi
8. Lakukan investigasi akar masalah dan perencanaan koreksi
sesuai dengan tingkat insiden, resiko lebih lanjut dan
ketersediaan sumber daya
9. Lakukan koreksi terbaik sesuai dengan hasil keputusan
10. Sampaikan hasil koresi terbaik secara organisatoris sesuai
dengan kebutuhan tingkat organisasi
11. Buat dan serahkan laporan insiden kepada pimpinan sesuai
dengan kebutuhan organisatoris.
Unit/ Instalasi Terkait 1. Petugas SIM

2. Semua Unit
3. Pimpinan RS
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA IDENTIFIKASI AWAL PASIEN

01-02 05 00 001 0 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama
Prosedur
01 April 2020
Operasional ( dr. Mustika Kurniawati,M.MRS)
Pengertian Suatu proses mengidentifikasi pada pasien saat kedatangan awal pasien
atau bertemu pertama kali dengan petugas pelayanan.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah identifikasi awal pasien
Kebijakan
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa
Nomor : PER. 093/Dir.Ut/IV/2020 tentang Panduan Mengidentifikasi
Pasien yang benar.
Prosedur 1. Petugas pendaftaran memberi salam.
2. Petugas pendaftaran meminta pasien atau keluarga pasien untuk
memberitahukan nama lengkap, tanggal lahir dan alamat lengkap
pasien sesuai e-KTP/SIM/Pasport.
3. Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan identitas tersebut
diatas (pasien tidak sadar,bayi, anak-anak yang belum bisa bicara,
pasien dengan dysphasia atau masalah gangguan mental) maka
dapat diwakilkan oleh keluarga, kerabat atau pengantar pasien.
4. Seorang penerjemah bahasa harus digunakan jika pasien atau
keluarga pasien tidak mengerti bahasa Indonesia dan terdapat
masalah komunikasi.
5. Pasien IGD dan rencana dirawat, gelang identifikasi pasien dibuat
dan disesuaikan dengan identitas pasien.
Unit terkait 1. Front Office

7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA MENYAMBUT TAMU

01-02 05 07 001 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal Terbit
1 April 2020

Pengertian
Cara menyambut tamu adalah tata cara penyambutan tamu
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terciptanya
kenyamanan kepada setiap tamu yang berkunjung ke RSU
Kertayasa.
Rekam Medis perihal setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit
harus melalui Tempat Pendaftaran Pasien
Prosedur Bilamana petugas melihat tamu-tamu yang datang ke unitnya
maka petugas akan berdiri untuk menyambut tamu tersebut,
petugas melakukan :
1. Lakukan sapaan dengan menunjukkan sikap yang ramah.
Cara menyapa:
Ucapkan salam ( selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu ) Saya
dengan …. (nama petugas) ada yang bisa Saya bantu
2. Lakukan wawancara untuk mengetahui pelayanan yang
diinginkan tamu.
3. Jika keperluan ingin berobat maka tanyakan kepada pasien,
apakah pasien memakai asuransi/BPJS atau bayar tunai.
Berikan penjelasan kepada pasien terkait cara pembayaran
tersebut.
4. Berikan informasi/melayani sesuai dengan kebutuhan tamu.
Pastikan mengucapkan terima kasih setelah memberikan
pelayanan.
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN RAWAT INAP ADMISI
KERTAYASA

01-02 05 07 001 2 2/2
NEGARA
Unit Terkait Tempat Pendaftaran Pasien
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MENGATASI KENDALA INFORMASI KARENA
KENDALA BAHASA

NEGARA 01-02 05 07 002 1 1/2
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Mengatasi hambatan pelayanan karena kendala bahasa adalah
upaya rumah sakit untuk memastikan pasien dengan komunikasi
bahasa asing untuk mendapatkan pelayan sesuai kebutuhannya
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk menjamin
kontinuitas pelayanan pasien. Memastikan pasien mendapatkan
kebutuhan pelayanan sesuai yang diharapkan.
Prosedur 1. Identifikasi bahasa dan kewarganegaraan pasien.
2. Apabila pasien menggunakan komunikasi bahasa asing,
lakukan percakapan awal sebagi berikut :
Good morning/afternoon/night sir/mam, can I help You?
Or you can speak in bahasa?
Do you came to this hospital with your translator?
Do you need translator from our hospital?
3. Apabila pasien/keluarga membawa translator lakukan
komunikasi dengan translator tentang kebutuhan pelayanan
pasien.
Apabila pasien tidak membawa translator, pasien mampu
berkomunikasi dengan Bahasa Inggris, petugas TPP yang
menguasai Bahasa Inggris yang melakukan komunikasi
dengan pasien atau keluarga tentang kebutuhan pelayanan
pasien.
RUMAH SAKIT UMUM
KENDALA BAHASA

NEGARA 2/2
01-02 05 07 002 1
Prosedur 1. Apabila petugas TPP yang bertugas tidak ada yang menguasai
komunikasi dengan Bahasa Inggris hubungi dokter jaga atau
perawat klinik umum 24 jam apakah ada yang menguasai
Bahasa Inggris untuk melakukan komunikasi dengan
pasien/keluarga
5. Apabila tidak ada petugas TPP atau dokter atau perawat yang
menguasai komunikasi dengan Bahasa Inggris dan atau pasien
menggunakan komunikasi dengan bahasa asing lainya,
hubungi penerjemah Bahasa Inggris RSU Kertayasa dengan
kontak person :
Hubungi penerjemah apakah bisa datang ke RSU Kertayasa,

apabila penerjemah tidak bisa datang ke RSU Kertayasa
berikan telepon kepada pasien/ keluarga untuk berkomunikasi
dengan penerjemah melalui telepon. Setelah komunikasi
selesai tanyakan kepada penerjemah kebutuhan pelayanan
pasien.
Unit / Instalasi Terkait

1. Tempat Pendaftaran Pasien
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM PENOMORAN REKAM MEDIS
KERTAYASA

01-02 05 07 003 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian 1. Sistem penomoran menggunakan Sistem Penomoran Unit atau
Unit Numbering System yang dimulai sejak tanggal 1 Juli
2016
2. Satu Pasien mendapatkan 1 nomor seumur hidup di semua unit
kerja di lingkup RSU Kertayasa
3. Menggunakan 6 angka (digit) mulai dari 00-00-01 s/d 99-99-
99
4. Bagi pasien yang mempunyai nomor Rekam Meis lama
dianggap pasien baru dan nomor RM yang lama diganti
dengan nomor RM baru.
5. Dokumen Rekam Medis pasien yang lama digabungkan
dengan Dokumen Rekam Medis yang baru.
Tujuan
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
Kebijakan 1. Buku pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia tahun 1997
2. SK Permenkes No 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
3. SE Direktur Utama RSU Kertayasa No
041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijkan Pelayanan Rekam
Medis perihal Setiap pasien RSU Kertayasa memiliki satu
nomor Rekam Medis.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENOMORAN REKAM MEDIS

01-02 05 07 003 2 2/2
NEGARA
Prosedur 1. Pasien berkunjung ke Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
IGD/Poliklinik didaftar sesuai dengan Kartu Identitas
(KTP/SIM/Kartu KK) di dalam Status Pasien dan dicatat
kembali dalam register Rawat Jalan
2. Pasien baru/keluarga ke TPP untuk mendaftarkan pasien, dan
petugas TPP membantu untuk mengisi form pendaftaran
3. Pasien yang berkunjung pertama kali baik di UGD maupun
Poliklinik mendapat 1 nomor yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga Rekam Medis pasien
tersebut disimpan dalam satu Dokumen dibawah satu nomor
Unit / Instalasi Terkait 1. Petugas Tempat Penerimaan Pasien (Petugas TPP)

2. Petugas Unit Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENCATATAN IDENTIFIKASI PASIEN

REVISI
NEGARA 01-02 02 05 004 1 1/3
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Standar
Operasional
dr Mustika Kurniawati
1. Identifikasi pasien merupakan kegiatan pengelompokan
terhadap pasien berdasarkan jenis kelamin, umur dll.
2. Penulisan nama pasien harus lengkap sesuai dengan Kartu
Identitas yang dimiliki pasien
3. Nama pasien ditulis dengan mengikuti ejaan yang
disempurnakan
4. Identifikasi diberlakukan bagi semua pasien pada setiap
Pengertian
pelayanan di RSU Kertayasa
5. Identifikasi akan dicantumkan 2 identitas pada gelang pasien
dengan ketentuan warna
- Biru : Laki – laki
- Merah Muda : Perempuan
6. Identifikasi pasien dibedakan berdasarkan jenis pasien yaitu
bayi lahir, anak, dan pasien dewasa
1. Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien dalam
kejelasan pemberian pelayanan.
2. Untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien
Tujuan yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit.
3. Memberikan pelayanan cepat dan tepat
041/PER/Dir.ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Kebijakan Rekam Medis perihal semua pasien yang dilayani Rumah Sakit
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 02 05 004 REVISI
NEGARA
2 2/3
A. Identifikasi Bayi Baru Lahir
1. Bayi Rujukan
a. Petugas TPP menerima salinan dan atau surat rujukan dari
petugas IGD.
b. Petugas TPP mencatat identitas bayi, dengan
mencantumkan nama ibu bayi (apabila belum memiliki
nama). Petugas berkewajiban menanyakan dengan
pertanyaan "Siapa nama ibunya".
c. Petugas TPP mendaftarkan pasien bayi dalam lembar
pemeriksaan IGD dan diberikan kepada petugas IGD.
d. Petugas IGD mencatat nama yang tertera dalam lembar
pemeriksaan pada label gelang dengan menggunakan
spidol OPF permanen.
e. Petugas IGD memasangkan gelang sesuai dengan tata
laksana pemakaian gelang pasien.
Prosedur 2. Bayi Lahir di RSU Kertayasa
a. Petugas TPP menerima blangko discharge planning (RM
12) dari orang tua pasien
b. Petugas TPP mencatat identitas bayi, dengan
mencantumkan nama ibu bayi (apabila belum memiliki
nama) pada lembar Poliklinik Spesialis Anak dan diterima
oleh petugas Poliklinik Spesialis Anak
3. Identifikasi Pasien Dewasa
a. Petugas TPP mencatat nama pasien dari informasi yang
diperoleh dari penanggung jawab dengan menanyakan
"Siapa nama pasien yang dirawat?" Apabila tidak
ditemukan informasi yang pasti, petugas berkewajiban
menanyakan KTP
b. Apabila tidak ditemukan informasi yang pasti, petugas
berkewajiban menanyakan KTP
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 004 REVISI
NEGARA
2 3/3
c. Penulisan identitas pasien
- Bila anak yang sakit, nama orang tua dicantumkan
dalam DRM
- Bila istri yang sakit nama suami dicantumkan di
DRM
- Nama pasien yang belum menikah dilengkapi nama
orang tua (biasanya nama ayah)
- Bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya
perkawinannya.
- Pencantuman gelar diletakkan sesudah nama lengkap
pasien
d. Tanggal lahir dan Umur pasien
e. Alamat Lengkap
f. Pekerjaan ,Agama dan Kebangsaan
g. Tanggal dan jam kedatangan pasien.
h. Jenis Kelamin
i. Memberikan Nomor RM
Petugas TPP meminta KTP penanggung jawab untuk di
gandakan/fotocopy
j. Menyiapkan lembar pemeriksaan berisikan identitas
lengkap yang sudah diisi oleh petugas TPP dan diterima
oleh petugas IGD/Poliklinik.
k. Petugas IGD/Poliklinik mencatat nama yang tertera dalam
lembar pemeriksaan pada label gelang dengan
menggunakan spidol OPF permanen.
l. Petugas IGD/Poliklinik memasangkan gelang sesuai
dengan tata laksana pemakaian gelang pasien.
1. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien
Unit Terkait 2. Perawat IGD
RUMAH SAKIT
UMUM PENOMORAN REKAM MEDIS BARU DAN PEMBERIAN
KERTAYASA KARTU BEROBAT KEPADA PASIEN BARU

01-02 05 07 005 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Penomoran Rekam Medis Baru dan Pemberian Kartu Berobat
Kepada Pasien adalah Pemberian nomor & kartu berobat pada pasien
baru, dengan menggunakan system penomoran Unit Numbering
System yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada pasien baru
yang berobat ke RSU Kertayasa baik untuk pasien rawat jalan
maupun rawat inakp yang digunakan untuk selamanya.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menyiapkan data
medis pasien dapat terus berkesinambungan dan Kartu berobat untuk
memudahkan pencarian kembali rekam medis pasien apabila
berkunjung kembali.
Prosedur 1. Cek terlebih dahulu pasien tersebut benar pasien baru atau tidak.
2. Input lengkap data pasien baru termasuk bayi yang baru lahir di
RSU Kertayasa di komputer sesuai dengan kartu identitas pasien
/ formulir yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh pasien /
penanggung jawab pasien.
3. Kemudian secara otomatis akan muncul nomor rekam medis baru
yang akan di pakai oleh pasien seumur hidup kemudian data
disimpan.
RUMAH SAKIT
UMUM PENOMORAN REKAM MEDIS BARU DAN PEMBERIAN
KERTAYASA KARTU BEROBAT KEPADA PASIEN BARU

01-02 05 07 005 1 2/2
NEGARA
Prosedur 4. Petugas TPP membuatkan Kartu Berobat Pasien untuk dibawa

seterusnya ketika berobat kembali dan membubuhkan nomor
rekam medis di kartu sebelah kiri atas yang terdiri dari 6 digit.
5. Petugas TPP memberikan kartu yang sudah dicetak kepada
pasien
6. Menjelaskan kepada pasien untuk selalu membawa kartu berobat
tersebut setiap kali akan berobat ke RSU Kertayasa dan ucapkan
terima kasih.

7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENCETAKAN KARTU BEROBAT PASIEN BARU

01-02 05 07 006 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Tanggal terbit
Standar Prosedur
1 April 2020
Operasional

Pengertian Pencetakan Kartu Berobat Pasien baru yaitu proses pencetakan
kartu untuk setiap pasien rawat jalan yang baru pertama kali
berobat ke RSU Kertayasa dan sudah melakukan proses
pendaftaran pasien baru.
Tujuan 1. Memperlancar proses administrasi.
2. Mendukung pelaporan tiap unit terkait.
3. Pasien mendapatkan pelayanan yang optimal.

Prosedur Setiap pasien baru akan mendapatkan kartu berobat yang berisi
informasi nomor rekam medis, nama pasien, umur,alamat, dan
tanggal kunjungan.
Setelah proses registrasi selesai maka petugas pendaftaran
membuatkan kartu berobat pasien
Unit / Instalasi Terkait Tempat Pendaftaran Pasien
RUMAH SAKIT UMUM KOREKSI DATA PASIEN BARU
KERTAYASA

01-02 05 07 007 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Direktur Utama
1 April 2020

Pengertian Koreksi Data Pasien Baru adalah proses pengecekan data pribadi
pasien sebelum diinput oleh petugas pendaftaran.
Tujuan 1. Sebagai acuan memperlancar proses administrasi.

2. Sebagai acuan mendukung pelaporan tiap unit terkait.
3. Sebagai acuan menghindari status ganda.
Prosedur Pasien baru datang ke tempat pendaftaran pasien ( TPP ) untuk
mengisi form data pribadi pasien baru, kemudian petugas
pendaftaran meneliti kelengkapan dan keakuratan data dengan
cara mewawancarai pasien agar tidak terjadi kesalahan input data.
Petugas Pendaftaran melakukan :
1. Jika data yang diberikan sudah lengkap dan benar, petugas
mengecek di komputer sesuai dengan identitas pasien untuk
mengetahui kemungkinan pasien tersebut sudah terdaftar di
database RSU Kertayasa.
2. Jika pasien sudah terdaftar di database, petugas tidak perlu
menginput data pasien, cukup menggunakan data yang sudah
ada.
3. Jika pasien belum terdaftar di database, petugas akan
menginput data pasien ke computer.
4. Lanjutkan ke proses registrasi.
Unit / Instalasi Terkait 1. Petugas Pendaftaran Pasien (TPP)
RUMAH SAKIT UMUM KOREKSI DATA PASIEN LAMA
KERTAYASA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
01-02 05 07 008 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Tanggal terbit Direktur Utama,

Pengertian Koreksi Data Pasien Lama adalah proses pembaharuan data pasien
menjadi lebih lengkap dan akurat yang dikarenakan adanya
kesalahan input atau perubahan data pribadi pasien.

3. Sebagai acuan untuk mewujudkan pelayanan yang optimal.
Prosedur Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien untuk
memberitahukan petugas bahwa data pribadi pasien yang
bersangkutan ada kesalahan atau perubahan data.
Petugas Pendaftaran melakukan :
1. Arahkan pasien untuk mengisi form data pribadi pasien baru
kembali.
2. Pastikan data yang ditulis sudah benar sesuai dengan identitas
pasien, dengan meminta ktp/sim/identitas lainya.
3. Rubahlah data pasien lama sesuai dengan perubahan data
terbaru
4. Simpan data tersebut di komputer.
5. Serahkan berkas pasien ke bagian Rekam Medik untuk
dimasukan ke status Rekam Medik pasien.
Unit / Instalasi Terkait 1. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA GENERAL CONSENT ATAU PERSETUJUAN UMUM

01 05 07 009 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian General concent atau persetujuan umum adalah pemberian
informasi mengenai pelayanan tentang : persetujuan untuk
pengobatan, pelepasan informasi,barang berharga milik
pribadi,peserta asuransi, hak pasien dan keluarga, pelayanan
kerohanian,pemeliharan fasilitas rumah sakit,keamanan,
keinginan privacy,perkiraan biaya pelayanan rumah sakit yang
dapat di peroleh pasien dari pihak admission ketika melakukan
registrasi rawat inap
Tujuan 1. Pasien mendapatkan informasi yang rinci dan jelas, selama
mendapatkan perawatan di rumah sakit
2. Meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien
3. Menjaga hak pasien

Prosedur 1. Sapa pasien/keluarga, dengan menyampaikan selamat pagi /
siang / malam, ada yang bisa dibantu ?
2. Jelaskan pada pasien rawat inap dengan menggunakan formulir
persetujuan umum/ general consent.
3. Pastikan pasien mengerti isi general consent dengan
menjelaskan sesuai dengan panduan yang telah disediakan.
4. Arahkan pasien / keluarga menandatangani formulir “General
Concent”
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

01-02 05 07 010 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah proses administrasi

penerimaan pasien rawat jalan baik poliklinik, poli umum.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memperlancar

proses Administrasi, mendukung pelaporan tiap unit terkait.
Prosedur A. Penerimaan Pasien Baru
1. Sapa pasien, dengan menyampaikan selamat pagi / siang /

malam, ada yang bisa dibantu ?
2. Arahkan pasien untuk mengisi formulir data pasien baru
pasien. Untuk mengisi form data pribadi pasien yang sesuai
dengan identitas KTP/identitas lainnya.
3. Lengkapi data dengan wawancara dengan pasien atau
keluarga.
4. Petugas pendaftaran melakukan
5. Berikan kartu berobat kepada pasien
6. Arahkan pasien ke konter perawat untuk pelayanan
7. Arahkan pasien ke kasir, untuk membayar jasa dokter dan
Administrasi
RUMAH SAKIT UMUM
KENDALA BAHASA

NEGARA 01-02 05 07 010 1 2/2
Prosedur B. Penerimaan Pasien Lama

1. Sapa pasien, dengan menyampaikan selamat pagi / siang /
2. Pasien lama adalah pasien yang sudah terdaftar di RSU
Kertayasa atau yang mempunyai kartu berobat.
3. Tanyakan kartu berobat atau tanggal lahir pasien, jika kartu
tidak dibawa
4. Lakukan cek data di registrasi data pasien
5. Arahkan pasien ke konter perawat untuk pelayanan
6. Arahkan pasien ke kasir, untuk membayar jasa dokter dan
Administrasi
Unit / Instalasi Terkait Perawat poliklinik

RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN BPJS

NEGARA 01-02 02 05 011 1 1/2
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,


Pengertian Penerimaan Pasien Rawat Jalan BPJS adalah pendaftaran pasien
dengan jaminan BPJS
Tujuan Sebagai acuan penerimaan pasien dengan jaminan BPJS

Prosedur 1. Sapa pasien/keluarga, dengan menyampaikan “selamat pagi /
siang / malam, ada yang bisa dibantu?”
2. Mintalah berkas BPJS :
a. Foto kopi KTP (2 lembar)
b. Foto Kopi kartu BPJS (2 lembar)
c. Foto kopi Surat rujukan dari FKTP/PPK 1 (2 lembar)
d. Kartu kontrol
3. Lakukan pengecekan berkas, seperti berikut :
a. Nama dalam kartu dan surat rujukan, dipastikan sama
b. Tanggal surat rujukan dipatikan tidak kadaluarsa/ekspired.
Berlaku tanggal maksimal 3 bulan
1) Bila konsultasi dinyatakan selesai oleh dokter DPJP,
pasien diarahkan ke PPK 1 dan Faskes 1
2) Bila surat rujukan ekspired, tetapi pasien masih harus
kontrol, maka surat rujukan masih bisa berlaku dengan
melakukan registrasi berdasarkan no kartu sampai
dinyatakan konsultasi selesai
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN BPJS

NEGARA 01-02 02 05 011 0 2/2
Prosedur c. Cek denda kartu ada atau tidak, dengan melakukan inputan
data sesuai kartu di aplikasi BPJS, baik untuk rawat inap
maupun rawat jalan
4. Lakukan pencetakan SEP (Surat Egibilitas Pasien) rawat jalan
5. Sampaikan bahwa kartu BPJS ditinggal di konter pendaftaran
BPJS, dikembalikan setelah selesai pelayanan
6. Arahkan pasien ke poli yang dituju

2. Poliklinik
3. IGD
4. Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN RAWAT INAP

01-02 05 07 012 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,


Pengertian Pendaftaran pasien rawat inap adalah suatu upaya
mengidentifikasi pasien sesuai dengan kriteria pelayanannya, yang
dilakukan oleh petugas penerima pasien saat kontak pertama
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk memberikan
pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan misi
dan sumber daya rumah sakit.
Prosedur 1. Sapa pasien/keluarga, dengan menyampaikan “selamat pagi /
siang / malam, ada yang bisa dibantu?”
2. Lakukan proses penerimaan sesuai dengan surat pengantar
rawat inap.
3. Cari kamar sesuai dengan permintaan pasien dan jelaskan
harga kamar dan fasilitasnya
4. menghubungi ruang perawatan untuk pemesanan kamar
5. Tanyakan penanggung biaya perawatan apakah asuransi,
perusahaan, JKN atau umum
6. Lakukan penjelasan” ketentuan pasien rawat inap / General
Concern
7. Minta Kartu identitas pasien dan penanggung jawab untuk di
foto copy
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN RAWAT INAP

01-02 05 07 012 1 2/2
NEGARA
Prosedur 8. Lakukan prosedur pemasangan “gelang pasien”

Persilakan pasien atau keluarga untuk menunggu di
IGD/Polikilinik, untuk proses transfer pasien ke perawatan
9. Tulis data pasien pada buku register rawat inap dengan
lengkap
10. Arahkan pasien / keluarga ke IGD/Klinik, untuk menunggu
proses transfer pasien ke ruangan

2. Poliklinik
3. IGD
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENERIMAAN PASIEN RENCANA OPERASI

NEGARA 01 05 07 013 1 1/1
Ditetapkan Oleh:
1 April 2020

Pengertian Penerimaan Pasien Rencana Operasi adalah proses identifikasi
pasien, mendata pasien di rumah sakit umum kertayasa
proses pelayanan pasien
Prosedur 1. Menyapa keluarga pasien / pasien dengan selamat pagi, siang,
sore dan malam ada yang bisa di bantu ?.
2. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien untuk duduk.
3. Tanyakan apakah ada surat pengantar operasi
4. Cek isi surat pengantar operasinya.
5. Jelaskan mengenai ketentuan tarif operasi
6. Arahkanlah pasien ke poliklinik atau IGD, untuk menunggu
proses transfer ke perawatan

2. Perawat
3. OK
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN BIARAWAN -
BIARAWATI

NEGARA 01-02 05 07 014 1 1/1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Penerimaan Pasien Rawat Jalan Biarawan dan Biarawati adalah
proses administrasi rawat jalan untuk biarawan dan biarawati
dimana penanggung jawab biaya pengobatan dan tindakan medis
yang timbul adalah Yayasan/Biara tempat Biarawan dan Biarawati
tersebut bertugas.
Tujuan Sebagai acuan memperlancar proses Administrasi, dan
mendukung pelaporan tiap unit dan untuk mendapatkan pelayanan
optimal
Prosedur 1. Lakukan Standar Prosedur Operasional Cara Penyambutan
Tamu.
2. Lakukan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan.
3. Memastikan pasien adalah Biarawan atau Biarawati
Unit / Instalasi Terkait 1. Petugas kasir

2. Penagihan/Piutang
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN PASIEN KECELAKAAN

01-12 05 07 015 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:

Pengertian 1. Pasien kecelakaan merupakan penderita/ korban dari
kejadian kecelakaan lalu-lintas.
2. Pasien dengan kasus kecelakaan segera ditanggulangi
kegawat daruratannya
Tujuan 1. Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat kepada penderita
dengan kasus kecelakaan.
2. Meningkatkan mutu pelayanan kepada penderita.
Prosedur 1. Pasien dengan kasus kecelakaan datang dengan keadaan
baik maupun kurang baik langsung menuju IGD.
2. Pasien langsung mendapatkan pertolongan untuk keadaan
kegawatdaruratan.
3. Penanggung jawab pasien/penolong pasien ke TPP untuk
memberikan informasi mengenai identitas pasien. Jika
penolong tidak mengetahui identitas pasien, petugas TPP
meminta penanggung jawab membawa KTP pasien dan
KTP penanggung jawab untuk didokumentasikan.
4. Setelah pasien diperiksa dan dinyatakan harus dirawat inap
oleh dokter IGD dengan Surat perintah rawat inap
5. Tanyakan mengenai status kunjungan di RSU Kertayasa (
Kunjungan baru / kunjungan lama )
6. Cari data pasien jika pasien pernah berobat pada aplikasi
database pasien di komputer/di KIUP pasien.
7. Catat dengan lengkap di formulir pendaftaran pasien
mengenai pasien kunjungan baru, sesuai dengan Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) atau Kartu Identitas lainnya dan
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN PASIEN KECELAKAAN
KERTAYASA

01-12 05 07 015 1 2/2
NEGARA
8. dari keterangan keluarga.
9. Menjelaskan kepada penanggung jawab/keluarga/penolong
pasien mengenai fasilitas, tarif, hak dan kewajiban pasien
selama perawatan. Daftarlah pasien berkaitan dengan
fasilitas yang akan digunakan (ruang dan kelas perawatan ).
10. Proses mengenai cara bayar pasien : tunai ( sendiri ),
asuransi tertentu dengan kelengkapan persyaratan yang
diperlukan sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
11. Pasien/Keluarga/orang yang menolong mengisi formulir
persetujuan opname, penunjukkan dokter pemilihan kelas
perawatan.
12. Lakukan dokumentasi pada lembar General Consent,
mengenai persetujuan perawatan di RSU Kertayasa Negara
Unit / Instalasi Terkait 1. Perawat dan Dokter IGD
2. Petugas Penerimaan Pasien
RUMAH SAKIT UMUM REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN MENINGGAL
KERTAYASA

01-02 05 07 016 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Meninggal adalah proses
administrasi penerimaan pasien rawat jalan yang datang sudah
meninggal ataupun meninggal di IGD.

Prosedur Penerimaan pasien datang meninggal:
1. Arahkan keluarga ke TPP (Tempat Pendaftaran Pasien)
2. Lakukan standar prosedur penyambutan tamu
3. Lakukan standar Prosedur Operasional Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan Pribadi, kecuali :
a. Cetak kartu berobat
b. Mengarahkan pasien ke poli yang dituju.
4. Memberikan tanda (+), dibelakang nama pasien.
Unit / Instalasi Terkait Perawat poli/IGD
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

01-02 05 07 017 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:

Pengertian 1. Pasien Rawat Inap merupakan pasien yang melakukan
perawatan 2X24 jam atau lebih.
2. TPP ( Tempat Penerimaan Pasien ) merupakan tempat
pendaftaran pasien IGD, Poliklinik,Pemeriksaan
Laboratorium dan Rawat Inap.
3. TPP ( Tempat Penerimaan Pasien ) dibuka untuk 24 jam
Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
2. Terpenuhinya hak pasien dalam pelayanan kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan
Kebijakan 1. Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa nomor
Rekam Medis perihal Instalasi Rekam Medis memberikan
pelayanan selama 24 jam terus menerus ke seluruh unit
kerja terkait seperti IGD,
Prosedur 1. Mengucapkan salam dan keperluan kunjungan
2. Menanyakan mengenai status kunjungan di RSU
Kertayasa ( Kunjungan baru / kunjungan lama )
3. Mencari data pasien kunjungan lama pada databese
dikomputer atau di KIUP.
4. Mencatat identitas pasien dengan lengkap bila pasien
kunjungan baru, sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (
KTP ) atau Kartu Identitas lainnya dan dari keterangan
keluarga
yang nantinya akan oleh petugas TPP pada RM 1 (Catatan
Keluar Masuk Pasien)
5. Proses mengenai cara bayar pasien : tunai ( sendiri ),
asuransi tertentu seperti FIF dengan kelengkapan
persyaratan yang diperlukan sesuai dengan persyaratan
yang berlaku.
RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
KERTAYASA

01-02 05 07 017 1 2/2
NEGARA
6. Melakukan dokumentasi pada LRM 3 (General Consent)
mengenai persetujuan perawatan di RSU Kertayasa.
7. Memberikan penjelasan pada pasien mengenai fasilitas
perawatan rawat inap,tarif,hak dan kewajiban pasien. Dan
mendaftarkan pasien jika pasien/keluarga pasien telah
memilih ruang rawat inap yang tersedia.
Lakukan validasi pada lembar edukasi.
8. Melakukan pengecekan pada lembar Catatan Masuk
Keluar Pasien ( RM 1 ).
9. Perihal identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan,
ruang dan kelas perawatan, dan spesialisaasi perawatan.
10. Dokumen yang sudah lengkap diserahkan ke instalasi
gawat darurat.
11. Lakukan pemasangan gelang identitas pasien, sesuai
dengan panduan pemasangan gelang.
Unit / Instalasi Terkait 1. Petugas Penerimaan Pasien
2. IGD
3. Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA RESERVASI KAMAR RAWAT INAP

01 05 07 018 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:

Pengertian Proses Reservasi Kamar rawat inap adalah proses pemesanan
kamar untuk rawat inap melalui telepon atau datang langsung ke
Rumah Sakit Umum Kertayasa.

3. Sebagai acuan pasien mendapatkan pelayanan yang optimal.
4. Sebagai acuan pasien mendapatkan kepastian
ketersediaan kamar perawatan.
5. Sebagai acuan mencegah kamar kosong karena
pembatalan pemesanan tanpa pemberitahuan.
Prosedur 1. Setiap pasien yang akan melakukan pemesanan kamar
perawatan melalui telepon atau datang langsung akan
diarahkan oleh petugas ke IGD untuk konsultasi tentang
penyakitnya.
2. Bila sudah mendapat persetujuan dari IGD untuk dirawat,
maka Petugas Pendaftaran melakukan :
a. Tanyakan kelas yang diinginkan
b. Catat nama,umur,jenis kelamin, alamat dan nomor
telepon yang bisa dihubungi.
c. Hubungi petugas keperawatan untuk memesan kamar
Bila reservasi
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA RESERVASI KAMAR RAWAT INAP
No. Dokumen Halaman

No. Revisi
NEGARA 01-02 05 07 018 1 2/2

RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN OPERASI ELEKTIF

01-02 05 07 019 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Pendaftaran pasien operasi elektif adalah proses administrasi
pasien yang akan menjalani tindakan operasi dan bersifat elektif
(terencana) yang artinggya tidak harus saat itu juga dilakukan,
karena keadaan pasien tidak dalam kondisi emergency (darurat).
Tujuan a. Sebagai acuan kepastian pelayanan terhadap pasien.

b. Sebagai acuan memperlancar proses administrasi.
c. Sebagai acuan mendukung pelaporan tiap unit terkait.
Prosedur 1. Pasien datang ke TPP mendaftar untuk rencana operasi elektif.
2. Jelaskan kepada pasien bahwa jenis operasi elektif merupakan
operasi yang dapat dilakukan terprogram/terjadwal, dapat
ditunda (tidak harus dilakukan pada saat itu juga) karena tidak
bersifat gawat darurat.
3. Jika pasien menyetujui tindakan operasi dilakukan sesuai
jadwal dalam Formulir Permintaan Operasi, petugas
menjelaskan estimasi biaya operasi sesuai dengan golongan dan
kelas perawatan dan menjelaskan prosedur pembayaran.
4. Bila pasien sudah memahami dan menyetujui, akan
dilanjutkan dengan proses registrasi rawat inap.
Unit / Instalasi Terkait 1. Perawat poli
2. Kasir
3. Administrasi OK
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN OPERASI CITO
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
01-02 05 07 020 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
1 April 2020

Pengertian Pendaftaran Operasi CITO adalah operasi yang harus dilakukan
sesegera mungkin untuk menyelamatkan nyawa atau mencegah
kecacatan kepada pasien.
Pendaftaran Pasien Operasi CITO adalah proses pendaftaran
administrasi operasi CITO sebelum pasien mendapatkan tindakan
operasi.
Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memperlancar proses

administrasi.
2. Sebagai acuan untuk mendukung pelaporan tiap unit
terkait.
3. Sebagai acuan pasien mendapat pelayanan yang optimal.
Prosedur 1. Lakukan Standar Prosedur Operasional Cara Penyambutan
Tamu.
2. Mintalah formulir permintaan operasi dari keluarga/pasien
3. Pahami bahwa formulir permintaan operasi tersebut
merupakan jenis operasi cito .
4. Jelaskan kepada pasien bahwa operasi cito harus dilakukan
sesegera mungkin karena keadaan pasien dalam kondisi
darurat.
5. Jelaskan estimasi biaya operasi sesuai kelas perawatan,jasa
dokter operator, jasa dokter anastesi dan kamar operasi.
6. Jelaskan prosedur pembayaran.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN OPERASI CITO

01-02 05 07 020 1 2/2
NEGARA
Prosedur 7. Bila pasien sudah memahami dan menyetujui semua

ketentuan
tentang operasi CITO, dan ketentuan rawat inap, akan
dilanjutkan dengan proses registrasi pasien Rawat Inap dengan
langkah-langkah sebagai berikut :
a. Mempersilahkan pasien untuk mengisi surat pernyataan
pembayaran, form persetujuan umum, formulir edukasi
pasien dan keluarga serta formulir persetujuan pelepasan
informasi Rekam Medik khusus pasien jaminan
asuransi/perusahaan
b. Mintalah kartu identitas pasien untuk difotocopy.
c. Telpon ruang keperawatan untuk memesan kamar.
d. Registrasikan pasien ke registrasi rawat inap .
e. Pilih daftar dokter yang merawat.
f. Cetak gelang pasien
Unit / Instalasi Terkait 1. Poliklinik, IGD
2. OK
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA RESERVASI VIA TELEPON

01-02 05 07 021 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Reservasi via telepon adalah proses pemesanan untuk pemeriksaan
di poli klinik spesialis yang dituju melalui telepon.
Tujuan Sebagai acuan pelayanan dan mempermudah pasien untuk proses
reservasi tanpa harus datang langsung.

Prosedur Bila ada telepon dari pasien untuk reservasi, maka petugas
pendaftaran melakukan :
1. Ucapkan salam (Selamat pagi, siang, malam) dan menyebutkan
nama petugas.
2. Tawarkan bantuan (bisa kami bantu bapak/ibu).
3. Tanyakan mendaftar ke klinik mana? dengan dokter siapa?
4. Informasikan jam praktek dokter.
5. Pastikan pasien lama atau baru.
6. Mintalah no telepon yang mudah dihubungi.
7. Jelaskan bahwa pasien harus datang kembali ke pendaftaran
untuk daftar ulang dan no urut diberikan per kedatangan saat
hari dokter praktek
8. Pastikan pasien sudah cukup dengan informasi yang kita
berikan.
9. Ucapkan terima kasih.
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENJELASAN KETENTUAN RAWAT INAP BERSALIN

01-02 05 07 022 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Penjelasan ketentuan rawat inap bersalin adalah proses
menjelaskan ketentuan administrasi persalinan kepada
pasien/keluarganya yang akan melakukan persalinan di Rumah
Sakit Umum Kertayasa
Tujuan 1. Sebagai acuan untuk mperlancar proses administrasi. dan
mendukung pelaporan tiap unit terkait.
2. Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan yang optimal.
3. Sebagai acuan untuk mendapatkan penjelasan secara rinci
mengenai ketentuan persalinan di RSU Kertayasa
Prosedur Pasien atau keluarga pasien yang sudah mendaftar rawat jalan di
IGD, diarahkan kembali ke TPP untuk melakukan proses
pendaftaran rawat inap.
1. Lakukan Standar Prosedur Operasional Cara Penyambutan
Tamu.
2. Jelaskan ketentuan rawat inap persalinan pada “ Form
Ketentuan Rawat Inap” kepada pihak keluarga pasien.
3. Pastikan keluarga pasien memahami semua ketentuan rawat
inap persalinan yang dijelaskan.
4. Bila keluarga pasien sudah memahami dan menyetujui,
lanjutkan ke proses registrasi rawat inap.
Unit / Instalasi Terkait Petugas TPP

RUMAH SAKIT UMUM PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP REKANAN
KERTAYASA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
01-02 05 07 023 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Penerimaan Pasien Rawat inap rekanan adalah Proses mendata
dan meregistrasi pasien rawat inap, dengan proses registrasi
penjamin perusahaan atau asuransi

proses Administrasi, mendukung pelaporan tiap unit terkait.

Prosedur 1. Sapa pasien, dengan menyampaikan selamat pagi / siang /
2. Meminta surat rujukan rawat inap dari IGD / poliklinik
3. Tanyakan ID Card karyawan
4. Hubungi HRD perusahaan, utnuk memberitahukan bahwa
karyawan perusahaan tersebut dirawat.
5. Tanyakan ke perusahaan plafon kamar untuk pasien tersebut
6. Mintakan surat jaminan perawatan untuk dikirim melalui
faximille atau email
7. Catat konfirmasi ke perusahaan di lembar konfirmasi, tulis
nama penerima, tanggal konfirmasi.
8. menghubungi ruang perawatan untuk pemesanan kamar
9. Arahkan pasien untuk menunggu di IGD atau poliklinik
Unit / Instalasi Terkait 1. Pendaftaran Pasien
2. Inst. Rawat Inap
3. Inst. Gawat Darurat
RUMAH SAKIT UMUM PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP ASURANSI
KERTAYASA
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
01-02 05 07 024 1 1/3
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Penerimaan Rawat Inap Asuransi adalah proses administrasi
pasien rawat inap yang semua biaya pengobatannya ditanggung
oleh asuransi sesuai dengan ketentuan dari asuransi yang sudah
bekerja sama dengan RSU Kertayasa.
2. Sebagai acuan untuk mendukung pelaporan tiap unit terkait.
3. Sebagai acuan pasien mendapatkan pelayanan yang optimal
dan kepastian penjaminan dan pembayaran dari asuransi.
Prosedur Pasien yang sudah mendaftar rawat jalan di IGD / klinik spesialis
dan mendapatkan surat pengantar rawat inap, maka pihak
keluarga pasien/pasien harus kembali ke TPP dengan
menunjukkan kartu asuransi untuk melakukan proses pendaftaran
rawat inap.
Petugas pendaftaran melakukan :
1. Pastikan kartu masih berlaku dan identitas pasien sesuai
dengan kartu yang ada.
2. Hubungi pihak asuransi untuk menanyakan manfaat kartu
asuransi mengenai plafon kelas perawatan dan kepastian
penjaminan sesuai dengan diagnosa penyakit .
3. Lakukan pemesanan kamar sesuai plafon pasien.
4. Bila kamar tersedia, petugas memesan dan menginformasikan
kepada perawat identitas pasien pemesan kamar.
KERTAYASA

01-02 05 07 024 1 2/3
NEGARA
Prosedur 5. Prosedur SPO “Penjelasan Ketentuan Rawat Inap”
6. Langkah-langkah dalam Pendaftaran Rawat Inap :
a. Persilahkan pasien untuk mengisi form surat pernyataan
pembayaran, formulir persetujuan umum, formulir
edukasi pasien dan keluarga dan form persetujuan
pelepasan informasi rekam medik
b. Mintalah kartu identitas pasien dan kartu asuransi untuk
difotocopy.
c. Registrasikan pasien ke registrasi rawat inap
d. Pilih daftar dokter yang merawat
e. Pilih daftar kamar, bed dan kelas perawatan.
f. Gantilah penanggung biaya dari pribadi menjadi
tanggungan asuransi.
g. Serahkan kembali kartu asuransi dan kartu identitas
kepada pasien.
h. Konfirmasi ulang ke pihak asuransi untuk memastikan
proses penjaminan selanjutnya.
i. Untuk kelanjutan proses penjaminan, pihak asuransi akan
mengirimkan form “Laporan medis Awal” yang harus
diisi oleh dokter yang merawat
j. Serahkan form Laporan Medis Awal tersebut ke bagian
keperawatan untuk diisi dokter.
k. Setelah form Laporan Medis Awal tersebut diisi, petugas
menerima dari perawat untuk dikirimkan kembali ke
pihak asuransi
KERTAYASA

01-02 05 07 024 1 3/3
NEGARA
Prosedur l. Konfirmasi ulang kembali ke pihak asuransi untuk
kepastian penjaminan berdasar form Laporan Medis
Awal yang sudah diterima pihak asuransi
m. Selanjutnya pihak asuransi akan mengirimkan surat
jawaban penjaminan.
n. Berikan surat jawaban penjaminan dari asuransi kepada
petugas billing rawat inap
Unit / Instalasi Terkait Administrasi Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP BIARAWAN -
BIARAWATI

NEGARA 01-02 05 07 025 1 1/2
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Pendaftaran Pasien Rawat Inap Biarawan - Biarawati adalah
proses administrasi penerimaan pasien rawat inap,dimana yang
menjadi penanggung jawab atas semua biaya perawatan dan
tindakan medis yang timbul adalah, Biara/Yayasan/Paroki tempat
Biarawan/Biarawati tersebut bertugas.
Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memperlancar proses administrasi.
3. Sebagai acuan pasien mendapatkan pelayanan yang optimal dan
kepastian penjaminan dan pembayaran.
dan mendapatkan surat pengantar rawat inap, maka pihak keluarga
pasien/pasien harus kembali ke TPP untuk melakukan proses
pendaftaran rawat inap.
Petugas pendaftaran melakukan:
1. Lakukan Standar Prosedur Operasional Cara Penyambutan
Tamu.
2. Pastikan bahwa pasien adalah biarawan atau biarawati dengan
mewawacarai keluarga pasien.
3. Hubungi Bagian Keperawatan untuk informasi kamar
kepada perawat identitas pasien pemesan kamar.
5. Prosedur SPO “Penjelasan Ketentuan Rawat Inap”.
6. Lakukan Langkah-langkah dalam Pendaftaran Rawat Inap :
a. Persilahkan pasien untuk mengisi form surat pernyataan
pembayaran, formulir persetujuan umum, formulir edukasi
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP BIARAWAN -
BIARAWATI

NEGARA 2/2
01-02 05 07 025 1
Prosedur pasien dan keluarga dan form persetujuan pelepasan

informasi rekam medik
b.Persilahkan pasien untuk mengisi form surat pernyataan
pembayaran, formulir persetujuan umum, formulir edukasi
pasien dan keluarga dan form persetujuan pelepasan
informasi rekam medik
c. Meminta kartu identitas pasien dan kartu asuransi untuk
difotocopy.
d.Registrasikan pasien ke rawat inap
e. Memilih daftar bed dan kelas perawatan
1. Tempat Pendaftaran Pasien

Unit / Instalasi Terkait 2. Instalasi Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PEMBATALAN REGISTRASI PASIEN RAWAT INAP
KERTAYASA

01-02 05 07 026 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Proses Pembatalan Pasien Rawat Inap adalah proses pembatalan
pasien yang sudah melakukan registrasi rawat inap.
Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memperlancar proses administrasi.


Prosedur 1. Perawat menginformasikan ke bagian pendaftaran bahwa
pasien batal untuk rawat inap, pasien otomatis akan kembali
ke rawat jalan.
2. Arahkan pasien ke kasir untuk menyelesaikan
pembayaran.
Unit / Instalasi Terkait 1. Kasir
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP PERUSAHAAN
DENGAN MOU

NEGARA 01-02 05 07 027 1 1/2
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Pendaftaran Rawat Inap Pasien Perusahaan dengan MOU adalah
proses pendaftaran pasien rawat inap yang semua biaya
pengobatannya ditanggung oleh perusahaan sesuai dengan
ketentuan dari perusahaan yang sudah bekerja sama dengan RSU
Kertayasa..
Tujuan 1. Sebagi acuan memperlancar proses administrasi.
3. Sebagai acuan Pasien mendapatkan pelayanan yang optimal.
dan mendapatkan surat pengantar rawat inap, maka pihak keluarga
pasien/pasien harus kembali ke TPP dengan menunjukkan ID card
/Katu identitas untuk melakukan proses pendaftaran rawat inap.
Petugas pendaftaran melakukan :
1. Pastikan ID Card sesuai dengan identitas karyawan yang bekerja.
2. Hubungi pihak perusahaan untuk menanyakan mengenai plafon
kelas perawatan dan kepastian penjaminan sesuai dengan
diagnosa penyakit dan kepastian pengiriman surat jaminan..
3. Petugas menghubungi bagian keperawatan untuk memastikan
ketersediaan kamar sesuai plafon tersebut.
perawat identitas pasien pemesan kamar.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP PERUSAHAAN
DENGAN MOU
NEGARA No. Dokumen Halaman

No. Revisi
01-02 05 07 027 1 2/2
Prosedur 5. Langkah-langkah dalam Pendaftaran Rawat Inap :

a. Mempersilahkan pasien untuk mengisi surat pernyataan
pembayaran, form persetujuan umum, formulir edukasi
pasien dan keluarga serta formulir persetujuan pelepasan
informasi Rekam Medik khusus pasien jaminan
asuransi/perusahaan
b. Meminta kartu identitas pasien untuk difotocopy.
c. Menelpon ruang keperawatan untuk memesan kamar.
d. Registrasikan pasien ke registrasi rawat inap dengan
penjamin perusahaan.
e. Memilih daftar dokter yang merawat.
f. Memilih daftar kamar, bed dan kelas perawatan.
g. Mecetak gelang pasien.
h. Arahkan pasien kembali ke IGD/Poli
Unit / Instalasi Terkait 1. Operator

2. Administrasi billing rawat inap
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

01-02 05 07 028 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,

Pengertian Laporan pelayanan ibu dan bayi adalah Prosedur kegiatan
membuat laporan pelayanan kesehatan Ibu dan bayi.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk membuat

laporan bulanan Ibu dan Bayi.
Rekam Medis perihal Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab
atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
Prosedur 1. Isi Form laporan pelayanan kesehatan ibu hamil paling lambat
tanggal 10 tanggal berikutnya dan serahkan ke rekam medis.
a. Ibu hamil ( G-P-A, umur kehamilan, tensi, jarak
kehamilan, tinggi badan, berat badan, lILA, HB, riwayat
persalinan sebelumnya, faktor resiko yang ditemukan,
komplikasi yang ditemukan, penyakit penyerta, pemberian
TT).
b. Form ini diisi oleh bidan / perawat yang bertugas.
2. Isi Form Kohort Imunisasi TT Bumil/WUS paling lambat
a. Ibu hamil (Screening status Imunisasi TT Bumil/WUS,
Status Imunisasi saat ini dan tanggal pelayanan).
b. Form ini diisi oleh bidan / perawat yang bertugas.
3. Isi Form Laporan pelayanan kesehatan bayi paling lambat
a. Bayi (1 bulan – 11 bulan, tgl lahir, berat badan, jenis
imunisasi)
b. Form ini diisi oleh perawat yang bertugas.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
No. Dokumen No. Halaman

Revisi 2/2
NEGARA 01-02 05 07 028
1
Prosedur 4. Isi Form laporan pelayanan kesehatan bayi baru lahir dan
neonatal paling lambat tanggal 17 tanggal berikutnya.
a. Bayi baru lahir (0-28 hari, Bayi baru lahir dan Neonatal)
b. Form diisi oleh diban yang bertugas
5. Isi Form laporan kesehatan ibu bersalin, nifas dan KB paling
lambat tanggal 17 tanggal berikutnya.
a. Bulin/Bufas dan keluarga berencana
b. Form diisi oleh bidan yang bertugas.
6. Buat surat pengantar laporan diatas untuk di tanda tangani oleh
Direktur Utama dan di bubuhi stempel RS.
7. Serahkan laporan ke Dinkes disertai buku Ekspedisi.
Unit / Instalasi Terkait 1. Unit Rawat Jalan

2. Unit Rawat Inap
3. Sekertariat
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA LAPORAN KLB DAN AFP
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
01-02 05 07 029 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Laporan KLB dan AFP adalah Prosedur pengiriman informasi
pasien KLB dan AFP.
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk meningkatkan
kecepatan laporan pasien KLB dan AFP.

atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk
kepentingan eksternal maupun internal.
Prosedur 1. Buka file LapRutinDinkes minguan
2. Masukan data ke dalam formulir yang ada.
3. Siapkan printer dan kertasnya
4. Cetak laporan.
5. Mintakan pengecekan dari kepala IRM
6. Buat pengantar dan nomor surat ke bagian Sekretariat
7. Mintakan pengesahan ke Direktur Utama
8. Kirimkan laporan ke dinas kesehatan Kabupaten Jembrana
9. Laporan di kirim dengan menggunakan buku ekspedisi.
Unit / Instalasi Terkait 1. Sekertariat

2. Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBUATAN LAPORAN SURVAILANS RS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 030 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Laporan Surveylans Rumah sakit merupakan Rekapitulasi Data
Pasien rawat jalan dan rawar inap ( Hidup + Mati ) untuk kasus
penyakit tertentu yang diperinci menurut golongan umur dan sex.
Periode laporan setiap bulan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pembuatan
laporan Surveylans rumah sakit ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana.
Prosedur
1. Buka file LapRutinDinkesBulanan
2. Masukan data ke dalam formulir yang ada.
3. Siapkan printer dan kertasnya
4. Cetak laporan.
5. Mintakan pengecekan dari kepala IRM
6. Buat pengantar dan nomor surat ke bagian Sekretariat
7. Mintakan pengesahan ke Direktur Utama
8. Siapkan laporan yang akan dikirim paling lambat tangal 10
setiap bulannya
9. Kirimkan laporan dengan menggunakan buku ekspedisi.
Unit / Instalasi Terkait 1. Sekretariat.

2. Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MEMBUAT LAPORAN STATISTIK BULANAN INTERN
RSU KERTAYASA
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
NEGARA REVISI
01-02 05 07 031 1/3
1
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Membuat laporan statistik bulanan intern RSU Kertayasa adalah
membuat laporan kegiatan pelayanan intern rumah sakit yang
sudah dilakukan selama satu bulan
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan
data statistik bulanan tentang kegiatan pelayanan di RSU
Kertayasa
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama Direktur Utama RSU Kertayasa
nomor : 041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Rekam Medis perihal Instalasi Rekam Medis
bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
Prosedur 1. Cetak rekapitulasi kunjungan pasien rawat jalan.
2. Cetak rekapitulasi pasien/pengunjung RSU Kertayasa.
3. Cek data yang sudah di validasi dengan data rekapitulasi
kunjungan rawat jalan.
4. Terima laporan dari unit pelayanan setiap bulan tanggal 10
5. Masukan sensus rawat inap ke komputer berdasarkan ruangan
dan kelas.
6. Input laporan bulanan tiap unit ke komputer
a. Laporan kunjungan pasien rawat jalan dan jumlah
pengunjung rawat jalan.
Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan per dokter.
b. Laporan Asal rujukan pasien rawat jalan.
c. Laporan jumlah pasien rawat jalan berdasarkan kecamatan.
.
RUMAH SAKIT UMUM
RSU KERTAYASA

NEGARA REVISI
01-02 05 07 031 2/3
1
Prosedur d. Laporan cara pembayaran pasien rawat jalan.

e. Laporan cara pasien pulang pasien rawat jalan.
f. Laporan jumlah pasien rawat jalan berdasarkan umur dan
jenis kelamin.
g. Laporan jumlah pasien dan tindakan Rehabiltasi Medis.
h. Laporan jumlah pasien dan tindakan radiologi.
i. Laporan jumlah pasien dan pemeriksaan laboratorium.
j. Laporan jumlah pasien dan tindakan Kamar bersalin (VK).
k. Laporan jumlah dan tindakan kamar operasi (OK).
l. Laporan jumlah pasien, lembar dan resep data pasien
farmasi rawat jalan.
m. Laporan jumlah obat generik dan non generik
n. berdasarkan standar formularium dan non formularium.
o. Laporan sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
berdasarkan SMF.
7. Laporan statistik rawat inap : BOR, LOS, TOI, BTO, GDR,
NDR.Cetak laporan bulanan dan di tandatangani oleh kepala
instalasi Rekam Medis.
8. Distribusikan laporan bulanan ke kepala bagian dengan
menggunakan buku ekspedisi antara lain :
a. Direktur Medis
b. Direktur Keperawatan
c. Direktur keuangan.
12. Laporan yang asli di simpan di Instalasi Rekam Medis untuk

arsip
RUMAH SAKIT UMUM
RSU KERTAYASA
No. Dokumen No. Halaman

NEGARA Revisi
01-02 05 07 031 3/3
1

3. IGD
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. IBS
7. Farmasi
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN DBD
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 032 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Pelaporan DBD adalah Prosedur pengiriman informasi pasien
Demam Berdarah Dengue (DBD) yang dirawat di bangsal.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk meningkatkan
kecepatan laporan pasien DBD yang dirawat di bangsal ke
Instalasi Rekam Medis
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa nomor
Prosedur 1. Lakukan pendataan pasien DBD yang dirawat di ruangan
1x24 Jam.
2. Kirimkan data pasien DBD ke ruangan kepada kepala/
penanggung jawab ruangan.
3. Berikan data pasien DBD kepada dokter ruangan untuk
mengisi formulir KDRS.
4. Telpon ke kepala/ penanggung jawab ruangan untuk
menanyakan formulir KDRS sudah di isi atau belum.
5. Ambil formulir KDRS yang sudah di isi
6. Kirimkan formulir KDRS ke pihak dinas kesehatan kota
bekasi melalui Fax atau email.
Metode pengiriman formulir KDRS dua kali pengiriman :
a. Pengiriman pertama setelah di tegakkan diagnosa
(1X24 Jam)
b. Pengiriman yang kedua setelah pasien di nyatakan
pulang.
7. Berikan tembusan kedua KDRS kepada pasien/ keluarga

pasien oleh perawat
8. Arsipkan formulir KDRS yang sudah di kirim.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN DBD

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 05 07 032
1

3. Instalasi penunjang lainnya.
4. Komite Medis
5. Keperawatan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBUATAN LAPORAN SIRS ON LINE
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 033 1/3
1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Pembuatan laporan SIRS Online adalah proses yang menunjukkan
langkah-langkah dalam pembuatan laporan SIRS Online.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk petugas bagian
pelaporan lebih mudah melakukan setiap langkah proses
pembuatan laporan SIRS online
Prosedur 1. Persiapkan laporan kegiatan layanan dalam satu tahun yang
sudah direkapitulasi antara lain:
a. RL1.1 Data Dasar rumah Sakit
b. RL1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
c. RL1.3 Fasilitas Tempat Tidur
d. RL2 Ketenagaan
e. RL3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap
f. RL3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat
g. RL3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
h. RL3.4 Kegiatan Kebidanan
i. RL3.5 Kegiatan Perinatologi
j. RL3.6 Kegiatan Pembedahan
k. RL3.7 Kegiatan Radiologi
l. RL3.8 Kegiatan Laboratorium
m. RL3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik
n. RL3.13 Pengadaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep
o. RL3.14 Kegiatan Rujukan
p. RL3.15 Cara Bayar
q. RL4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM

REVISI 2/3
NEGARA 01-02 05 07 033
1
Prosedur r. RL4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat JalanRL5

Data Bulanan
s. RL5.1 Pengunjung Rumah Sakit
t. RL5.2 Kunjungan Rawat Jalan
u. RL5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
v. RL5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
2. Lakukan langkah – langkah sesuai Juknis SIRS online Tahun
2011 sebagai berikut :
a. Buka menu dari internet www.buk.depkes.go.id
b. Klik RS online
c. Masukkan user name dan password (hanya oleh petugas
yang berwenang)
d. Lakukan download template terbaru, simpan dalam folder
dengan nama dan tanggal sehingga mudah untuk dicari
kembali
e. Isikan dalam template dengan angka hasil rekapitulasi
data setahun per pelayanan, simpan dengan nama yang
sesuai.
f. Masuk ke RS Online lagi
g. Pilih menu laporan yang akan di upload (RL1.1 s.d
RL5.4)
h. Lakukan : browse, cari nama file dari template yang telah
berisi data rekap tadi
i. Lakukan Impor data, tunggu sampai ada pemberitahuan
“import data telah sukses”
j. Lakukan lagi hal yang sama untuk laporan yang lainnya
sampai semua selesai terlaporkan
3. Batas waktu pengiriman laporan RL1 – RL 4 adalah awal
Februari, sedangkan RL5 tanggal 15 tiap bulan, Khusus RL5
dilakukan setiap Bulan.
3. IGD
4. Laboratorium
5. Radiologi
RUMAH SAKIT UMUM

REVISI 3/3
NEGARA 01-02 05 07 033
1
Unit / Instalasi Terkait 6. IBS

7. Farmasi
8. Rehabilitasi Medik
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN KEMATIAN
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 034 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian
Pelaporan Kematian adalah Prosedur pengiriman informasi pasien
yang meninggal di Rumah Sakit
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk meningkatkan

kecepatan laporan pasien meninggal yang dirawat di bangsal
ataupun di rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis.
Prosedur 1. Tulis pasien yang meninggal di buku ekspedisi kematian
sesuai waktu meninggal (Death On Arrival, Before Death, dan
After Death).
Buku ekspedisi kematian :
a. No urut
b. Nomor Surat Kematian
c. Tanggal Kematian
d. Umur Pasien
e. Jenis Kelamin
f. Nama Pasien
g. Nomor Rekam Medis
h. Alamat Pasien
i. Diagnosa
j. Dokter yang merawat
k. Jam pasien meninggal
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN KEMATIAN

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 05 07 034
1
Prosedur 2. Buat Laporan Kematian

3. Print laporan kematian
4. Serahkan ke Kepala Bagian untuk dikroscek kembali
5. Buat Laporan kematian pasien per bulan dan laporkan
sebelum tanggal 10 setiap bulan.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA LAPORAN MATERNAL PERINATAL (MP) / AMP DAN
MATERNAL AUDIT (MA) KE DINAS KESEHATAN
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
NEGARA REVISI
01-02 05 07 035 1/2
1
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Suatu kegiatan membuat laporan MP dibuat bila terjadi kematian
(maternal / perinatal), sedangkan untuk melaporkan hasil /
kesimpulan dari audit maternal / perinatal RS membuat laporan
setiap bulan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk membuat
laporan bulanan Maternal Perinatal (MP) dan Maternal (MA) ke
Dinkes.
Prosedur 1. Isikan Form MP apabila ada kematian :
a. Ibu hamil tua (mulai hamil sampai nifas / 40 hari setelah
melahirkan) yang disebabkan oleh penyakit yang ada
hubungannya dengan kehamilan maupun tidak.
b. Bayi (umur 0 sampai dengan 30 hari) yang disebabkan
oleh penyakit apapun.
c. Form ini diisi oleh bidan / perawat yang bertugas.
2. Isikan Form MA (Medical Audit)
a. Form ini diisi bila ada kematian maternal / perinatal seperti
tertulis di form MP.
b. Form ini dipakai untuk menulis hasil / kesimpulan dari
audit
maternal maupun audit perinatal.
c. Form ini diisi oleh dokter yang merawat.
3. Isikan Form MP dan MA paling lambat 7 hari setelah kejadian
/ kematian dan diserahkan ke Rekam Medik bagian
pengolahan data.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA LAPORAN MATERNAL PERINATAL (MP) / AMP DAN
MATERNAL AUDIT (MA) KE DINAS KESEHATAN

NEGARA REVISI
01-02 05 07 035 2/2
1
Prosedur a. Terimalah laporan MP dan MA setiap pada kasus dari

ruang perawatan.Buat / isi form laporan RS
b. Buatkan surat pengantar laporan MP dan MA untuk di
tanda tangani oleh direktur utama dan di stempel RS.
c. Serahkan laporan ke kurir dalam amplop tertutup disertai
buku Ekspedisi.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA ANALISA KUALITATIF BERKAS REKAM MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 036 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
STANDAR PROSEDUR Direktur Utama,
OPERASIONAL
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Analisa kualitatif berkas rekam medis adalah memantau setiap
lembar isi berkas rekam medis agar setiap isi berkas rekam medis
terisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memastikan
setiap isi berkas rekam medis terisi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, memberikan perlindungan hukum bagi pihak rumah sakit
dan dapat digunakan sebagai referensi bagi tenaga kesehatan.
Rekam Medis perihal berkas rekam medis yang telah
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap,
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan,
dalam waktu 2 x 24 jam dari tanggal yang dikembalikan ke ruang
perawatan kesehatan.
Prosedur 1. Siapkan berkas rekam medis yang sudah diassembling untuk
dianalisa.
2. Siapkan formulir-formulir isi berkas rekam medis yang
dibutuhkan.
3. Periksa isi formulir berkas rekam medis apakah sudah lengkap
dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Sisipkan formulir-formulir yang tidak ada
Unit / Instalasi Terkait Petugas Instalasi Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
KERTAYASA INAP
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 037 1/3
1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap adalah Tata cara
pengisian berkas rekam medis pasien yang telah mendapatkan
pelayanan kesehatan melalui IRDA ,IRJA ,Poli Spesialis dan
dinyatakan harus Rawat Inap.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menciptakan
tertib administrasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan,
memberikan gambaran secara cepat atas tindakan yang telah
dilakukan pada saat yang lalu, merupakan alat komunikasi antara
dokter, paramedis dan non medis.
Rekam Medis perihal berkas rekam medis yang telah
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan, dalam waktu 2 X 24 jam dari tanggal yang
dikembalikan ke ruang perawatan kesehatan.
Prosedur A. Bagi Dokter :
1. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca
2. Gunakan singkatan dan simbol yang sudah diakui oleh Komite
Medis, diagnosa keluar berdasarkan ICD - 10
3. Perintah “Boleh Pulang” harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit
4. Dokter bedah harus membuat diagnosa pra bedah 24 jam
sebelum operasi dan membuat laporan operasi 24 jam setelah
operasi selesai
5. Dokter Anestesi harus membuat catatan penilaian pra bedah
24 jam sebelum operasi dan laporan anestesi serta selanjutnya
24 jam setelah operasi selesai.
6. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang dan harus berisi
ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 037 2/3
NEGARA 1
Prosedur Selama pasien dirawat keadaan waktu pulang dan rencana
pengobatan selanjutnya.
7. Bila pasien baru meninggal dan dokter utama belum datang
untuk memeriksa tetapi sudah memberikan terapi via phone,
maka yang mengisi berkas rekam medis adalah dokter utama.
B. Bagi Perawat dan Non Perawat :

1. Isilah asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca Tulis semua tindakan yang dilakukan pada
pasien dan ditanda tangani.
2. Mengingatkan dokter untuk melengkapi pengisian RM antara
lain diagnosa, tindakan resume dll, dan menanda tanganinya.
3. Mengembalikan berkas RM ke Instalasi Rekam Medis paling
lambat dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien
pulang/meninggal dalam keadaan terisi lengkap.
C. Paramedis Non Perawatan :

1. Tuliskan semua tindakan yang dilakukan pada pasien pada
lembar RM serta menanda tangani.
2. Jangan ada penghapusan tulisan dengan cara apapun (cukup
dicoret dan dibubuhi paraf, tanggal perubahannya)
Sertakan/ kirimkan hasil pemeriksaan penunjang kedalam RM
pasien
Uraian Pengisian berkas RM oleh ;
1. Ringkasan masuk dan keluar : Dokter Utama
a. Identitas Pasien oleh : petugas TPPRI
b. Diagnosa Utama oleh : Dokter Utama
c. Diagnosa Tambahan / Komplikasi oleh : Dokter Utama
d. Pembedahan/ Tindakan oleh : Dokter Utama dan atau
Dokter Konsulan
e. Keadaan Keluar oleh : Dokter Utama
f. Sebab kematian oleh : Dokter Utama
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP

REVISI 3/3
NEGARA 01-02 05 07 037
1
Prosedur 2. General Consent oleh : Petugas TPPRI

3. Pemilihan kelas oleh : Petugas TPP
4. Resume pasien Pulangoleh : Dokter
5. Perkembangan Terintegrasi oleh : Dokter , Perawat,
Penunjang
6. Catatan Perawat oleh : Perawat
7. Catatan nadi dan Suhuoleh : Perawat
8. Penempelan hasil pemeriksaan laboratorium, X Ray,dll oleh :
Perawat
9. Assesmen Keperawatan oleh : Perawat
10. Catatan Operasi oleh : Dokter
11. Catatan Anestesi oleh : Dokter Anestesi
12. Lembar Konsultasi oleh : Dokter
13. Kontrol Istemewa oleh : Perawat
14. Kumpulan lampiran oleh : Perawat
15. Transfer internal/eksternal oleh : Perawat
16. Tempat menempelkan Resep oleh : Perawat
17. Surat Pengantar oleh : Perawat
1. Tempat Penerimaan Pasien
Unit / Instalasi Terkait 2. Keperawatan
3. Penunjang
RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN FORMULIR DAN PEMBERIAN
KERTAYASA IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

01-02 05 07 038 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Formulir identifikasi bayi baru lahir adalah formulir yang
digunakan untuk mendokumentasikan identitas bayi baru lahir
yang meliputi nama orang tua, nama bayi, jenis kelamin
bayi,tanggal dan jam lahir bayi,cap kaki bayi, cap ibu jari ibu,
tanda tangan orang tua dan perawat/bidan saksi. Pemberian
identifikasi Bayi Baru Lahir berupa gelang identitas.
Tujuan Sebagai acuan penerapan dalam langkah – langkah untuk untuk
dokumentasi rekam medis.
Rekam Medis perihal semua pasien yang dilayani Rumah Sakit
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku.
Prosedur 1. Bayi yang baru lahir diberikan identitas berupa gelang
pengenal yang berisi :
a. Nama bayi, jika belum punya nama menggunakan nama
ibunya. Contoh : By.Ny. Faradila Indrawati
b. Tanggal Lahir
c. Nomor RM
2. Pakaikan gelang identitas berwarna merah muda untuk bayi
perempuan setelah bayi dibersihkan.
3. Pakaikan gelang identitas berwarna biru muda untuk bayi laki-
laki setelah bayi dibersihkan.
4. Buat cap kaki bayi sebelah kanan dan kiri di atas formulir
identifikasi bayi baru lahir.
5. Buat cap ibu jari tangan kanan dan kiri dari ibunya bayi diatas
formulir identifikasi bayi baru lahir.
Unit / Instalasi Terkait Bagian Rawat Inap (Kebidanan)
RUMAH SAKIT UMUM KEAMANAN KERAHASIAAN DAN INTEGRITAS
KERTAYASA INFORMASI REKAM MEDIS BERBENTUK CETAK
ATAU ELEKTRONIK
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 039 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Melindungi rekam medis dari pihak yang tidak berkepentingan
untuk menghindari kehilangan dan kerusakan rekam medis.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menjaga
kerahasiaan isi berkas rekam medis agar tidak dibaca oleh orang
yang tidak berhak, tidak rusak atau hilang, dan memberikan
perlindungan hukum pihak rumah sakit.
Rekam Medis perihal setiap petugas Rekam Medis wajib menjaga
kerahasiaan dan keamanan dalam penyimpanan dokumen Rekam
Medis agar tidak mengalami kerusakan, kehilangan atau tidak
terjadi penyalahgunaan
Prosedur 1. MENJAGA KEAMANAN REKAM MEDIS DARI
KEHILANGAN
a. Ruang penyimpanan rekam medis harus aman, pintu
senantiasa terkunci sehingga hanya orang-orang yang
berwenang saja yang bisa masuk.
b. Memasang camera CCTV untuk memantau adanya
pencurian rekam medis.
c. Memberikan sangsi yang berat apabila ada petugas yang
melakukan upaya pencurian rekam medis. Meminta semua
karyawan untuk menandatangani janji karyawan untuk
menjunjung tinggi kode etik profesi dalam menjaga
informasi medis agar tidak melanggar azas privasi,
kerahasiaan dan keamanan rekam medis dan tidak
melakukan pencurian informasi dan dokumen rekam
medis
d. Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan
buku serah terima.
KERTAYASA INFORMASI REKAM MEDIS BERBENTUK CETAK
ATAU ELEKTRONIK
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
NEGARA REVISI
01-02 05 07 039 2/3
1
e. Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang
rekam medis.
f. Berikan map / sampul pada setiap berkas rekam medis
pasien.
g. Semua tenaga rekam medis wajib menjaga kerahasiaan isi
rekam medis pasien.
2. MENJAGA REKAM MEDIS DARI KEBAKARAN
a. Menyediakan APAR secukupnya untuk memadamkan api
b. Membuat daftar petugas jaga dan menyediakan topi yang
harus dipakai oleh petugas jaga pada waktu proses
evakuasi dilakukan.
1) Topi merah bertugas memadamkan api
2) Topi putih bertugas mengevakuasi dokumen
3) Topi kuning bertugas mengevakuasi pasien
4) Topi biru bertugas mengevakuasi alat-alat medis.
c. Melarang petugas untuk memasang dupa di dalam ruang
penyimpanan rekam medis
d. Mematikan semua peralatan listrik yang dipergunakan
sehabis jam kerja.
3. MENJAGA REKAM MEDIS DARI KERUSAKAN DAN
PENGRUSAKAN
a. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan
benar
b. Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari
rawat inap maupun rawat jalan
c. Simpan setiap berkas rekam medis sesuai dengan system
yang telah diterapkan di RSU Kertayasa
d. Memonitoring kelembaban dan suhu ruang penyimpanan
rekam medis.
e. Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk tikus
dan kucing.
f. Membersihkan ruang penyimpanan rekam medis setiap
hari
KERTAYASA INFORMASI REKAM MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 039 3/3
NEGARA 1
g. Melaporkan ke kepala bagian umum apabila ada tembok
yang lembab dan berjamur dan keramik yang pecah.
h. Melaporkan kerusakan AC untuk di service agar tidak
menetes sehingga menyebabkan rekam medis rusak. Ganti
map / sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.
4. MENJAGA KEAMANAN DATA BERBASIS
ELEKTRONIK
a. Memastikan data sudah di compress dalam satu folder
b. Menunjuk petugas yang berwenang untuk mengelola dan
mengendalikan akses seluruh data dan informasi rekam
medis elektronik agar dilindungi dari kehilangan, pencurian
data, gangguan, kerusakan data dan penghancuran yang
tidak diinginkan.
c. Melindungi data berbentuk softcopy dengan strategy
cadangan atau melakukan back up data seperti
penyimpanan dengan flasdisk yang mempunyai ukuran
besar atau menyimpan di google drive
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA SIMBOL DAN SINGKATAN
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 040 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian 1. Prosedur tetap symbol adalah lambang yang dipakai dalam
penulisan data berkas relam medic.
2. Prosedur singkatan adalah kependekan yang dipakai dalam
penulisan suatu data / diagnose
3. Tata cara penggunaannya dalam pengisian berkas rekam medic
pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Pengisian simbol dan singkatan di dalam rekam medik pasien
2. Pembakuan atau penyeragaman dalam pemadangan dan
pengertian untuk kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan kesehatan
Rekam Medis perihal pemakaian simbol dan singkatan yang
digunakan dan tidak digunakan ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Prosedur 1. Tulis semua diagnosa dengan benar sesuai yang ditetapkan
oleh Komite Rekam Medik (terlampir)
2. Berikan keterangan penjelasan untuk simbol dan singkatan
yang belum ditetapkan oleh Komite Rekam Medik.
3. Keperawatan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MENGOLAH SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 041 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Tata cara mengolah data sensus harian pasien Rawat Inap di RS
selama 24 jam ( mulai dari jam 00.00 s/d 24.00).
1. Mengetahui jumlah pasien rawat inap pada ruang tertentu di
Rumah Sakit.
2. Sumber data untuk membuat BOR, LOS, BTO, TOI, NDR,
GDR.
Rekam Medis perihal kegiatan pelayanan medis dilaksanakan
dengan membuat sensus harian oleh petugas kesehatan.
Prosedur 1. Buat sensus harian rawat inap setiap jam 07.30 dengan
rangkap 3 ( lembar ke-1 untuk RM, Lembar ke-2 untuk TPP,
ke-3 untuk arsip ruangan ).
2. Ambil data sensus harian di ruang perawatan untuk diolah .
Adapun data sensus harian meliputi:
a. Hari, tanggal, jam, ruangan.
b. Kolom pasien masuk (nama pasien, no. RM, Kelas,
No.Kamar, Kode Spesialisasi, Cara pasien masuk).
c. Kolom pasien keluar (Nama pasien, No.RM, Kelas,
Spesialisasi Tanggal masuk, cara pasien Keluar, mati,
lama dirawat).
d. Kolom pindahan dari ruang/ kelas lain (Nama pasien,
No. RM, Di, Dari ruang kelas, spesialis)
e. Kolom pasien dipindahkan ke ruang/ kelas lain ( Nama
pasien, No. RM, Di kelas, keruang kelas, spesialisasi
f. Kolom Resume ( Pasien awal, pasien masuk, pasien
pindahan, total pasien dirawat, pasien keluar lain-lain,
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MENGOLAH SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 05 07 041
1
Prosedur pasien dipindahkan, mati kurang 48 jam, mati pada 48

jam dan lebih, total (5+6+7+8), banyaknya pasien yang
masih dirawat).
3. Urutkan menurut tanggal dan nama ruangan kemudian diteliti
apakah sudah benar atau belum dalam melaporkan setiap
ruangan.
4. Buka menu : Sistem Informasi Rumah Sakit – Rekam Medis-
Layanan Data-Rekapitulasi Pasien Ranap masuk/ keluar.
5. Lakukan penginputan pada sensus harian sesuai format di
komputer dari hasil input tersebut akan diketahui hasil
bulanan, antara lain jumlah pasien awal, akhir dan sisa
merupakan bahan untuk membuat grafik Barber Johnson dan
Laporan Indikator Pelayanan Rumah Sakit ( BOR,LOS TOI ,
GDR, NDR ).
2. Penerimaan Pendaftaran Pasien
RUMAH SAKIT UMUM CETAK TRACER DAN DISTRIBUSI DOKUMEN REKAM
KERTAYASA MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 042 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Cetak tracer dan distribusi dokumen rekam medis adalah
tercetaknya tracer pasien baru dan lama pasien rawat jalan dan
rawat inap dan didistribusikan ke poli yang di tuju.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mengetahui
keberadaan status rawat jalan dan rawat inap yang keluar dari
ruang Instalasi Rekam Medis.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama No 041/PER/Dir.Ut/VI/2016
tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis perihal
setiap dokumen rekam medis yang dikeluarkan dari penyimpanan
dokumen rekam medis yang digunakan untuk pelayanan rawat
jalan dan rawat inap menggunakan tracer. Diluar dari hal tersebut
wajib mengisi surat permohonan peminjaman dokumen rekam
medis yang ditujukan kepada direktur utama.
Prosedur 1. Cetak tracer terdiri dari dua rangkap warna putih dan pink
2. Masukan tracer warna pink ke out guide dan tempatkan ke rak
status tempat status itu berada untuk mengetahui keberadaan
status.
3. Cek riwayat kunjungan di system jika dokumen Rekam Medis
tidak ada si Rak Status.
4. Tempel tracer warna putih di depan status pasien
5. Lakukan tracing barkode keluar
6. Antar status pasien yang di tuju sesuai yang tertera di tracer
Unit / Instalasi Terkait 1. Instalasi Rekam Medis.
RUMAH SAKIT UMUM KARTU INDEX UTAMA PASIEN (KIUP)
KERTAYASA
NO.
NO. DOKUMEN HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 043 1/2
1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian 1. Setiap pasien baru dibuatkan KIUP (Kartu Index Utama
Pasien)
2. Kartu Index yang digunakan meliputi :
1. KARTU INDEX UTAMA PASIEN :

1.1 Pengertian :
Index Utama Pasien adalah kartu katalog yang berisi
nama pasien yang pernah berobat di RSU Kertayasa.
Adapun isinya sebagai berikut :
KIUP lembar depan :
 Nama lengkap
 No RM
 Alamat
 Nama Suami/Isteri
 Nama Ayah/Ibu
 Agama
 Jenis Kelamin
 Umur
 Status Perkawinan
 Pekerjaan
KIUP lembar belakang :

 Tanggal Masuk
 Tanggal Keluar
 Diagnosa
 Dokter yang merawat
RUMAH SAKIT UMUM KARTU INDEX UTAMA PASIEN (KIUP)
KERTAYASA
NO.
NO. DOKUMEN HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 043 2/2
1
NEGARA
1.2 Ukuran KIUP
Panjang 13,5 cm dan lebar 8,5 cm
1.3 Warna : Putih
1.4 Kegunaan
Untuk mencari dokumen Rekam Medis
Untuk membuat statistik
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk membantu
kelancaran pelayanan serta mempercepat pencarian berkas
yang di butuhkan bila computer tidak berfungsi.
Instalasi Rekam Medis perihal setiap pasien yang berobat ke
Rumah Sakit harus melalui Tempat Pendaftaran Pasien
Prosedur 1. Cetak KIUP pada pukul 00.00 ( tutup hari ) oleh petugas
pendaftaran.
2. Lakukan persiapan pencetakan KIUP dengan kartu KIUP.
3. Buka menu program dikomputer Sistem informasi rumah
sakit – Rekam Medis – kamus rekam medis  masukkan
tanggal yang dicari  cari nomor RM yang akan dicetak
 siapkan kartu KIUP di printer Cetak Kartu KIUP.
4. Teliti isi KIUP untuk kebenarannya
5. Catat pada buku KIUP dengan ditulis tanggal mencetak,
nomor RM yang dicetak serta petugas yang mencetak
6. Serahkan KIUP yang telah tercetak ke bagian rekam medis
setiap shift
Unit/Instalasi yang terkait
Tempat Pendaftaran Pasien
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYERAHAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

01-02 05 07 044 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Penyerahan berkas rekam medis rawat inap adalah tata cara
penyerahan berkas pasien yang telah dirawat atau keluar dari
rumah sakit kepada instalasi rekam medis
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mencegah
hilangnya berkas rekam medis pasien, memudahkan pencarian
berkas rekam medis saat diperlukan, dan dapat membantu proses
membuat laporan kegiatan pelayanan rumah sakit
041/PER/Dir.Ut/VI/2016tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Rekam Medis perihal kepala ruang Rawat Inap bertanggung
jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap
yang telah selesai perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
Prosedur 1. Segera setelah pasien keluar dari rumah sakit, petugas dari
ruangan mengirimkan berkas rekam medis ke Instalasi Rekam
Medis paling lambat 2 X 24 jam harus sudah berada di
Instalasi Rekam Medis
2. Periksa kelengkapan berkas dan urutkan sesuai nomor
lembarnya, kriteria kelengkapan berkasnya :
a. Kelengkapan isi
b. Tulis keadaan dan cara keluar pasien
c. Tulis tangal keluar / meninggal pasien
d. Tulis lama perawatan
e. Tulis dokter yang merawat
3. Tulis dalam buku pengiriman masing-masing ruangan
4. Tulis tanggal, no rekam medis, nama pasien, jam , nama
petugas yang mengembalikan dan nama ruangan pada buku
penyerahan berkas di Instalasi Rekam Medis.
Unit / Instalasi Terkait 1. Ruang Rawat Inap
2. Penunjang
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA ASSEMBLING
NO.
NO. DOKUMEN HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 045 1/2
1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Proses pemilihan dan penyusunan terhadap lembar lembar
rekam medis pasien mulai dari pasien dirawat sampai pasien
pulang agar sesuai dengan urutan lembar CM
Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah pelaksanaan assembling
rekam medis
Kebijakan Setiap berkas Rekam Medis harus tersusun sesuai dengan
urutan nomor catatan medis pasien (BPPRM)
Prosedur 1. Petugas yang menerima berkas rekam medik yang disertai
dengan buku penyerahan rekam medik dari ruangan
2. Petugas assembling meneliti kelengkapan dan
mengurutkan sesuai dengan urutan lembar RM
3. Petugas mencatat nomor RM , nama pasien,alamat, tanggal
pasien masuk, tanggal pasien keluar, dan dokter yang
merawat pada buku penerimaan berkas RM dari ruangan
4. Mencatat berkas rekam medik yang telah lengkap dan
belum lengkap ke dalam buku penerimaan berkas dari
ruangan
5. Petugas Assembling menandatangani dan menulis nama
terang yang menerima serta meneliti penyerahan berkas
dari ruangan
6. Jika ada berkas RM yang tidak lengkap, diberi catatan
kecil/note ketidak lengkapan berkas dan dikirim kembali
keruangan untuk dilengkapi
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA ASSEMBLING
NO.
NO. DOKUMEN HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 045 2/2
NEGARA 1
7. Melepas formulir rekam medik yang tidak terpakai dan
mengembalikan ke ruangan tempat tersimpannya lembar
lembar CM agar dapat digunakan lagi
8. Mengambil KIUP sesuai dengan nomor Rekam Medis
pasien, lalu melengkapi data di belakang KIUP dengan
tanggal keluar pasien
9. Menyerahkan rekam medik yang telah diberi KIUP kepada
pelaksana coding
Unit Terkait
1. Petugas Assembling
2. Pelaksana Coding
3. Petugas Perawatan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI
KESEHATANNYA
NO.
NO. DOKUMEN HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 046 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Akses pasien memperoleh informasi kesehatannya merupakan tata
cara yang diberlakukan rumah sakit kepada pasien dan keluarga
untuk memperoleh informasi kesehatannya
1. Memenuhi hak pasien mendapatkan informasi kesehatannya
Tujuan 2. Sebagai petunjuk membuka rahasia informasi pasien dan
batasannya untuk pasien dan keluarga
3. Menghormati kerahasiaan informasi
4. Melindungi informasi medis pasien dari kehilangan dan
penyalahgunaan
Kebijakan Keputusan Direktur Nomor 056/ PER / Dir.Ut / VI /2016 Tentang
Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga perihal pasien berhak
mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
Prosedur 1. Pasien dan keluarga dapat memperoleh informasi
kesehatannya, dari dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
yang terlibat memberikan pelayanannya sesuai dengan
wewenang tenaga tersebut.
2. Informasi yang diperoleh berupa penjelasan diagnosis, tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
3. Pasien berhak mendapatkan resume informasi kesehatannya
pada saat pulang atau tranfer/ pindah rumah sakit.
4. Pasien dan keluarga tidak dibenarkan untuk melihat rekam
mediknya kecuali sejauh penjelasan yang diberikan oleh
RUMAH SAKIT UMUM AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI
KERTAYASA KESEHATANNYA
NO.
NO. DOKUMEN HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 046 2/2
NEGARA 1
tenaga tersebut diatas
5. Pasien dan keluarga tidak diijinkan mencopy, mensalin isi
rekam mediknya kecuali hasil diagnostik dan atas izin dokter
yang merawatnya untuk kepentingan pengobatan
selanjutnya.
Unitr Terkait 1. Rawat Jalan

2. .Rawat Inap
3. IGD
4. Rekam Medik
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA GANGGUAN DAN PENYALAHGUNAAN REKAM MEDIS

01-02 05 07 047 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga dari gangguan
dan penyalahgunaan.
Tujuan 1. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
2. Sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan kinerja
pelayanan rumah sakit.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSU Kertayasa Nomor
041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis perihal setiap petugas Rekam Medis wajib menjaga
kerahasiaan dan keamanan dalam penyimpanan dokumen Rekam
Medis agar tidak mengalami kerusakan, kehilangan atau tidak
terjadi penyalahgunaan
Prosedur 1.Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan rekam medis.
2.Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
badan-badan atau perorangan kecuali yg telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3.Selama penderita berobat ke dirawat, rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat dan menjaga kerahasiannya.
Unit / Instalasi Terkait 1.Kepala Instalasi Rawat Jalan

2.Kepala Instalasi Rawat Inap
7
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PEMBERIAN INFORMASI PERKIRAAN BIAYA

01-02 05 07 048 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Rumah sakit menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga
tentang pelayanan yang diberikan, hasil pelayanan yang
diharapkan, serta perkiraan biaya perawatan pelayanan tersebut.
Tujuan Memberikan penjelasan mencakup tentang pelayanan yang
diberikan, hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya
dari pelayanan tersebut.
Prosedur 1. Petugas administrasi rawat inap menjelaskan kepada
pasien dan keluarganya.
2. Penjelasan informasi tentang perkiraan biaya kepada
pasien dan keluarga pasien meliputi :
Perkiraan Tarif Pasien Rawat Inap Umum
a. Tarif Kamar Pasien (Sesuai Kelas Pasien)
a. Tarif Visite Dokter (Sesuai Kelas Pasien)
b. Jumlah Kamar
c. Fasilitas Kamar
Rincian tabel biaya terlampir.
B. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarga pasien untuk
membuat keputusan yang benar.
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERIAN INFORMASI PERKIRAAN BIAYA
KERTAYASA

01-02 05 07 048 1 2/2
NEGARA
Unit Terkait Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan
Instalasi Rawat inap
IGD
Poliklinik
Keuangan
RUMAH SAKIT UMUM PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN
KERTAYASA DAN KERUSAKAN
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 049 1/2
1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Pemeliharaan dokumen rekam medik yang dilakukan secara
berkala akan memberikan keamanan bagi dokumen dari
kerusakan, kotor, dirusak rayap dan terkena air
Tujuan Untuk menjamin keamanan dari kerusakan dokumen rekam
medik.
Kebijakan Surat keputusan direktur RSU Kertayasa nomor
041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Rekam Medis perihal
setiap petugas Rekam Medis wajib menjaga kerahasiaan dan
keamanan dalam penyimpanan dokumen Rekam Medis agar tidak
mengalami kerusakan, kehilangan atau tidak terjadi
penyalahgunaan
Prosedur 1. Inventarisasi secara berkala : dokumen rekam medik yang
tersusun dari rak – rak disusun kembali menurut sistem
penomoran.
2. mengganti folder yang telah rusak dengan yang baru.
3. membuat laporan rekam medik yang belum kembali ke rak
penyimpanan.
RUMAH SAKIT UMUM PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN
KERTAYASA DAN KERUSAKAN
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
01-02 05 07 049 REVISI
2/2
NEGARA 1
Unit Terkait Bagian filling rekam medik dan panitia rekam medik.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA AUDIT KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM
MEDIS

01-02 05 07 050 REVISI
NEGARA 1 1/2
Ditetapkan oleh:
Standar
Operasional

Pengertian 1. Audit merupakan kegiatan re-cek dan re-edit yang
dilakukan terhadap sesuatu untuk mendapatkan
kebenaran
2. Audit kelengkapan Dokumen Rekam Medis adalah
kegiatan untuk meneliti kembali mengenai kelengkapan
dokumen baik secara kuantitatifnya (dalam bentuk fisik)
maupun kalitatifnya (dalam bentuk isian/catatan yang
ditulis)
Tujuan 1. Menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu
2. Menjadikan Instalasi Rekam Medis sebagai sumber data
yang akurat dan benar
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa tentang
Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis.
Prosedur 1. Dokumen yang sudah di entry oleh petugas data entry
diperiksa dan teliti mengenai kelengkapannya
2. Pengecekan ulang yang dilakukan berdasarkan
kelengkpana Kuantitatif dan kualitatif
3. Apabila ditemukan pada dokumen yang belum
terlengkapi baik kuantitaif dan kuantitatif (lembar
pemeriksaan/perawatan) atau kualitatif (isian catatan
medis) dicatat dalam buku monitoring pengembalian
dokumen Rekam Medis disertai dengan blangko ketidak
lengkapan Dokumen Rekam Medis dan dikembalikan ke
ruang perawatan untuk dilengkapi kembali.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA AUDIT KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM
MEDIS

01-02 05 07 050 REVISI
NEGARA 1 2/2
4. Petugas Unit Rekam Medis bagian pengembalian

dokumen menyerahkan kembali ke ruang perawatan
untuk serah terima dokumen dengan masing – masing
pihak membubuhkan tanda tangan atau paraf dalam
buku Monitoring Pengembalian Rekam Medis
5. Batas waktu pengembalian dokumen yang terlengkapi
kembali ke IRM adalah 7 hari dari tanggal terimanya
dokumen belum lengkap di ruang perawatan
Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis (Petugas Editing)
2. Unit Keperawatan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA MONITOR BERKAS REKAM MEDIS (RM) YANG
BELUM MASUK DI INSTALASI REKAM MEDIS (IRM)
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 051 1/1
NEGARA 0
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Monitor berkas RM yang belum masuk di IRM adalah cara
mengetahui berkas – berkas Rekam Medis yang belum diserahkan
ke Instalasi Rekam Medis.
1. Membantu kelancaran pelayanan serta mempercepat
pencarian berkas yang dibutuhkan.
2. Mengetahui keberadaan berkas yang harus ke Rekam Medis
sesuai ketentuan dari Depkes yaitu 2 X 24 jam harus berada
di instalasi Rekam Medis.
Rekam Medis perihal kepala ruang Rawat Inap bertanggung
jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap
yang telah selesai perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
Prosedur 1. Cek berkas setiap hari yang belum masuk ke IRM yang lebih
dari 2x24 jam.
2. Cari dengan program komputer.
3. Cetak daftar rekapitulasi pasien ranap keluar dari menu Sistem
informasi rumah sakit/ Laporan dan Informasi/Rekam
Medis/Layanan Data/ Rekapitulasi Pasien Ranap Keluar
tanggal keluar/cetak.
4. Cek kebenaran apakah berkas yang dimaksud sudah sampai ke
IRM dalam 2x24 jam cocokkan dengan buku register
penerimaan berkas rawat inap.
5. Konfirmasikan data yang belum masuk ke ruangan untuk
segera
dikembalikan ke IRM.
Unit / Instalasi Terkait Instalasi Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PEMISAHAN REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR
KERTAYASA DARI REKAM MEDIS IBU
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 052 1/1
NEGARA 0
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Suatu cara pemberian identitas kepada Bayi baru Lahir sebagai
individu yang memiliki catatan tersendiri atau terpisah dari
Rekam Medis Ibu.
1. Memberikan gambaran secara cepat tentang keadaan bayi
pada kelahiran.
2. Memudahkan pencarian data karena terpisah dari data ibu.
Prosedur 1. Sarankan keluarga pasien untuk mengurus surat opname bayi
ke bagian Tempat Pendaftaran Pasien.
2. Beritahukan kepada keluarga pasien yang bersangkutan,
tentang jenis kelamin, tanggal lahir, jam kelahiran dari
bayinya
3. Persilahkan keluarga pasien mengisi formulir Data Pribadi
Pasien.
4. Lakukan input data ke komputer untuk tercetaknya tracer ke
bagian Instalasi Rekam medis.
5. Beri nama bayi baru lahir di map status nama ibunya dengan
diberi keterangan kata “Bayi Ny……………….” l.
Unit / Instalasi Terkait 1. Tempat Pendafataran Pasien
2. Bagian Rawat Inap (Kebidanan dan Kandungan)
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA CODING DIAGNOSA PASIEN

01-02 05 07 053 2 1/1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:

Pengertian Coding Diagnosa pasien adalah Suatu cara pemberian kode
penyakit dan tindakan dengan berpedoman pada buku ICD
(International Stastistical Classification of Diseases) dan Buku
ICD-9 CM (International Classification of Diseases- 9 Clinical
Modificatoin ).
1. Memudahkan pelayanan/penyajian informasi guna keperluan
manajemen.
2. Memudahkan pelayanan untuk kebutuhan pasien dan
penelitian.
3. Keseragaman klasifikasi penyakit di Indonesia secara
Internasinal.
Rekam Medis perihal catatan medis yang telah diberikan oleh
tenaga medis harus sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9-CM.
Prosedur 1. Terima berkas yang telah melalu proses asembling .
2. Berikan kode diagnosa utama, diagnosa tambahan atau
komplikasi dan penyebab kematian sesuai dengan ketentuan
dalam ICD-10.
3. Jika pada penulisan diagnosa yang tidak dapat terbaca segera
komunikasikan ke ruangan berasalnya berkas kepada
perawat/dokter yang merawat untuk mendapatakan kejelasan
diagnosa.
4. Berikan kode tindakan/operasi sesuai dengan ketentuan dalam
ICD-9 CM
5. Berikan berkas rekam medis yang sudah selesai dikoding ke
petugas Indexing untuk proses selanjutnya.
Unit / Instalasi Terkait Instalasi Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYATUAN NOMOR REKAM MEDIS GANDA

01-02 05 07 054 0 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Penyatuan nomor rekam medis ganda adalah suatu kegiatan
menggabungkan 2 nomor rekam medis menjadi satu untuk pasien
yang sama dengan cara memilih nomor yang lama sebagai nomor
rekam medis yang dipakai.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
menggabungkan dua nomor rekam medis yang berbeda pada satu
pasien sehingga tercipta tertib administrasi dalam pelayanan
Prosedur 1. Cek dalam data base biodata pasien pada bagian penerimaan
pasien
2. Berikan informasi dari tempat pendaftaran pasien ke petugas
rekam medis bila diperoleh nomor ganda.
3. Lakukan cross check data ke tempat penyimpanan dokumen
rekam medis berdasarkan:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Alamat
d. Nama orang tua (pasien anak-anak, remaja)
e. Nama suami (pasien sudah menikah)
4. Pilih dokumen rekam medis yang lama untuk digunakan
5. Pindahkan dikumen rekam medis baru ke dokumen rekam
medis lama
6. Pilih dokumen rekam medis yang lama untuk digunakan.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYATUAN NOMOR REKAM MEDIS GANDA
NO. DOKUMEN HALAMAN

NO. REVISI
01-02 05 07 054 0 2/2
NEGARA
Prosedur 7. Pindahkan dokumen rekam medis baru ke dokumen rekam

medis yang lama akan digunakan
8. Konfirmasi ke bagian pendaftaran pasien status mana yang
dinonaktifkan dan yang dipakai.

RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01-02 05 07 055 2 1/2
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
1 April 2020

Pengertian Peminjaman Dokumen Rekam Medis adalah suatu kegiatan
mengeluarkan dokumen rekam medis dari tempat penyimpanan
rekam medis untuk diberikan kepada petugas yang memerlukan
dokumen tersebut.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam proses
kegiatan peminjaman dokumen rekam medis.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit St. Elisabeth
nomor : 68.2/RSE/SK/XI/16 tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Rekam Medis perihal setiap dokumen rekam medis yang
dikeluarkan dari penyimpanan dokumen rekam medis yang
digunakan untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap
menggunakan tracer. Diluar dari hal tersebut wajib mengisi surat
permohonan peminjaman dokumen rekam medis yang ditujukan
kepada direktur utama.
Prosedur 1. Berikan surat permohonan peminjaman dokumen rekam
medis kepada petugas yang meminjam.
2. Petugas yang meminjam mengisi surat permohonan
peminjaman dokumen rekam medis.
3. Berikan surat permohonan peminjaman dokumen rekam
medis yang sudah diisi ke bagian sekretariat.
4. Terima lembar disposisi dari sekretariat
5. Hubungi pihak peminjam (disetujui atau tidak)
6. Bila disetujui catat di bon peminjaman untuk mengambil
dokumen rekam medis.
7. Catat di buku register peminjaman rekam medis
a. Tanggal
b. No. RM
c. Nama Pasien
d. Keperluan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01-02 05 07 055 2 2/2
NEGARA
Prosedur e. Nama yang meminjamkan

f. Nama Peminjam
g. Nama yang menerima
Nama yang mengembalikan
8. Berikan dokumen rekam medis kepada peminjam.
9. Waktu peminjaman jam 08.00 sampai jam 14.00 WIB dan
waktu pengembalian maksimal jam 14.00 WIB.
Unit / Instalasi Terkait 1. Dokter
2. Perawat/ Bidan
3. Administrasi
4. Manajemen
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01-02 05 07 056 REVISI
NEGARA 2 1/1
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Tanggal Terbit
Standar
Prosedur 1 Juli 2019
Operasional

Dokumen Rekam Medis yang telah selesai digunakan untuk
keperluan tertentu harus dikembalikan dalam keadaan utuh, dan
Pengertian
rapi ke Instalasi Rekam Medis

Tujuan
peningkatan mutu pelayanan RSU Kertayasa
041/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
Kebijakan Medis perihal penanggung jawab berkas rekam medis
bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis
1. Setelah dokumen selesai digunakan, peminjam
berkewajiban mengembalikan ke bagian rekam medis
dalam keadaan baik, utuh dan tepat pada waktunya
2. Peminjam datang ke bagian Rekam Medis dan
menyerahkan dokumen rekam medis yang telah dipinjam
tersebut dengan menuliskan tanggal pengembalian dan
Prosedur membubuhkan paraf pada buku pengembalian
3. Petugas retrieval menerima pengembalian dokumen
rekam medis tersebut dan menandatangani buku
peminjaman/pengembalian
4. Petugas retrieval mengambil slip permintaan kemudian
menyimpan dokumen rekam medis tersebut ke rak
penyimpanan yang sudah ditandai dengan tracer
1. Petugas Pengelolaan Rekam Medis
Unit Terkait
4. Kebidanan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGENDALIAN KELENGKAPAN REKAM
MEDIS

REVISI
01-02 05 07 057
NEGARA 1 1/2
Ditetapkan oleh:
Standar
Operasional

Pengertian 1. Pengendalian merupakan salah satu upaya pengawasan,
pemantau terhadap suatu kegiatan
2. Rekam Medis yang sudah terisi dengan lengkap dan
jelas dapat dipergunakan untuk keperluan tertentu dan
dapat menjadi sumber data yang valid serta Up To Date
3. Pengendalian Penyelenggaraan Rekam Medis tentang
kelengkapan Rekam Medis dilakukan secara terus
menerus dan periodik.
Tujuan Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit
Kebijakan 1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia tahun 1997
2. SK Direksi tentang Kerangka Acuan Ketidak
Lengkapan Pengisian Rekam Medis
3. SK Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
Prosedur 1. Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap dibawa ke
Unit Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam setelah
pasien pulang
2. Petugas Rekam Medis menerima dokumen Rekam
Medis dari petugas ruang perawatan, petugas pengelola
dokumen Rekam Medis mencatat di buku monitoring
3. Dokumen Rekam Medis diaudit oleh petugas editing,
apabila ada kekurangan/ketidak lengkapan data maka
dokumen Rekam Medis diberi slip ketindak lengkapan
dokumen dan dikembalikan ke ruang perawatan untuk
dilengkapi.
4. Apabila dokumen sudah lengkap dikembalikan ke Unit
pengelolaan dokumen Rekam Medis
5. Dokumen yang sudah lengkap siap di entry data,
assembling, coding, indexing dan filling
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGENDALIAN KELENGKAPAN REKAM
MEDIS

01-02 05 07 057 REVISI
NEGARA 1 2/2
Unit Terkait Petugas Pengelolaan Rekam Medis

RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMBALIAN BERKAS RM YANG TIDAK LENGKAP

2 1/2
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Operasional

Pengertian Pengembalian berkas Rekam Medis yang tidak lengkap adalah
tata cara dalam pengembalian berkas ke ruang perawatan pasien
terakhir rawat inap
Tujuan 1. Guna peningkatan tertib administrasi di RSU Kertayasa
Negara
2. Sebagai pedoman dalam menertibkan langkah – langkah
pengembalian berkas RM yang tidak lengkap untuk dilengkapi
Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis perihal berkas rekam medis yang telah
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan, dalam waktu 2 X 24 jam dari tanggal yang
dikembalikan ke ruang perawatan kesehatan
Prosedur 1. Setiap berkas yang diserahkan ke Unit Rekam Medis diteliti
kelengkapannya oleh petugas Assembling
2. Berkas Rekam Medis yang belum lengkap akan dikembalikan
kepada petugas pengelolaan Rekam Medis dengan
diberi/disertai slip ketidaklengkapan
3. Berkas Rekam Medis tidak lengkap dijadikan satu dengan
buku ekspedisi (buku penyerahan Rekam Medis dari ruangan)
dan petugas menulis nomor register berkas yang dikembalikan
dalam buku penerimaan berkas.
4. Berkas Rekam Medis harus dilengkapi maksimum 14 x 24 jam
dan diserahkan kembali ke Rekam Medis Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGEMBALIAN BERKAS RM YANG TIDAK
LENGKAP

REVISI
NEGARA 01-02 05 07 058
2 2/2
Unit Terkait 1. Instalasi Rekam Medis

4. Kebidanan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 059 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama,
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
1 April 2020

Pengertian Prosedur Penataan Berkas Rekam Medis adalah kegiatan tata cara
yang harus dilakukan pada saat penataan lembar-lembar dalam
berkas rekam medis. Setiap berkas Rekam Medis harus dijaga
keamanannya dari kehilangan oleh sebab itu perlu dijaga urutan
penataan lembar demi lembar dalam berkas rekam medis.
1. Tertib Administrasi dan penataan berkas rekam medis sesuai
dengan prosedur
2. Agar setiap karyawan/karyawati mengerti tentang prosedur
penataan berkas dan dapat melakukan sesuai dengan prosedur
yang benar
3. Memudahkan pencarian dalam berkas rekam medis
4. Meningkatkan pelayanan kepada pasien
Rekam Medis perihal setiap berkas Rekam Medis yang sudah
kembali ke bagian Rekam Medis baik itu Rawat Jalan maupun
Rawat Inap akan dilakukan Assembling atau perakitan oleh
petugas Rekam Medis.
Prosedur Setiap petugas kesehatan yang mengakses berkas rekam medis
wajib menjaga keamanan dan ketertiban penataan berkas rekam
medis pasien supaya terjaga dari kehilangan.
Salah satu upaya yang harus dilakukkn adalah menjaga susunan
berkas.
Adapun susunan yang baik adalah sebagai berikut :
1. RM B.1.1, RM B 2.1 dan Resume
a. RM B.1.1, B 2.1
b. Resume Medis Pasien Pulang
c. Resume Keperawatan
d. Discharge Planning
RUMAH SAKIT UMUM

REVISI 2/3
NEGARA 01-02 05 07 059
1
Prosedur 2. Assesmen Awal

a. Assesmen Medis IGD
b. Assesmen Keperawatan IGD
c. Assesmen Rawat Jalan
d. Assesmen Medis Rawat Inap
e. Assesmen Keperawatan Rawat Inap
3. Perkembangan Penyakit
a. Grafik Nadi Suhu
b. Catatan Perkembangan Terintegrasi
c. Catatan Perawat
d. Assesmen Gizi Terintegrasi
e. Status Rehabilitasi Medik
4. Operasi
a. Lembar Verifikasi
b. Surgical Safety Check list
c. Laporan Operasi
d. Laporan Anestesi
5. Daftar Pemberian Obat
a. Daftar Pemberian Terapi/Obat
b. Pemantauan Terapi Obat
c. Daftar Obat dibawa dari rumah
d. Resep
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
a. Hasil Laborat Patologi Klinik (darah, urine, feces )
b. Hasil Laborat Patologi Anatomi
c. Hasil Laborat Mikrobiologi Klinik
7. Hasil Pemeriksaan Radiologi
a. Hasil Rontgen
b. Hasil MRI
c. Hasil CT-Scan
d. Hasil USG
e. Hasil Echocardiografi
8. Hasil Pemeriksaan EKG
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 059 1 3/3
NEGARA
Prosedur 9. Informasi dan Persetujuan

a. Dokumentasi pemberian informasi
b. Persetujuan tindakan
c. Penolakan tindakan
10. Rencana Perawatan dan Assesmen lain
11. Lain-lain
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01-02 05 07 060 REVISI
NEGARA 1 1/2
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional

1. Penyimpanan dokumen Rekam Medis yang diganakan adalah
sentralisasi, yaitu penyimpanan Rekam Medis seorang pasien
dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan rawat
jalan maupun rawat inap
Pengertian 2. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah system angka
akhir atau terminal digit yaitu menggunakan nomor – nomor
dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 angka masing
– masing terdiri dari 2 angka
3. Dalam menggunakan system angka akhir ada 100 kelompok
angka 00 s/d 99

upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Kertayasa
Tujuan
2. Menghindarkan kesalahan dalam penyimpanan Dokumen
Rekam Medis
1. Surat Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa No
Rekam Medis perihal setiap petugas Rekam Medis wajib
Kebijakan
menjaga kerahasiaan dan keamanan dalam penyimpanan
dokumen Rekam Medis agar tidak mengalami kerusakan,
kehilangan atau tidak terjadi penyalahgunaan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01-02 05 07 060 REVISI 2/2
NEGARA
1
1. Saat penyimpanan, petugas Filling harus melihat angka –
angka pertama
2. Petugas Filling membawa dokumen Rekam Medis tersebut ke
rak penyimpanan untuk angka – angka pertama yang
bersangkutan
3. Pada kelompok angka ketiga (primary digits) ini Rekam
Medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka pertama
(tertiary filling digits) kemudian Rekam Medis disimpan
didalam urutan yang sesuai dengan kelompok angka kedua
(secondary number) sehingga dalam kelompok penyimpanan
nomor – nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu
Prosedur berlainan
NB : Penyimpanan dengan sistem angka akhir menggunakan
nommor – nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing – masing terdiri dari 2 angka :
00 00 00
Thirty Number
Secondary Number
Primary Number
Unit Terkait Instalasi Rekam Medis

RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN DATA EKSTERN
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 061 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Prosedur Permintaan Data Ekstern adalah kegiatan tata cara yang
harus dilakukan pada saat ada permintaan data dan informasi dari
luar RSU Kertayasa yang diajukan ke Instalasi Rekam Medis
sebagai pusat data di rumah sakit.
1. Tertib Administrasi dan permintaan data sesuai dengan
prosedur
2. Agar setiap karyawan/karyawati mengerti tentang prosedur
permintaan data dan dapat melakukan sesuai dengan prosedur
yang benar
3. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data pasien
4. Terlaksananya proses kerahasiaan informasi rekam medis
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Rekam Medis perihal setiap pasien, keluarga pasien atau pihak
ketiga yang memerlukan data dan informasi Rumah Sakit wajib
membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Direktur
Utama.
Prosedur 1. Setiap permintaan data ke Instalasi Rekam Medis harus
dilengkapi dengan surat permohonan yang ditujukan kepada
Direksi RSU Kertayasa.
2. Setelah persetujuan dari Direksi, akan di disposisikan ke
Kepala Instalasi Rekam Medik untuk ditindaklanjuti.
3. Lakukan tindaklanjut dari Kepala Instalasi Rekam Medis
kepada Penanggung Jawab Pengolahan Data agar menyiapkan
data yang diminta.
4. Siapkan data untuk di ajukan kepada dokter DPJP.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERMINTAAN DATA EKSTERN

REVISI 2/2
NEGARA 01-02 05 07 061
1
Prosedur 5. Penanggung jawab pengolah data menelpon pemohon untuk

mengambil surat permohonan dengan membawa ketentuan –
ketentuan yang berlaku di RSU Kertayasa.
6. Berikan Surat permohonan kepada pemohon dengan
menyerahkan ketentuan –ketentuan yang di minta.
7. Tulis di buku ekspedisi serah terima surat permohonan dan
pemohon menandatangani di buku ekspedisi.
Unit / Instalasi Terkait 1. Direktur Utama

2. Sekretariat
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELEPASAN / PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 062 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian 1. Infomasi Rekam Medis merupakan segala informasi yang
berisikan mengenai seluruh riwayat pemeriksaan, Pengobatan
dan Perawatan penyakit seseorang dalam satu periode
pemeriksaan tertentu
2. Pelepasan Informasi Rekam Medis untuk kepentingan public
dalam memenuhi kebutuhan dan kepentingan tertentu secara
langsung maupun tidak langsung
3. Pelepasan Rekam Medis yang secara langsung penyampaian
secara lisan dengan tanpa diketahui dan persetujuan dari kepala
rekam medis
4. Pelepasan yang secara tidak langsung dapat diartikan
penyampaian secara tertulis atau termuat dalam suatu media
dengan dan tanpa persetujuan kepala rekam medis
5. Segala Bentuk pelepasan atau dikeluarkan Informasi Rekam
Medis harus dengan persetujuan dan sepengetahuan dari
pemilik Catatan Medis dan penanggung jawab pengelola
Catatan Medis (Direktur RS)
Tujuan 1. Melindungi Privasi dan hak pasien
2. Menjaga riwayat kesehatan seseorang dari kepentingan tertentu
3. Menjamin pernyataan Informasi Rekam Medis yang terkendali
4. Menumbuhkan kesadaran masyawarakat lingkungan Rumah
Sakit tentang pentingnya kerahasiaan Catatan Medis

Rekam Medis perihal pihak yang berkepentingan terhadap rekam
medis wajib mematuhi dan mengikuti ketentuan prosedur
pelepasan informasi kesehatan.
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELEPASAN / PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

01-02 05 07 062 1 2/2
NEGARA
Prosedur Pelepasan Informasi Rekam Medis dalam kegunaan pembiayaan

kesehataan Pasien Dewasa :
1. Pasien yang berkunjung ke RSU Kertayasa terintegrasi di
Pendaftaran pasien sesuai dengan alur dan prosedur yang
berlaku
2. Pasien yang tertanggung dari lembaga Penanggung Biaya
Kesehatan mengajukan permintaan untuk pengeluaran
diagnosis dengan melengkapi formulir yang telah disediakan
serta terisi identitas dan tanda tangan pasien.
3. Setelah melengkapi prosedur diatas pemohon menyertakan
bukti kepesertaan dan formulir isian dari provider/lembaga
penanggung jawab biaya kesehatan
4. Petugas pendaftaran pasien mengaudit kelengkapan berkas
sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan dari masing –
masing asuransi
5. Petugas TPP menerbitkan blangko serah terima berkas sesuai
isian asuransi dengan menyertakan nama petugas dan
pemohon dengan serta tanggal penerimaan berkas Isian
Asuransi.
6. Petugas TPP menyerahkan berkas isian diagnosis ke petugas
Administrasi Rekam Medis dengan buku serah terima berkas
isian diagnosis
7. Petugas Rekam Medis melengkapi identitas pasien sesuai
dengan bukti identitas yang dimilki
8. Setelah lengkap secara keseluruhan petugas administrasi
Rekam medis menyiapkan peminjaman Dokumen Rekam
Medis yang sesuai dengan episode perawatan sebagai sarana
dalam memintakan isian formulir asuransi.
RUMAH SAKIT UMUM PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 063 1/3
1
NEGARA
Ditetapkan Oleh:
Operasional
Tanggal terbit
1 April 2020

Pengertian Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identifikasi
pasien rawat inap pada pergelangan tangan ataupergelangan kaki
yang tercantum nomor RM,nama dan tanggal lahir pasien.
Tujuan Sebagai acuan langkah langkah penulisan gelang pasien sesuai
dengan identitas pasien

Prosedur A. Persiapan
Penampilan petugas admisi rawat inap :
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat :
a. Gelang identifikasi pasien ( biru/merah muda,merah
dankuning)
b. Berkas Rekam Medis
c. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai jenis kelamin.
2. Isi label gelang dengan identitas pasien (nomor RM,
nama dan tanggal lahir) sesuai berkas rekam medis
pasien.
3. Ucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 063 2/3
1
NEGARA
1. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda.
“Saya. .... (nama), dari unit kerja ........ (sebutkan)”
2. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan
gelangidentifikasi kepada pasien.
“ Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan

memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas
Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan pelayanan dan
pengobatan selama di rumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada
di ruang rawat inap, staf kami akan selalu melakukankonfirmasi
identitas dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan
tanggal lahir Bapak/Ibu untuk dicocokkan dengan data pada
gelang identifikasi. Prosedur konfirmasi tersebut akan selalu
dilaksanakan pada saat pemberian obat,
pemberian transfusi darah, pengambilan sampel
untukpemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi dan bila akan dilakukan tindakan
kedokteran”.
6. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa
pasiendan atau keluarga paham atas informasi
tersebut.
7. Petugas menulis informasi pada gelang identitas pasien :
Nama dan Tanggal lahir pasien yang sesuai dengan
identitas yang dimiliki pasien.
8. Pasangkan gelang identifikasi pada
pergelangantangan pasien (sesuai dengan
kondisi).
Apabila pergelangan tangan karena berbagai sebab tidak
memungkinkan untuk dipasangkan gelang Identitas
pasien,maka gelang dapat dipasangkan di pergelangan
kaki pasien.
Apabila pasien alergi terhadap gelang indentifikasi, maka
petugas menuliskan keterangan pada papan di tempat
tidurpasien pasien “PASIEN ALERGI GELANG
IDENTIFIKASI”
NO. DOKUMEN NO.

HALAMAN
REVISI
01-02 05 07 063 3/3
1
NEGARA
Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RSU
Kertayasa dalah sebagai berikut :
a. Gelang berwarna merah muda/ pink untuk
pasienberjenis kelamin perempuan.
b. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin
laki-laki.
c. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan
alergitertentu.
Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah
mereka memiliki alergi tertentu. Semua jenis
alergiharus dicatat pada rekam medis pasien.
d. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko
jatuh.
9. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga
bahwagelang identifikasi ini harus selalu dipakai
hingga pasien diperbolehkan pulang.
Unit terkait :
“Bapak/Ibu, mohon agar gelang identitas ini
jangandilepas selama masih dalam perawatan di
RS ini”.
10. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Terima kasih

ataspengertian dan kerjasamanya”.
11.Sebelum pasien pulang dilakukan pengecekan gelang

identitas pasien dan dilakukan pencopotan oleh
petugas.
C. Hal yang harus diperhatikan :

Bila pasien berada di UGD maka petugas memasangkan gelang
identifikasi pasien di UGD
Unit Terkait Unit Rekam Medis, Unit Rawat Inap,Unit Gawat Darurat
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

REVISI
NEGARA 01-02 05 07 064
1 1/3
Ditetapkan oleh:
Standar
Operasional

Pengertian Direktur Rumah Sakit :
1. Direktur Rumah Sakit/Unit Rekam Medis berdasarkan
perundangan dan peraturan yang berlaku wajib menyimpan
Rekam Medis atas nama dokter yang berhak/bersangkutan.
2. Apabila ada keragu-raguan dari bagian Rekam Medis maka
persetujuan pemberian Rekam Medis boleh ditunda dulu dan
persoalannya dibicarakan kepada Direktur Rumah Sakit.
Pegawai Rumah Sakit
1. Informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit
tidak boleh disebarkan kecuali dokter yang bersangkutan dan
pasien mengijinkan
2. Dokumen Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar Rumah
Sakit.
Badan Sosial/Asuransi dan Keperluan Riset
 Badan sosial/asuransi yang berkepentingan meminta
persetujuan dari pasien yang bersangkutan dan dokter yang
membuat resume medis.
Rumah Sakit/Institusi lain dan dokter luar Rumah Sakit
1. Bagi Rumah Sakit/instansi, Informasi dapat diberikan dengan
persetujuan pasien dan dibuat resume medik oleh dokter
yang merawat.
2. Rumah Sakit institusi lain tersebut membuat permohon
tertulis kepada Direktur Rumah Sakit yang meneruskan surat
tersebuat kepada dokter yang bersangkutan
3. Jika Direktur Rumah Sakit menyetujui maka petugas Rekam
Medis akan memberikan hal yang dibutuhkan.
4. Dokumen Rekam Medis pasien dibaca di ruang Rekam
Medis oleh yang berhak saja
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 064 REVISI
NEGARA
1 2/3
5. Bila dokumen tersebut dibutuhkan dapat difotokopi dengan
seijin yang bersangkutan, foto kopi dapat di serahkan dan
Rekam Medis tetap utuh di bagian Rekam Medis.
Pengadilan :
 Pengadilan, membuat permohonan tertulis ditujukan kepada
Direktur Rumah Sakit, maka pengadilan dapat menerima
salinan Rekam Medis yang dimaksud
Apabila hakim meminta dokumen yang asli dibuatkan berita
acara penyerahan.
Tujuan Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
269/MENKES/PER/III/2008
Instalasi Rekam Medis perihal Pihak yang berkepentingan
terhadap rekam medis wajib mematuhi dan mengikuti
ketentuan prosedur pelepasan informasi kesehatan
Prosedur 1. Terima permintaan tertulis dari peminta disertai tanda
bukti diri yang sah dan masih berlaku yang ditujukan
kepada Direktur Rumah Sakit
2. Informasikan kepada peminta bila yang meminta bukan
pasien sendiri harus disertai surat kuasa dari pasien
lengkap dengan kartu identitas.
3. Konsultasikan dengan atasan / yang berwenang untuk
memberi ijin / tidak.
4. Siapkan berkas yang diperlukan (copy berkas rekam
medis)
RUMAH SAKIT UMUM

01-02 05 07 064 REVISI
NEGARA
1 3/3
5. Tulis serah terima copy informasi berkas dalam buku
serah terima salinan dan disimpan oleh petugas.
6. Pemberian informasi medis dibagi 2 :
a. Kepada keluarga pasien yang berhak mendapatkan
informasi adalah
1) Ayah / Ibu kandung
2) Saudara kandung
3) Ayah / ibu adopsi atau induk semang atau wali
untuk pasien < 21 tahun yang tidak punya orang
tua atau berhalangan hadir
4) Anak
a) Menghubungi dokter yang merawat untuk
mendapatkan informasi
b) Dokter yang merawat akan memberikan
informasi medis
b. Kepada Dokter yang merujuk :
Dibagi yaitu : Secara lisan dan secara tertulis
1) Secara Lisan
a) Dokter yang merujuk menghubungi dokter
yang merawat untuk mendapatkan informasi
keadaan pasien.
b) Dokter yang merawat memberikan informasi
2) Secara Tertulis
a) Dokter yang merujuk akan menghubungi
dokter yang merawat untuk mendapatkan
informasi secara tertulis
7. Informasi secara tertulis tersebut dikirim oleh petugas
ruangan rawat inapRSU Kertayasa
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PROSEDUR TETAP PENYATUAN DOKUMEN REKAM
MEDIS

NEGARA REVISI
01-02 05 07 065
1 1/1
Ditetapkan oleh:

Prosedur
Operasional

Prosedur Dokumen Rekam Medis merupakan kegiatan dalam
Pengertian upaya penggabungan 2 atau lebih Dokumen Rekam Medis
Tujuan Meningkatan mutu pelayanan kepada pasien

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS
Kebijakan
Kertayasa
Dokumen Rekam Medis lama dijadikan satu dengan dokumen
Prosedur Rekam Medis yang baru
Unit Terkait Petugas Unit Rekam Medis bagian Filling dan Retrieval
PROGNAS
RSU
KERTAYASA PELAYANAN KB ALAMI
01 01 04 001 A 1/3
NEGARA
Ditetapkan oleh:
STANDAR Tanggal terbit Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 April 2020
dr. Mustika Kurniawati,MRS
PENGERTIAN Pelayanan kontrasepsi adalah pemberian atau pemasangan

kontrasepsi maupun Tindakan-tindakan lain yang berkaitan
kontrasepsi kepada calin dan peserta Keluarga Berencana yang
dilakukan dalam fasilitas pelayanan KB.
Keluarga Berencana (KB) adalah upaya mengatur kelahiran
anak, jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan,
melalui promosi, perlindungan, dan bantuan sesuai dengan hak
reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian
pelayanan kontrasepsi di RSU Kertayasa
KEBIJAKAN 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 87 Tahun
2014 Tentang Perkembangan Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga Berencana, dan Sistem Informasi
Keluarga;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

590/Menkes/SK/VIII/2009 tanggal 28 Juli 2009 tentang
Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit;
RSU PELAYANAN KB ALAMI
KERTAYASA
01 01 04 001 A 2/3
KEBIJAKAN 5. Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa Nomor :

006.4/KEP/Dir.UT/X/2022 Tentang Tim Keluarga
Berencana (KB)
PROSEDUR 1. Alat dan bahan:
a. Materi Edukasi
2. Langkah-langkah:
a. Petugas memperkenalkan diri dan memastikan identitas
pasien sesuai
b. Petugas menjelaskan bahwa seorang perempuan bisa
melahirkan setelah ia mendapat haid pertama,
kesuburan seorang perempuan akan terus berlangsung
sampai mati haid, kehamilan yang terbaik dan risiko
paling rendah risikonya adalah antara 20-35 tahun.
Persalinan pertama dan kedua paling rendah risikonya,
jarak antara dua kelahiran sebaiknya 2-4 tahun.
c. Petugas memberikan penjelasan bahwa metode
kontrasepsi dibagi menjadi kontrasepsi tanpa alat dan
dengan alat, serta hormonal dan non hormonal
d. Petugas memberikan penjelasan mengenai kontrasepsi
yang sesuai untuk pasien. Bila pasien memiliki anak
bungsu >6 bulan, dan tidak menginginkan metode
kontrasepsi dengan alat dan hormone, maka dapat
disarankan Metode Alamiah. Metode ini adalah
metode yang efektif bila dipakai dengan tertib, ibu
harus belajar mengetahui kapan masa suburnya
berlangsung, pasangan secara sukarela menghindari
senggaam pada masa subur ibu.
e. Petugas menjelaskan bahwa metode alamiah memiliki
keuntungan/manfaat berupa tidak ada efek samping
sistemik dan tanpa biaya. Memberi penjelasan bahwa
keterbatasan metode ini yaitu efektivitas tergantung
dari kemauan dan disiplin pasangan, perlu ada
pelatihan (butuh pelatihan/guru KBA, bukan tenaga
medis), perlu pencatatan setiap hari.
f. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya setelah
seluruh penjelasan diberikan oleh petugas.
RSU
KERTAYASA PELAYANAN KB ALAMI
01 01 04 001 A 3/3
NEGARA
UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Rekam Medis
RSU
KERTAYASA TATALAKSANA STUNTING DAN WASTING
01 02 04 028 A 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
STANDAR Tanggal terbit
Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 April 2020
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam rangka penyelenggaraan percepatan
penurunan stunting dan wasting.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penanganan
stunting dan wasting.
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021 tentang
Percepatan Penurunan Stunting
4. Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa
Nomor.003/KEP/Dir.Ut/I/2023 Tentang Tim Stunting
PROSEDUR A. Persiapan Alat
1. Alat tulis
2. Form Skrining Gizi awal
3. Timbangan berat badan
4. Ukuran tinggi badan/panjang badan
5. Rekam medis
B. Pelaksanaan
1. Lakukan skrining gizi awal pasien oleh perawat
2. Pastikan pasien yang akan di skrining sesuai dengan
identitias yang benar
3. Nilai status gizi anak oleh DPJP seusai dengan standar
antropometri
RSU
KERTAYASA TATALAKSANA STUNTING DAN WASTING
01 02 04 028 A 2/2
PROSEDUR
4. Penilaian status gizi anak sesuai dengan kategori dan
ambang batas status gizi anak
4.1 Berat Badan Menurut Umur (BB/U) anak usia 0-60
bulan:
a. Berat badan sangat kurang ambang batas (Z-
Score) <-3 SD
b. Berat badan kurang ambang batas (Z-score) -3
SD sd <-2 SD
4.2 Panjang badan / tinggi badan menurut umur (PB/U
atau TB/U) anak usia 0-60 bulan:
a. Sangat pendek (severly stunted) ambang batas
(Z-score) <-3SD
b. Pendek (stunted) ambang batas (Z-score) -3 SD
s/d <-2 SD
4.3 Berat badan menurut panjang badan atau tinggi
badan (BB/PB atau BB/TB) anak usia 0-60 bulan
a. Gizi buruk (severly wasted) ambang batas (Z-
score) <-3 SD
b. Gizi kurang (wasted) ambang batas (Z-score) -3
SD sd <-2SD
5. Lakukan asuhan gizi bila mendapatkan pasien stunting
dan wasting
6. Berikan edukasi pada pasien stunting dan wasting
7. Rujuk pasien ke jejaring rujukan
8. Laporan kasus stunting dan wasting tercatat dalam
Rekam Medis Pasien
UNIT TERKAIT 1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Tim Stunting
RUMAH SAKIT UMUM
PROSEDUR JEJARING EKSTERNAL TB DOTS
KERTAYASA

REVISI
01 04 01 00 021 1/1
0
NEGARA

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
dr. Mustika
Kurniawati,M.MRS
Pengertian Jejaring Eksternal adalah jejaring yang dibangun antara
Dinas Kesehatan, Rumah Sakit, Puskesmas dan UPK
lainnya dalam penanggulangan TB dengan strategi
DOTS
Tujuan 1. Semua pasien TB mendapatkan akses pelayanan
DOTS yang berkualitas mulai dari diagnosis, follow
up sampai akhir pengobatan
2. Menjamin kelangsungan dan keteraturan pengobatan
pasien yang putus berobat
Kebijakan
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Kertayasa No : Tentang Kebijakan pelayanan TB
DOTS.
Prosedur 1. Setiap pasien curiga TB dirujuk ke rumah sakit

umum atau UPK lain untuk dilakukan pemeriksaan
dan diagnostik serta pengobatan
2. Untuk pasien TB yang memilih pengobatan lanjutan
di UPK lain yang dekat tempat tinggal pasien dapat
dirujuk ke UPK tersebut
3. Untuk pasien TB suspect MDR dilakukan rujukan ke
Rumah Sakit Umum.
Unit/ InstalasiTerkait Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD.
1
RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR PELAKSANAAN JEJARING
KERTAYASA INTERNAL TB DOTS

REVISI
01 04 01 00 022 1/1
0
NEGARA
Tanggal Terbit
Standar
Prosedur
Operasional Direktur Utama,
01 April 2020
Pengertian Jejaring internal adalah jejaring yang dibuat di dalam
rumah sakit yang meliputi seluruh unit yang menangani
tuberkolosis, koordinasi kegiatan dilaksanakan oleh Tim
DOTS rumah sakit.
Tujuan Memberikan pelayanan pasien TB secara menyeluruh.
Kebijakan
No : Tentang Kebijakan pelayanan TB DOTS.
Prosedur 1. Semua unit pelayanan diantaranya Poliklinik, Poli

Spesialis, UGD dan Rawat Inap bila menemukan
tersangka TB dikonsulkan ke Poli DOTS.
Unit/ Instalasi Terkait Rawat Jalan, Rawat Inap, IRD.
2
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENGGUNAAN MASKER PADA PASIEN
SUSPECT TB
ATAU PASIEN TB BTA POSITIF

NEGARA REVISI
01 04 01 00 023 1/1
0
Tanggal Terbit
Standar
Operasional Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Pengertian Memberikan masker pada pasien yang tersangka TB dan
pasien BTA Positif
Tujuan 1. Mencegah penularan pada pasien lainnya

2. Mencegah penularan pada petugas
3. Mencegah penularan pada penunggu pasien
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa
Prosedur 1. Bila ada pasien datang periksa/ kontrol dengan

keluhan batuk – batuk ≥ 2 minggu wajib diberikan
masker bedah
2. Setiap pasien yang kontrol selama pengobatan harus
memakai masker bedah
3. Petugas memakai masker N.95
4. Pasang poster etika batuk di setiap Poliklinik
5. Siapkan masker pada setiap counter/ loket penerimaan
pasien
3
Unit/ InstalasiTerkait Seluruh unit pelayanan yang terkait
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PENATALAKSANAAN PASIEN TB HIV

REVISI
01 04 01 00 024 1 /3
0
NEGARA
Tanggal Terbit
Standar
Pengertian Pelayanan kasus pasien koinfeksi tuberculosis dan HIV/
AIDS (ODHA) secara bersama oleh Tim DOTS dan Tim
VCT RSU Kertayasa
Tujuan 1. Memebrikan pelayanan kepada pasien koinfeksi

tuberculosis dan HIV/ AIDS (ODHA), secara terpadu,
professional dan menyeluruh
2. Acuan komunikasi dan koordinasi, bagi Tim DOTS
maupun Tim VCT, dalam melakukan penatalaksanaan
pasien koinfeksi tuberculosis dan HIV/ AIDS (ODHA)
3. Monitoring, pencatatan dan pelaporan pasien koinfeksi
tuberculosis dan HIV/ AIDS (ODHA) dengan tetap
menjamin hak pasien (voluntary and confidential)
4
Prosedur 1. Pasien Tuberkulosis yang dirawat Tim DOTS:
a. Pasien tuberkulosis, yang di rawat oleh Tim
DOTS, diklinik rawat jalan maupun di bangsal
rawat inap, apabila di temukan salah satu atau
lebih indikasi terinfeksi HIV/ AIDS
- Multi Drug Resistance/ MDR
- Hasil terapi dengan OAT tidak memuaskan
- Perilaku beresiko tertular HIV/ AIDS
Maka pasien dibuatkan surat konsultasi kepada
Tim VCT
5
RUMAH SAKIT UMUM

REVISI
01 04 01 00 024 2 /3
0
NEGARA
Prosedur b. Tim VCT melakukan pemeriksaan terhadap

pasien yang di konsultasikan oleh Tim DOTS:
- Apabila pasien sero positif (posistif HIV),
selanjutnya dilakukan rawat bersama antara
Tim DOTS dengan Tim VCT dan masuk
dalam registrasi/ pencatatan pelaporan
bersama Tim DOTS – Tim VCT
- Apabila pasien sero negatif (negativ HIV)
selanjutnya pasien dikembalikan kepada Tim
DOTS untuk penatalaksanaan tuberkulosis
dengan strategi DOTS.
2. Pasien ODHA yang dirawat Tim VCT:
a. Pasien ODHA, yang di rawat oleh Tim VCT,
diklinik rawat jalan maupun di rawat inap, apabila
di temukan salah satu atau lebih indikasi terinfeksi
tuberkulosis:
- Batuk lebih dari 3 minggu
- Batuk darah
- Pembesaran kelenjar getah bening/ limfonodi
- Gambaran radiologi thorax mendukung
- Gambaran TB ekstra paru
Maka pasien dibuatkan surat konsultasi
kepada Tim DOTS
b. Tim DOTS melakukan pemeriksaan terhadap
pasien yang dikonsultasikan oleh Tim VCT:
- Apabila pasien positif tuberkulosis,
selanjutnya dilakukan rawat bersama antara
Tim VCT dan Tim DOTS dan masuk dalam
resgitrasi/ pencatatan pelaporan bersama Tim
VCT – Tim DOTS
- Apabila pasien negtaif tuberkulosis,
selanjutnya pasien dikembalikan
6
RUMAH SAKIT UMUM

REVISI
01 04 01 00 024 3/3
0
NEGARA
Seluruh unit pelayanan yang terkait

7
RUMAH SAKIT UMUM ALUR PELAYANAN PASIEN TB RAWAT INAP
KERTAYASA

REVISI
01 04 01 00 025 1/2
0
NEGARA
Tanggal Terbit
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Merupakan alur pelayanan kepada pasien TB, untuk

kunjungan rawat inap di RSU Kertayasa Negara
Tujuan Diketahui urutan kegiatan, sejak pasien TB datang rawat

inap sampai dengan pasien TB pulang dari rawat inap

Prosedur 1. Setiap pasien yang akan memperoleh pelayanan rawat

inap di RSU Kertayasa wajib melakukan pendaftaran
rawat inap
2. Setelah mendaftar pasien akan di antar ke ruang rawat
inap yang sudah dipesan
3. Dilakukan prosedur penjaringan suspeck
4. Dilakukan prosedur penegakan diagnosis dan
penetapan klasifikasi serta tipe pasien
5. Dilakukan konseling dan edukasi mengenai TB dan
pentingnya untuk secara teratur dan patuh berobat
sampai dengan akhir masa pengobatan
8
RUMAH SAKIT UMUM ALUR PELAYANAN PASIEN TB RAWAT INAP
KERTAYASA

REVISI
01 04 01 00 025 2/2
0
NEGARA
Prosedur 6. Pasien pulang keluar dari rawat inap di anjurkan untuk

melakukan terapi TB atau pengobatan OAT ke PKM
di wilayah tempat tinggal pasien atau Rumah Sakit
Umum.
Unit/ Instalasi Terkait Seluruh unit pelayanan yang terkait
9
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PROSEDUR PENGAMBILAN SPUTUM BTA

REVISI
01 04 01 00 026 1 /1
0
NEGARA
Tanggal Terbit
Standar Ditetapkan oleh:

Pengertian Suatu cara penampungan sputum yang benar pada pasien

Suspect TB atau TB positif untuk dilakukan uji
laboratorium
Tujuan 1. Agar mendapat sputum yang baik

2. Untuk menghindari penularan melalui udara pada
orang sekitar
10
Prosedur 1. Cara pengambilan sputum yang benar
- Pasien diminta menarik nafas dalam sebanyak 3
kali kemudian pada tarikan ke 3 menahan nafas
kemudian batuk dengan tekanan
- Wadah sputum harus bermulut lebar dan bertutup
ulir
- Wadah tidak perlu steril tetapi harus bersih dan
kering
- Sputum diambil 3 kali dengan menggunakan
metode SPS (sewaktu, pagi, sewaktu)
2. Setelah menampung sputum pasien disarankan untuk
mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau
dengan cairan handrubs
Unit / Instalasi Terkait Seluruh unit pelayanan yang terkait
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PROSEDUR TRANSPORTASI PENDERITA
SUSPECT DAN TUBERKULOSIS

NEGARA
01 04 01 00 027 REVISI
0 1 /1
Tanggal Terbit
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengertian Proses pemindahan penderita suspect dan Tuberkulosis dari

atau ke ruang rawat inap atau diantar ke ruangan tertentu
untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
Tujuan Untuk mengurangi penyebaran mikrobakterium tuberculosis
11
Prosedur 1. Penderita suspect dan Tuberkulosis memakai masker

bedah
2. Petugas yang mengantar menggunakan respiratot
particulat (N95)
Unit/ Instalasi Terkait Seluruh Instalasi yang terkait
12
LAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND
RUMAH SAKIT UMUM
TESTING (VCT)
KERTAYASA

01 04 04 001
1 1/2
NEGARA

Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengertian Urutan langkah – langkah klien/ pasien yang akan

mendapatkan layanan VCT
Tujuan Agar klien/ pasien mudah untuk mendapatkan layanan VCT
Kebijakan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara No

tentang Pelayanan Pasien HIV
Prosedur  Sasaran
Semua klien/ pasien yang berkunjung ke klinik VCT
 Rincian tugas
1. Klien/ pasien datang di Poli voluntary counseling
and testing (VCT)
2. Konseling Pre Test
3. Bila klien/ pasien setuju dilakukan testing,
menandatangani Informed Consent
4. Dilakukan pengambilan darah di Laboratorium
5. Kembali datang untuk Post Test sesuai perjanjian
dengan konselor
6. Bila hasil negatif, kembali tes Ulang bila diperlukan
7. Bila hasil positif dilakukan konseling lanjutan dan
bila perlu dukungan sesama orang dengan HIV
AIDS (ODHA):
a. Bila klien/ pasien setuju, dirujuk ke pelayanan
Care Support Treatment (CST)
b. Bila tidak mau, dirujuk ke pelayanan medis
lanjutan (CST)
1
LAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND
RUMAH SAKIT UMUM
TESTING (VCT)
KERTAYASA

01 04 04 001
1 2/2
NEGARA
Prosedur c. Bila sakit berat perlu perawatan akut dirujuk ke

layanan CST lain
d. Untuk keluarga/ ODHA ditawari pelatihan care
giver (pelaku rawat) dan konseling pasangan
bila diperlukan.
Unit/ Klinik Terkait VCT, Klinik Interna, VK, Klinik Obsgyn
2
RUMAH SAKIT UMUM ALUR VCT
KERTAYASA

01 04 04 002
1 1/2
NEGARA
Tanggal terbit Ditetapkan oleh:

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengertian Urutan langkah – langkah klien/ pasien yang akan

mendapatkan layanan VCT
Tujuan 1. Agar klien/ pasien mudah untuk mendapatkan layanan

VCT
2. Menjaring pasien yang dicurigai HIV/AIDS
Kebijakan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara
No : tentang Pelayanan Pasien HIV
Prosedur  Sasaran
Semua klien / pasien yang datang ke Unit Rawat Jalan/
di rawat di Unit Rawat Inap yang beresiko dan
menimbulkan gejala HIV/AIDS
 Rincian tugas
1. Konselor/ Petugas medis yang menemukan klien/ pasien
dengan indikasi skrining HIV
2. Konseling pre test
3. Bila klien/ pasien setuju dilakukan testing,
menandatangani Informed Concent.
4. Dilakukan pengambilan darah di ruangan oleh konselor
atau petugas laboratoruim jika pasien menyetujuinya
kemudian dibawa ke laboratorium,
5. Post test dilakukan sesuia perjanjian dengan
konselor/petugas medis
6. Bila hsil pemeriksaan telah keluar, dilimpahkan kepada
konselor/penanggung jawab shift unit/klinik untuk
tindaklanjut
3
7. Bila hasil negatif, kembali tes ulang bila diperlukan
8. Bila hasil positif dilakukan konseling lanjutan dan bila
perlu dukungan sesama ODHA.
a. Bila klien setuju, dirujuk ke pelayanan medis
lanjutan (CST)
RUMAH SAKIT UMUM ALUR VCT

KERTAYASA

01 04 04 002
1 2/2
NEGARA
Prosedur b. Bila sakit berat perlu perawatan akut dirujuk ke

layanan CST lain.
c. Untuk keluarga/ ODHA ditawari pelatihan care
giver (pelaku rawat) dan konseling pasangan bila
diperlukan.
Unit/ Klinik Terkait 1. Klinik VCT
2. UGD
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rawat Inap
5. Laboratorium
4
RUMAH SAKIT UMUM KONSELING PRE – TES VCT
KERTAYASA
01 04 04 003 0
1/2
NEGARA
Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengertian Konseling yang dilakukan sebelum dilakukan tes darah

secara sukarela untuk penyakit infeksi HIV & AIDS
Tujuan 1. 1.Memberikan informasi tentang pelayanan konseling HIV

& AIDS
2. Memotivasi kesiapan klien/ pasien untuk tes darah HIV &
AIDS
3. Memotivasi untuk perubahan perilaku
Kebijakan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara No :

034/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Pelayanan Pasien HIV
Prosedur  Persiapan
Formulir konseling lengkap
 Pelaksanaan
1. Beri nomor registrasi dan informasi mengenai
prosedur pelayanan VCT, tentang kerahasiaan,
informed consent, tentang kemungkinan pembukaan
status dan perawatan berkelanjutan serta informasi
biaya
2. Bina hubungan baik dengan klien/ pasien.
3. Lakukan identifikasi Klien
5
4. Berikan informasi tentang HIV & AIDS: Penularan
(ESSE = Exit Sufficient Survive Enter), jalan masuk
virus, perjalanan penyakit, timbul antibodi (Window
Periode), macam – macam tesdan metode tes dan arti
hasil tes, pencegahan, pengobatan, perawatan
berkelanjutan.
5. Beri penjelasan penyakit lain TB, IMS, Hepatitis
RUMAH SAKIT UMUM KONSELING PRE – TES VCT

KERTAYASA
01 04 04 003 1
2/2
NEGARA
Prosedur 6. Tanyakan perilaku berisiko terakhir dan hambatan
menurunkan faktor resiko.
7. Berikan informasi tentang cara – cara pengurangan
perilaku berisiko, termasuk risk elimination, risk
reduction serta harm reduction (demo penggunaan
kondom dan jarum suntik).
8. Tanyakan kesiapan melakukan tes, apa yang akan
dilakukan bila hasil test negatif/ non-reaktif dan bila
hasil test positif/ reaktif.
9. Menilai kemungkinan potensi bunuh diri.
10. Mengevaluasi dukungan sebaya, keluarga, pasangan
Menanyakan dan mengevaluasi rencana lain seperti
KB,pembukaan status, pekerjaan.
11. Berikan kesempatan klien/ pasien untuk menanyakan
apa saja yang belum dimengerti.
12. Tanyakan keputusan klien/ pasien: bersedia untuk tes
maka klien/ pasien menanda tangani formulir
Informed Consent
13. Menjajagi keputusan klien/ pasien untuk pembukaan
status untuk pelayanan kesehatan, dll, bila hasil tes
darah positif/ reaktif.
14. Lakukan perjanjian untuk konseling ulang, bila klien/
pasien belum siap / bersedia dites.
15. Berikan formulir data klien dan feedbac untuk diisi.
16. Lakukan kesepakatan waktu untuk konseling pos tes
17. Berikan surat pengantar dan mengantar ke tempat
pengambilan darah untuk tes
6
Unit/Klinik Terkait Klinik VCT, Laboratorium
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA PEMBERIAN INFORMED CONSENT PELAYANAN VCT

01 04 04 004 1
1/2
NEGARA

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengertian Penandatanganan persetujuan secara sukarela oleh klien/ pasien

atau keluarga yang berhak secara hukum, setelah mendapatkan
penjelasan yang lengkap oleh konselor dan diberi kesempatan
untuk bertanya hal – hal yang kurang dimengertinya untuk
keperluan tes darah klien/ pasien dalam rangkaian pelayanan
konseling dan test sukarela untuk penyakit infeksi HIV &
AIDS
Tujuan 1. Untuk memberikan informasi tentang informed consent

pada yang membutuhkan pelayanan konseling dan tes HIV
& AIDS
2. Untuk mengunggah kesadaran tentang kesukarelaan tes
darah untuk HIV & AIDS yang diperlukan
3. Untuk memberikan perlindungan hukum bagi klien/ pasien
dan konselor
7
- Buku Registrasi
- Formulir Informed Consent
- Cek Lis konseling pre tes
 Pelaksanaan
a. Beri Penjelasan tentang hal – hal yang berkaitan dengan
informed consent: penjelasan ini terkait dalam pelayanan
konseling pre tes.
8
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMBERIAN INFORMED CONSENT PELAYANAN
VCT

01 04 04 004 1
NEGARA 2/2
Prosedur b. Beri formulir informed concent kepada klien/pasien

untuk dibaca, dimengerti dan ditandatangani secara
sukarela.
c. Bila masih dibawah 18 tahun, diwakili oleh
orangtuanya, kecuali sudah menikah.
d. Bila karena sesuatu dan lain hal tidak mampu dengan
secara sadar menandatangani informed consent, maka
diwakili oleh keluarga yang berhak mewakili secara
hukum. Mereka yang berhak secara hukum adalah
suami/ istri, anak kandung, orang tua kandung,
saudara kandung.
e. Bila dalam keadaan gawat dan tidak mampu menerima
penjelasan dan/ atau menandatangani informed
consent, maka dapat dilakukan tes darah tanpa
informed consent bila diperlukan tes darah.
f. Bila karena penyakitnya, memerlukan segera dites
darahnya untuk kepentingan terapi, maka dokter yang
menanganinya boleh memintakan informed consent
dengan memberikan penjelasan sebelumnya tanpa
dilakukan konseling pre test oleh konselor.
Unit/KlinikTerkait Klinik VCT
9
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KONSELING PASCA – TES

01 04 04 005 1
1 /3
NEGARA

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Pengertian Konseling sesudah tes darah secara sukarela untuk penyakit

HIV & AIDS
Tujuan 1. Mempersiapkan mental/ psikis klien/ pasien tentang

hasil tes darah.
2. Membuka dan memberitahu hasil tes
3. Membantu memahami hasil tes
4. Menawarkan dukungan, informasi dan rujukan
5. Mendorong mengurangi perilaku beresiko
6. Mendorong pengungkapan hasil tes kepada pasangan
dan memotivasi pasangan untuk VCT

034/PER/Dir.Ut/VI/2016tentangPelayananPasien HIV
Formulir konseling lengkap
 Pelaksanaan
a. Memberi informasi mengenai prosedur konseling
10
pasca tes, tentang kerahasiaan dan pembiyaan, bila
diperlukan
b. Mengulangi prosedur konseling pre tes untuk lebih
memahami apa yang telah diberikan pada konseling
pre tes lalu, baik untuk yang sudah dilakukan
konseling pre tes amupun yang belum pernah
dilakukan konseling pre tes (lihat SOP konseling pre
tes).
c. Melakukan konseling pasca tes dengan cek list
sebagai berikut:
 Mengucapkan salam
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA KONSELING PASCA TEST

01 04 04 005 1
2/3
NEGARA
11
Prosedur  Menanyakan keadaan diri dan keluarganya
 Menanyakan kesiapan menerima hasil dan
kemungkinan bial hasil tes reaktif dan non reaktif
 Menanyakan apakah ada hal – hal yang belum
dimengerti
 Mengulang kembali informasi pada pre tes, konseling
 Menunjukkan bahwa hasil tes benar milik pasien (cocok
nomor registrasinya)
 Memastikan menggunakan 3 metode, bila klien/ pasien
sudah membawa hasil tes
 Membacakan hasil dengan mengucapkan dengan nada
biasa, apakah hasil reaktif atau non reaktif
 Menunjukkan lembar hasil kepada klien/ pasien
 Melihat reaksi klien/ pasien
 Diam dan menunggu respon pasien, berikan waktu
untuk mengungkapkan emosinya
 Membantu dan mendukung perasaan dan ekspresi emosi
pasien
 Menggali pemahaman pasien tentang arti dari hasil tes
BILA HASIL NON REAKTIF
1. Mengecek Window Period atau periode jendela. Bila masih
dalam masa periode jendela, mendiskusikan pentingnya
melakukan tes ulang
2. Membicarakan strategi pengurangan resiko
 Menawarkan untuk mengajak pasangan untuk
melakukan VCT
 Melakukan hubungan seks hanya pada pasangan resmi
saja
 Menggunakan kondom
 Menghindari seks bebas dan seks diluar nikah (pada
kondisi tertentu membatasi jumlah pasangan seks)
 Bila adiktif NAPZA, mendiskusikan harm reduction
RUMAH SAKIT UMUM

KERTAYASA KONSELING PASCA TEST
12
01 04 04 005 1
3 /3
NEGARA
Prosedur 3. Membicarakan kembali tentang pengungkapan hasil tes pada
pasangan dan pengetesan pasanganya
4. Mendiskusikan kemungkinan perbedaan status HIV & AIDS
dengan pasangan
5. Menjelaskan bahwa konseling terbuka untuk semua pasangan
6. Merujuk bila ada penyakit lain, IMS, TB, Hepatitis, untuk KB,
dll
7. Menawarkan bila sewaktu – waktu membutuhkan VCT boleh
datang atau keluarga/ teman lain yang membutuhkan
8. Membuat perjanjian untuk tes ulang bila masih dalam periode
jendela dan berperilaku berisiko
9. Mengakhiri dengan memberikan salam
BILA HASIL REAKTIF:
1. Menanyakan bagaimana perasaannya setelah tahu hasil tes
2. Menekankan pentingnya penggunaan kondom
3. Membicarakan bentuk dukungan yang diperlukan
4. Menilai risiko bunuh diri
5. Mendiskusikan rencana perilaku dan pola hidup sehat secara
biopsikososialspiritual
6. Bila perlu memberi contoh orang – orang yang masih dapat
bertahan hidup dan mengatur hidupnya setelah menderita HIV
& AIDS
7. Membicarakan kemungkinan pembukaan status kepada orang
tua atau saudara/ keluarga atau teman/ orang yang dipercaya
atau pasangan
8. Membicarakan kepada pasangan tentang seks aman, rencana
kehamilan dan lain – lain
9. Menawarkan bantuan psikologis bila sewaktu – waktu
diperlukan
10. Menawarkan untuk dirujuk ke manajer kasus/ atau CST
11. Menawarkan VCT untuk pasangan
12. Mendiskusikan untuk konseling perawatan berkelanjutan
13. Mengakhiri dengan memberikan salam
Unit/ Klinik Terkait Klinik VCT
13
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KONSELING PASCA TESTING HIV AIDS PADA IBU
HAMIL

01 04 04 01 006 1
NEGARA
1/4

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Pengertian Merupakan bagian dari pencegahan transmisi dari ibu kepada

bayinya prevention of mother to child transmission (PMTCT)
berupa kegiatan konseling yang dilakukan setelah konseling pre
tes dan hasil tes HIV & AIDS sudah ada
Tujuan 1. Menyiapkan kondisi psikologis klien/ pasien terhadap

dampak hasil tes HIV & AIDS
2. Membuka dan memberitahu hasil tes HIV & AIDS
3. Membantu memahami hasil tes HIV & AIDS
4. Menyampaikan pesan penting PMTCT
5. Menawarkan dukungan, informasi dan rujukan
6. Mendorong perilaku mengurangi resiko
7. Mendorong pengungkapan hasil tes HIV & AIDS kepada
pasangan dan mendorong pasangan untuk VCT
Kebijakan PeraturanDirekturRumahSakitUmumKertayasa Negara No

034/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentangPelayananPasien HIV
14
Formulir VCT Lengkap
 Pelaksanaan
1. Mengucapkan salam
2. Menanyakan keadaan diri dan keluarga
3. Menanyakan kesiapan menerima hasil
4. Mengulang kembali informasi pada konseling pre tes
5. Menanyakan apakah ada hal – hal yang belum dimengerti
6. Menunjukan bahwa hasil tes benar milikn klien pasien
15
RUMAH SAKIT UMUM KONSELING PASCA TESTING HIV &AIDS PADA IBU
KERTAYASA HAMIL

01 04 04 01 006 0 2/4
NEGARA
(cocok nomor registrasinya)

7. Membuka amplop hasil tes bila klien/ pasien siap
HASIL NON REAKTIF:

1. Menunjukkan hasil kepada klien/ pasien dan mengucapkan
dengan nada biasa “Hasil tes anda negative/ non reaktif”.
2. Diam dan menunggu respon klien/ pasien, memberikan waktu
untuk klien/ pasien mengungkapkan emosinya.
3. Menggali pemahaman klien/ pasien tentang arti dari hasil
tersebut.
4. Membantu dan mendukung perasaan emosi klie/pasien.
5. Bila masih dalam masa periode jendela, mendiskusikan
pentingnya melakukan tes ulang.
6. Membicarakan strategi pengurangan resiko :
 Merujuk pasangan untuk melakukan konseling dan
pengetesan
 Menggunakan kondom
 Menghindari seks bebas dan seks di luar nikah (pada
kondisi tertentu membatasi jumlah pasangan seks)
 Bila adiktif NAPZA, mendiskusikan harm reduction
7. Membicarakan kembali tentang pengungkapan hasil tes pada
pasangan dan konseling untuk pasangan
8. Mendiskusikan kemungkinan perbedaan status HIV & AIDS
dengan pasangan.
9. Menjelaskan bahwa terbuka setiap saat untuk konseling
pasangan
10. Menegaskan pentingnya melindungi dirinya sendiri dari
infeksi saat hamil dan menyusui, menjelaskan bahwa
melakukan itu akan mengurangi resiko bayinya terinfeksi
11. Menanyakan apakah klien/ pasien memiliki pertanyaan atau
kekhawatiran
16
RUMAH SAKIT UMUM KONSELING PASCA TESTING HIV & AIDS PADA IBU
KERTAYASA HAMIL

01 04 04 006
1 3/4
NEGARA
12. Memberikan klien/ pasien nomor telepon klinik bila perlu

13. Mendiskusikan tentang dukungan dan rencana konseling
berikutnya
14. Mengingatkan pada klien/ pasien dan/ atau keluarganya
bahwa konseling atau rujukan akan tersedia selama masa
kehamilan untuk membantu merencanakan masa depan dan
memperoleh layanan
15. Mengingatkan kembali rencana kunjungan ulang ANC (Ante
Natal Care)
16. Mengakhiri pertemuan dengan mengucap salam
HASIL REAKTIF:
1. Membantu dan dukung perasaan dan emosi klien/ pasien
hingga tenang
2. Menginformasikan pada klien/ pasien tentang dukungan
PMTCT.
3. Mendiskusikan dan dukung keputusan – keputusan awal
tentang:
 Pengobatan prophylaxis ARV dan/ atau terapi
 Pilihan penyusuan bayi
 Rencana kelahiran bayi
 Nutrisi yang memadai
 Kehidupan yang positif dan menyediakan rujukan untuk
pelayanan perawatan kesehatan preventif
 Menginformasikan pelayanan medis
 Menekankan system manajemen diri dan dukungan
4. Menjelaskan bahwa hasil tes tersebut belum menunjukkan
pasangannya juga terinfeksi (bagi pasangan yang belum
diketahui status HIV & AIDS nya) dan pasangannya
sebaiknya dilakukan konseling tes.
5. Mendiskusikan soal pengungkapan hasil tes pada pasangan
dan dukungan orang terdekat
17
RUMAH SAKIT UMUM KONSELING PASCA TESTING HIV &AIDS PADA IBU
KERTAYASA HAMIL

01 04 04 006 1 4/4
NEGARA
Prosedur 6. Menyampaikan pengurangan resiko yang penting untuk

melindungi pasangannya dan dirinya sendiri dari terinfeksi
ulang.
7. Mengenali sumber – sumber harapan bagi klien/ pasien
seperti keluarga, teman, layanan berbasis komunitas,
dukungan spiritual, dan pilihan – pilihannya buat rujukan
bila perlu
8. Bila klien/ pasien sudah punya anak, mendiskusikan dan
merencanakan untuk mengeteskan anaknya
9. Menanyakan apakah ada pertanyaan atau kekhawatiran yang
dirasakan oleh klien/ pasien
10. Memberikan nomor telepon klinik bila perlu
11. Mengingatkan pada klien/ pasien dan keluarganya bahwa
konseling atau rujukan akan selalu terbuka selama masa
kehamilan dan seterusnya akan dirujuk ke RSUP Sanglah
untuk membantu saat persalinan dan memperoleh layanan
yang berkesinambunga.
Unit/Klinik Terkait 1. Klinik VCT

2. Ruang Bersalin
3. Klinik Obsgyn
18
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KONSELING PASANGAN

01 04 04 007
1 1/3
NEGARA

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
dr Mustika Kurniawati,M.MRS
Pengertian Pelayanan konseling bagi pasangan dari klien/ pasien yang

sudah pernah dilakukan konseling dan test sukarela untuk
penyakit HIV & AIDS yang dilakukan antara konselor dengan
pasangan klien/ pasien sendiri ataupun antara konselor dengan
klien/ pasien dan pasangannya berdua.
Tujuan 1. Untuk memberikan informasi tentang pelayanan konseling

pasangan
2. Untuk memberikan kesiapan bagi pasangan untuk
dilakukannya tes darah
3. Untuk memfasilitasi problem relasi, dukungan, seksual dan
lainnya

Formulir VCT Lengkap
 Sasaran
1. Pasangan dari klien/ pasien yang sudah menjalani VCT
2. Pasangan dari klien/ pasien yang memiliki resiko terpajan
HIV & AIDS, antara lain:
- Klien dari berbagai populasi berisiko pernah kontak
seksual bukan dengan pasangan (suami atau istri) atau
kontak melalui darah
- Klien dari berbagai populasi khusus, misalnya
populasi ketergantungan obat melalui pemakaian
jarum suntik, pekerja seks, anak –anak yang berasal
19
RUMAH SAKIT UMUM

01 04 04 007
1 2/3
NEGARA
dari ibu yang beresiko, populasi dengan perilaku

seksual sejenis, populasi penjara dan migran serta
mereka yang mempunyai resiko dari pekerjaanya
misalnya paramedis dan medis dalam mengalami
pajanan okupasi
 Pelaksanaan
1. Persiapan
 Menanyakan pada klien/ pasien apakah klien/ pasien
mau atau sudah membuka status HIV & AIDS nya
kepada pasangan.
 Bila belum mau membuka status kepada pasangan,
maka konseling pada klien/ pasien secara
berkelanjutan untuk tetap mendorong pada
pembukaan status kepada pasangan dan menjaga
perilaku berisiko. Konseling pre – tes pasangan
ditunda, hanya memberi informasi umum dan
kepentingan dukungan dari pasangan dan pembukaan
status kepada pasangan.
 Bila bersedia statusnya dibuka, maka dilakukan
konseling pasangan.
 Bila klien sudah membuka statusnya kepada
pasangannya, maka dilanjutkan konseling pasangan
untuk konseling pre – tes pasangan
2. Pelaksanaan:
 Menanyakan tujuan kedatangan pasangan, apakah
sudah memahami maksudnya
 Menginformasikan tentang VCT, administrasi dan
biaya
 Menekankan Konfidensialitas
 Menawarkan kepada klien/ pasien apakah lebih
nyaman bila pasangan sendiri atau berdua
 Menawarkan apakah pasien mengetahui problem
kesehatan pasangan
 Menjaga relasi mereka selama ini
20
RUMAH SAKIT UMUM

01 04 04 007
1 3 /3
NEGARA
 Mempertimbangkan: Bila memungkinkan, maka dapat
dilakukan pembukaan status klien/ pasien. Bila
dipertimbangkan akan potensial berisiko, maka
pembukaan status ditunda dan hanya membicarakan
tentang pentingnya menjaga kesehatan fisik dan
mental secara umum.
Bila dilakukan pembukaan status:
1. Mengatakan dengan nada biasa bahwa pasangannya HIV &
AIDS reaktif
2. Diam dan mengamati reaksi yang bersangkutan
3. Menjelaskan arti HIV dan AIDS reaktif
4. Memberi dukungan bila tampak ada reaksi emosi (juga
kepada keduanya bila dilakukan konseling berdua)
5. Mengevaluasi tentang kemungkinan tindak kekerasan
6. Setelah tenang, menanyakan tentang pengertian penyakit
HIV & AIDS yang diketahuinya.
7. Memberi informasi tentang HIV & AIDS, perlunya peran
dan dukungan pasangan, perawatan berkelanjutan, penularan
(ESSE), jalan masuk virus, perjalanan penyakit, waktu
timbul antibodi (Window Periode), macam – macam dan
jenis tes dan arti tes, pencegahan, pengobatan dan rujukan
8. Memfasilitasi untuk tes darahnya
a. Bila klien sudah membuka status kepada pasangannya,
maka dilanjutkan konseling pasangan untk pre tes dengan
prosedur seperti konseling pre tes
b. Menawarkan untuk memilih : konseling pada pasangan
sendiri tanpa klien/ pasien atau langsung berdua. Bila
Klien/ pasien dan pasangan memilih konseling dilakukan
sendiri pada pasangan, lakukan konseling pada pasangan
sendiri tanpa ditemani klien/pasien
9. Setelah konseling, menawarkan untuk dilakukan
konseling berdua
Unit/Klinik Terkait Klinik VCT
21
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN PELAYANAN VCT

01 04 04 008
1 1/2
NEGARA

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengertian Mencatat dan mengevaluasi hasil kerja konselor pelayanan

VCT
Tujuan 1. Untuk mendapatkan gambaran hasil kerja

2. Untuk menertibkan pencatatan dan pelaporan
3. Untuk mengevaluasi hasil kerja
4. Untuk meningkatkan mutu pelayanan VCT
Kebijakan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara No

22
1. Formulir – formulir yang dipakai untuk pencatatan
konseling pre tes, konseling pasca tes, formulir saran,
formulir pengiriman darah, formulir hasil tes, formulir
data, formulir informed consent dan formulir pembukaan
status disiapkan menjadi satu bendel untuk setiap pasien
yang konseling.
2. Formulir diberi nomor urut sesuai kode yang telah
ditetapkan berisi nomor pasien, inisial konselor, kode
”RS” dan kode tahun.
 Pelaksanaan
1. Konselor mengisi dengan lengkap setiap formulir yang
disediakan
2. Setelah selesai konseling baik pre tes maupun pasca tes,
lembaran data dicatat setiap harinya
23
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PELAPORAN PELAYANAN VCT

01 04 04 008
1 2/2
NEGARA
3. Untuk klien/ pasien yang datang di atas tanggal 25 setiap
bulannya masuk laporan bulan berikutnya.
 Evaluasi:
a. Dilakukan rekapitulasi setiap bulan untuk seluruh data
klien/ pasien tentang:
 Jumlah kunjungan
 Jumlah konseling pre tes
 Jumlah yang tes darah
 Jumlah yang ambil hasil
 Jumlah konseling pasca tes
 Jumlah hasil HIV & AIDS reaktif/ positif
 Jumlah rujukan ke MK
 Jumlah rujukan ke CST
 Umur
 Jenis Kelamin
 Faktor Resiko
 Kecamatan untuk hasil yang reaktif
b. Dilakukan evaluasi VCT setiap bulan
Unit/ Klinik Terkait 1. Klinik VCT

2. Laboratorium
24
RUMAH SAKIT UMUM RUJUKAN KE CST (Care, Support, Treatment)
KERTAYASA

01 04 04 009
1 1/1
NEGARA

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengertian Meneruskan penanganan pasien ke tempat yang menyediakan

pelayanan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan
Tujuan 1. Memberikan perawatan yang berkesinambungan

2. Membantu ODHA dalam mendapatkan perawatan,
pengobatan dan dukungan
3. Meningkatkan kualitas hidup ODHA
4. Mempersiapkan ODHA menghadapi stadium penyakitnya

Prosedur  Persiapan :
1. Menjelaskan rencana rujukan ke CST kepada pasien dan
keluarganya
2. Menyiapkan surat rujukan serta hasil – hasil pemeriksaan
laboratorium yang dimiliki oleh pasien
3. Merundingkan rencana pembiayaan pasien dalam proses
pengobatan
4. Merundingkan institusi tujuan rujukan CST pasien
 Pelaksanaan:
Pasien/ keluarga membawa status, hasil tes darah HIV &
atau hasil tes yang lain bila dimasukkan dalam status
diserahkan pada petugas kesehatan.
Unit/InstalasiTerkait Poli Care Support Treatment ( CST )
25
RSU
KERTAYASA RUJUKAN BALITA GANGGUAN GIZI
BURUK
01 02 04 027 A 1/3
Ditetapkan oleh:
STANDAR Direktur Utama,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal terbit
01 April 2020
dr.Mustika
Kurniawati,M.MRS
.
PENGERTIAN Deteksi dini dan rujukan kasus balita gizi buruk, gizi kurang atau
yang berisiko gizi buruk merupakan salah satu bagian dari
penatalaksanaan penurunan prevalensi stunting. Bila kegiatan ini
berjalan optimal maka banyak kasus stunting dapat dicegah dan
ditangani dengan cepat dan tepat sehingga kondisi mereka tidak
menjadi lebih buruk.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah -langkah dalam perujukan
pasien sebagai berikut :
1. Tim asuhan gizi mampu memfasilitasi proses persiapan,
pelaksanaan dan pemantauan deteksi dini dan rujukan
kasus mulai dari tingkat masyarakat.
2. Deteksi dini dan rujukan kasus yang optimal dapat
dilaksanakan dengan melibatkan semua unit terkait.
3. Balita gizi buruk atau yang berisiko gizi buruk dapat di
deteksi dini dan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
(fasyankes) untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
yang cepat dan tepat
2009 tentang Kesehatan
RSU
KERTAYASA RUJUKAN BALITA GANGGUAN GIZI BURUK
01 02 04 027 A 2/3
NEGARA
KEBIJAKAN 2. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021 tentang
Percepatan Penurunan Stunting
4. Keputusan Direktur Utama RSU Kertayasa Nomor:
003/KEP/Dir.Ut/I/2023 Tentang Tim Stunting
PROSEDUR 1. Alat dan bahan:
a. Sumber daya manusia: dokter anak, tim medis dan ahli
gizi
b. Menyediakan vitamin sesuai standar dan obat sesuai
kebutuhan
c. Menyiapkan alat pengukur berat badan (timbangan
digital/dacin)
d. Menyiapkan alat pengukur tinggi badan atau panjang
badan (microtoise/Lengtboard)
e. Form Skrining Gizi awal untuk anak dengan Strong-
Kids Modifikasi
2. Materi Edukasi : leaflet
3. Langka-langkah:
a. Deteksi dini kasus ini dapat dilakukan dengan:
- Menimbang berat badan
- Mengukur tinggi badan
- Mengidentifikasi balita yang terlihat sangat kurus
- Mengidentifikasi kemungkinan adanya pitting edema
bilateral
- Mengidentifikasi bayi< 6 bulan yang terlalu lemah
atau sulit menyusui
-
RSU
KERTAYASA RUJUKAN BALITA GANGGUAN GIZI BURUK
01 02 04 027 A 2/3
PROSEDUR b. Balita yang diedukasi untuk Kembali control

ke posyandu/fasyankes:
- Balita yang terindikasi mengalami hambatan
pertumbuhan
- Balita yang teridentifikasi adanya pitting edema
bilateral
- Bayi < 6 bulan yang terlalu lemah atau sulit
menyusui
c. Penjelasan edukasi gizi kepada keluarga tentang prosedur
yang akan dilakukan setelah berobat ke rumah sakit
d. Tim farmasi memberikan obat-obat sesuai resep dokter anak
e. Pencatatan dan pelaporan
UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat

2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Gizi
5. Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
KONSELING KELUARGA BERENCANA

REVISI
01 01 04 001 0 1/2
NEGARA

Operasional
01 April 2020
Pengertian Konseling keluarga berencana adalah proses percakapan tatap
muka antara pihak konselor dan klien dengan tujuan membantu
klien dalam menetapkan pilihannya secara sukarela dan
bertanggung jawab mengenai metode KB yang akan dipakai.
Tujuan Klien dapat menetapkan metode KB yang akan dipakai secara

sukarela dan bertanggung jawab
Prosedur 1) Konselor menyerahkan dengan pendekatan GATHER :

i. Greet (saran) memberi saran
ii. Ask (bertanya/menilai) : menanyakan masalah yang ada di
klien dan menilai pengetahuan serta kebutuhan klien
tentang metode KB.
iii. Tell (menerangkan) : menerangkan teori metode KB
termasuk : cara pemakaian, lama waktu berfungsinya efek
samping yang mungkin timbul, kemungkinan
komplikasi/kegagalan, keuntungan/kerugian, efektifitas.
iv. Help (membantu) : membantu klien dalam mengambil
keputusan metode KB yang akan dipilih untuk dipakai.
v. Explain (menjelaskan) :
Menjelaskan metode KB yang telah dipilih oleh klien secara
lebih rinci, termasuk :
1. Dimana memperoleh pelayanannya
2. Prosedur administrasi
3. Biaya yang harus dibayar
4. Pemberian petunjuk-petunjuk tertulis (leaflet)
1. Refer/return (merujuk/kunjungan ulang)
Membantu klien dimana bisa memperoleh pelayanan KB
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA KONSELING KELUARGA BERENCANA

REVISI
01 01 04 001 0 2/2
NEGARA
Prosedur yang sudah dipilihnya dan menguraikan kapan dan tujuan

kunjungan ulangan.
1. Memberi salam pada klien
2. Menanyakan kepada klien tentang :
1. Jumlah anak yang diharapkan
2. Jarak anak yang diinginkan
3. Alat kontrasepsi yang akan digunakan dan
pengetahuan tentang metode kontrasepsi tersebut.
4. Riwayat reproduksi dan masalah kesehatan yang
dimiliki.
3. Menerangkan kepada klien tentang metode kontrasepsi
pilihan klien dan metode kontrasepsi lainnya termasuk :
1. Cara pemakaiannya
2. Lama waktu berfungsinya
3. Efek samping
4. Komplikasi/kegagalan
5. Keuntungan/kerugian
6. Efektifitas
4. Membantu klien mengambil keputusan metode
kontrasepsi yang akan digunakan.
5. Menjelaskan secara lebih rinci metode kontrasepsi yang
dipilih klien.
6. Menjelaskan dimana pelayanan kontrasepsi itu dapat
diperoleh dan jadwal serta tujuan kunjungan ulangan.
Unit terkait 1.Poliklinik Umum

PP
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT
RUMAH SAKIT INAP
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 001 REVISI 1/3
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional 2 Oktober 2022
Pengertian Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat
pertamakali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit,
untukmengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan
terkait dibidangnya
Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan
profesional kesehatan lain dalam melakukan asesmen terhadap
pasien di RUMAH SAKIT UMUMKertayasa
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor

PER.025/Dir. Ut/X/2022 tentang Panduan Asesmen Pasien.
Penampilan petugas (perawat) di Ruang rawat inap
a. Periksa kerapian pakaian seragam
B. Alat – alat
a. Berkas rekam medis (format asesmen awal
keperawatan pasienrawat inap)
b. Alat tulis
c. Alat untuk mengukur TTV (tensimeter, termometer,
oxymetri)
C. Pelaksanaan
1. Siapkan alat – alat dan bawa ke tempat pasien
2. Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/sore/malam
bapak/ ibu/saudara ………
3. Perkenalkan nama & unit kerja anda “ Saya ………
(nama) dariunit kerja (sebutkan), bila kodisi
memungkinkan
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen awal
rawat inap
RUMAH SAKIT INAP
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/3
02 01 00 001 0
NEGARA
5. Kaji dan dokumentasikan data umum pasien meliputi:
a. Cara pasien masuk ruangan, asal masuk
b. Sumber data untuk memperoleh informasi kondisi
pasien
c. Keluhan utama dan diagnose masuk
6. Kaji riwayat kesehatan dan dokumentasikan pada format
yang tersedia :
a. Riwayat alergi, bila pasien ada riwayat alergi tanyakan
penyebab alergi dan pasang gelang resiko alergi warna
merah, kaji riwayat transfusi darah serta reaksinya bila
ada.
b. Riwayat sakit sekarang dan pengobatannya.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan obat yang
dikonsumsi,serta obat yang dibawa.
d. Riwayat penyakit keluarga.
7. Riwayat merokok, bila ada tanyakan sudah berapa lama dan
jumlahnya per hari, tanyakan juga kebiasaan minum
alkoholserta obat – obatan yang lain. Kaji data psikologis
dan social ekonomi.
8. Tanyakan perasaan pasien tentang perawatan di rumah sakit
amati ekspresi wajahnya.
9. Identifikasi kebutuhan pelayanan spiritual, tanyakan siapa
pengambilPeraturanbila ada hal yang harus diputuskan.
10. Tanyakan pada pasien/ keluarganya, pasien di rumah
tinggal dengan siapa,kondisi rumah apakah letak kamar
tidur dekat dengan kamar mandi, setelah pulang dari RS
akan dirawat sendiri atau dirujukketempat lain. Identifikasi
adanya penganiayaan atau penelantaran.
11. Lakukan asesmen kondisi meliputi :
a. Nilai tanda vital
b. Alat – alat medik yang dipakai
c. Ukur berat badan dan tinggi badan jika kondisi
memungkinkan
12. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh mulai dari kepala
sampai kaki.
13. Lakukan skrining nutrisi menggunakan format MST
(Malnutrition Sreening Tools), bila skor ≥ 2 atau pasien
dengan diagnosis khusus laporkan kepada ahli gizi.
14. Lakukan skrining nyeri dengan menggunakan pengukuran
nyeri: Wong Baker Faces Pain Scale atau Numeric Rating
Scale atau Comfort Scale, bila skala > 4 lakukan tatalaksana
nyeri lebih lanjut
RUMAH SAKIT INAP
UMUM
KERTAYASA
REVISI 3/3
02 01 00 001 0
NEGARA
15. Kaji status fungsional, menggunakan BARTHEL INDEX,
bila ditemukan ketergantungan total laporkan ke dokter
penanggung jawabpelayanan dan lakukan evaluasi setiap 1
minggu.
16. Lakukan asesmen resiko jatuh menurut Morse Fall Scale
(MSF) bila ditemukan ada resiko jatuh lakukan intervensi
meliputi :
a. Pasang gelang resiko jatuh warna kuning
b. Pasang penanda pada tempat tidur pasien, kursi roda
atau brankardpasien segitiga warna merah
c. Beritahukan kepada dokter penanggung jawab pasien
17. Identifikasi perlunya penggunaan restrain atau penggunaan
sebelumnya, dan bila ditemukan resiko penggunaan restrain
informasikan pada keluarganya.
18. Sampaikan pada pasien dan keluarganya, bahwa pengkajian
awalsudah selesai, ucapkan terima kasih dan berpamitan.
19. Lanjutkan identifikasi hasil pemeriksaan data penunjang
bila sudahada tuliskan program pengelolaan/ terapi dari
dokter.
20. Identifikasi masalah keperawatan pasien dan tentukan
prioritasnya,rumuskan diagnose keperawatan.
21. Kembangkan rencana asuhan keperawatan baik secara
maupunkolaborasi, libatkan pasien dan keluarganya
22. Seluruh hasil asesmen didokumentasikan dan bubuhkan
tanda tangan dan tulis nama perawat yang mengkaji,
cantumkan tanggal dan jam selesai asesmen.
Lakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang
ditetapkan dan komunikasikan kepada pasien dan keluarga.
Unit Terkait 1. Unit rekam medis
2. Unit rawat jalan
3. Unit gizi
4. Unit laboratorium
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
RUMAH SAKIT DARURAT
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 002 REVISI 1/2
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat
pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode
penyakit,untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan
terkait dibidangnya.
Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan
profesional kesehatan lain dalam melakukan asesmen pasien gawat
darurat di RUMAH SAKIT UMUMKertayasa
Prosedur A. Persiapan alat – alat
1. Berkas rekam medis (Format Asesmen awal
keperawatanpasien rawat inap)
2. Alat tulis
3. Alat untuk mengukur TTV (tensimeter, thermometer,
oxymetri, senter)
B. Pelaksanaan
1. Siapkan alat – alat dan bawa ketempat pasien
2. Ucapkan salam “Selamat pagi/ siang/ sore/ malam
bapak/ibu/ saudara …….”
3. Perkenalkan nama dan unit kerja anda “Saya ………
(sebutkan nama anda), bila kondisi memungkinkan
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen
awalrawat inap
5. Identifiksi riwayat alergi, jika (ya) pasang gelang
warnamerah
6. Kaji identitas pasien
7. Kaji keluhan pasien, lakukan triase
8. Identifiksi riwayat alergi, jika (ya) pasang gelang
warnamerah
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
RUMAH SAKIT DARURAT
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/2
02 01 00 002 0
NEGARA
9. Kaji keluhan utama pasien
10. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan apakah pernah
dirawat, riwayat penyakit keluarga dan riwayat pengobatan.
11. Identifikasi kondisi:
Jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, ketidakmampuan,
eliminasi dan cairan
12. Nilai skala nyeri dengan alat ukur nyeri :
Wong Baker Faces Scale, Numeric Rating Scale, Comfort
Scale atau yang lain sesuai kondisi pasien dan usia pasien
13. Lakukan asesmen resiko jatuh menurut Morse Fall Scale
(MFS) bila ditemukan ada resiko jatuh lakukan intervensi
meliputi :
a. Pasang gelang resiko jatuh warna kuning
b. Pasang penanda pada tempat tidur pasien, kursi roda
atau brancard pasien segitiga warna merah
c. Beritahukan kepada dokter penangung jawab
14. Identifikasi hasil pemeriksaan data penunjang bila sudah
ada
15. Identifikasi masalah keperawatan utama pasien
16. Kembangkan rencana asuhan keperawatan baik secara
mandiri atau kolaborasi, libatkan pasien dan keluarganya
17. Seluruh hasil asesmen didokumentasikan dan bubuhkan
tanda tangan dan tulis nama perawat yang mengkaji,
cantumkan tanggal dan jam selesai asesmen
18. Lakukan tindakan sesuai rencana yang ditetapkan dan
komunikasikan kepada pasien dan keluarga
2. Unit gawat darurat
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN ANAK
RUMAH SAKIT RAWAT INAP
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 003 REVISI 1/3
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Merupakan pengkajian yang dilakukan professional kesehatansaat
pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien anak akan pelayanan
kesehatan terkait dibidangnya.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah melakukan asesmen
awal terhadap pasien anak.
Penampilan petugas (perawat) di ruang rawat inap
B. Alat – alat
a. Berkas rekam medis (format asesmen awal
keperawatanpasien rawat inap)
b. Alat tulis
c. Alat untuk TTV (Termometer, Oxymetri)
Pelaksanaan
2. Ucapkan salam
“Selamat pagi/ siang/ sore/ malam, bapak/ ibu/ saudara
……………
3. Perkenalkan nama dan unit kerja anda “ Saya …………
(sebutkan nama anda), bila kondisi memungkinkan.
4. Jelaskan pada keluarga maksud dan tujuan dilakukan
asesmen awal rawat inap pada pasien anak.
5. Kaji riwayat kesehatan dan dokumentasikan pada format
baku yang tersedia tentang
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/3
02 01 00 003 0
NEGARA
a. Riwayat alergi, bila pasien ada riwayat alergi tanyakan
penyebab alergi dan pasang gelang resiko alergi warna
merah.
b. Indikasi rawat inap dan diagnosa masuk.
c. Keluhan utama.
d. Riwayat sakit sekarang dan pengobatannya
e. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan obatyang
dikonsumsi
f. Riwayat penyakit keluarga
g. Kaji riwayat pre natal, natal dan post natal
h. Tanyakan pada orang tua pasien tentangkelengkapan
imunisasi anaknya
i. Kaji riwayat tumbuh kembang pasien, meliputi :
- Perkembangan fisik
- Perkembangan motorik kasar
- Perkembangan motorik halus
- Perkembangan kognitif dan bahasa
6. Kaji hubungan sosial anak meliputi :
Pembawaan secara umum, temperamen, hubungandengan
teman sebaya, dengan pengasuh
7. Lakukan skrining resiko malnutrisi dengan modifikasi
STRONG- Kids, catat hasil skrining pada format yang
tersedia, bila memerlukan tindak lanjut lakukan sesuai tabel
interpretisi skor
8. Lakukan asesmen resiko jatuh, dengan HUMPTY DUMTY,
bila hasil resiko jatuh tinggi lakukan intervensi: pasanggelang
resiko jatuh warna kuning, pasang penanda pada tempat tidur,
laporkan kepada dokter penanggungjawab pelayanan pasien.
9. Lakukan pengkajian sosial ekonomi
Lakukan skrining nyeri dengan menggunakan pengukuran
nyeri Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) atau FLACCS
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilitas) atau Wong Baker
Faces Pain Scale atau Numeric Rating Scale, bila skala > 3
lakukan tatalaksana nyeri lebih lanjut.
10. Lakukan kajian kondisi fisik, meliputi :
a. Kondisi umum
b. Tanda vital
c. Pemeriksaan fisik secara lengkap dan sistematis
11.Tuliskan hasil pemeriksaan data penunjang bila sudah ada
12.Tuliskan program pengelolaan/ terapi dari dokter
UMUM
KERTAYASA NO.DOKUMEN NO. Halaman
REVISI 3/3
02 01 00 003 0
NEGARA
13. Setelah pengkajian selesai tulis tanggal dan jam selesai
pengkajian, bubuhkan tanda tangan perawat yang
mengkajidan tulis namanya
14. Identifikasi masalah keperawatan pasien dan tentukan
prioritasnya, kembangkan rencana asuhan
keperawatannya baik secara mandiri atau kolaborasi
15. Rumuskan diagnose keperawatan dan catat pada lembar
daftar diagnosa keperawatan
16. Lakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang
ditetapkan dan dikomunikasikan kepada pasien dan
keluarga

2. Unit rawat inap
3. Unit gizi
RUMAH SAKIT ASESMEN PASIEN DEWASA MUDA
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 004 REVISI 1/2
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Asesmen pada pasien dewasa muda adalah proses
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien dewasa muda,
agar dapat mengidentifikasi dan mengelola masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan pasien dewasa muda secara
komprehensif.
Tujuan 1. Memperoleh informasi terkait masalah – masalah yang
terjadipada pasien dewasa muda
2. Memberikan pelayanan medis dan keperawatan kepada
pasien dewasa muda di unit gawat darurat, rawat jalan, dan
rawat inapdi RUMAH SAKIT UMUMKertayasa
Prosedur 1. Asesmen awal pasien dewasa muda dilakukan oleh perawat
2. Sebelum melakukan asesmen awal ucapkan salam
“Selamatpagi/siang/malam ………………………………
3. Perkenalkan diri dengan pasien “Saya (sebutkan
nama)………………….
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen
awal/pengkajian
5. Identifikasi identitas pasien
6. Kaji data umum pasien dan dokumentasikan pada format
asesmen awal
7. Kaji riwayat kesehatan meliputi :
a. Riwayat alergi
b. Riwayat sakit saat ini dan pengobatannya
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat merokok dan minum alkohol
RUMAH SAKIT ASESMEN PASIEN DEWASA MUDA
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/2
02 01 00 004 0
NEGARA
8. Lakukan asesmen kondisi fisik secara menyeluruh
9. Lakukan skrinning nutrisi menggunakan format
MST(Malnutrition Screening Tools)
10. Lakukan skrinning nyeri sesuai panduan manajemen nyeri
11. Kaji status fungsional dengan Barthel Index
12. Lakukan asesmen resiko jatuh menurut Morse Fall
Scale
(MFS)
13. Lakukan asesmen psikologi dan sosial ekonomi
14. Jika ditemukan indikasi adanya krisis perkembangan atau
masalah psikologi yang lain, konsultasikan pada psikolog
untuk asesmen lebih mendalam
15. Asesmen psikologi lebih mendalam meliputi :
a. Identifikasi kejadian pencetus situasi krisis
b. Tentukan persepsi pasien tentang krisis yang dihadapi
meliputi :
1) Kebutuhan utama yang terancam krisis
2) Tingkat gangguan hidup
3) Gejala yang dialami
c. Tentukan faktor – faktor penyeimbang yang ada,
meliputi:
1) Persepsi yang realistis terhadap krisis yang terjadi
2) Dukungan situasional
3) Penggunaan mekanisme koping
d. Identifikasi kelebihan pasien
16. Tuliskan data hasil pemeriksaan penunjang bila ada
17. Identifikasi masalah kesehatan dan tentukan prioritasnya
18. Kembangkan rencana asuhannya
19. Lakukan tindakan mandiri dan kolaborasi yang
direncanakan,libatkan keluarga dalam perencanaan
20. Setelah selesai melakukan pengkajian, ucapkan terima
kasihatas kerjasamanya dan berpamitan
Unit Terkait 1. Unit RekamMedis
2. Unit Gawat darurat
3. Unit Rawat Inap
RUMAH ASESMEN ULANG
SAKIT UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 005 REVISI 1/2
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Proses untuk mengevaluasi apakah Peraturanpelayanan yang diambil
sudah tepat dan efektif.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah melakukan asesmen awal
terhadap pasien.
Penampilan petugas (Perawat) di Ruang rawat inap
b. Periksa kelengkapan atribut.
B. Alat – alat
a. Berkas rekam medis (Format Asesmen awal
keperawatan pasien rawat inap)
b. Alat tulis
c. Alat untuk mengukur TTV (Tensi meter, Termometer,
Oxymetri)
C. Pelaksanaan
2. Ucapkan salam “ Selamat pagi / siang / sore / malam
bapak/Ibu/saudara………………………………………………
3. Perkenalkan nama & unit kerja anda “Saya………………..
(nama) dari unitkerja…….………..(sebutkan), bila kondisi
memunginkan.
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen awal rawat
inap.
5. Lakukan penilaian ulang temuan klinis sebelumnya, evaluasi
efektivitas intervensi sebelumnya
RUMAH SAKIT ASESMEN ULANG
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/2
02 01 00 005 0
NEGARA
6. Pada pasien tidak stabil : ulangi asesmen dan catat
hasilnya setiap 15 menit, dan bertahap sesuai kondisi
pasien meliputi :
a. Nilai ulang status kesadaran pasien
b. Evaluasi kepatenan jalan nafas dan kondisi
pernafasan (kecepatan, kualitas)
c. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
dantanda vital lainnya.
d. Kaji adanya tanda – tanda sianosis.
7. Evaluasi intervensi sebelumnya, meliputi :
a. Pemberian oksigen dan tindakan lain sebelumnya
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat
8. Respon terhadap pengobatan
9. Pada pasien yang sudah stabil :
a. Ulangi asesmen medis setiap dokter visite
b. Lakukan asesmen ulang keperawatan
setiappergantian shift, dengan menilai :
1) Kondisi umum pasien
2) Keluhan pasien, tanda vital
3) Evaluasi masalah keperawatan
4) Respon terhadap tindakan
keperawatansebelumnya
10. Rencana asuhan keperawatan yang Pada pasien yang
dirawat lebih dari 30 hari :Lakukan asesmen ulang
meliputi,
a. Temuan klinis sebelumnya
b. Asesmen ulang pola fungsi
c. Asesmen ulang gizi, risiko jatuh, nyeri
d. Kaji ulang psikologis pasien, sosial dan ekonomi
e. Kaji data penunjang
f. Evaluasi pengelolaan sebelumnya
g. Evaluasi masalah keperawatan
h. Buat kesimpulan dan rencana tindak lanjutsudah
dibuat
Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis

2. Unit Rawat Inap
3. Unit Gizi
ASESMEN KHUSUS WANITA
RUMAH SAKIT DALAM PROSES MELAHIRKAN
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 006 REVISI 1/3
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Asesmen pada pasien wanita dalam proses melahirkan adalah proses
mengumpulkan informasi atau data tentang kondisi kesehatan wanita
dalam proses melahirkan, agar dapat mengidentifikasi dan mengelola
masalah – masalah dalam penanganan proses melahirkan.
Tujuan 1. Memperoleh informasi terkait masalah – masalah yang terjadi pada
pasien wanita dalam proses melahirkan.
2. Memberikan dukungan baik secara fisik maupun emosional kepada
ibu dan keluarganya selama persalinan.
3. Memberikan asuhan yang adekuat kepada ibu dengan intervensi
sesuai dengan tahap persalinannya.
Kebijakan PeraturanDirektur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor
Prosedur 1. Asesmen awal pasien wanita dalam proses melahirkan dilakukan
dokter spesialis obstetric dan gynecology, dokter umum di IGD,
bidan dan perawat IGD.
2. Asesmen awal dilakukan di IGD pada kondisi kegawatan, catat pada
format asesmen gawat darurat, di ruang bersalin atau ruang
perawatan nifas.
3. Sebelum melakukan asesmen awal ucapkan salam “Selamat pagi/
siang/sore/ malam bapak/ ibu/ saudara ”
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen awal/ pengkajian.
5. Tanyakan identitas pasien.
6. Pada Kala I : Lakukan Anamnesa meliputi :
a. Riwayat perkawinan dan riwayat persalinan anak lainnya bila
ada.
b. HPHT, tafsiran persalinan.
c. ANC dimana dan periksa kepada dokter atau bidan.
d. Konsumsi obat, jamu saat hamil.
RUMAH SAKIT ASESMEN KHUSUS WANITA DALAM PROSES
UMUM MELAHIRKAN
KERTAYASA
REVISI 2/3
02 01 00 006 0
NEGARA
a. Keluhan kehamilan sekarang, gerakan janin.
b. Kaji makan, minum terakhir dan bab, bak terakhir.
7. Lakukan pemeriksaan fisik, meliputi :
a. Kondisi umum, kesadaran, komunikasi interpersonal.
b. Tanda- tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan).
8. Pemeriksaan Abdomen :
a. Tentukan tinggi fundus uteri.
b. Pantau kontraksi uterus.
c. Pantau denyut jantung janin.
d. Tetukan presentasi janin.
e. Tentukan bagian terbawah janin.
9. Periksa dalam (Vaginal Toucher).
10. Persiapankan asuhan persalinan
a. Persiapan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi.
b. Persiapkan perlengkapan bahan – bahan dan obat – obatan
yang diperlukan.Pantau selama fase laten dan fase aktif
dengan partograf.
11. Pada Kala II :
a. Pastikan pembukaan lengkap.
b. Beri dukungan psikologis terus menerus.
c. Bimbing mengejan dengan posisi yang nyaman.
d. Periksa keadaan perineum.
e. Asesmen kondisi bayi :
1) Identifikasi APGAR Score : 1 menit, 5 menit, 10
menit.
2) Periksa kondisi fisik :jenis kelamin, berat badan,
panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas,
adanya cacat bawaan, Cephal Hematoma, Caput
Succedaneum.
3) Perhatikan kelainan lain.
4) Kontrol kontraksi uterus dan denyut jantung janin.
5) Bantu lahirkan kepala, bahu dan anggota badan
seluruhnya.
6) Nilai APGAR Score mulai dari 1 menit pertama,
5 menitkemudian 10 menit.Lakukan inisiasi
menyusu dini, kecuali ada kontra indikasi
RUMAH SAKIT ASESMEN KHUSUS WANITA DALAM PROSES
UMUM MELAHIRKAN
KERTAYASA
REVISI 3/3
02 01 00 006 0
NEGARA
12. Pada Kala III :
a. Berikan Oksitosin segera.
b. Kendalikan tarikan pada tali pusat.
c. Lakukan pemijatan/ massage uterus segera setelah
placentalahir.
13. Pada Kala IV :
a. Awasi perdarahan, segera laporkan bila perdarahan
lebih dari 500 ml.
b. Awasi kontraksi uterus.
c. Pantau keadaan umum, tingkat kesadaran pasien.
d. Monitor tanda vital.
14. Pantau kondisi bayi :
a. Berat badan, panjang bayi, lingkar kepala, lingkar
lengan atasbayi, jenis kelamin.
b. Periksa adanya cacat bawaan, Caput Succedaneum,
CephalHematoma.
15. Identifikasi masalah pasien.
16. Kembangkan rencana asuhan selanjutnya.
17. Dokumentasikan pada format asesmen wanita dalam proses
melahirkan dan bubuhkan tandatangan.
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Gizi
RUMAH SAKIT ASESMEN NYERI
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 007 REVISI 1/7
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian 1. Nyeri
Adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan
adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau
pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah
terjadi kerusakan jaringan(International Assosiation for the Study of
Pain)
2. Nyeri akut
Adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,memiliki
hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik
Adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.Nyeri
kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses
penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang
pasti
Tujuan 1. Agar tenaga medis dapat memberikan penanganan nyeripada
semua pasien dengan tepat dan benar
2. Untuk memberikan rasa nyaman tanpa nyeri pada pasien
3. Agar dapat tercapai Rumah Sakit Bebas Nyeri
Kebijakan PeraturanDirektur Utama Rumah Sakit Umum kertayasa Nomor
Prosedur 1. Skrining nyeri
a. Skrining nyeri dilakukan pada semua pasien di UGD dan poli
umum
b. Skrining dilakukan dengan memakai
 Wong Baker FACES Pain Scale
Indikasi
Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka gunakan
asesmen.
Instruksi
Pasien diminta untuk menunjuk memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan
durasi nyeri
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/7
02 01 00 007 0
NEGARA
Score
0 – 1 = tidak merasa nyeri sama
sekali2 – 3 = nyeri ringan
4 – 5 = nyeri yang menganggu
6 – 7 = nyeri yang
menyusahkan8 – 9 = nyeri
hebat
10 = nyeri sangat hebat (tak tertahankan)
 Numeric rating
ScaleIndikasi
Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunkan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
Instruksi
Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 –
10.
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu
aktivitassehari-hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari – hari)
 7 – 10 = nyeri berat ( tidak dapat melakukan
Keterangan
Score : 0 : tidak nyeri
1-2 : nyeri ringan 3-4 : nyeri sedang
> 4 : nyeri hebat
 FLACC SCALE
Indikasi :
Pada pasien anak 1 -3 tahun
Pada pasien yang kesulitan bicara / afasiaPeilaian :
UMUM
KERTAYASA
REVISI 4/7
02 01 00 007 0
NEGARA
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Faces / Wajah Tidak Sesekali Sering
ekspresi menangis cemberut, tulang
tertentu atau ata ditarik, dagu
tersenyum u tidak tertarik
mengerutkan
kening
Legs / Kaki Normal Tidak Menendang, atau
posis nyaman, kaki disusun
i gelisah,
atau santai tegang
Activity / Berbaring Menggeliat, Melengkung,
aktivitas kaku
dengan menggeser
tenang, maju
posisi mundur,
norm tegang
al,
bergerak
dengan
mudah
Cry / menangis Tidak Erangan Menangis terus,
ad ata teriakan atau
a teriakan u rengekan, isak tangis,
(terjaga atau keluhan sering mengeluh
tertidur) sesekali
Consolability/ Konten, Diyakinkan Sulit
santai
consabilitas oleh kenyamanan
menyentuh, atau sedang
sesekali berbicara
distractable
Total Score
Keterangan
Score
1 – 3 : nyeri ringan
4 – 6 : nyeri sedang
7 – 10: nyeri berat
Total skore 0 – 10
 Comfort Scale
Indikasi
Pasien bayi, anak, dan dewasa diruang rawat intensif, kamar
operasi, ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker FACES
pain Scale
Instruksi :
Terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
skor total antara 9-45, target skor 17-26
1) Kewaspadaan
2) Ketenangan
3) Distress pernafasan
4) Menangis
5) Pergerakan
6) Tonus otot
7) Tegangan wajah
8) Tekanan darah basal
9) Denyut jantung basal

UMUM
KERTAYASA
REVISI 5/7
02 01 00 007 0
NEGARA
2. Lakukan Asesmen Nyeri
a) Anamnesis nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset nyeri akut atau kronik, traumatik atau non-
traumatik
 Karakter dan derajat nyeri : nyeri tumpul, nyeri tajam,
rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia
 Pola penjalaran / penyebaran nyeri
 Durasi dan lokasi nyeri
Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan,baal,
kesemutan, mual/muntah, atau gangguan
keseimbangan/kontrol motorik
 Faktor yang memperberat dan memperingan
 Kronisitas
 Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri
sebelumnya, termasuk respons terapi
 Gangguan kehilangan fungsi akibat nyeri luka
 Penggunaan alat bantu
 Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur,dan
aktivitas hidup dasar (activity of daily living)
 Singkirkan kemungkinan potensi emergensi
pembedahan seperti adanya fraktur yang tidak stabil,
gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan
dengan sindrom kauda ekuina
Riwayat pembedahan
Riwayat psikososial
Riwayat pekerjaan
Riwayat obat – obatan dan alergi
Riwayat keluarga
Sistem organ yang komprehensif
b) Pemeriksaan fisik dan neurologi
c) Pemeriksaan penunjang
d) Asesmen psikologi
3. Tatalaksana
Tatalaksana sesuai mekanisme nyeri
a. Farmakologi
Step – Ledder WHO
1) Langkah pertama: aspirin, asetaminofen atau OAINS
dikombinasi dengan obat – obatan adjuvant analgetik
2) Langkah kedua, bila langkah pertama kurang efektif,
obat pada langkah pertama diteruskan ditambah
dengan opioid oral dan adjuvant analgetik

UMUM
KERTAYASA
REVISI 6/7
02 01 00 007 0
NEGARA
3) Langkah ketiga diambil bila langkah kedua kurang
efektif. Obat dilangkah kedua dihentikan, obat
dilangkah pertama diteruskan ditambah golongan
opioid yang lebih poten
1) Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standaryang
sering digunakan adalah morfin, kodein.
2) Jika pasien memiliki kontraindikasi absolute OAINS,
dapat diberikan opioid ringan
4) Jika fase nyeri pasien telah terlewati, dilakukan
penggurangan dosis secara bertahap
5) Pemberian opioid intermetten (prn) intravena untuk
nyeri akut dengan evaluasi ketat
6) “By the clock” mengacu pada waktu pemberian
analgesik
7) “By the child” mengacu pada pemberian analgesik
yang sesuai dengan kondisi masing – masingindividu
8) “By the mouth” mengacu pada jalur pemberian oral
b. Non-farmakologi
 Olah raga
 Imobilisasi
 Fisiotherapi
 Terapi okupasi
 Relaksasi
 Terapi kognitif
4. Monitoring Nyeri
Dilakukan rutin pada
1) Semua pasien baru
2) Pasien pindah ruangan
3) Pengantar shift jaga
4) Jika ada keluhan nyeri dan pasien
Jika dari monitoring didapati keluhan nyeri baru atau nyeri
yang bertambah, laporkan kepada dokter jaga / Case
Manager untuk dilakukan asesmen ulang nyeri dan
penatalaksanaan.
UMUM
KERTAYASA
REVISI 7/7
02 01 00 007 0
NEGARA
5. Asesmen ulang nyeri
Asesmen ulang dilakukan :
a. Setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam
setelah tatalaksana nyeri, pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dansebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),
lakukan asesmen ulang tiap 5 menit setelah pemberian
nitrat atau obat – obatan intravena.
Follow – up / asesmen ulang :
a) Dilakukan jika terdapat nyeri yang bertambah atau nyeri
baru
b) Panduan umum :
o Pemberian parenteral 30 menit
o Pemberian oral 60 menit
o Intervensi non – farmakologi 30 - 60 menit

2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rekam Medik
5. Unit Kamar Bedah
RUMAH SAKIT ASESMEN PASIEN LANJUT USIA
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 008 REVISI 1/3
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Suatu proses yang digunakan untuk mengumpulkan informasiatau
data tentang pasien usia lanjut yang lemah agar dapat
mengidentifikasi dan mengelola masalah, kebutuhan kesehatandan
keperawatan pasien usia lanjut.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah proses pengelolaanmasalah
– masalah pasien usia lanjut
Kebijakan Peraturan Direktur Utama RUMAH SAKIT Umum Kertayasa Nomor
PER.025/Dir. Ut/X/2022 tentang Panduan Asesmen Pasien
Penampilan petugas (perawat) di ruang rawat inap
B. Alat – alat
a. Berkas rekam medis (Format awal keperawatan pasienrawat
inap)
b. Alat tulis
c. Alat untuk mengukur TTV (Tensimeter, Termometer,
Oxymetri)
C. Pelaksanaan
2. Ucapkan salam “Selamat pagi/ siang/ sore/ malam bapak/Ibu/
saudara ……….
3. Perkenalkan nama & unit kerja anda “Saya ………….
(nama) dari unit kerja ................. (sebutkan), bila kondisi
memungkinkan
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan asesmen awal rawat
inap
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/3
02 01 00 008 0
NEGARA
5. Semua pasien usia lanjut yang masuk IGD dilakukan
triase,apakah tergolong geriatri:
a. Untuk pasien usia lanjut biasa akan diteruskan ke
dokterspesialis sesuai penyakitnya
b. Untuk pasien yang tergolong geriatri dirawat oleh
multidisiplin sesuai geriatri
6. Pasien usia lanjut yang masuk rawat inap harus
segeradilakukan asesmen
7. Asesmen pasien usia lanjut dilakukan oleh
dokterpenanggungjawab pelayanan dan perawat
8. Asesmen awal khusus pasien usia lanjut harus selesai
dandidokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
9. Lakukan asesmen awal meliputi :
c. Kaji data umum pasien:
d. Identifikasi riwayat kesehatan
1) Riwayat sakit saat ini dan pengobatannya
2) Riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya
3) Riwayat alergi
e. Lakukan pengkajian psikologi dan spiritual
f. Lakukan pengkajian sosial dan ekonomi
g. Lakukan pemeriksaan fisik : head to toe
h. Lakukan skrining nutrisi dan skrining nyeri
i. Lakukan asesmen resiko jatuh
j. Kaji status fungsional secara periodik sejak masuk
sampai pulang
k. Kaji ada tidaknya dikubitus dan resiko dikubitus
l. Kaji ada tidaknya kontraktur dan kaji rentang gerak gerik
m. Kaji apakah pasien menggunakan alat bantu dalam
beraktifitas (tongkat, walker, kursi roda)
UMUM
KERTAYASA
REVISI 3/3
02 01 00 008 0
NEGARA
l. Kaji skala depresi pasien, tentukan skornya dan
dokumentasikan
m. Kaji tingkat memori pasien, hasil didokumentasikan
10. Tetapkan diagnosis awal medis, hasil didokumentasikan
11. Berikan edukasi awal pada keluarga dan libatkan dalam
perencanaan pengelolaan
12. Identifikasi masalah keperawatan dan rumuskan diagnosa
keperawatannya, tentukan prioritasnya dan kembangkan
rencana asuhan keperawatannya baik secara mandiri
maupun kolaborasi
13. Libatkan keluarga dalam perencanaan tindakan dan
perencanaan pemulangan pasien
14. Lakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang
ditetapkan dan dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga
15. Lakukan asesmen ulang untuk evaluasi tindakan dan
perkembangan keperawatan, dokumentasikan pada format
catatan terintegrasi dan catatan perawat dalam bentuk
SOAP:
S : Data Subyektif
O : Data Obyektif
A : Analisis / kesimpulan
P : Perencanaan Penanganan
2. Unit rawat inap
3. Unit gizi
RUMAH SAKIT ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 009 REVISI 1/2
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Penyakit terminal adalah suatu penyakit yang secara medis tidak
dapat disembuhkan lagi. Kondisi / tahap terminal merupakan
suatu proses yang progresif menuju kematian, berjalan melalui
suatu tahapan proses penurunan fisik, psikososial dan spiritual
bagi individu.
Tujuan 1. Tujuan panduan ini adalah agar setiap pasien terminal yang
datang ke RUMAH SAKIT UMUMKertayasa mendapat
pelayanan ataupendampingan yang optimal baik secara medis
maupun rohani.
2. Agar pasien saat – saat terakhir hidupnya mendapat
ketenangan dan dapat berpasrahan.
3. Memberikan intervensi serta mengevaluasi pada klien yang
menjelang ajal.
Prosedur 1. Asesmen dan asesmen ulang pasien tahap terminal dilakukan
oleh dokter, perawat atau bidan.
2. Setiap pasien yang masuk UGD atau unit rawat inap dalam
kondisi / tahap terminal harus dilakukan asesmen pasien
terminal.
3. Setiap pasien rawat inap yang karena penyakitnya, sehingga
dinyatakan oleh dokter bahwa harapan sembuhnya sangat tipis
dan mendekati kematian harus dilakukan asesmen pasien
tahap terminal.
Dilakukan asesmen faktor fisiologi, meliputi :
a. Kondisi umum
b. Tanda vital
c. Oksigenasi
d. Kelambatan dalam sirkulasi
e. Kehilangan tonus otot
f. Nutrisi dan cairan
RUMAH SAKIT ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/2
02 01 00 009 0
NEGARA
g. Nyeri
h. Sensorik
i. Integumen dan mobilitas
j. Ekstremitas
4. Lakukan asesmen kondisi psikologi
5. Lakukan asesmen factor sosial
6. Lakukan asesmen faktor spiritual dan kultural, bagaimana
keyakinan pasien akan proses kematian, dan apakah
memerlukan bimbingan tokoh agama kepercayaan setempat.
7. Lakukan pengkajian terhadap keluarganya meliputi :
a. Respon keluarga terhadap penyakit klien.
b. Reaksi patologis keluarga atas kesedihan.
c. Penjelasan tentang kondisi pasien.
8. Kembangkan rencana tindakan sesuai masalah
yangditemukan.
9. Dokter mendokumentasikan hasil asesmen pada catatan
perkembangan terintegrasi.
10. Perawat / bidan mencatat hasil asesmen pada format
asesmen pasien tahap terminal.
11. Setelah pengkajian selesai didokumentasikan, bubuhkan
tanda tangan dan tulis nama perawat / bidan, tulis tanggaldan
jam selesai pengkajian.
Unit Terkait 1. Unit rawat inap
3. Unit rekam medis
4. Pastoral Care
RUMAH SAKIT PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN(DISCHARGE
UMUM PLANNING)
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 010 REVISI 1/3
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan dan
bantuanuntuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu
keluargamenemukan jalan pemecahan masalah kesehatan pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk perencanaan
pemulangan pasien.
Prosedur 1. Perencanaan pemulangan pasien dimulai sejak pasien
masukrawat inap.
2. Dokter menentukan perkiraan tanggal pemulangan pasien,
kebutuhan pengobatan setelah pasien pulang dari rumah sakit
danperlunya pendekatan multidisiplin klinis atau tidak.
3. Dokter penanggungjawab pelayanan pasien wajib memberikan
penjelasan kepada keluarga tentang hasil pengkajian medis,
prognosis penyakit pasien, tatalaksana selama masih dirumah
sakit dan rencana pemulangan pasien diskusikan dengan kepala
ruang/ wakilnya atau perawat penanggungjawab shift tentang
prioritas kebutuhan perawatan pasien dan susun rencana
pemulangannya.
4. Libatkan keluarga pasien untuk proses rencana pemulangan
pasien dan tentukan petugas dan tempat perawatan pasien setelah
pulang dari rumah sakit.
5. Berikan edukasi dan latih petugas yang akan merawat pasien
setelah pasien dirumah, tentang :
Cara perawatan, pemberian obat – obatan (Nama obat dan
kegunaan, efek samping, dosis dan waktu pemberian, cara
pemberian), aktivitas pasien dan penggunaan alat bantu jika
diperlukan, pengaturan makan, tanda dan gejala yang perlu
segera dilaporkan, kebutuhan Home Care bagi pasien yang
masih menggunakan alat medik.
UMUM PLANNING)
KERTAYASA
REVISI 2/3
02 01 00 010 0
NEGARA
6. Berikan leaflet yang sesuai kebutuhan pasien.
7. Lakukan evaluasi tentang edukasi yang sudah diberikan.
8. Verifikasi kesiapan tempat perawatan pasien setelah pulang
dari rumah sakit
9. Tanyakan kesiapan alat transportasi yang digunakan untuk
pulang
10. Jelaskan rencana kontrol dan penggantian alat medik bagi
pasien yang memakai alat medik
11. Kepala Ruang/ Wakilnya atau penanggung jawab shift
memastikan Rencana Pemulangan pasien sudah dilakukan
meliputi :
a. Informasi Kesehatan
b. Edukasi Kesehatan untuk Pasien di rumah:
1) Pemberian Informasi kepada pasien/
penanggung jawab perawatan pasien dirumah
2) Pemberian edukasi tentang nutrisi
3) Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah
4) Pemberian edukasi tentang pemberian obat –
obatan di rumah
12. Kesiapan petugas yang merawat selanjutnya, tempat
perawatan, transportasi, alat yang akan Dokter
penanggungjawab pelayanan memutuskan tanggal
pemulangan pasien.
13. Setiap pasien yang sudah diperbolehkan pulang/ keluar
Rumah Sakit, dokter penanggung jawab pelayanan segera
membuat Resume Medis Pasien Pulang, meliputi :
a. Alasan/ Diagnosis saat masuk rumah sakit
b. Ringkasan hasil Laboratorium, Radiologi,
pemeriksaanpenunjang lainnya
c. Temuan fisik yang penting
d. Diagnosis akhir
e. Pengobatan/ Tindakan atau operasi
f. Pendidikan Perawatan dan Pengobatan di rumah
g. Hasil laborat, Penunjang yang dibawa pulang
h. Keadaan waktu keluar rumah sakit
i. Kontrol dokter
14. Setelah format terisi dan ditanda tangani dokter yang
merawat,format diserahkan kepada pasien dan bagian Rekam
Medis serta1 lembar untuk praktisi kesehatan bila
diperlukandigunakan
UMUM PLANNING)
KERTAYASA
REVISI 3/3
02 01 00 010 0
NEGARA
2. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT ASESMEN TERMINASI KEHAMILAN
UMUM
KERTAYASA
NO.DOKUMEN
NO. Halaman
02 01 00 011 REVISI 1/3
0
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Proses yang digunakan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang pasien dengan terminasi kehamilan agar dapat
mengidentifikasi dan mengelola masalah sesuai dengan kebutuhan
kesehatan pasien.
Tujuan Agar kebutuhan pasien akan perawatan yang menyeluruh dapat
terpenuhi, baik kebutuhan bio-psiko-sosial dan memperoleh
penanganan yang tepat sesuai kebutuhannya.
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor :
Prosedur A. Persiapan :
Alat-alat :
1. Berkas rekam medis (format assesmen keperawatan pasien
dengan gangguan jiwa)
2. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan alat-alat dan bawa ke kamar pasien.
2. Ucapkan salam
3. Perkenalkan nama dan unit kerja anda
“Saya ........(nama), dari unit kerja............ (sebutkan)
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan assesmen
5. Tulis identitas pasien pada kolom yang disediakan meliputi
nama, umur/tanggal lahir, dan no RM
6. Kaji riwayat obstetry / gynecology pasien saat ini, alasan
utama apakah yang menyebabkan pasien masuk dengan
memberikantanda “➹” pada kolom yang tersedia, atau tulis
hasil pengkajian bila tidak ada pada pilihan yang tersedia.
7. Tulis hasil pengkajian tentang riwayat perkawinan : pasien
sudah menikah berapa kali, berapa usia saat menikah, dan
lama pernikahannya.
UMUM
KERTAYASA
REVISI 2/3
02 01 00 011 0
NEGARA
8. Tulis hasil pengkajian tentang riwayat kehamilan sekarang
meliputi : Gravida, partus, aborsi, HPHT, taksiran persalinan,
ANC sudah berapa kali, dan kapan terakhir periksa serta
dimana tempat periksanya.
9. Lakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan sekarang
meliputi : ada atau tidak perdarahan per vaginam di luar siklus
haid dan pembesaran uterus dibandingkan dengan usia
kehamilan dengan memberikan tanda “➹“ pada kolom yang
tersedia.
10. Kaji riwayat obstetry / gynecology pasien saat ini, alasan utama
apakah yang menyebabkan pasien masuk dengan memberikan
tanda “➹” pada kolom yang tersedia, atau tulis hasil
pengkajian bila tidak ada pada pilihan yang tersedia.
sudah menikah berapa kali, berapa usia saat menikah, dan lama
pernikahannya.
dimana tempat periksanya.
tanda “➹” pada kolom yang tersedia, atau tulis hasil
pengkajian bila tidak ada pada pilihan yang tersedia.
pernikahannya.
tanda “➹” pada kolom yang tersedia, atau tulis hasil pengkajian
bila tidak ada pada pilihan yang tersedia.
pernikahannya.
dimana tempat periksanya
UMUM
KERTAYASA
REVISI 3/3
02 01 00 011 0
NEGARA
18. Lakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan sekarang
meliputi : ada atau tidak perdarahan per vaginam di luar
siklushaid dan pembesaran uterus dibandingkan dengan usia
kehamilan dengan memberikan tanda “➹“ pada kolom yang
tersedia.
19. Tulis hasil pengkajian tentang riwayat kesehatan masa lalu
meliputi : riwayat operasi/ pembedahan yang dialami, jenis
operasinya,waktu pelaksanaan, tempat serta pelaksana
tindakan pembedahan.
20.Lakukan pengkajian tentang riwayat penyakit yang pernah
dialami oleh pasien meliputi macam-macam penyakit
kronis, penyakit menular atau penyakit keturunan dengan
memberikantanda “➹“ pada kolom yang tersedia.
21.Tulis hasil pengkajian tentang riwayat kesehatan reproduksi
meliputi menarche pertama kali saat usia berapa, bagaimana
siklus menstruasinya teratur/tidak, lamanya, adakah keluhan
saat haid, adakah pengeluaran cairan dari vagina dan
wujudnya apakah berupa darah, cairan, bau/tidak, bila
perdarahan berapajumlahnya dan warna perdarahannya.
22. Tulis hasil pengkajian tentang riwayat persalinan
sebelumnya pada kolom yang tersedia anak ke berapa
meliputi jenis kelamin anak, siapa penolong
persalinannya,dimana tempat persalinannya, jenis
persalinannya adakah penyulit dalampersalinan tersebut, dan
berapa BB bayi waktu lahir.
23. Lakukan pengkajian tentang riwayat KB / kontrasepsi
meliputi apakah pasien pernah KB sebelumnya, jenis
kontrasepsi apa yang dipakai, lama penggunaannya serta
adakah keluhan selamapemakaian kontrasepsi tersebut.
24. Tetapkan diagnosa yang muncul dari hasil asesmen yang
sudah dilakukan dengan memberikan tanda “➹“ pada kolom
yang tersedia.
25. Tulis tanggal dan jam saat dilakukan pengkajian.
26.Tulis nama perawat serta beri tanda tangan oleh petugas yang
melakukan pengkajian
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Kamar Bedah
5. Kamar Bersalin
LAIN-LAIN
RUMAH SAKIT UMUM MONITORING TRANSFUSI DARAH
KERTAYASA
No.Dokumen No.Revisi : Halaman
02 01 00 001 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Proses pengawasan kondisi pasien saat diberikan tranfusi

darah.
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah monitoring

transfusi darah.
Tujuan 2. Untuk meningkatkan upaya keselamatan pasien dalam
pemberian transfusi

Nomor PER.043/Dir. Ut/IV/2020 tentang Panduan Transfusi
Darah Rumah Sakit Umum Kertayasa
KERTAYASA
02 01 00 001 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
1. Catat Identitas pasien

Prosedur 2. Cocokkan dengan identitas di kantong darah
3. Catat jenis komponen darah, nomor kantong darah, volume
tranfusi dan golongan darah.
4. Catat Identitas pengirim darah serta waktu pengiriman
5. Catat identitas penerima darah serta waktu penerimaan.
6. Catat kondisi pasien sebelum tranfusi dimulai. Meliputi :
keadaan umum, suhu, nadi, tekanan darah, frekuensi napas,
produksi urine dan warna.
7. Setelah darah mulai ditranfusikan, catat kembali kondisi
pasien seperti tersebut di atas beserta reaksi tranfusi yang
mungkin timbul setiap 15 menit sampai tranfusi selesai.
KERTAYASA
No.Dokumen No.Revisi: Halaman
02 01 00 001 1 1/2
NEGARA
8. Catat kondisi pasien setelah tranfusi selesai.

Prosedur 9. Tanda-tanda reaksi tranfusi yang bisa timbul : Urtikaria,
demam, gatal, takikardia, hemoglobinuria, nyeri dada, nyeri
kepala,sesak, syok.
10. Petugas yang melakukan monitoring harus menuliskan
nama dan paraf setiap selesai melakukan monitoring.
11. Lembar monitoring tranfusi diletakkan di dalam rekam
medis pasien.
1. Unit Rawat Inap

RUMAH SAKIT UMUM PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
KERTAYASA
02 01 00 002 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Memasukkan darah dan produk darah kedalam tubuh pasien

sesuai dengan kebutuhan.
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah memberikan

Pengertian
transfusi darah.
2. Untuk meningkatkan upaya keselamatan pasien dalam
pemberian transfusi
Kebijakan Darah Rumah Sakit Umum Kertayasa
1. Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya

Prosedur
2. Teliti keadaan darah dan suhunya sesuai dengan suhu
tubuh normal atau langsung diberikan dengan
menggunakan blood warmer, cek program dokter dengan
label darah dan permintaan darah.
3. Pasang infus dengan cairan NaCl 0,9% sesuai dengan
prosedur pada pemasangn infus.
4. Cek silang dengan teman sejawat tentang nama pasien,
Nomer Rekam medik dan Golongan darah sebelum
darah dimasukkan.
5. Gunakan sarung tangan
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
KERTAYASA
02 01 00 029 0 1/2
NEGARA
7. Hubungkan selang transfusi dengan kantong darah.
Prosedur 8. Untuk Komponen Packed Red Cells ( PRC ) dan Whole
Blood (WB) pemberian maksimal 4 jam per –unit darah.
9. Untuk Komponen Trombocyte Concentrate ( TC ) dan
komponen plasma pemberian maksimal 30 menit per-unit
darah.
10. Khusus pemberian massive tranfusi (pemberian lebih dari
satu unit dalam 1 jam ), menggunakan blood Warmer).
11. Tidak Boleh memberikan obat pada line tranfusi.
12. Pada 15 menit pertama atur tetesan darah 10-15
tetes/menit dan perhatikan tanda-tanda reaksi
tranfusi,tetesan selanjutnya sesuai kebutuhan/intruksi
dokter.
13. Bila terjadi reaksi transfusi.
a. Stop transfusi, ganti infuse set dan berikan infus cairan
normal salin
b. Segera hubungi DPJP / dokter jaga untuk penanganan
lebih lanjut jenis reaksi transfusi yang terjadi, sesuai
dengan Pedoman Pelayanan Medis (PPM) di
departemen masing-masing.
c. Kirim ke Unit Donor Darah/Bank Darah sisa darah
/produk darah yang ditrasnsfusikan lengkap dengan
infus set darah, sampel darah pasien dan formulir
reaksi yang sudah disii secara lengkap
14. Bersihkan dan rapikan pasien dan alat-alat
15. Buka sarung tangan dan cuci tangan
16. Dokumentasikan semua kegiatan pemberian transfusi
darah pada form monitoring tranfusi dan atau pada
catatan perkembangan terintegrasi.

RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN REAKSI TRANSFUSI
KERTAYASA
02 01 00 003 0 1/3
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Tindakan yang perlu dilakukan bila terjadi reaksi transfusi

Pengertian
darah
Tujuan Sebagai acuan dalam memberikan penanganan reaksi transfusi.

Kebijakan Darah Rumah Sakit Umum Kertayasa
Kategori 1.Reaksi Ringan

Gejala: reaksi kulit yang terbatas seperti gatal,urtikaria ringan.
Penanganan:
1. Perlambat Transfusi.Lapor dokter yang merawat atau dokter
jaga ruangan.
2. Suntikkan Antihistamin IM (misal:Deladryl) sesuai instruksi
dokter.
3. Bila tidak ada perubahan dalam waktu 30 menit atau gejala
memburuk. lakukan penanganan seperti kategori 2
Kategori 2. Reaksi Cukup Berat

Gejala:
Urtikaria,lushing,demam,menggigil,gelisah,cemas,palpitasi,ses
akringan.
KERTAYASA
02 01 00 003 0 1/3
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penanganan :
1. Stop Transfusi,ganti dengan infus NaCl 0,9%.
2. Hubungi segera dokter jaga ruangan, dokter yang
merawat dan Petugas Bank Darah.
3. Kirim sisa darah transfusi dan sampel darah baru yang
diambil dari vena yang berlawanan dengan tempat
infus untuk pemeriksaan laboratorium.
4. Suntikkan Anti Histamin IM dan parasetamol bila
demam. Hindari Aspirin pada pasien Trombositopenia.
5. Suntikkan Steroid dan Bronkodilator jika timbul
bronkospasme.
6. Kumpulkan Urine 24 jam untuk pemeriksaan
hemoglobinuria ( hemolisis ).
7. Bila terjadi perbaikan klinis,mulai kembali transfusi
secara perlahan dengan unit darah yang baru dan
observasi cermat
8. Bila tak ada perbaikan dalam waktu 15 menit atau
gejala bertambah parah lakukan penanganan seperti
kategori 3.
Kategori 3: Reaksi yang mengancam jiwa pasien

Gejala: demam, gelisah, nyeri dada, hipotensi ( penurunan
TD Sistolik 20%), takikardi, sesak nafas, hemoglobinuria (urin
warna merah), perdarahan yang tidak diketahui sebabnya.
KERTAYASA
02-01 01 00 025 0 3/3

NEGARA
Penanganan:
Prosedur
1. Stop transfusi. Infus NaCl 0,9%(20-30ml/kgBB)dan
berikan dalam waktu 5 menit bila terjadi hipotensi dan
tinggikan kedua tungkai pasien. Jaga jalan nafas dan
berikan oksigen masking. Hubungi segera dokter jaga,
dokter yang merawat dan BDRS.
2. Berikan Adrenalin( 1:1000) 0,01mg/kgBB IM
3. Berikan Steroid dan Bronkodilator bila terjadi
bronkospasme
4. Berikan furosemide 1mg/kgBB IV
5. Kumpulkan urin 24jam untuk pemeriksaan adanya
hemoglobinuria. ( Hemolisis)
6. Kirim sampel darah dan sisa darah transfusi untuk
7. Evaluasi adanya perdarahan ditempat infus/luka.Bila
terjadi DIC atasi sesuai manajemen DIC
8. Monitoring resiko hipotensi dan gagal ginjal akut.
9. Jaga keseimbangan cairan, berikan diuretik,
pertimbangkan pemberian Dopamin. Bila dicurigai
Bakteremia (menggigil, demam, kolaps tanpa ada bukti
reaksi hemolitik) berikan Antibiotik spektrum luas.
1. Unit Rawat Inap

RUMAH SAKIT UMUM TRANSFUSI DARAH LENGKAP PADA ANAK
KERTAYASA
02 01 00 004 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Transfusi darah lengkap pada anak adalah suatu rangkaian

proses pemindahan darah segar / darah baru / darah simpan
Pengertian
dari donor ke dalam sirkulasi darah resipien sebagai upaya
pengobatan dan upaya untuk menyelamatkan kehidupan yang
berhubungan dengan kondisi medis.
Mengatasi perdarahan yang lebih dari 30% TBV setelah

Tujuan pasien distabilkan lebih dahulu dengan cairan elektrolit untuk
prioritas keselamatan pasien.

Kebijakan Nomor tentang PER.043/Dir. Ut/IV/2020 tentang Panduan
Transfusi Rumah Sakit Umum Kertayasa
KERTAYASA
02 01 00 004 1 1/1
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
1. Persiapan
a. Tentukan indikasi transfusi dengan jelas dan tepat.
b. Pilih darah / komponen darah yang akan diberikan.
c. Hitung jumlah volume darah yang akan
ditransfusikan.
Prosedur d. Informed consent kepada pasien / orang tua / wali
pasien.
e. Ambil contoh darah untuk uji laboratorium (golongan
darah, uji cocok serasi).
f. Isi formulir permintaan darah dengan lengkap.
g. Cocokkan darah yang dating dari Bank Darah (nama
pasien, nomor rekam medis, jenis darah).
KERTAYASA
02 01 00 004 0 1/3
NEGARA
d. Jika terjadi reaksi alergi akibat transfusi, hentikan
pemberian transfusi yang sedang berlangsung.
Sebagian besar reaksi ketidakcocokan terjadi dalam 15
menit pertama, sehingga harus diawasi pada awal
prosedur.
Prosedur 2. Evaluasi Akhir.
a. Setelah darah atau komponen darah yang
ditransfusikan habis, kantung transfusi diganti dengan
infuse NaCl.
b. Lepas jarum infus, cek sekitar lokasi, bila adat anda
radang segera tekan dan tutup dengan kasa steril.
c. Bila di temukan tanda radang, kirim ujung kateter
kelaboratorium bakteriologi
d. Pantau kembali akan kemungkinan terjadinya reaksi
transfusi.
1. Unit Rawat Inap

4 Unit Laboratorium
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN NYERI
PADA BAYI DAN ANAK
NO. DOKUMEN : NO HALAMAN :

01 01 00 005 REVISI : 1/1
1
NEGARA
Standar Prosedur Tanggal terbit : Ditetapkan oleh :

1 April 2020
(dr.Mustika Kurniawati, M.MRS)

Mengidentifikas apakah pasien bayi/anak sedang mengalami
Pengertian
kesakitan/ nyeri dan melakukan penilaian agar dapat memberikan
terapi dan penanganan.
1. Dapat mengidentifikasi pasien bayi dan anak yang sedang

Tujuan
mengalami nyeri agar dapat memberikan penanganan yang
sesuai.
2. Mengidentifikasi penyebab nyeri
3. Menentukan diagnosis
Nomor PER.043/Dir. Ut/IV/2020 tentang kebijakan Pelayanan
Manajemen Nyeri Rumah Sakit Umum Kertayasa.
Pelaksanaan
Prosedur
1. Dokter atau perawat mengidentifikasi pasien bayi yang
berisiko merasa nyeri
2. Melakukan penilaian menggunakan Neonatal Infant Pain
Scale pada bayi (usia < 1 tahun) atau FLACC Scale pada
pasien anak (terlampir)
Mencatat hasil penilaian pada rekam medik

2. Unit Rawat Jalan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN PASIEN NYERI

01 01 00 006 1 1/2
NEGARA

Direktur Utama,
01 April 2020
Standar
Prosedur
Operasional
Pengertian Mengidentifikasi apakah pasien sedang mengalami kesakitan/

nyeri dan melakukan penilaian agar dapat memberikan terapi
dan penanganan
Tujuan 1. Dapat mengidentifikasi pasien yang sedang mengalami

nyeri agar dapat memberikan penanganan yang sesuai.
2. Mengidentifikasi penyebab nyeri
3. Menentukan diagnosis
4. Menentukan tatalaksana
5. Mampu melakukan monitoring nyeri

Nomor 030/ PER / Dir.Ut / VI /2016 tentang kebijakan
Pelayanan Manajemen Nyeri Rumah Sakit Umum Kertayasa.
Prosedur Pelaksanaan
1. Dokter atau perawat mengidentifikasi pasien yang

berisiko merasa nyeri
2. Melakukan penilaian menggunakan Numeric Rating
Scale (dewasa dan anak > 9 tahun) dan Wong Baker
FACES Pain Scale (dewasa dan anak > 3 tahun)
(terlampir)
RUMAH SAKIT
UMUM STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
KERTAYASA
IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN PASIEN NYERI

01 01 00 006 REVISI
NEGARA 1 2/2
Prosudur
3. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam

kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri
dilakukan saat pasien menunjukan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
4. Mencatat hasil penilaian pada rekam medik
DokumenTerkait 1. Status Perawatan Pasien

2. Formulir penilaian rasa nyeri

2. Unit Rawat Jalan
Numeric Rating Scale
1. Indikasi :digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
2. Instruksi :pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10.
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivita ssehari-hari)
c. 4 – 6 = nyeri sedang (ganggua nnyata terhadap aktifitas sehari-hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
Wong Baker FACES Pain Scale
1.Indikasi : Padapasien (dewasadananak> 3 tahun) yang

tidakdapatmenggambarkanintensitasnyerinyadenganangka,
gunakanasesmen
2.Instruksi : Pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang iarasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
a. 0 – 1 = sangatbahagiakarenatidakmerasanyerisamasekali
b. 2 – 3 = sedikit nyeri
c. 4 – 5 = cukup nyeri
d. 6 – 7 = lumayan nyeri
e. 8 – 9 = sangat nyeri
f. 10 = amat sanga tnyeri (taktertahankan)
RUMAH SAKIT UMUM
MANAJEMEN NYERI PADA NEONATUS
NO.DOKUMEN NO. REVISI : HALAMAN

NEGARA 01 01 00 007 1 1/2

Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
Pengertian NPAT (Neonatal Pain Assessment Tool) adalah untuk

mengetahui derajat nyeri dari neonatus.
Tujuan Untuk memberikan kenyamanan pada perawatan bayi

Prosedur 1. Dokter melakukan observasi dan pemeriksaan terhadap

bayi untuk melakukan assessment nyeri
2. Perawat senior melakukan persepsi terhadap nyeri yang
dialami oleh bayi
3. Kemudian assessment nyeri dibuat bersama berdasarkan
Neonatal Pain Assessment Tool (NPAT) < 5 :
Pemberian Kenyamanan Keperawatan[Nursing Comfort
Measures (NCM)]
a. Reposisi, selimuti, mengusap lembut telapak kaki,

berbicara dengan bayi
RUMAH SAKIT
KERTAYASA
MANAJEMEN NYERI PADA NEONATUS

01 01 00 007 REVISI :
NEGARA 1 2/2
Prosudur b. Ganti popok, tawarkan makanan atau mainan,

pemberian empeng, dan kurangi rangsang lingkungan
dengan sukrosa 25%, rujuk ke protokol >5 :
Paracetamoldosis 10 mg/kgBB/x dan aman
untuk neonatus >10 : NCM, paracetamol, narkotik
(morfin dengan dosis 5-40 mcg/kgBB/menit, resiko
yang bisa terjadi adalah apneu maka diperlukan
perawatan intensif dengan backup ventilator).
4. Evaluasi dengan menggunakan NPAT dilakukan setiap 1
jam atau tergantung dari kondisi pasien
5. Pencatatan dalam dokumen
DokumenTerkait Lampiran Neonatus Pain Asessment Tools

2. Unit Rawat Jalan
Lampiran Neonatal Pain Assessment Tools
FISIK
Postur/tonus 2 Fleksi dan Tangan mengepal, punggung tegak, tungkai
atau aduksi, kepala dan bahu posisi tetap.
kaku/tegang
1 ekstensi Jari-jari melebar, punggung kaku, tungkai
abduksi, bahu terangkat dari tempat tidur.
Pola tidur 2 Agitasi atau Bangun dengan terkejut, mudah terbangun,
lemas rewel, menggeliat, tidak ada siklus tidur-bangun
yang jelas, mata terbuka.
0 relaks Tidur R.E.M, mata menutup
Ekspresi wajah 2 meringis Garis kerutan alis dalam, mata tertutup, pupil
dilatasi.
1 Mengerutkan Garis kerutan alis ringan, mata tertutup.
dahi
Tangis 2 Ya Ketika terganggu, tidak berhenti setelah
digendong, keras, merengek.
Warna 2 Pucat, kehitaman, berkeringat di telapak tangan
0 Perfusi baik, merah muda
FISIOLOGIS
Laju napas 2 Apne Saat istirahat atau dalam gendongan
1 takipne Saat istirahat
Denyut 2 Fluktuasi Lebih dari normal untuk bayi ini
jantung
1 takikardi Saat istirahat
Saturasi 2 desaturasi Dengan atau tanpa gendongan
Tekanandarah 2 hipertensi Saat istirahat
PERSEPSI
PERAWAT
2 Ya Menurut saya, bayi mengalami nyeri
0 tidak Nyeri hanya perasaan saya
RUMAH SAKIT UMUM STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
KERTAYASA
MANAJEMEN NYERI PERSALINAN

01 01 00 008 1/2
REVISI :
NEGARA
1
Standar Prosedur Tanggal terbit : Ditetapkan oleh :

1 April 2020
Mengidentifikasi dan melakukan penanganan nyeri yang

Pengertian
diakibatkan proses persalinan.
Tujuan 1. Memberikan pengertian bahwa nyeri persalinan adalah

bagian yang normal dari suatu proses persalinan
2. Membantu mengurangi rasa nyeri persalinan.

RUMAH SAKIT UMUM STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
KERTAYASA
MANAJEMEN NYERI PERSALINAN

01 01 00 008 REVISI : 1/2
NEGARA
1
Pelaksanaan
Prosedur
1. Dokter atau perawat melakukan identifikasi dan penilaian

nyeri pada pasien
2. Penanganan non Farmakologik, menggunakan teknik khusus
yang dapat membantu mengurangi rasa nyeri, dapat
dilakukan dengan teknik relaksasi pernapasan
Relaksasi dengan telentang, relaksasi berbaring miring.
Dengan ditemani oleh suamia atau keluarga dekat.
3. Edukasi pasien
Pasien mendapatkan penjelasan mengenai:
a. Bahwa nyeri persalinan adalah hal yang fisiologis
b. Relaksasi dapat mengurangi stress dan menenangkan
pikiran
c. Perasaan tenang dapat menyimpan energy dan
mengurangi kelelahan
Unit / Instalasi Terkait
RUMAH SAKIT UMUM
MONITORING NYERI PADA PASIEN

NEGARA 01 01 00 009 0 1 /2

Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
Pengertian Pemantauan nyeri yang dilakukan secara berkala oleh

petugas kesehatan dengan melakukan pengamatan atas
perubahan yang terjadi sampai nyeri bisa teratasi.
Tujuan 1. Memantau perkembangan nyeri pada pasien untuk

diberikan pengobatan sesuai tingkat nyeri yang
dirasakan pasien
2. Pasien mendapat penatalaksanaan nyeri dengan tepat
3. Kualitas mutu penatalaksanaan nyeri terjamin
konsistensinya

Prosedur 1. Monitoring nyeri dilakukan oleh dokter dan atau
perawat
2. Monitoring nyeriringan :
a. Jam Pertama (1) monitor setiap 30 menit
b. Berikutnya monitor setiap jam dalam kurun waktu
enam (6) jam.
3. Monitoring Nyeri Sedang :
a. Jam Pertama (1) monitoring setiap 15 menit
Berikutnya monitor setiap 30 menit dalam kurun waktu
enam
RUMAH SAKIT
KERTAYASA
MONITORING NYERI PADA PASIEN
NO.DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

01 01 00 009 0 2/2
NEGARA
Prosudur 4. Monitoring Nyeri Berat :

a. Jam Pertama (1) monitor setiap 5 menit
b. Berikutnya monitor setiap 15 menit dalam kurun
waktu enam (6) jam
5. Laporkan kepada DPJP sesuai instruksi
Catat dalam formulir monitoring nyeri dan arsipkan pada
rekam medik

2. Unit Rawat Jalan
PENANGANAN PASIEN TERMINAL
RUMAH SAKIT UMUM (AKHIR KEHIDUPAN)
KERTAYASA
02 01 00 010 0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Kondisi terminal adalah suatu keadaan dimana seseorang

mengalami penyakit / sakit yang tidak mempunyai harapan
Pengertian
untuk sembuh sehingga sangat dekat dengan proses kematian
1. Dapat dilayaninya dengan baik hak dan kebutuhan mendasar

Tujuan
dari pasien dan keluarganya, sehingga timbul kekuatan dan
ketenangan jiwa
2. Menyiapkan dukungan dan bantuan bagi pasien sehingga
pada saat-saat terakhir dalam hidup bisa bermakna dan
akhirnya dapat meninggal dengan tenang dan damai.
PER.043/Dir. Ut/IV/2020 tentang Kebijakan Pelayanan Tahap
Kebijakan
Terminal Rumah Sakit Umum Kertayasa
1. Untuk pasien-pasien yang dirawat paliatif dan menunjukan

Prosedur
tanda-tanda kematian, maka timpaliatif akan menyampaikan
kondisi pasien kepada keluarga.
2. Tim paliatif akan melaksanakan edukasi kepada keluarga
pasien dan berkomunikasi dengan dokter DPJP mengenai
keinginan keluarga pasien.
PENANGANAN PASIEN TERMINAL
RUMAH SAKIT UMUM (AKHIR KEHIDUPAN)
KERTAYASA
02 01 00 033 0 2/2
NEGARA
3. Pelaksanaan kegiatan ini dilakukan di ruang perawatan
pasien
Prosedur 4. Bila mana keluarga menginginkan rohaniawan yang
mendampingi saat-saat terakhir ,maka tim paliatif akan
menghubungi petugas yang telah di tunjuk sesuai prosedur
yang ada di RumahSakit Umum Kertayasa Negara
1. Unit Rawat jalan

RUMAH SAKIT UMUM PERAWATAN PASIEN TAHAP TERMINAL
KERTAYASA

02 01 00 011
0 1/3
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Pengertian Merawat pasien dengan kondisi sakit kronis secara khusus baik
jasmaniah maupun rohaniah.
1. Terpenuhinya kebutuhan psiko-spiritual pasien dan
keluarga
Tujuan 2. Memfasilitasi pasien untuk meninggal dalam keadaan
husnul khotimah
3. Pasien dan keluarga memahami dan menerima kondisi
pasien
Kebijakan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa No

PER.043/Dir. Ut/IV/2020 tentang Kebijakan Pelayanan Tahap
Terminal Rumah Sakit Umum Kertayasa.
KERTAYASA

02 01 00 011
0 1/3
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
1. PersiapanAlat
Prosedur
a. Satu set alat pemeriksaan tanda-tanda vital (tensi meter,
stetoscop, termometer, senter/penlight)
b. Sarung tangan
c. Satu set alat suction (mesin suction, slang suction,
dengan ukuran disesuaikan dengan kebutuhan, air
pembilas, kom berisi cairan untuk merendam slang
suction)
d. Satu set alat pemasangan NGT (NGT dengan ukuran
sesuai dengan kebutuhan, spuit 50 cc, jelly,
kantong/bag penampung bila diperlukan).
e. Satu set alat kateter (catheter sesuai ukuran yang
dibutuhkan, jelly, aquadest, spuit, kantong / urine bag).
f. Satu set perlengkapan emergency kit ( lihat standart
emergency kit)
g. Papan resusitasi
KERTAYASA
02 01 00 011 0 2/3
NEGARA
h. Bag and mask lengka pdengan slang konektor.

Prosedur i. Satu set alat-ala tpemberian O2 (tabung oksigen,
regulator, alat bantu napas)
j. Tissue / waslap
k. Kapas / basah
l. Baki dan alas
2. Persiapan Pasien dan keluarga

a. Beritahukan kepada pasien dan keluarga tentang hal-
hal dan maksud yang akan dilakukan
b. Libatkan keluarga dalam pelaksanaan tindakan (untuk
support mental, membimbing membaca do’a)
3. Persiapan Perawat
a. Cuci tangan / sarung tangan dan masker sebelum dans
esudah tindakan.
b. Aktifkan sistem emergency bila terjadi penurunan
kondisi pasien dan memerlukan tindakan BHD
c. Kolaborasi dengan petugas kerohanian untuk
memberikan bimbingan spiritual pasien
4. Persiapan Lingkungan
a. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang, tidak
gaduh/berisik
b. Pasang sekat pembatas/sketsel untuk membatasi
dengan pasien lain yang berada dalam satu kamar
5. Pelaksanan
a. Jalin hubungan saling percaya anara perawat dan
keluarga pasien untuk memudah kanterjalinnya
komunikasi.
b. Beri penjelasan tentang kondis ipasien kepada
keluarga secara perlahan, koordinasi dengan dokter
jaga atau dokter yang merawat untuk menjelaskan
kondisi pasien secara medis.
c. Motivasi pasien dan keluarganya untuk
mengungkapkan perasaannya tentang kondisi pasien.
d. Kolaborasi dengan tim kerohanian
KERTAYASA
02 01 00 011 0 3/3
NEGARA
e. Fasilitasi atau bimbing pasien dan atau keluarga untuk
Prosedur
lebih banyak berdo’a dan berserah diri kepadaTuhan,
memohon perlindungan-Nya. Sesuai agama dan
kepercayaan pasien
f. Lakukan observasi tanda-tanda vital secara ketat,
dokumentasikan dan segera kolaborasikan bila ada
penurunan kondisi dengan dokter yang merawat/
dokter jaga untuk tindakan lanjut berikutnya.
g. Siapkan peralatan emergency kit lengkap beserta
perlengkapan alkes lainnya yang diperlukan sesuai
hasil kolaborasi di dekat tempat tidur pasien
h. Bila keadaan pasien dalam kondisi tidak sadar tetap
lakukan bimbingan spiritual misalnya dengan
membaca kantalqin atau ayat-ayat suci Al-Qur’an
(untukmuslim) atau sesuai dengan agama dan
kepercayaan pasien.
i. Bila kondisi pasien semakin memburuk keluarga
diizinkan untuk menunggu dan beritahukan kepada
keluarga tentang pasien dengan keadaan bijaksana.
j. Usahakan lingkungan sekitar pasien tetap tenang,
pasien selalu dalam keadaan bersih, lap keringat
dengan waslap atau tissue, bila bibir pasien kering
basahi dengan kapas basah.
k. Lakukan bimbingan rohani sesuai dengan kepercayaan
l. Catat semua tindakan dan respon pasien pada catatan
asuhan keperawatan pasien
1. Unit Rawat Inap

RUMAH SAKIT UMUM CODE BLUE
KERTAYASA
01-01 01 00 012 1 1/4

NEGARA
Ditetapkan,
Prosedur

Code blue adalah suatu kode/ isyarat terjadinya kegawatdaruratan
Pengertian pernapasan dan jantung yang harus segera direspon oleh Tim Medis
Reaksi Cepat Code Blue
Tim Code Blue adalah tim yang memiliki kewenangan dan tugas
memberikan pertolongan segera pada pasien, staf dan semua orang
yang berada di lingkungan rumah sakit yang dicurigai mengalami
kegawatdaruratan sebelum dan saat henti napas dan atau henti
jantung (pre arrest dan arrest).
1. Mengurangi angka kejadian morbiditas di RSU Kertayasa

Tujuan 2. Meningkatkan respon tim RS terhadap kecurigaan kerjadian henti
napas dan atau henti jantung di RSU Kertayasa.
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor

Kebijakan PER.043/Dir. Ut/IV/2020 Tentang Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
Prosedur 1. Setiap kecurigaan kegawatdaruratan henti napas dan atau henti

jantung pada pasien dan semua oarang yang berada di
lingkungan rumah sakit yang memungkinkan untuk dapat
ditolong/ ditangani dengan mengaktifkan code blue.
2. Tim Reaksi code blue terdiri dari :
a. Dokter ICU sebagai koordinator
b. Dokter ruangan sebagai penanggung jawab medis
c. Perawat UGD sebagai anggota
d. Bila perawat di unit tersebut sedang melakukan tindakan
emergenci di unitnya, maka dapat menunjuk anggota yang
terlatih sebagai penggantinya.
KERTAYASA
01-01 01 00 012 1 2/4

NEGARA
Prosedur 3. Petugas medis penemu pertama pasien ancaman gangguan nafas
dan sirkulasi dalam hal ini disebut First Responden dapat
melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD), kemudian
petugas lain mengaktifkan code blue.
4. Orang pertama yang menemukan adanya orang dengan
kecurigaan ancaman gangguan napas dan sirkulasi segera
melakukan tindakan sebagai berikut :
a. Memastikan aman diri, aman pasien dan aman lingkungan
b. Mengecek respon pasien dengan cara memanggil, menepuk
bahu, atau memberi respon nyeri
c. Bila tidak ada respon atau respon tidak baik aktifkan code
blue dengan meneriakan kata “code blue di area …. (sebutkan
tempat kejadian) dan menghubungi nomor extensi 0 (operator/
bagian informasi) atau menekan tombol code blue”.
d. Selanjutnya lakukan Bantuan Hidup dasar sesuai protap
resusitasi jantung paru sampai bantuan Tim Medis Reaksi
Cepat Code Blue tiba.
5. Petugas lain yang mendengar atau menerima permintaan
mengaktifkan code blue dengan menghubungi nomor extensi 0
(operator/ bagian informasi) atau menekan tombol code blue”
dan menyampaikan lokasi kejadian .
6. Operator memanggil Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue
melalui pengeras suara dan alat komunikasi lainnya ke seluruh
ruangan, “mohon perhatian seluruh Tim, ada code blue di ……
(sebutkan area kejadian)” diulang 3 kali.
7. Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue datang kelokasi dengan
rentang waktu pengaktifan code blue sampai datang ke lokasi
kejadian < 5 menit dengan membawa defibrillator dan Kit
emergency (kecuali kejadian di ruang HCU, UGD dan kamar
operasi).
8. Penanganan dan tanggung jawab pasien diambil alih oleh Tim
Medis Reaksi Cepat Code Blue.
KERTAYASA
01-01 01 00 012 1 3/4

NEGARA
Prosedur 9. Setelah melakukan penanganan diputuskan untuk penanganan
selanjutnya oleh ketua tim code blue tindak lanjut pasca
resusitasi, yaitu :
a. Jika resusitasi berhasil dan pasien stabil maka dipindahkan
secepatnya ke HCU untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut jika keluarga pasien setuju
b. Jika keluarga pasien tidak setuju atau jika HCU penuh maka
pasien dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas
c. Jika keluarga pasien menolak dirujuk dan meminta dirawat di
ruang perawatan biasa, maka keluarga pasien
menandatangani surat penolakan
d. Jika resusitasi tidak berhasil dan pasien meninggal, maka
lakukan koordinasi dengan bagian bina rohani, kemudian
pasien dipindahkan ke kamar jenasah.
ALUR CODE BLUE

Kecurigaan kejadian ancaman gangguan napas dan atau
gangguan jantung
Orang pertama lakukanlah! :

1. Aman diri, korban dan lingkungan
2. Cek respon pasien
3. Menyatakan code blue
4. Lakukan BHD
5. Petugas lain menghubungi extension 0 (operator)
Operator
1. Mengaktifkan code blue
2. Informasikan area kejadian
Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue merespon

panggilan !!
KERTAYASA
01-01 01 00 012 1 4/4

NEGARA
Prosedur
Transportasi
Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue

1. Ambil alih,
2. Lakukan BHD/ BHL
UGD/ ICU/ Kamar Operasi/ RS lain/ Meninggal

3. Unit Rawat Jalan
5. ICU
NON MEDIS
(MFK)
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG TELINGA
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 028 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
(dr. Mustika Kurniawati, M.MRS)
Pengertian Alat untuk melindungi kepala terhadap jenis bahaya di
lingkungan kerja
Tujuan Untuk melindungi bagian kepala terhadap jenis bahaya panas,
api, percikan bahan korosif,terbentur, terkena benda tajam,
benda jatuh dari ketinggian dalam suatu pekerjaan
Kebijakan Setiap karyawan diwajibkan mamakai APD dalam
menjalankan tugas pelayanannya, sesuai dengan pedoman K3
RSU agar terhindar dari KAK dan PAK (Peraturan Direktur
Utama RSU Kertayasa Negara Nomor
065/PER/Dir.Ut/VI/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan
Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
Prosedur 1. Pakai alat pelindung telinga sesuai dengan kondisi
ruangan / sumber bising
2. Pilih alat pelindung telinga : ear plug atau ear muff.
3. Sebelum memakai ear muff semua perhiasan pada kepala
(anting-anting, bando, kaca mata ) harus dilepas.
4. Pakailah tepat menutupi telinga / lubang telinga
Unit Terkait Seluruh karyawan RSU Kertayasa Negara yang dalam
menjalankan tugasnya diwajibkan menggunakan alat
pelindung diri.
38
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG TANGAN
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 029 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
lingkungan kerja
Prosedur 1. Pilih sarung tangan yang sesuai dengan ukuran tangan dan
jenis bahaya yang ada.
2. Pakailah sarung tangan dengan tepat dan nyaman
3. Sarung tangan dipakai tepat menutupi / melindungi jari-jari
tangan dan lengan tangan.
4. Beberapa contoh sarung tangan menurut jenis bahaya
yang harus dicegah :
a. Bahaya listrik : sarung tangan karet.
b. Bahaya radiasi mengion : sarung tangan karet atau
kulit yang dilapisi Pb.
c. Benda-benda tajam / kasar : sarung tangan kulit, atau
sarung tangan kulit yang dilapisi dengan krom atau
sarung tangan dari PVC
d. Asam dan basa korosif : sarung tangan karet ( alami )
e. Benda-benda panas : sarung tangan kulit, asbes, PVC
atau gaunlet gloves.
f. Tindakan keperawatan : sarung tangan karet (
“handscoen “).
39
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG TANGAN
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 029 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
pelindung diri.
40
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG KAKI
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 030 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
lingkungan kerja
Prosedur 1. Pilih jenis sepatu yang sesuai dengan jenis pekerjaan :
a. Pekerja listrik : sepatu karet anti elektrostatik
b. Pekerja bangunan : sepatu kulit yang dilengkapi
dengan baja pada ujungnya
c. Pekerja dapur : Sandal karet
d. Pekerja linen : sepatu boot
e. Pekerja kebun : sepatu boot
2. Pakailah sepatu dengan tepat dan nyaman
3. Pilih sepatu yang sesuai dengan ukuran kaki
4. Tali harus diikatkan secara benar.
5. Jangan memakai sepatu yang sudah rusak / cacat
pelindung diri.
41
RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP
KERTAYASA PENYIMPANAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 031 1/3
NEGARA 0
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Kegiatan penyimpanan limbah B3 yang dilakukan oleh
penghasil limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara
limbah B3 yang dihasilkan
Tujuan Untuk pedoman penyimpanan bahan berbahaya dan beracun

(B3)
Kebijakan Setiap B3 harus diperlakukan sesuai dengan MSDSnya

(Peraturan Direktur Utama RSU Kertayasa Negara Nomor
Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja).
Prosedur Menyediakan tempat sampah medis disetiap poli yang ada
dirumah sakit :
1. Tempat sampah berlapis plastic kuning berlogo infeksius
2. Dus infeksius (safety box) yang berlogo infeksius untuk
pisau, jarum suntik dan spuit bekas. Jarum dan spuit pastikan
sudah terpisah, serta jarum tertutup.
Limbah B3 medis yang dihasilkan dari kegiatan operasional
RSU Kertayasa setelah dikumpulkan dari setiap unit
(unit/poli, keperawatan, laboratorium, radiologi, laundry, dan
toilet), dilakukan penyimpanan di TPS LB3 sebelum limbah B3
diserahkan kepada pihak ketiga untuk dimusnahkan.
1. Kegiatan penyimpanan secara rutin dilakukan oleh petugas
Kesehatan Lingkungan yang menangani Tempat
Pembuangan Sementara (TPS) Limbah B3.
2. Petugas menggunakan APD : Sarung tangan, celemek sekali
pakai dan masker.
15
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 031 2/3
NEGARA 0

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
3. Petugas Kesehatan Lingkungan melakukan penimbangan
limbah B3 yang akan disimpan dan melakukan pencatatan
pada logbook limbah B3 yang masuk kedalam TPS.
4. Petugas memeriksa kondisi plastik penyimpanan. Tidak ada
tumpahan, tidak robek/tidak bocor, plastic diikat dengan
rapih dan safety box (jarum box) dalam keadaan tertutup
rapat.
5. Limbah B3 yang bersifat infeksius dimasukkan kedalam
Freezer/Cold Storage yang ada di Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS) Infeksius, dengan posisi tali ikatan di atas
(tidak boleh terbalik) dengan suhu 0o C.
6. Limbah B3 yang bersifat mudah terbakar, mudah meledak,
korosif, dan beracun dimasukkan kedalam Tempat
Penyimpanan Sampah (TPS) B3 diletakkan diatas pallet
sesuai dengan label/jenis bahan B3
7. Penyimpanan limbah B3 tidak boleh disimpan lebih dari 90
hari, sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
8. Hindari tumpahan, ceceran dari jenis-jenis limbah B3 yang
disimpan, jika terjadi tumpahan segera lakukan tindakan
sesuai dengan prosedur.
9. Pengambilan sampah medis oleh pihak ketiga berijin untuk
dilakukan pemusnahan harus melampirkan dengan bukti
documen manifest elektronik dan surat jalan yang ditanda
tangani oleh penghasil limbah B3.
10.Limbah B3 yang keluar dari TPS B3 dilakukan pemusnahan
oleh pihak ketiga berijin setelah dilakukan penyimpanan di
TPS LB3
11.Petugas Kesehatan Lingkungan harus mengunci kembali
TPS limbah B3, TPS harus selalu dalam keadaan terkunci.
16
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 031 3/3
NEGARA 0

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Unit terkait 1. Bagian Kesehatan Lingkungan
2. Semua unit terkait
17
KERTAYASA CODE RED
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 032 1/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Code Red adalah kode yang digunakan dalam mengumumkan
adanya ancaman kebakaran berupa api maupun asap di lingkungan
Rumah Sakit Umum Kertayasa dan mengaktifkan tim siaga
bencana rumah sakit.
Tujuan 1. Setiap karyawan RSU Kertayasa maupun tim Pendukung

Penanggulangan Kebakaran memahami juklak
Penanggulangan Bencana
2. Penanganan kebakaran berjalan dengan baik dan benar.
3. Menyelamatkan jiwa pasien, karyawan dan
pengunjung RSU Kertayasa
4. Menyelamatkan sarana dan prasarana RSU Kertayasa
5. Merencanakan tindak lanjut pelayanan pasien.
Kebijakan Setiap petugas mengetahui peran dan fungsinya di dalam

kewaspadaan kebakaran (Peraturan Direktur Utama RSU
Kertayasa Negara Nomor 065/PER/Dir.Ut/VI/2016 Tentang
Kebijakan Pelayanan Bagian Kesehatan dan Keselamatan
Kerja)
Prosedur 1. Orang yang pertama kali melihat api segera berteriak
kode merah / CODE RED
2. Petugas koordinasi :
a. Koordinasi api (Helm Merah)
1. Ambil APAR
2. Padamkan api dengan APAR
3. hubungi posko penanggulangan kebakaran di
pesawat 101
4. Hubungi ka. Penangulangan Bencana
b. Koordinasi Alat medis (Helm BIRU)
1. Mengevakuasi peralatan medis
c. Koordinasi Pasien (Helm KUNING)
1) Mengevakuasi pasien menuju titik kumpul
15
KERTAYASA CODE RED
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 032 2/2
0
NEGARA

Standar
1 Oktober 2020 Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
2) Setelah tiba di titik kumpul segera lakukan
triage
3) Tempatkan pasien dengan kondisi gawat
pada triage dengan warna merah.
4) Tempatkan pasien dengan kondisi tidak
darurat namun perlu pertolongan pada
triage dengan warna kuning
5) Tempatkan pasien yang tidak mengalami
cedera pada triage dengan warna hijau
6) Tempatkan pasien pada triage yang
berwarna hitam apabila ada yang
meninggal.
7) Lakukan pengecekan dan hitung jumlah
penghuni yang bisa di evakuasi, baik yang
selamat maupun yang meninggal.
8) Buat catatan dan laporkan kepada Direksi
untuk evakuasi dan tindak lanjut.
d. Koordinasi Dokumen (Helm Putih)
1. Mengevakuasi dokumen Rumah Sakit.
2. Mengevakuasi dokumen pasien.
Unit Terkait 1. Keamanan

2. Dirum
3. IGD
4. Rawat inap
5. Rawat jalan
6. Seluruh unit terkait
16
RUMAH SAKIT UMUM
KETERSEDIAAN AIR 24 JAM
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 033 1/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Volume air bersih yang tersimpan di dalam ground tank cukup
untuk memenuhi kebutuhan pemakaian RSU Kertayasa
Tujuan Tersedianya air bersih untuk memenuhi kebutuhan operasional

RSU Kertayasa terlayak selama 24 jam dalam satu hari, satu
minggu, dan satu bulan
Kebijakan Bagian Sarana Prasarana mengelola fasilitas kesehatan rumah
sakit dengan cara efesien dan efektif (Peraturan Direktur Utama
RSU Kertayasa Negara Nomor 064/PER/Dir.Ut/VI/2016
Tentang Pelayanan Bagian Sarana Prasarana)
Prosedur 1. Sumber utama air bersih RSPON diperoleh dari PDAM

sebagai back up.
2. Volume tangka penyimpanan air bersih/ ground tank
harus dapat menampung air bersih sedikit-dikitnya
mampu memenuhi kebutuhan RSPON selama 3 (tiga)
jam waktu beban puncak.
3. Debit/volume pasokan air bersih dari PDAM untuk
pengisian sampai penuh ke tangka
penyimpanan/ground tank paling lambat 3(tiga) hari
Unit Terkait 1. PDAM
2. Sarana Prasarana
RUMAH SAKIT UMUM
PROSEDUR PENGGUNAAN EYE WASH
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 034 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Eye wash adalah pembilas mata yang berfungsi untuk

meredam pengaruh bahan berbahaya dan mencegah cidera
yang semakin parah karena pemakaian air pembilas yang
salah
Tujuan Untuk memastikan pelaksanaan dan penanganan limbah

berbahaya tidak menimbulkan pencemaran dan
membahayakan lingkungan sehingga jika terjadi sesuatu yang
tidak diinginkan akan dapat ditelusuri penyebabnya. Untuk
meredam pengaruh bahan berbahaya dan mencegah cidera
yang semakin para
Kerja)
Prosedur PERSIAPAN
1. Selalu Lakukan pengecekan dan pastikan air di Eye
Wash ada, tersedia dan bersih
2. Pastika Eye Wash dalam keadaan siap untuk
digunakan
3. Pastikan karyawan sudah mendapatkan training
penggunaan Eye Wash
.
PROSEDUR
1. Letakkan Eye Wash pada posisi yang mudah
dijangkau dan tidak tinggi
2. Air dalam kran Eye Wash harus selalu dalam keadaan
bersih dan tidak boleh kosong
3. Lepaskan pakaian yang terkontaminasi
4. Buka penutup/saluran keluar air
5. Posisikan kepala menunduk, dan buka mata penderita.
6. Siram atau bilaslah mata/kulit yang terkena paparan
bahan kimia minimal selama 15 menit
RUMAH SAKIT UMUM
PROSEDUR PENGGUNAAN EYE WASH
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 034 2/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
7. Tahan kelopak mata dengan jari sehingga pembilasan

dapat sepenuhnya mengairi mata (jika dibutuhkan,
mintalah bantuan pada teman untuk melakukannya)
8. Tutup kembali saluran keluar air di Eye Wash
9. Segera kirim pednerita ke UGD untuk pemeriksaan
labih lanjut
Unit Terkait 1. K3RS
2. UGD
3. Farmasi
4. Laboratorium
5. Petugas di masing-masing unit
RUMAH SAKIT UMUM PERLINDUNGAN PASIEN DAN KELUARGA PASIEN
KERTAYASA TERHADAP KEKERASAN FISIK
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 035 1/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Perlindungan pasien dan keluarga pasien terhadap kekerasan
fisik adalah suatu proses menjaga dan melindungi pasien /
keluarga pasien dari semua tindakan atau perbuatan yang
menyebabkan suatu cedera maupun kerugian fisik.
Tujuan 1. Menghargai hak pasien dan keluarga akan perlindungan

terhadap kekerasan fisik selama perawatan di rumah sakit
2. Mengatur dan menjelaskan prosedur untuk mencegah
terjadinya kekekerasan fisik terhadap pasien / keluarga.
3. Menjaga keamanan dan keselamatan pasien/keluarga yang
sedang menjalani perawatan di Rumah Sakit Umum
Kertayasa
Kerja)
Prosedur 1. Untuk menjaga keamanan serta kenyamanan pasien, RSU

Kertayasa menentukan jam kunjungan bagi pengunjung
yang terpasang di depan pintu utama.
2. Pengunjung yang datang di luar jam kunjungan dan ingin
menjeguk pasien, maka pihak security berkoordinasi
dengan perawat ruangan menanyakan apakah kondisi
pasien di ruangan memungkinkan untuk dikunjungi.
3. Pengunjung yang datang di luar jam kunjungan dibatasi
dan diidentifikasi serta dicatat secara lengkap dan teliti
serta ditanyai keperluannya. Pengunjung yang datang di
luar jam kunjungan mendapatkan kartu visitor dengan
meninggalkan KTP di security keras / tersumbat
RUMAH SAKIT UMUM PERLINDUNGAN PASIEN DAN KELUARGA PASIEN
KERTAYASA TERHADAP KEKERASAN FISIK
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 035 2/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
4. Pasien yang menjalani rawat inap dapat ditemani oleh
satu orang keluarga / pendamping, pendamping
berkewajiban untuk melaporkan diri ke staf ruangan. Staf
ruangan akan mencatat identitas pendamping serta
hubungan dengan pasien dan memberikan kartu jaga. Staf
ruangan menginformasikan kepada pendamping bila akan
bertukar jaga dengan pendamping lain, wajib melaporkan
ke staf ruangan untuk mendokumentasikan perubahan
identitas pendamping.
5. Pasien kelompok berisiko (cacat, lansia, bayi, tidak sadar)
yang tidak ditemani keluarga / pendamping, Rumah Sakit
St. Elisabeth dapat memfasilitasi adanya perawat jaga
dengan menghubungi perawat ruangan.
6. Perawat ruangan atau karyawan lain yang mengetahui
terjadinya tindakan kekerasan fisik terhadap
pasien/keluarga, diharapkan segera menghubungi pihak
keamanan (security) rumah sakit dan kepala ruang / kepala
instalasi.
7. Bila perlu, hubungi pihak yang berwajib untuk menangani
kasus kekerasan fisik tersebut apabila kasus tersebut
berlanjut.
Unit Terkait - Pihak keamanan (security)

- Perawat ruangan
- Unit terkait
RUMAH SAKIT UMUM PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK TERHADAP
KERTAYASA STAFF
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 036 1/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Prosedur penjagaan perlindungan terhadap staf dari kekerasan
fisik, intervensi dan intimidasi secara langsung.
Tujuan 1. Memastikan tidak terjadinya kekerasan terhadap

karyawan selama berada di Rumah Sakit Umum
Kertayasa
2. Mengurangi kejadian yang berhubungan dengan
adanya serangan dari pihak luar terhadap karyawan.
3. Mengurangi kejadian cidera akibat kekerasan terhdap
karyawan selama berada di Rumah Sakit Umum
Kertayasa
Kerja)
Prosedur 1. Pencegahan
a. Pasien / pengunjung yang berada di dalam Rumah Sakit
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk Rumah
Sakit Umum Kertasaya
b. Setiap pasien / pengjung / karyawan yang berada dalam
Rumah Sakit Umum Kertayasa harus menggunakan
tanda pengenal berupa tanda identitas pasien, kartu
pasien, kartu tamu, dan kartu pengenal karyawan.
c. Tanda identitas pasien, kartu visitor / pengunjung / kartu
pengenal karyawan digunakan sebagai langka awal
diidentifikasi pasien / pengunjung / karyawan yang ada
di Rumah Sakit.
RUMAH SAKIT UMUM PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK TERHADAP
KERTAYASA STAFF
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 036 2/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
2. Penangan Karyawan yang Mengalami Kekerasan
a. Koordinasi antara petugas medis dengan Unit Satuan
Pengamanan untuk tindak lanjut perlindungan terhadap
karyawan tersebut.
b. Karyawan yang mengalami kekerasan fisik diminta
untuk mendandatangani dan menuliskan nama orang
yang orang tersebut berhubungan langsung maupun
tidak ;angsung dengan kejadian.
c. Petugas satuan pengamanan lapor ke Kepolisian
terdekat atas seijin karyawan yang memerlukan
perlindungan
Unit Terkait Semua unit
RUMAH SAKIT UMUM
RECALL / PENARIKAN ALAT MEDIS
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 037 1/2
0
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Penarikan Alat Medis adalah upaya untuk menarik kembali
peralatan/fasilitas yang dinyatakan tidak aman dan memiliki
potensi penyebab insiden kecelakaan pada pasien.
Tujuan 1. Melindungi pasien/pengunjung dari bahaya pemakaian

alat medis yang tidak memenuhi standar/mutu keamanan
dan keselamatan.
2. Menjamin alat medis yang digunakan tidak
mencederai/melukai pasien.
Kebijakan 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit adalah
segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi
keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya manusia
Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan Rumah Sakit melalui upaya
pencegahan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja di
Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit merencanakan dan pengelolaan peralatan
medis yang meliputi :
a) Melakukan inventarisasi peralatan medis yang
meliputi peralatan medis milik Rumah Sakit, dan
peralatan medis Kerja Sama Operasional (KSO) milik
pihak ketiga.
b) Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara
teratur.
c) Melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai
penggunaan dan ketentuan pabrik.
d) Melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi.
3. Rumah Sakit memiliki sistem pemantauan dan bertindak
terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall/ penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
RUMAH SAKIT UMUM
RECALL / PENARIKAN ALAT MEDIS
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 037 2/2
0
NEGARA
4. Penarikan kembali alat kesehatan dari peredaran karena

tidak memenuhi persyaratan dan/atau dicabut izin
edarnya, dilaksanakan oleh dan menjadi tanggung jawab
perusahaan yang memproduksi alat kesehatan.
5. Pemusnahan Alat Kesehatan dilaksanakan perusahaan
yang memproduksi dan/atau mengedarkan Alat
Kesehatan dan/atau rumah sakit dan/atau Pemerintah.
6. Permusnahan Alat Kesehatan berhubungan dengan tindak
pidana dilaksanakan oleh Pemerintah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Prosedur 1. Petugas elektromedik melakukan ceklis dan monitoring
berkaitan dengan pemeliharaan alat medis di rumah sakit
umum kertayasa.
2. Petugas elektromedik memberikan petunjuk teknis
penggunaan alat medis.
3. Petugas elektromedik dalam melakukan monitoring alat
medis memperhatikan fungsi,kelayakan alat medis
terhadap keamanan dan keselamatan pasien dan petugas
4. Petugas elektromedik jika menemukan alat medis yang
kurang aman karena :
- Cacat produksi.
- Tidak lulus uji fungsi kalibrasi.
- Tidak sesuai dengan spesifikasi.
- Kadaluwarsa. dapat dilakukan penarikan/recall dan
dibuat berita acara.
5. Petugas Alkes melaporkan peralatan medis yang tidak
aman kepada Direktur rumah sakit
6. Direktur rumah sakit membuat surat ke Distributor alat
medis, agar peralatan tersebut ditarik dan diganti dengan
peralatan medis baru sesuai standar/mutu yang aman.
Unit Terkait 1. Sarana Prasarana alat kesehatan.
2. Semua Unit/ruangan Terkait
3. Direktur Utama
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN APAR
KERTAYASA CO2
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 001 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Adalah suatu prosedur untuk menggunakan sarana Alat
Pemadam Api Ringan (APAR) di RSU Kertayasa Negara.
Tujuan Memudahkan cara pemakaian/ operasional Alat Pemadam

Api Ringan (APAR) di RSU Kertayasa Negara.
Kebijakan Setiap petugas mengetahui fungsinya di dalam

penanggulangan kewaspadaan bencana (Peraturan Direktur
Utama Nomor 065/PER/Dir.Ut/VI/2016 Tentang Kebijakan
Pelayanan Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
Prosedur 1. Diangkat tabung APAR dari tempatnya
2. Dicabut kunci pengamannya
3. Diarahkan selang ke sumber api (dengan jarak + 2 meter
dan searah angin)
4. Ditekan tuasnya (dan sapukan selangnya sampai api
padam)
Unit Terkait Karyawan RSU Kertayasa Negara
1
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN APAR
KERTAYASA POWDER
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 002 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Adalah suatu prosedur untuk menggunakan sarana Alat
Pemadam Api Ringan (APAR) di RSU Kertayasa Negara.
Tujuan Memudahkan cara pemakaian/operasional Alat Pemadam Api

Ringan (APAR) di RSU Kertayasa Negara.
Kebijakan Setiap petugas mengetahui fungsinya di dalam

Utama Nomor 065/PER/Dir.Ut/VI/2016 Tentang Kebijakan
Prosedur 1. Diangkat tabung APAR dari tempatnya
2. Dicek jarum manometernya (ada pada posisi hijau)
3. Dicabut kunci pengamannya
4. Diarahkan selang ke sumber api (dengan jarak + 2 – 3
meter dan searah angin)
5. Ditekan tuasnya (dan sapukan selangnya sampai api
padam)
2
KERTAYASA PEMASANGAN APAR
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 003 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian APAR adalah alat yang ringan serta mudah dilayani oleh satu
orang untuk memadamkan api pada mula terjadi kebakaran.
Tujuan Dapat terpasang Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di
lingkungan RSU Kertayasa Negara sesuai dengan ketentuan
yang berlaku sehingga penanggulangan terhadap kebakaran
dapat dilaksanakan secara efektif dan berhasil guna.
Kebijakan Setiap karyawan diwajibkan memakai APD dalam
RSUK agar terhindar dari KAK dan PAK (Peraturan Direktur
Prosedur 1. Tempatkan APAR pada posisi yang mudah dilihat dengan

jelas, mudah dicapai dan diambil, serta dilengkapi dengan
pemberian tanda pemasangan.
2. APAR dipasang menggantung pada dinding dengan
penguatan sengkang atau konstruksi penguat lainnya atau
ditempatkan dalam lemari atau peti (box) yang tidak
dikunci sesuai dengan keadaan ruangan.
3. Jika lemari atau box dapat dikunci maka bagian depannya
harus diberi kaca aman (safety glass) dengan tebal kaca
maksimal 2 mm.
4. Pemasangan APAR sedemikian rupa sehingga bagian
paling atas (puncaknya) berada pada ketinggian 120 cm
dari lantai.
5. APAR tidak boleh dipasang dalam ruangan di mana suhu
melebihi 49 derajat celcius.
Unit Terkait Seluruh karyawan RSU Kertayasa Negara
3
KERTAYASA PEMELIHARAAN APAR
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 004 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemeliharaan APAR adalah upaya – upaya yang dilakukan
oleh petugas khusus untuk melakukan pemeriksaan kondisi
APAR secara teratur.
Tujuan Menjamin APAR yang terpasang di lingkungan rumah sakit
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya setiap saat (siap
pakai).
Kebijakan Peralatan di unit harus dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(Peraturan Direktur Utama RSU Kertayasa Negara
Nomor 065/PER/Dir.Ut/VI/2016 Tentang Kebijakan
Prosedur 1. Setiap APAR diperiksa secara teratur 1 (satu) kali sebulan.

2. Catat hasil pemeriksaan dalam buku pemeriksaan
peralatan
3. Tulis tanggal, nama pemeriksa, paraf dan keterangan
(keterangan ringkas mengenai hasil pemeriksaan) pada
kartu pemeriksa yang tergantung di setiap APAR.
4. Yang diperiksa adalah sebagai berikut :
a. Penempatan
Mudah dilihat / mudah dijangkau / mudah diambil /
tidak, ada barang yang menghalangi.
b. Tanda penempatan / pemasangan. Apakah tanda
“ALAT PEMADAM API” ada atau tidak. Jika ada
apakah terlihat dari jarak cukup jauh atau tidak.
c. Segel : periksa kondisi segel. APAR harus tersegel
d. Jarum manometer : lihat posisi jarum. Jarum berada di
daerah hijau.
e. Parting line : periksa kondisi parting line
f. Selang : periksa kondisi selang, apakah pecah / sobek,
keras / tersumbat
4
KERTAYASA PEMELIHARAAN APAR
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 004 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
(dr. Mustika Kurniawati)
g. Tabung : periksa kondisi tabung dan ada atau tidak
cacat pada bagian tabung.
h. Isi tabung : jangan lupa periksa isi tabung
5
RUMAH SAKIT UMUM PENANGGULANGAN KEBAKARAN DI RSU
KERTAYASA KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 005 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu prosedur peanggulangan kebakaran dan pemberian
pertolongan pada penderita korban kabakaran yang terjadi di
RSU Kertayasa.
Tujuan 1. Penanggulangan kebakaran dapat berjalan dengan baik dan
lancar.
2. Menyelamatkan jiwa pasien, karyawan dan pengunjung
RSU Kertayasa.
3. Menyelamatkan sarana, prasarana dan alat yang ada di
RSU Kertayasa.
Prosedur 1. Karyawan yang melihat asap
Mencari sumber asap / api dan memadamkan dengan air /
pasir / kain pel basah / tabung pemadam / memberitahu
teman lain / melapor kepada kepala ruang / unit / bagian.
2. Kepala ruang / bagian / unit
a) Membagi tugas kepada anak buahnya
b) Pengamanan / evakuasi penderita ke tempat yang
ditunjuk
c) Pengamanan / evakuasi peralatan ke tempat yang
ditunjuk
d) Melapor dan minta bantuan kepada direksi untuk
pemadaman kebakaran
3. Direktur Umum
a) Selaku manager penanggulangan bahaya kebakaran
6
RUMAH SAKIT UMUM PENANGGULANGAN KEBAKARAN DI RSU
KERTAYASA KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 005 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
b) Memerintahkan Memerintahkan kepada Ka. Security
beserta anggotanya untuk memadamkan kebakaran dan
menjaga keamanan
c) lingkungan, bila perlu minta bantuan tenaga dari bagian
lain.
d) Bersama direktris perawatan mengamankan dan
mengevakuasi penderita ke tempat aman yang
ditentukan.
e) Mengevakuasikan dan mengamankan peralatan
f) Bersama direktur medik mengevakuasikan dan
mengobati korban
4. Direktur Perawatan
Membantu evakuasi penderita dan menyediakan tempat
perawatan sementara
5. Direktur Medik
Menyiapkan IRDA beserta tenaga medik dan paramedic
untuk membantu evakuasi penderita, mengobati dan
merawat korban kebakaran lainnya.
6. Direktur Eksekutif / Direktur Utama
Sebagai penanggung jawab utama, mengevakuasi dan
menentukan apakah kebakaran dapat diatasi dengan
kemampuan sendiri atau perlu minta bantuan kepada Dinas
Pemadam Kebakaran Kabupaten Jembrana
Unit Terkait Seluruh unit dan karyawan RSU Kertayasa Negara
7
KERTAYASA KOMUNIKASI JIKA TERJADI KEBAKARAN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 006 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Komunikasi adalah sarana komunikasi berupa aiphone /
telepon yang ada dilingkungan RSU Kertayasa Negara, yang
berkaitan dengan keperluan K3, khususnya kebakaran.
Tujuan Dapat mencegah meluasnya kebakaran yang tidak dapat
ditanggulangi sendiri dengan meminta pertolongan bantuan
secara dini melalui sarana komunikasi yang tersedia.

kewaspadaan bencana (Peraturan Direktur Utama RSU
Kerja)
Prosedur 1. Jika diketahui adanya kebakaran dan melihat pertama kali
adalah :
a. Satu orang
1) Segera berteriak CODE RED (kebakaran)
2) Sebutkan tempat terjadinya kebakaran
3) Ambil APAR dan segera lakukan upaya
pemadaman
4) Hubungi segera pos satpam depan
b. Dua orang atau lebih
1) Salah seorang segera menghubungi pos satpam
depan
2) Lainnya melakukan upaya pemadaman sendiri
2. Jika bantuan dari petugas keamanan datang dan
pemadaman kebakaran tidak berhasil, pimpinan petugas
keamanan jaga yang sekaligus sebagai pimpinan
pemadam api lokal (local fire brigade), segera
menghubungi Kabag Umum / Kabag Non Medik sebagai
K2G
8
KERTAYASA KOMUNIKASI JIKA TERJADI KEBAKARAN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 006 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
3. Segera hubungi Dinas Pemadam Kebakaran No. telepon
(0365) 41113, kalau api tidak bisa dipadamkan dan
semakin membesar segera hubungi Direktur Utama untuk
melaporkan kejadian kebakaran.
4. Jika direktur utama tidak ada di tempat, hubungi Kabag
medik.
5. Setelah itu segera hubungi kantor polisi terdekat.
Unit Terkait Seluruh karyawan RSU Kertayasa Negara.
9
RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP PENANGGULANGAN BENCANA
KERTAYASA DI RSU KERTAYASA NEGARA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 007 1/3
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu prosedur penanganan bencana dan pemberian
pertolongan pada penderita korban bencana yang terjadi di
RSU Kertayasa Negara.
Tujuan 1. Penanggulangan bencana dapat berjalan dengan baik dan
benar.
2. Menyelamatkan jiwa pasien, karyawan dan pengunjung
3. Menyelamatkan sarana, prasarana dan alat yang ada di
Prosedur 1. Karyawan yang pertama kali mengetahui adanya bencana
di RSU Kertayasa Negara segera melaksanakan :
a. Pemadaman listrik di lokasi bencana.
b. Evakuasi.
c. Mengamankan lokasi.
d. Melaporkan ke Kepala Bidang / Kepala Instalasi yang
terkait dengan tempat terjadinya bencana bila bencana
terjadi pada jam kerja, bila di luar jam kerja
melaporkan kepada satpam jaga.
2. Satpam jaga atau kepala instalasi kemudian mengkoordinir
dan melaksanakan instruksi bersama – sama dengan staf
dan tenaga pendukung dan membagi diri sebagai : Petugas
pemadam, Petugas Evakuasi,Petugas pencari untuk
melanjutkan evakuasi dan pengamanan lokasi serta
melaporkan ke bagian terkait (SAR, Polisi, Pemadam
Kebakaran, Kantor PLN).
10
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 007 2/3
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
3. Apabila dipandang perlu satpam jaga kemudian
melaporkan kepad Koordinator Tim Penanggulangan
Bencana dan menghubungi Dokter jaga IGD, dokter
spesialis penyakit dalam serta spesialis bedah.
4. Koordinator Tim Penanggulangan Bencana kemudian
melaporkan kepada Direktur dan menjadi pemimpin atau
komando dalam melaksanakan penanganan dan
pengamanan serta mengkoordininir tenaga pendukung dan
pelaksanan dar Tim Pendukung Penanggulangan Bencana.
a) Satpam : Koordinator lantai dan mengamankan lokasi.
b) Petugas pemadam, petugas evakuasi, dan petugas
pencari melaksanakan tugasnya.
c) Farmasi : menyiapkan obat-obatan yang dibutuhkan.
d) Laboratorium, Radiologi : siap melakukan tindakan
yang dibutuhkan.
e) Kamar jenazah : siap menerima korban yang
meninggal.
f) Kamar operasi dengan paramedis bedah siap
melakukan tindakan yang dibutuhkan oleh dokter
konsulen.
g) Petugas Ambulance menyiapkan diri dan mobil
ambulance untuk kemungkinan merujuk ke rumah
sakit lain.
h) Bagian Informasi : siap memberikan informasi antar
Tim Peanggulangan Bencana dan kepada yang
berkepentingan terkait dengan ijin direktur.
5. Dokter jaga IGD bersama petugas IGD sebagai pos depan
melakukan seleksi prioritas pasien korban dan
memberikan lebelisasi ( label hijau, kuning, merah, putih
atau biru ) serta melakukan pertolongan awal pada pasien.
6. Tim Penanggulangan Bencana berkoordinir dengan Tim
lain untuk penyiapan bangsal bagi korban.
11
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 007 3/3
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
7. Penanganan pengobatan definitif dilakukan oleh SMF terkait
secara terpadu sebagai pos belakang.
8. Rujukan
a) Rujukan medik / umum : ke Rumah Sakit Rujukan
b) Yang meninggal
9. Jika seluruh rumah sakit yang terkena bencana, dibawah koordinir
direktur dan koordinator tim Penanggulangan Bencana memindahkan
pasien dengan seluruh peralatan yang ada ke tempat penampungan
sementara.
10. Koordinator Tim Penanggulangan Bencana membuat laporan dan
evaluasi penanggulangan bencana kepada Direktur.
11. Sistem pelaporan yang meliputi :
a) Waktu kejadian.
b) Jenis bencana.
c) Tempat kejadian.
d) Kronologi penanggulangan bencana
e) Tim yang bekerja
f) Jumlah korban di Rumah Sakit / dirujuk / meninggal
g) Jenis pertolongan rawat jalan / rawat inap
h) Jenis tindakan yang dilakukan
i) Perkiraan biaya yang dikeluarkan
Unit Terkait 1. Semua unit kerja
2. Tim Penanggulangan Bencana
12
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN TERJADI TUMPAHAN BAHAN
KERTAYASA BERBAHAYA BERACUN (B3) DAN MUNTAHAN
PASIEN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 008 1/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Penanganan kejadian tumpahan B3 dan muntahan pasien
adalah prosedur atau langkah-langkah penanganan jika terjadi
tumpahan Bahan Berbahaya Beracun (B3) dan muntahan
pasien pada are atertentu atau jika mengenai petugas.
Tujuan 1. Mengurangi risiko pada petugas ataupun pada lingkungan
akibat kejadian tumpahan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
2. Memberikan pedoman bagi tata laksana penanganan
tumpahan B3 serta mencegah agar tidak terjadi kembali
Kebijakan Setiap karyawan diwajibkan menggunakan APD dalam
menjalankan tugas pelayanannya sesuai dengan pedoman K3
RSu agar terhindar dari KAK dan PAK (Peraturan Direktur
Prosedur 1. Jika terjadi tumpahan B3 laporkan kepada kepala unit
2. Ruangan yang terkena tumpahan disterilkan dari pasien,
petugas, dan karyawan yang berada ditempat kerja
3. Matikan AC, ventilasi/ruangan dibuka
4. Pakai APD seperti masker hidung sekali pakai,
apron/celemek, handscoon sekali pakai dan sepatu booth
5. Beri tanda pengaman (lantai sedang dibersihkan, awas
licin)
6. Ambil pecahan benda tajam dengan menggunakan pinset
penjepit dan masukan ke dalam safety box
7. Taburkan serbuk kayu diatas sisa tumpahan B3 untuk
menyerap tumpahan B3
8. Ambil serbuk kayu dengan menggunakan serok dan sapu
lantai
9. Masukkan ke dalam plastic berwarna kuning, dan ikat
plastic dengan tali pengikat
10. Masukkan plastic ke tempat sampah medis (infeksius)
13
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN TERJADI TUMPAHAN BAHAN
KERTAYASA BERBAHAYA BERACUN (B3) DAN MUNTAHAN
PASIEN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 008 2/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
11. Semprot lantai dengan disinfektan Drathon (DR 3)
12. Lap lantai dengan kain penyerap dan tunggu sampai lantai
kering
13. Lepaskan APD yang digunakan dan masukkan APD sekali
pakai seperti masker hidung dan sarung tangan sekali
pakai kedalam tempat sampah medis (infeksius)
14. Ambil tanda pengaman dan peralatan
Unit Terkait 1. Laboratorium

2. Farmasi
3. Unit Gawat Darurat (UGD)
4. Semua ruangan rawat inap dan poliklinik
5. Celaning service
6. Panitia K3
14
KERTAYASA PENANGGULANGAN KONTAMINASI BAHAN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 009 1/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Bahan berbahaya adalah bahan-bahan yang selama
pembuatannya, pengolahannya, pengangkutan, penyimpanan
dan penggunaannya mungkin menimbulkan atau
membebaskan debu-debu, kabut, uap-uap, gas-gas atau radiasi
mengion yang menimbulkan iritasi, kebakaran, ledakan,
korosi, mati lemas, keracunan dan bahaya-bahaya lain dalam
jumlah yang memungkinkan gangguan kesehatan orang yang
bersangkutan dengannya menyebabkan kerusakan kepada
barang-barang atau harta kekayaan.
Tujuan Untuk menghindari terjadinya kontaminasi bahan berbahaya
dan beracun di lingkungan kerja.

Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja).
Prosedur Cara menanggulangi kontaminasi bahan berbahaya dan
beracun :
 Bila terkena bahan korosif cair : menyemprot atau
mencuci dengan air yang cukup banyak pada bagian yang
terkena, sebelum dibawa ke dokter
 Bila terkena bahan korosif padat : dengan pencucian
memakai air sebanyak mungkin atau bila perlu dengan air
sabun.
 Bila luka bakar karena bahan kimia : melepaskan kontak
dengan bahan tersebut secepatnya dan sesempurna
mungkin. Pakaian segera dilepas dan bagian jaringan tubuh
yang terluka segera dicuci dengan air sebanyak mungkin.
Hindari penggunaan antidote penetral atau yang lain, sebab
mungkin akan menimbulkan reaksi lain dengan jaringan
yang terluka. Bawa ke dokter untuk memperoleh
pengobatan yang tepat.
15
KERTAYASA PENANGGULANGAN KONTAMINASI BAHAN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 009 2/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
 Luka bakar karena panas : pertolongan pertama dapat
dilakukan dengan mencelupkan bagian yang terbakar ke
dalam air es secepat mungkin. Pendinginan diteruskan
sampai rasa sakit hilang dan tidak timbul kembali bila
diangkat dari es. Bila tak mungkin bagian luka untuk
direndam, maka pendinginan dapat dilakukan dengan
kompres. Langkah pertolongan pendinginan dapat
dilakukan agar mengurangi rasa sakit dan yang penting
adalah pendinginan akan menghentikan atau memperlambt
reaksi perusakan akibat kebakaran. Pertolongan pertama
ini harus segera diikuti dengan pengobatan dokter. Pakaian
yang menempel pada atau berdekatan dengan luka perlu
dilepas. Hindarkan kontaminasi terhadap luka dan jangan
membersihkan luka atau memberikan bahan pengoles.
Menutup luka dengan kain atau verban yang steril dan
bersih adalah cara terbaik dan segera dibawa ke dokter.
Unit Terkait Seluruh lingkungan RSU Kertayasa Negara
16
KERTAYASA PEMBUATAN DAN PEMASANGAN TANDA-TANDA
KHUSUS K3
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 010 1/1
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Tanda-tanda khusus K3 adalah gambar/symbol yang berkaitan
dengan K3, seperti sifat bahan berbahaya, potensi bahaya yang
ada, dll.
Tujuan Dapat dilakukan pemasangan tanda-tanda khusus K3 secara
seragam sehingga dapat membantu mencegah terjadinya
kecelakaan/kebakaran/bencana di rumah sakit.
Kebijakan Disetiap ruang/tempat kerja/tempat pelayanan di lingkungan
rumah sakit diberi rambu-rambu/tanda-tanda khusus jalan
keluar/jalur evakuasi (Peraturan Direktur Utama RSU
Kerja)
Prosedur 1. Buat tanda/symbol yang dimaksud dengan bahan yang
berkualitas baik
2. Pasang sesuai aturan dan di tempat yang mudah terlihat.
3. Tanda atau simbolnya adalah :
a. Simbol MUDAH TERBAKAR
b. Simbol MUDAH MELEDAK
c. Simbol KOROSIF
d. Simbol BAHAN BERACUN
e. Simbol BAHAYA RADIASI
f. Tanda LARANGAN MEROKOK
g. Tanda LANTAI LICIN
h. Tanda JALUR EVAKUASI
i. Tanda TITIK KUMPUL EVAKUASI
Unit Terkait Seluruh tempat umum dan penyimpanan B3 dilingkungan
17
KERTAYASA PENGADAAN BARANG, JASA, DAN BAHAN
BERBAHAYA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 011 1/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pengadaan barang, jasa dan bahan berbahaya adalah pembelian
yang dilakukan oleh rumah sakit, baik dalam bentuk
barang/bahan atau jasa untuk digunakan dilingkungan rumah
sakit.
Tujuan Dapat dilakukannya pengadaan barang, jasa dan bahan
berbahaya yang sesuai dengan kebutuhan dan aman bagi
lingkungan serta karyawan/pasien/pengunjung yang ada di
lingkungan rumah sakit.
Kebijakan Yang termasuk B3 di RSUK adalah Alkohol, LPG, O2,
Disinfektan, Reagen, Narkotika, H2O2 (Peraturan Direktur
Prosedur 1. Keputusan untuk melakukan pembelian pengadaan
barang/jasa/bahan berbahaya dapat dilakukan setelah
dilakukan pertemuan antara Tim pembelian dengan
pengguna / petugas yang berkaitan dengan
barang/jasa/bahan berbahaya yang akan dibeli.
2. Pengguna/petugas yang berkepentingan mengajukan
spesifikasi alat/jasa/bahan berbahaya yang dibutuhkan
berdasarkan kebutuhan dan tujuannya serta khususnya
untuk bahan berbahaya, mengacu kepada standart Material
Safety Data Sheet (MSDS).
3. Jika jasa yang dibeli, maka didalam kontrak kerjanya harus
dicantumkan bahan-bahan yang digunakan, khususnya
pemakaian bahan berbahaya oleh kontraktor harus
disertakan juga MSDS dari bahan tersebut serta teknis
pelaksanaan jasa tersebut.
4. Pemasok bahan berbahaya wajib melampirkan MSDS
sesuai bahan yang dikirimnya.
18
KERTAYASA PENGADAAN BARANG, JASA, DAN BAHAN
BERBAHAYA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 011 2/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
5. Jika barang/bahan berbahaya yang dibeli sudah sampai di
rumah sakit, periksa kelengkapan barang/bahan tersebut
beserta kelengkapan administrasinya, apakah sudah sesuai
dengan spesifikasi yang telah ditetapkan dan apakah
ketentuan yang seharusnya dilampirkan sudah ada atau
belum.
6. Buat berita acara penerimaan barang.
7. Simpan sesuai dengan peraturan yang ada.
Unit Terkait Seluruh Unit di RSU Kertayasa Negara
19
KERTAYASA PENGAMANAN LOKASI PENYIMPANAN BAHAN
BERBAHAYA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 012 1/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Lokasi penyimpanan bahan berbahaya adalah tempat dimana
bahan berbahaya disimpan, sehingga tempat tersebut dapat
mempunyai curahan kaustik/ bahan kimia yang banyak,
terdapat bahan mudah menguap dan mudah terbakar, ada
peralatan dengan tekanan tinggi, bahan-bahan radioaktif
maupun tempat yang infeksius.
Tujuan Dapat dilakukan pencegahan terjadinya bahaya
kebakaran/bencana/radiasi disekitar tempat penyimpanan
bahan berbahaya dengan menerapkan peraturan dan atau
larangan yang harus dipatuhi oleh siapa saja yang berada di
sekitar lokasi.
Prosedur 1. Inventaris bahan-bahan yang berbahaya yang ada di rumah
sakit.
2. Buat denah distribusi tempat penyimpanan.
3. Identifikasi potensi bahaya yang dipunyai masing-masing
bahan berbahaya
4. Berilah tanda bahaya sesuai dengan potensi bahaya yang
dipunyai oleh bahan berbahaya yang disimpan dan
letakkan disekitar lokasi pada tempat yang mudah terlihat.
5. Tuliskan pula larangan :
SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK !
6. Ruang penyimpanan adalah ditempat khusus, terpisah
dengan penyimpanan bahan lain.
7. Ventilasi ruang harus cukup dan sediakan APAR sesuai
dengan kebutuhan.
20
KERTAYASA PENGAMANAN LOKASI PENYIMPANAN BAHAN
BERBAHAYA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 012 2/2
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Prosedur 8. Letakkan MSDS dari bahan yang tersimpan di tempat
ruang penyimpanan dan di tempat yang mudah terjangkau.
9. Buat buku inventaris bahan tersimpan dengan rapi, cermat
dan teliti.
Unit Terkait Seluruh tempat penyimpanan B3
21
RUMAH SAKIT UMUM
BEKERJA MENANGANI BAHAN CAIR MUDAH TERBAKAR
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 013 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Bahan cair yang mudah terbakar di Rumah Sakit.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penanganan terhadap bahan

cair mudah terbakar.
Kebijakan Setiap petugas yang bertugas di unit berisiko harus mengetahui cara
penggunaan dan penanganan secara benar (Peraturan Direktur Utama
RSU Kertayasa Negara Nomor : 065/PER/Dir. Ut/VI/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja).
Prosedur 1. Tempat penyimpanan bahan cair mudah menyala harus cukup
diventilasi, jauh dari sumber api dan tidak ada yang berceceran.
2. Harus disediakan alat pemadam api dekat penyimpanan.
3. Bahan harus disimpan di container tertutup dan aman.
4. Beri tanda adanya bahan yang mudah terbakar/meledak.
5. Beri tanda larangan merokok secara khusus.
6. Pakai alat pelindung diri.
7. Semua karyawan yang bertugas melayani bahan cair yang mudah
terbakar harus mengetahui sifat-sifatnya antara lain :
a. Berat jenis uapnya lebih besar dari berat jenis udara
b. Uapnya adalah racun
c. Dapat mudah terbakar
8. Letakkan lembar data pengaman di dekat penyimpanan.
Unit Terkait Seluruh tempat di RSU Kertayasa Negara
22
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 014 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Kesehatan dan keselamatan kerja adalah daya dan upaya yang terencana
untuk mencegah terjadinya musibah kecelakaan atau penyakit akibat kerja.
Tujuan 1. Mencegah dan menanggulangi terjadinya kecelakaan dan penyakit
akibat kerja pada seluruh karyawan, pasien, dan pengunjung.
2. Mencegah dan menanggulangi terjadinya dampak negatif pada
lingkungan didalam dan diluar RS.
3. Mencegah dan menanggulangi bencana yang diakibatkan oleh proses
pelayanan maupu kegiatan RS.
Kebijakan Setiap karyawan diwajibkan memakai APD dalam menjalankan tugasnya,
sesuai dengan pedoman K3 RSU Kertayasa (Peraturan Direktur Utama
RSU Kertayasa Negara Nomor : 065/PER/Dir. Ut/VI/2016 tentang
Prosedur 1. Perencanaan bangunan tempat kerja dan peralatan kerja diatur secara
ergonomic sesuai unit kerja masing-masing dan dilengkapi dengan
fasilitas sanitasi yang lengkap.
2. Setiap karyawan wajib :
a. Mengetahui dan melaksanakan uraian tugas masing-masing
b. Proses alur pekerjaannya masing-masing
c. Memakai alat pelindung diri sesuai dengan pekerjaannya
d. Menggunakan alat bantu atau peralatan sesuai petunjuk operasional
e. Menjaga hygiene dan sanitasi perorangan
3. Penempatan tenaga kerja sesuai dengan latar belakang pendidikannya
4. Setiap pekerja secara rutin diperiksa kesehatannya
Unit Terkait Karyawan di RSU Kertayasa Negara
23
RUMAH SAKIT UMUM
PROSEDUR KEAMANAN KERJA
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 015 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Perlindungan dan keselamatan pekerja di Rumah Sakit Umum
Kertayasa Negara.
Tujuan 1. Melindungi keamanan dan keselamatan dalam tugas

2. Mencegah terjadinya penyakit akibat kerja
3. Mencegah terjadinya proses penularan
4. Penggunaan dan pemeliharaan sarana secara aman dan
effisien
Kebijakan Pemeriksaan kesehatan badan dan kesehatan mental wajib
dilakukan setiap karyawan (Peraturan Direktur Utama RSU
Kerja)
Prosedur 1. Pemeliharaan kesehatan petugas laboratorium
2. Pencegahan bahaya / kecelakaan fisik, kimia dan biologi
3. Penatalaksanaan kecelakaan di laboratorium
Alur kegiatan
A. Kesehatan Petugas
Calon karyawan
Pemeriksaan kesehatan awal
Karyawan laboratorium difinitif
Pemeriksaan kesehatan secara berkala
24
RUMAH SAKIT UMUM
PROSEDUR KEAMANAN KERJA
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 015 2/2
1
NEGARA

Standar
Prosedur
Operasional
1. Pemeriksaan kesehatan tiap tahun berhubungan
penyakit infeksi
2. Kontrol anti hbs secara berkala (tergantung kadar anti
Hbs)
3. Pencatatan status kesehatan pada map
B. Pencegahan bahaya / kecelakaan

Unit Terkait 1. Laboratorium
2. Poliklinik
3. SDM
25
KERTAYASA KEAMANAN PASIEN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 016 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pengamanan pasien adalah kegiatan menjaga keamanan pasien agar tidak
terjadi kecelakaan yang menambah penderitaan.
Tujuan Agar petugas asuhan keperawatan mengawasi dan menjaga pengamanan
pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit.
Kebijakan Pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara harus

selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien (Peraturan Direktur
Utama RSU Kertayasa Negara Nomor : 065/PER/Dir. Ut/VI/2016 tentang
Prosedur Menyediakan dan menyiapkan sarana dan prasarana keamanan pasien yang
meliputi :
1. Pegangan sepanjang tangga naik turun
2. Pintu kamar mandi dan wc yang dapat dibuka dari luar
3. Tempat tidur dilengkapi dengan tepi penahan jarak terali lebih kecil
dari kepala anak
4. Sumber tenaga listrik mempunyai penutup / pengaman menghindari
sengatan listrik
5. Pemasokan oksigen yang cukup pada tempat-tempat penting
6. Tersedia alat penghisap lender dalam keadaan yang diperlukan
7. Ada sumber cadangan tenaga listrik pengganti bagi ruangan dan
peralatan medis yang vital, bila sewaktu-waktu dibutuhkan.
26
KERTAYASA SAAT TERJADI ANCAMAN BOM LEWAT TELEPON
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 017 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Ancaman bom adalah suatu ancaman akan adanya peletakan
atau peledakan bom di lingkungan RSU Kertayasa Negara
dalam bentuk telepon.
Tujuan Setiap petugas dapat mencegah terjadinya bencana karena
ancaman bom lebih luas.
Kerja)
Prosedur 1. Jangan panik
2. Jangan tutup telepon
3. Panggil teman lain dengan hati – hati untuk ikut
mendengarkan telepon ancaman
4. Ambil kertas untuk menuliskan ancaman (kalau
memungkinkan)
5. Dengarkan dengan seksama sampai pengancam selesai
berbicara
6. Hubungi satpam ext.106
7. Sebutkan nama petugas dan unit kerja yang menerima
ancaman
27
KERTAYASA BILA MENEMUKAN BENDA MENCURIGAKAN SEBAGAI BOM
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 018 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Ancaman bom adalah suatu ancaman akan adanya peletakan atau
peledakan bom di lingkungan RSU Kertayasa dalam bentuk benda
mencurigakan sebagai bom.
Tujuan Setiap petugas dapat mencegah terjadinya bencana karena ancaman bom
lebih luas.
Kebijakan Setiap petugas mengetahui peran dan fungsinya didalam kewaspadaan
bencana (Peraturan Direktur Utama RSU Kertayasa Negara Nomor :
065/PER/Dir. Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bagian Kesehatan
dan Keselamatan Kerja).
2. Jangan menyentuh atau memperlakukan apapun terhadap benda tersebut
3. Laporkan kepada kepala unit saat pagi atau penanggungjawab shift saat
shift sore atau malam
4. Buka pintu dan jendela
5. Lakukan evakuasi di ruangan tersebut dan ruangan di sekitar
6. Hubungi petugas FO / TPP ext. 101
7. Sebutkan nama petugas dan unit kerja yang menerima ancaman
Unit Terkait Seluruh karyawan di RSU Kertayasa Negara
28
RUMAH SAKIT UMUM PENCATATAN DAN PELAPORAN PENYAKIT
KERTAYASA AKIBAT KERJA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 019 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Penyakit akibat kerja ( man made disease ) ialah penyakit yang
timbul setelah karyawan yang sebelum bekerja tebukti sehat,
terdeteksi mendapatkan penyakit.
Tujuan Agar dapat dimengerti bagaimana cara menggunakan peralatan

secara baik dan benar sesuai prosedur
Kebijakan Setiap kecelakaan akibat kerja dalam lingkup rumah sakit

wajib melaporkan kepada tim P2K3RS (Peraturan Direktur
Prosedur 1. Catat setiap kecelakaan kerja yang terjadi disetiap unit
kerja di RSUK
2. Pencatatan dan pelaporan dilakukanoleh setiap unit kerja
3. Catat nama karyawan yang mengalami kecelakaan
4. Tanggal dan jam kejadianb dicatat dalam kolom yang
tersedia
5. Jenis kecelakaan dan tindak lanjutnya, misalnya diobati
sendiri, dibawa ke UGD/poliklinik umum, dll
6. Paraf oleh kepala unit kerja atau yang mewakili
7. Jika diperlukan kronologi mengenai kecelakaan yang agak
lengkap bisa membuat dengan kertas tersendiri yang
dilampirkan dalam laporan
8. Lembar laporan kecelakaan kerja dikuimpulkan dibagian
sanitasi/K3
9. Jika kecelakaan kerja dipandang cukup berat, selain
mengisi pada lembar laporan kecelakaan kerja, segera
melaporkan kepada panitia K3
29
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN PENEMUAN PEROKOK DI
KERTAYASA LINGKUNGAN RSU KERTAYASA NEGARA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 020 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu proses kegiatan yang dilakukan menjaga lingkungan
Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara bebas dari asap rokok.
Tujuan 1. Terbebasnya lingkungan RSU Kertayasa Negara dari asap
rokok
2. Menjaga lingkungan RSU Kertayasa Negara agar tetap
sehat.
Kebijakan Seluruh lingkungan dan kawasan Rumah Sakit Umum
Kertayasa Negara bebas dari asap rokok (Peraturan Direktur
Prosedur 1. Hubungi satpam melalui Front Office di nomor ext : 101/0
digedung depan
2. Lapor nama dan asal unit pelapor
3. Laporkan tentang tempat penemuan perokok
4. Buat laporan setiap bulannya ke pihak K3 RSU Kertayasa
Negara tentang aplikasi larangan merokok di lingkungan
RSU Kertayasa Negara
30
RUMAH SAKIT UMUM MENEGUR KARYAWAN / PENGUNJUNG YANG
KERTAYASA MEROKOK (SATPAM)
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 021 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu proses kegiatan yang dilakukan menjaga lingkungan
Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara bebas dari asap rokok.
Tujuan 1. Terbebasnya lingkungan RSU Kertayasa Negara dari asap
rokok
2. Menjaga lingkungan RSU Kertayasa Negara agar tetap
sehat.
Kebijakan Seluruh lingkungan dan kawasan Rumah Sakit Umum
Kertayasa Negara bebas dari asap rokok (Peraturan Direktur
Prosedur 1. Berikan sapaan dan salam
2. Beritahukan peraturan larangan merokok
3. Lakukan peneguran dan suruh mematikan rokok
4. Tanyakan nama perokok kalau memungkinkan
5. Lakukan pencatatan di buku pencatatan larangan merokok
6. Suruh perokok untuk tanda tangan kalau itu karyawan
RSUK
7. Bagi karyawan selain satpam yang menemukan
pengunjung atau karyawan lain yang merokok
a. Hubungi satpam melalui Front Office di nomer ext :
101/0 di gedung depan
b. Laporkan tentang tempat penemuan perokok
8. Buat laporan setiap bulannya ke pihak K3 RSUK tentang
aplikasi larangan merokok di lingkungan RSUK
31
KERTAYASA SAAT TERJADI GEMPA BUMI DALAM RUANGAN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 022 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Gempa bumi adalah getaran atau guncangan yang terjadi di
permukaan bumi yang dapat mengakibatkan jatuhnya benda –
benda disekitar dan bahkan runtuhnya suatu gedung.
Tujuan Setiap petugas dapat mencegah terjadinya cidera yang lebih
parah akibat tertimpanya benda lain disekitarnya.
Kebijakan Setiap petugas mengetahui peran dan fungsinya didalam

Kerja)

2. Tetaplah didalam ruangan.
3. Merunduklah dan lindungi kepala dengan benda lain yang
ditangan.
4. Lindungi kepala pasien dengan bantal.
5. Bertahanlah di tempat aman seperti kolong meja, kursi,
atau tempat tidur.
6. Beranjaklah beberapa langkah ke tempat yang lebih aman
tidak dekat dengan jendela.
7. Keluarlah kalau guncangan sudah berhenti dan keadaan
telah aman.
Unit Terkait Seluruh karyawan di RSU Kertayasa Negara.
32
KERTAYASA SAAT TERJADI GEMPA BUMI DILUAR RUANGAN
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 023 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Gempa bumi adalah getaran atau guncangan yang terjadi di
permukaan bumi yang dapat mengakibatkan jatuhnya benda –
benda disekitar dan bahkan runtuhnya suatu gedung.
Tujuan Setiap petugas dapat mencegah terjadinya cidera yang lebih
parah akibat tertimpanya benda lain disekitarnya.
Kebijakan Setiap petugas mengetahui peran dan fungsinya didalam

Kerja)
2. Menjauhlah dari bangunan, pohon, atau kabel.
3. Rapatkan badan dengan tanah.
4. Ikuti semua petunjuk dari petugas atau satpam.
Unit Terkait Seluruh karyawan di RSU Kertayasa Negara.
33
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 024 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Alat untuk melindungi diri terhadap jenis bahaya di lingkungan
kerja.
Tujuan Untuk melindungi bagian tubuh tertentu terhadap jenis bahaya
dari suatu pekerjaan.
Kebijakan Setiap karyawan diwajibkan memakai APD dalam

RSUK agar terhindar dari KAK dan PAK (Peraturan Direktur
Prosedur 1. Alat pelindung diri digunakan secara benar menurut bagian
tubuh yang dilindungi.
2. Pakaian kerja harus dipakai dan disadari sebagai suatu alat
perlindungan terhadap nahaya kecelakaan.
3. Masker/Respiratori digunakan secara benar dan tepat untuk
melindungi saluran pernafaran dan hidung.
4. Sarung tangan selalu digunakan dengan benar untuk
melindungi tangan dan jari-jari.
5. Kacamata digunakan untuk melindungi bagian mata.
Unit Terkait Seluruh karyawan RSU Kertayasa Negara, yang dalam

tugasnya diwajibkan menggunakan alat pelindung diri.
34
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG MATA
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 025 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Alat pelindung mata adalah alat pelindung diri yang dipakai
untuk menutupi mata guna melindungi mata dari bahan-bahan
yang dapat mencederai / menularkan penyakit.
Tujuan Melindungi mata dari kemungkinan kontak dengan bahaya
karena kepercikan atau kemasukan debu-debu, gas-gas, uap-
uap, cairan korosif, partikel-partikel yang melayang, radiasi
gelombang elektro magnetik maupun percikan darah atau
secret dari penderita yang kemungkinan mengandung kuman
penyakit.
Prosedur 1. Pilih kacamata / googles yang sesuai dengan ukuran
sehingga terpakai dengan enak dan nyaman.
2. Pakailah tepat menutupi mata serta ikatkan tali pengaitnya
dengan benar.
3. Kalau untuk mengelas, pilih kacamata / googles dimana
lensanya dilapisi kobalt dan diberi warna hijau / biru.
4. Untuk tenaga medis / paramedic di kamar operasi,
pakailah kacamata netral sesuai dengan kebutuhan.
pelindung diri.
35
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG KEPALA
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 026 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
lingkungan kerja
Prosedur 1. Pilih alat pelindung kepala yang sesuai
2. Pakailah alat pelindung kepala (helm, caping, topi, penutup
kepala) dengan tepat dan nyaman sesuai dengan ukuran
kepala.
3. Ikat tali pengingat agar helm / caping tidak jatuh sewaktu
bekerja
4. Jangan memakai helm / caping tanpa tali pengikat
pelindung diri.
36
RUMAH SAKIT UMUM
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG HIDUNG
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 01 00 027 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
lingkungan kerja
Prosedur 1. Masker dipakai tepat menutupi hidung dan mulut petugas
dengan mengikat keempat talinya melilit kepala.
2. Gunakan cermin untuk menolong pemasangan
3. Ke dua tali di atas diikatkan melalui atas telinga
4. Kedua tali di bawah diikatkan melalui bawah telinga
5. Pakailah masker yang bersih dan dalam kondisi yang baik
pelindung diri.
37
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAAN GENSET
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 008 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemeliharaan genset adalah kegiatan untuk memelihara genset
agar genset dapat berfungsi baik dan untuk mendeteksi awal
bila ada kerusakan.
Tujuan 1. Agar alat selalu dalam kondisi layak pakai
2. Agar pemeliharaan dapat dilakukan sesuai dengan prosedur
yang berlaku
Prosedur 1. Uji fungsi pemanasan genset dilakukan dalam waktu 2x
seminggu
2. Uji beban dari PLN ke genset dilakukan dalam waktu
sebulan sekali
3. Cek oli mesin genset
4. Cek air radiator
5. Cek air accu
6. Cek tegangan accu
7. Cek fungsi auto
8. Cek lampu indicator
9. Bersihkan body genset dari kotoran
Unit Terkait Unit pemeliharaan bagian genset
9
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAAN PANEL LISTRIK
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 009 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemeliharaan panel listrik adalah suatu kegiatan pengecekan
panel kelistrikan, arus dan tegangan listrik serta menjaga
ketersediaan sumber listrik.
Tujuan Menjaga panel dalam keadaan bersih, bebas dari debu atau
kotoran. Panel harus dalam keadaan tertutup dan terkunci agar
terhindar dari masuknya serangga, dan binatang lainnya.
Prosedur 1. Bersihkan panel listrik dengan kuas kering atau penghisap
debu
2. Cek tegangan antar fasa dab tegangan fasa dengan nol
3. Cek grounding / pentanahan
4. Cek lampu indicator tiap fasa
5. Jika terjadi kerusakan, salah satu pengaman harus diganti
baru
6. Control kembali pekerjaan sebelum meninggalkan ruangan
panel untuk menghindari kesalahan
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian listrik
2. Seluruh karyawan di unit kerja
10
RUMAH SAKIT UMUM PEMASANGAN DAN PEMELIHARAN KABEL
KERTAYASA LISTRIK
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 010 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemasangan dan pemeliharaan kabel listrik adalah langkah-
langkah pemasangan dan pemeliharaan kabel listrik yang benar
sesuai dengan standar.
Tujuan 1. Supaya kabel listrik dapat melayani beban listrik sebaik-
baiknya
2. Menjauhkan kemungkinan terjadinya hubungan singkat
pada kabel yang dapat menimbulkan bunga api
3. Mengusahakan agar kabel listrik dapat berumur panjang
Prosedur 1. Supplay daya listrik keseluruhan beban
2. Pasang kabel listrik dengan benar sehingga tahan lama
3. Beri tanda tepat diatas tanah pada pemasangan kabel bawah
tanah
4. Beri pengaman khusus pada kabel yang melewati jalan
besar
5. Pemasangan kabel listrik harus sesuai dengan beban yang
akan dipakai (sesuai dengan penampang kabel)
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian telepon
2. Seluruh bangunan RS yang dipasang kabel listrik
11
RUMAH SAKIT UMUM
PELAYANAN DAN KETERSEDIAAN
KERTAYASA LISTRIK 24 JAM SEHARI
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 011 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pelayanan dan ketersediaan listrik 24 jam sehari adalah suatu pelayanan
ketersediaan sumber listrik tanpa putus dan mencukupi, penambahan
sumber listrik seperti Genset dan UPS.
Tujuan Menjaga agar ketersediaan listrik di RS selalu terjaga / tersedia terus
menerus selama dibutuhkan.
Kebijakan Bagian Sarana Prasarana mengelola fasilitas kesehatan rumah sakit

dengan cara efisien dan efektif (Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit Umum Kertayasa No. 064/PER/Dir. Ut/VI/2016 tentang
Pelayanan Bagian Sarana Prasarana).
Prosedur 1. Panel listrik dari PLN dan Genset harus dalam kondisi Auto
2. Jika listrik PLN padam maka genset akan hidup secara otomatis
3. Jika listrik PLN sudah hidup maka genset akan mati secara
otomatis
4. Pemeliharaan dan pengecekan rutin panel listrik dan genset
Unit Terkait 1. Unit Pemeliharan Bagian Listrik
2. Unit Pemeliharaan Medis
12
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAAN PENYALUR PETIR
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 012 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemeliharaan instalasi penyalur petir dengan suatu kegiatan
untuk melakukan pemeliharaan.
Tujuan 1. Melindungi manusia, gedung, bangunan beserta

perlengkapan isinya dari akibat sambaran petir
2. Melindungi peralatan listrik, alat medis dan non medis
serta elektronika yang ada dirumah sakit
Prosedur 1. Periksa penghantar penurunan yang menonjol lurus keatas
(penerima) secara berkala
2. Periksa penghantar penurunan yang menghubungkan
penerima dengan bumi secara berkala
3. Ukur nilai tahanan elektroda bumi yang ditanam dan
berhubungan langsung dengan bumi secara berkala
4. Instalasi penyalur petir harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
a) Kemampuan melindungi secara teknis
b) Ketahanan mekanis
c) Ketahanan terhadaop korosi
13
RUMAH SAKIT UMUM
ALUR PERBAIKAN TELEPON DAN AIPON
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 013 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Perbaikan telepon dan aipon adalah kegiatan untuk mmeprbaiki
pesawat telepon dan aipon yang rusak atau tidak berfungsi.
Tujuan Agar telepon yang rusak dapat diperbaiki sehingga telepon
dapat berfungsi secara normal.
Prosedur 1. Tulis surat permohonan perbaikan bagian pemeliharaan
2. Minta tanda tangan penanggungjawab ruangan
3. Serahkan surat permohonan ke unit pemeliharan atau
langsung ke teknisi bagian telepon
4. Teknisi melakukan perbaikan
5. Setelah selesai perbaikan, surat permohonan perbaikan
diberikan keterangan oleh teknisi tanggal selesai perbaikan
dan yang mengerjakan
6. Melapor ke PJ unit pemeliharaan dan menyerahkan surat
permohonan perbaikan untuk diarsipkan
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian telepon
2. Seluruh unit yang menggunakan telepon dan aipon
14
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI DAN PEMELIHARAAN SISTEM
KERTAYASA KUNCI
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 014 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Sistem kunci adalah prasarana yang memgang peranan penting
untuk kelangsungan pelayanan rumah sakit. Sistem kunci yang
ada dirumah sakit adalah sistem kunci yang terdiri dari :
1. Tata udara (AC)
2. Sistem komunikasi dalam gedung
3. Sistem kunci di kamar bayi dengan perawatan khusus,
kamar bayi sehat, dan ruang panel
4. Alat pemadam kebakaran
5. Instalasi pengelohan air limbah (IPAL)
6. Alur evakuasi (tangga)
Tujuan Untuk mencegah terjadinya gangguan pelayanan yang
diakibatkan kerusakan system kunci.
Kebijakan Bagian sarana prasarana mengelola fasilitas kesehatan rumah

sakit dengan cara efisien dan efektif (Peraturan Direktur Utama
tentang pelayanan bagian sarana prasarana)
Prosedur 1. Petugas pemeliharaan sarana dan prasarana melakukan
pemeriksaan dan pemeliharaan rutin terhadap system kunci
2. Apabila dalam pemeliharaan rutin ditemukan kerusakan,
maka dilakukan perbaikan
3. Apabila petugas tidak dapat melakukan perbaikan, makan
ditunjuk pihak ketiga untuk melakukan perbaikan
4. Semua hasil pemeriksaan dan pemeliharaan dicatat dan
dibuat laporan setiap bulan
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan sarana dan prasarana
2. Cleaning service
15
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 015 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk menjaga dan
memelihara sarana prasarana sehingga sarana prasarana yang
ada di Rumah Sakit selalu siap digunakan.
Tujuan Untuk menjaga kualitas sarana prasarana yang ada selalu siap
digunakan.
sakit dengan cara efesien dan efektif (Peraturan Direktur
064/PER/Dir.Ut/VI/2016 Tentang Pelayanan Bagian Sarana
Prasarana)
Prosedur 1. Keliling ke setiap unit untuk melihat keadaan sarana
prasarana yang digunakan di setiap unit.
2. Ambil check list yang ada pada alat tersebut.
3. Isi check list sesuai dengan tangal dan keadaan alat
tersebut.
4. Laporkan ke kepala unit tentang keadaan sarana prasarana
yang ada di unit bersangkutan.
Unit Terkait Unit di RSU Kertayasa Negara
16
RUMAH SAKIT UMUM
PERBAIKAN SARANA PRASARANA
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 016 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk memperbaiki
sarana prasarana yang rusak di RSU Kertayasa.
Tujuan Untuk menghemat anggaran sarana prasarana yang ada di

Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara.
Kebijakan Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara

Nomor 064/PER/Dir.Ut/VI/2016 Tentang Pelayanan Bagian
Sarana Prasarana
Prosedur 1. Ambil dan lihat blangko permintaan yang berasal dari unit
2. Pilih dan pilah blangko permintaan perbaikan
3. Bagi tugas pada anggota sarana prasarana dan beri target
dalam pengerjaannya
4. Datang ke unit yang meminta sambil membawa blangko
5. Cocokan permintaan yang diterima dengan peminta
perbaikan di unit
6. Amati sarana yang rusak apakah masih bisa diperbaiki atau
sudah tidak bisa diperbaiki ( rusak )
7. Lapor ke ka unit atau ka shif tentang keadaan sarana yang
dilaporkan rusak
8. Minta permintaan ke logistik sarana yang dibutuhkan untuk
perbaikan
9. Perbaiki sarana yang rusak sampai selesai
10. Buat laporan ke ka unit sarana prasarana, kalau tugas sudah
selesai
Unit Terkait Seluruh unit di RSU Kertayasa Negara
17
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN BILA ADA KERUSAKAN SARANA
KERTAYASA PRASARANA
DAN PERALATAN NON MEDIS
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 017 1/1
NEGARA 1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Adalah suatu prosedur yang harus dilaksanakan kalau ada sarana
prasarana yang rusak di RSU Kertayasa Negara.
Tujuan 1. Memudahkan deteksi sarana prasarana yang perlu diperbaiki
2. Memudahkan pembagian tugas dibagian pemeliharaan
sarana prasarana
3. Memudahkan penyediaan spare part
Kebijakan Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Peraturan
Direktur Utama RSU Kertayasa Negara Nomor
Prasarana).
Prosedur 1. Lapor ke penanggungjawab shift kalau menemukan barang
yang rusak
2. Ambil buku permintaan perbaikan
3. Tulis kerusakan di buku perbaikan
4. Tanda tangani dan serahkan ke Kepala Bagian Non Medik
18
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAAN TRAFO LISTRIK
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 018 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemeliharaan trafo listrik adalah suatu kegiatan untuk
memelihara tarfo listrik agar dapat berfungsi dan untuk
mendeteksi awal bila ada kerusakan.
Tujuan Untuk menjaga efektivitas dan daya tahan peralatan system
tenaga listrik, khususnya transformator daya agar dapat bekerja
sebagaimana mestinya sehingga kontinitas penyaluran tetap
terjaga dengan baik.
Prosedur 1. Buat surat permohonan ke direksi untuk purifikasi trafo
pihak ke 3
2. Sebelum pihak ke 3 memulai purifikasi trafo, terlebih
dahulu petugas listrik memindahkan beban dari PLN ke
Genset
3. Proses purifikasi bias dimulai
4. Setelah selesai pihak ke 3 memperlihatkan minyak / oli
trafo sebelum dan sesudah dipurifikasi dengan cara
menunjukkan tegangan tembus yang diperbolehan dari
SPLN
5. Setelah selesai purifikasi sebagai bukti maka pihak ke 3
memberikan hasil datanya kepada petugas listrik
Unit Terkait Unit pemeliharaan bagian genset
19
RUMAH SAKIT UMUM
PENGECEKAN CENTRAL OKSIGEN CAIR
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 019 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pengecekan central oksigen cair dapat dipenuhi dan tekanan
oksigen cair dapat dengan pemakaian (untuk peralatan rumah
sakit yang berhubungan dengan oksigen).
Tujuan Agar persediaan oksigen cair dapat dipenuhi dan tekanan

oksigen cair dapat sesuai dengan pemakaian (untuk peralatan
rumah sakit yang berhubungan dengan oksigen).

Prosedur 1. Control batas tekanan yang dikehendaki

2. Control volume secara benar
3. Catat volume dan tekanan tangka oksigen cair
4. Hindarkan dan jauhkan tangka oksigen cair dari lemak, fat,
dan minyak
5. Jika volume menunjukkan 60 inchi segera hubungi CV.
Sari Asih agar segera diisi
6. Tekanan tangka oksigen yang dipakai menunjukkan antara
800 s/d 1000 kpa
Unit Terkait 1. Unit Pemeliharaan Bagian O2

2. Ruang keperawatan yang menggunakan O2 cair
20
RUMAH SAKIT UMUM
PEMASANGAN TABUNG GAS LPG
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 020 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Prosedur untuk mengganti tabung gas LPG jika terdapat tabung
dalam central telah habis supaya central gas LPG selalu
terdapat stock tabung siap pakai
Tujuan 1. Panduan untuk memasang tabung gas LPG
2. Mengganti tabung gas kosong/ habis
Prosedur 1. Siapkan tabung gas isi di luar ruang gas LPG

2. Buka segel gas dari tabung searah jarum jam (ke kanan)
3. Tutup stop kran pipa central tabung gas LPG yang akan
figanti searah jarum jam (ke kanan)
4. Tutup stop kran selang tabung gas LPG searah jarumg jam
(ke kanan)
5. Tutup kedua stop kran tabung gas LPG dari selang central
searah jarum jam (ke kanan)
6. Lepas kedua tabung gas LPG dari selang central searah
arah jarum jam (ke kanan)
7. Keluarkan kedua tabung kosong
8. Masukkan tabung gas LPG isi ke ruang central
9. Pasang selang central ke tabung gas LPG berlawanan arah
jarum jam (ke kiri)
10. Buka kran tabung gas LPG berlaawanan arah jarum jam
(ke kiri)
11. Buka kedua stop kran selang tabung gas LPG berlawanan
arah jarum jam (ke kiri)
12. Buka stop kran pipa central tabung gas LPG yang sudah
diganti berlawanan arah jarum jam (ke kiri)
21
RUMAH SAKIT UMUM
PEMASANGAN TABUNG GAS LPG
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 020 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
13. Selesai
Note:
Jika hanya mengganti 1 (satu) tabung gas LPG maka untuk
langkah no 11 jangan dibuka kedua stop kran selangnya, buka 1
stop kran selang yang berhubungan dengan tabung gas yang
baru diganti (isi).
Unit Terkait Unit Dapur Gizi
22
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAN SENTRAL LPG
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 021 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemeliharaan sentral LPG adalah suatu kegiatan untuk
memelihara sentral LPG agar sentral dapat berfungsi baik dan
untuk mendeteksi awal kebocoran.
Tujuan Untuk menjaga sentral LPG dalam keadaan baik dan jika
terjadi kerusakan / kebocoran dapat segera terdeteksi.

sakit dengan cara efisien dan efektif (Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa No. 064/PER/Dir.
Ut/VI/2016 tentang Pelayanan Bagian Sarana Prasarana).
Prosedur 1. Pemeliharan rutin
a) Bersihkan ruangan sentral LPG
b) Catat volume LPG, tekanan inlet, tekanan outlet
c) Cek kran pengisian dan pengeluaran
2. Pemeliharan tahunan
a) Lakukan tera ulang
b) Pengecekan ulang gas LPG
Unit Terkait 1. Unit Pemeliharan
2. Unit Gizi
23
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA ALAT – ALAT DARI KARET
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 022 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Memelihara alat perawatan dari karet agar bersih steril dan
siap pakai
Tujuan 1. Mencegah infeksi silang
2. Agar alat tidak cepat rusak
3. Alat dalam keadaan siap pakai
Prasarana)
Prosedur PERSIAPAN ALAT
1. Handscoon
2. Alat dari karet yang akan dibersihkan
3. Tempat cuci dengan air mengalir
4. Larutan sabun
5. Larutan desinfektan
6. Spuit
7. Kapan bensin
8. Sterilisator dengan cara rebus
PELAKSANAAN
1. Alat disiapkan, handscoon dipakai
2. Bersihkan bekas plester dengan kapas bensin
3. Rendam alat dalam larutan desinfektan selama dua jam
4. Alat dibersihkan, bagian dalamdisemprot air dengan
spuit, bilas dibawah kucuran air
5. Sabun dan bilas sampai bersih
6. Alat yang akan disterilkan dimasukkan dalam sterilisator
setelah air mendidih
7. Rebus selama 10 – 15 menit
24
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA ALAT – ALAT DARI KARET
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 022 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
8. Angkat dalam bak steril

9. Simpan dalam bak steril
10. Bereskan alat – alat, kembalikan ke tempat semula
11. Perawat cuci tangan
3. Unit Rawat Inap dan Ruang Bersalin
4. Poli Umum dan Spesialis
5. Unit Sarana dan Prasarana
25
RUMAH SAKIT UMUM MEMELIHARA PERALATAN
KERTAYASA ALAT DARI LOGAM
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 023 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Melaksanakan pemeliharaan alat – alat perawatan dan

kedokteran dari logam dengan cara membersihkan,
mendesifeksi, dan menyimpannya.
Tujuan 1. Alat siap pakai
2. Mencegah alat agar tidak cepat rusak
3. Mencegah terjadinya infeksi silang
Prasarana)
1. Handscoon
2. Alat – alat yang akan dibersihkan
3. Sikat halus
4. Larutan air sabun
5. Lap kering
7. Kain kassa
8. Minyak paraffin
9. Kain pembungkus
10. Sterilisator
PELAKSANAAN
1. Alat – alat disiapkan, handscoon dipakai
2. Rendam alat dalam larutan desinfektan kurang lebih
selama dua jam
3. Bilas dibawah kucuran air mengalir
4. Sabun dan sikat alat satu persatu, perhatikan bagian
gerigi kemudian bilas lagi
26
RUMAH SAKIT UMUM MEMELIHARA PERALATAN
KERTAYASA ALAT DARI LOGAM
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 023 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
5. Keringkan dengan lap kering

6. Olesi minyak paraffin dengan kassa
7. Bungkus alat sesuai kebutuhan, beri tulisan tanggal,
nama alat, kirim ke OK
8. Tulis nama pengirim dan jumlah alat dalam buku
penitipan sterilisasi
9. Bereskan alat dan kembalikan ke tempat semula, perawat
cuci tangan
27
RUMAH SAKIT UMUM STANDAR PENGOPERAN CENTRAL GAS ELPIJI
KERTAYASA (ANTAR CENTRAL)
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 024 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Prosedur pemindahan penggunaan central jika central yang
dipakai telah habis berikut tabung cadangan pakai maka harus
dilakukan pengoperan antar central.
Tujuan 1. Mengoper ke gas isi supaya dapur gizi bias melanjutkan
pekerjaan memasaknya.
2. Menjaga stock dalam central gas selalu ada
Prosedur a. Menutup “Central 1” gas elpiji yang sudah habis
a. Tutup stop kran pipa “Central” tabung gas elpiji yang
sudah habis searah jarum jam (kekanan)
b. Tutup ke 2 stop kran selang tabung gas elpiji “Central
1” yang sudah habis searah jarum jam (kekanan)
c. Ganti name text “PAKAI’ dengan name text
b. Membuka “central gas 2” gas elpiji isi
a. Buka stop kran pipa “Central 2” tabung gas elpiji yang
masih isi berlawanan arah jarum jam (kekiri)
b. Buka ke 2 stopkran selang “Central 2” tabung gas elpiji
yang masih isi berlawanan arah jarum jam (kekiri)
c. Ganti name text “CADANGAN PAKAI” dengan name
text “PAKAI” lalu ganti name text “CADANGAN” di
tabung cadangan dengan name text “CADANGAN
PAKAI”
Unit Terkait Unit dapur gizi
28
RUMAH SAKIT UMUM STANDAR PENGOPERAN TABUNG GAS ELPIJI
KERTAYASA (ANTAR TABUNG)
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 025 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Langkah mengoper suplai tabung gas ke unit dapur gizi antar
tabung.
Tujuan 1. Memindahkan suplai tabung gas ke unit dapur gizi supaya
bias melanjutkan pekerjaan memasaknya
2. Operator dapat memahami langkah yang benar dan tidak
melakukan kesalahan pada saat pengoperan
Prosedur a. Menutup stopkran selang tabung gas elpiji yang sudah
habis
a. Tutup ke 2 stop kran selang tabung gas elpiji yang
sudah habis serah jarum jam (kekanan)
b. Saat akan menutup stopkran selang tabung cek dan
pastikan selang terhubung dengan tabung gas yang
telah habis
c. Ganti name text “PAKAI” dengan name text
“KOSONG”
b. Membuka stopkran selang tabung gas elpiji isi
a. Buka ke 2 stopkran selang tabung gas elpiji isi yang
ada name text “CADANGAN PAKAI” berlawanan
arah jarum jam (kekiri)
b. Saat akan membuka stopkran tabung cek dan pastikan
selang terhubung dengan tabung gasyang masih isi
c. Ganti name text “CADANGAN PAKAI” dengan name
text “PAKAI” lalu ganti name text “CADANGAN”
ditabung cadangan dengan name text “CADANGAN
PAKAI”
Unit Terkait Unit dapur gizi
29
RUMAH SAKIT UMUM
PROSEDUR MANUAL PENGGUNAAN ALAT
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 026 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Petunjuk penggunaan pengoperasian alat secara singkat dan
jelas ditempatkan di atau dekat alat.
Tujuan Agar dapat dimengerti bagaimana cara menggunakan peralatan
secara baik dan benar sesuai prosedur.
Kebijakan Kebijakan Pelayanan Rumah RSU Kertayasa Negara Nomor
Prosedur A. Setiap alat radiologi termasuk alat penunjang lainnya

dilengkapi dengan petunjuk penggunaan alat.
B. Manual dalam Bahasa Indonesia, jelas, singkat dan mudah
dimengerti
C. Penunjuk tersebut diletakkan pada alat itu sendiri
D. Perlu dilaksanakan sesuai dengan prosedur dengan disiplin
Unit Terkait Manual ini ditempatkan di setiap alat radiologi beserta alat
penunjang lainnya di RSU Kertayasa Negara.
30
RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR OPERASIONAL
KERTAYASA MEMBERSIHKAN INCUBATOR TRANSPORT
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 027 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk membersihkan incubator transport

3. Agar alat selalu dalam keadaan siap pakai
Prasarana)
1. Incubator yang akan dibersihkan
3. Lap basah yang sudah diperas
PELAKSANAAN
1. Buka seluruh kaca penutup box
2. Kasur bayi dibersihkan dengan lap yang telah dibasahi
larutan desinfektan, segera keringkan dengan lap
kering
3. Keringkan kaca penutup box dengan air hangat
4. Keringkan air dalam saluran air dengan menggunakan
sponnya
5. Keringkan sponnya sampai kering
6. Taruh spon diatas kasur, lalu tutp kaca penutup box
7. Tutup dengan kain penutup incubator, kembalikan
pada tempatnya
8. Alat – alat dibereskan, perawat cuci tangan
Unit Terkait Unit Kamar Bersalin
31
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA INFUSTION PUMP
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 028 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara alat pengatur tetesan infuse

agar selalu dalam keadaan siap pakai
2. Mencegah alat cepat rusak
Prasarana)
1. Infustion pump yang akan dibersihkan
2. Ember berisi air bersih
4. Lap kering
5. Kain kassa
6. Kapas
PELAKSANAAN
1. Bebaskan infustion pump dari aliran listrik
2. Bersihkan layar infustion pump dengan lap basah yang
sudah diperas
3. Kemudian keringkan layar dengan lap kering
4. Bersihkan bagian dalam infustion pump dengan lidi
kapas
5. Gunakan kassa untuk mengeringkannya
6. Cek ulang keefektifan kerja alat
7. Berikan power selama kurang lebih 1 jam, agar tetap
dapat dipergunakan sekalipun tak ada aliran listrik
8. Masukan dalam almari alat
32
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA INFUSTION PUMP
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 028 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional

3. PONEK
33
RUMAH SAKIT UMUM MEMELIHARA BRANKART
KERTAYASA DAN KURSI RODA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 029 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara brankart dan kursi roda
Tujuan 1. Mencegah alat cepat rusak

3. Mencegah infeksi silang
Prasarana)
1. Brankart atau kursi roda yang akan dibersihkan
3. Lap basah yang sudah diperas dan lap kering
4. Pelumas
5. Pompa angin
PELAKSANAAN
1. Alat – alat disiapkan
2. Lap seluruh bagian dengan larutan desinfektan sampai
bersih
4. Beri pelumas pada as roda
5. Pompa roda kembali
6. Kembalikan pada tempatnya
7. Alat – alat dibereskan
Unit Terkait 1. UGD
2. Unit Rawat Inap
3. VK
34
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA BED SIDE MONITOR
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 030 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Memelihara dan merawat bed side monitor agar siap pakai
untuk pasien berikutnya.
Tujuan 1. Alat siap dipakai
2. Agar alat bersih
Prosedur Persiapan alat
1. Bed set monitor yang akan dibersihkan
2. Transmiter
3. Batu baterai kecil
4. Kain penutup
5. Ember berisi air
Pelaksanaan
1. Lepaskan kabel dari strom listrik
2. Lap mesin bed side monitor dengan lap basah yang sudah
diperas
3. Buka bagian tertutup, bersihkan juga
4. Kabel dilap juga dengan lap basah yang sudah diperas dan
lap kering
5. Perhatikan baterai transmitter, ganti bila fungsinya tidak
optimal lagi
6. Sambungkan kabel monitor ke listrik
7. Gulung kembali kabel monitor dan kabel transmiter
8. Masukkan ketetmpatnya dan gantung ditempatnya
9. Bereskan alat alat dan perawat cuci tangan
Unit Terkait 1. Unit kamar operasi
2. Unit rawat inap
3. Kamar bersalin
35
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA TIMBANGAN BERAT BADAN
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 031 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan untuk memelihara alat

timbangan berat badan.
Tujuan 1. Alat tetap bersih
4. Hasil penimbangan berat badan dapat
dipertanggungjawabkan
Prasarana)
1. Ember berisi air
3. Lap kering
4. Timbangan yang akan dibersihkan
PELAKSANAAN
1. Lap semua bagian timbangan berat badan dengan lap
basah yang sudah diperas
3. Periksa dan arahkan jarum pada angka nol
4. Kembalikan pada tempat semula
5. Alat – alat dibereskan
2. Unit Rawat Inap
3. Poli Umum / Spesialis
36
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA OKSIGEN MOBILE
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 032 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara oksigen mobile

2. Alat kelihatan bersih
Prasarana)
1. Handscoon
2. Tabung Humidifer
3. Bak dengan air mengalir
4. Larutan sabun
6. Sikat Halus
7. Lap kering
PELAKSANAAN
1. Alat disiapkan, pakai Handscoon
2. Lepaskan tabung humidifier dari oksigen central, air di
dalamnya dibuang
3. Lepas canul oksigen, buang dalam sampah medis
4. Cuci tabung humidifier dengan dengan air sabun, bila
perlu disikat, keringkan
5. Untuk pasien dengan penyakit menular, rendam tabung
humidifier dalam larutan desinfektan 24 jam kemudian
cuci dan keringkan
6. Nasal oksigen diganti dengan yang baru
37
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA OKSIGEN MOBILE
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 032 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
7. Pasang kembali tabung humidifier

8. Lap tabung oksigen
9. Lap trolley dorong oksigen
10. Cek keaktifan alat
11. Bersihkan alat – alat
12. Cuci Tangan
38
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA OKSIGEN SENTRAL
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 033 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara alat oksigen sentral.

2. Alat kelihatan bersih
Prasarana)
1. Handscoon
2. Tabung Humidifer
4. Larutan sabun
6. Sikat Halus
7. Lap kering
PELAKSANAAN
1. Alat disiapkan, pakai Handscoon
2. Lepaskan tabung humidifier dari oksigen central, air di
dalamnya dibuang
3. Lepas canul oksigen, buang dalam sampah medis
4. Cuci tabung humidifier dengan dengan air sabun, bila
perlu disikat, keringkan
5. Untuk pasien dengan penyakit menular, rendam tabung
humidifier dalam larutan desinfektan 24 jam kemudian
cuci dan keringkan
6. Nasal oksigen diganti dengan yang baru
39
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA OKSIGEN SENTRAL
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 033 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
7. Pasang kembali tabung humidifier

8. Cek keaktifan alat
9. Bersihkan alat – alat
10. Cuci Tangan
40
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA SYRINGE PUMP
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 034 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Upaya untuk menjaga agar alat syringe pump bersih dan
terpelihara.
Tujuan 1. Mencegah alat tidak cepat rusak
2. Alat bersih
3. Alat siap pakai
1. Alat syringe pump yang akan dibersihkan
2. Bengkok
3. Ember berisi air
5. Air dalam ember
6. Kapas lidi
Pelaksanaan
1. Lepaskan syringe pump dari aliran listrik
2. Lepaskan spuit bekas obat dan buang ke dalam bengkok
3. Bersihkan bagian-bagian syringe pump dengan lap basah
yang sudah diperas lalu lap kering
4. Gunakan kapas lidi untuk bagian yang tersembunyi
5. Berikan power selama 1 jam untuk menjaga kekuatan
listrik
6. Cek keefektifan kerja lat syringe pump
7. Kembalikan ketempat semula
8. Bereskan alat-alat
9. perawat cuci tangan
2. Unit rawat inap
41
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA TENSIMETER
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 035 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara alat pengukur tekanan darah.
Tujuan 1. Mencegah alat agar tidak cepat rusak

3. Hasil dari pengukuran tekanan darah dapat
dipertanggungjawabkan.
Prasarana)
1. Tensimeter yang akan dibersihkan
2. Ember berisi air
4. Lap kering
PELAKSANAAN
1. Alat – alat didekatkan
2. Lepas manset dari tensimeter
3. Cuci dengan air sabun dan jemur sampai kering
4. Bersihkan bagian – bagian tensimeter dengan lap basah
yang sudah diperas kemudian lap kering
5. Pasang manset yang sudah kering matikan air raksa tutup
dan kembalikan ke tempat semula
6. Alat – alat dibersihkan
42
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA VENTILATOR
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 036 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Memelihara alat bantu nafas dalam upaya untuk
mengefektifkan fungsinya.
Tujuan 1. Alat terpelihara
2. Alat bersih
3. Alat siap pakai
1. Ventilator yang akan dibersihkan
3. Air dalam ember
4. Kain penutup
Pelaksanaan
1. Bersihkan bagian-bagian ventilator dengan ap basah yang
sudah diperas lalu gunakan lap kering
2. Lepaskan selang-selang ventilator dan masukkan dalam
larutan desinfektan selama 2 jam
3. Angkat dan tiriskan, bilas dibawah air mengalir
4. Kipas kipaskan hingga kering
5. Atur dan set kembali agar selalu siap kapanpun
diperlukan
6. Tutup dengan kain penutup
9. perawat cuci tangan
43
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA VENTILATOR
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 036 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Unit Terkait Unit kamar operasi
44
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA EKG 12 LEAD
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 037 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Memelihara kebersihan alat setelah digunakan untuk merekam
EKG.
2. Siap dipakai pasien berikutnya

1. Set EKG 12 lead
2. Lap basah yang sudah diperas da lap kering
3. Larutan sabun
4. Baskom
6. Sikat halus
7. Kertas rekam EKG
8. Kain penutup
Pelaksanaan
1. Lepaskan kabel dari strom listrik
2. Pisahkan electrode dari karetnya
3. Knop electrode dimasukkan dalam larutan sabun, disikat,
bilas dibawh kucuran air mengalir, kemudian lap hingga
kering
4. Karet dilap dengan lap basah yang sudah diperas lalu lap
kering
5. Penjepit dicuci dengan air sabun, kemudian dibilas
dengan airbersih dan keringkan dengan lap kering
45
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA EKG 12 LEAD
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 037 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
6. Satu persatu kabel mulai dengan lap basah yang sudah
diperas kemudian lap kering
7. Juga mesin EKG, dilap basah yang sudah diperas
8. Gantung kabel dan tempatkan ditempat yang sudah
ditentukan
9. Periksa kertas rekam EKG, bila habis diganti yang baru
10. Berikan power (masukkan kabel power ke stop kontak)
selama kurang lebih 1 jam, agar tetap dapat digunakan
sekalipun listrik mati
11. Tutup dengan kain
12. Kembalikan ke tempat semula
Unit Terkait 1. UGD
2. Unit Rawat Inap
46
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA NEBULIZER
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 038 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara alat nebulizer

2. Agar alat dalam keadaan siap pakai
Prasarana)
1. Nebulizer yang akan dibersihkan
2. Ember berisi air
5. Air mengalir
6. Spuit
PELAKSANAAN
1. Lepaskan selang dan sungkup dari alat
2. Masukkan dalam larutan desinfektan
3. Semprot bagian dalam selang dengan spuit
4. Bilas dengan air mengalir
5. Keringkan bagian luar dengan lap kering; dan kibaskan
untuk bagian dalam, semprot bagian dalam selang
dengan spuit
6. Bersihkan mesin nebulizer dengan lap basah yang sudah
diperas, segera keringkan dengan lap kering
7. Rangkai kembali alat, cek fungsi alat
8. Bereskan alat – alat
47
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA NEBULIZER
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 038 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Unit Terkait 1. UGD

3. Kamar Bersalin
4. Unit Rawat Inap
48
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA SUCTION
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 039 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara penghisap lender agar selalu

bersih dan siap pakai
2. Alat bersih
Prasarana)
1. Suction
2. Larutan sabun
3. Air mengalir
4. Sikat halus
5. Spuit
6. Lap kering
8. Ember berisi air bersih
10. Handscoon
PELAKSANAAN
1. Alat – alat disiapkan, handscoon dipakai
2. Lepaskan selang – selang suction
3. Masukan dalam ember yang berisi larutan sabun
4. Semprot bagian dalamnya dengan spuit sampai bersih
5. Bilas dengan air mengalir, kibas – kibaskan sampai
kering
49
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA SUCTION
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 039 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
6. Bagian luarnya keringkan dengan lap

7. Botol suction dicuci dengan sikat halus dan larutan
sabun, bilas dengan air bersih, keringkan dengan lap
8. Botol suction dicuci dengan sikat halus dan larutan sabun,
bilas dengan air bersih, keringkan dengan lap
9. Bebaskan tempat suction dan kabel dari percikan darah
atau sputum dengan lap basah yang sudah diperas
bercampur dengan larutan desinfektan kemudian
keringkan
10. Isi tabung suction dengan larutan desinfektan
4. Poli Spesialis
50
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA AMBUBAG
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 040 1/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara kebersihan dan keutuhan alat

bantu nafas secara manual
3. Agar alat siap pakai
Prasarana)
2. Lap kering
3. Air mengalir
4. Spuit
5. Ambubag yang akan dibersihkan
PELAKSANAAN
1. Bawa ambubag yang telah digunakan dilepaskan dari
oksigen
2. Cuci cup dan selang O2 di bawah air mengalir kalau
perlu bagian dalam O2 disemprot menggunakan spuit
3. Kipas – kipaskan bagian luar keringkan dengan lap
4. Keringkan juga cup
5. Kembangkan balon cup bila sudah kemps
6. Lap seluruh bagian ambubag dengan lap basah yang
sudah diperas, kemudian lap kering
7. Kembalikan ke tempat semula
51
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA AMBUBAG
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 040 2/2
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional

52
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA DC SYOK
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 041 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Memelihara alat DC SYOK agar siap pakai sewaktu jika
diperlukan
Tujuan 1. Alat terpelihara
2. Alat bersih
3. Alat siap pakai
1. Alat DC SYOK lengkap
3. Ember berisi air
4. Kain penutup
Pelaksanaan
1. Lepaskan laat dari aliran listrik
2. Bersihkan layar monitor dengan lap basah yang sudah
diperas lalu lap kering
3. Lap juga kabel dengan lap basah yang sudah diperas
kemudian lap kering
4. Angkat paddle dan bersihkan
5. Berikan strom listrik selama 1 jam sebagai power
6. Gantung kabel dan posisikan ditempatnya
7. Tutup dengan kain penutup
9. Bereskan alat-alat dan perawat cuci tangan
53
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA DOPLER
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 042 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara dopler

Prasarana)
1. Lap basah yang sudah diperas dan Lap kering
PELAKSANAAN
1. Keluarkan dopler dari tempatnya
2. Bersihkan dopler dengan lap yang telah dibasahi larutan
desinfektan
3. Segera keringkan dengan lap kering
4. Cek keefektifan alat
5. Bila baterai habis, segara ganti
6. Kembalikan alat pada tempatnya
54
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA ANIMEG
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 043 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk merawat animeg/ penghangat darah

2. Agar alat dalam keadaan siap pakai
Prasarana)
Prosedur PERSIAPAN
2. Lap kering
PELAKSANAAN
1. Bersihkan alat dengan lap yang telah dibasahi dengan
desinfektan, juga pada kabel
3. Cek fungsi alat
4. Simpan kembali alat
5. Alat – alat diberesken
2. Unit Rawat Inap
55
RUMAH SAKIT UMUM
MEMELIHARA ALAT UV
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 044 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Suatu usaha untuk memelihara alat UV.

3. Hasil sterilisasi ruangan dapat dipertanggungjawabkan
Prasarana)
1. Mesin UV
2. Lap lembab dan Lap kering
3. Cairan pembersih kaca
PELAKSANAAN
1. Alat dipersiapkan
2. Bersihkan alat UV dengan lap yang dibasahi cairan
pembersih kaca
4. Alat dibereskan
5. Cuci tangan
56
RUMAH SAKIT UMUM
PENGOPERASIAN AC
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 045 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pengoperasian AC adalah langkah-langkah untuk
mengoperasikan AC dengan baik dan benar.
Tujuan Untuk mengatur suhu udara diruangan sesuai yang
dikehendaki.
Prosedur 1. Ambil remote AC
2. Arahkan remote ke AC
3. Tekan tombol On untuk menghidupkan
4. Pilih dan tekan tombol di mode cool
5. Setting temperatur yang dikehendaki
6. Setting fan yang dikehendaki
7. Jika sudah selesai digunakan tekan tombol Off untuk
mematikan AC
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian AC
2. Seluruh ruangan yang menggunakan AC
57
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAAN AC
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 046 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pemeliharaan AC adalah suatu kegiatan untuk memelihara AC
agar dapat berfungsi baik dan untuk mendeteksi lebih awal bila
adanya kerusakan.
Tujuan 1. Menjaga dan merawat alat agar selalu dalam kondisi baik
2. Untuk mengetahui dan mencegah kerusakan alat sedini
mungkin sebelum alat tersebut menjadi rusak berat
3. Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
4. Menjaga suhu ruangan agar tetap sejuk
Prosedur 1. Bersihkan evaporator dan kondensor setiap 3 bulan sekali
2. Periksa dan bersihkan filter
3. Periksa tegangan fanbelt, jika rusak segera diganti
4. Periksa fungsi panel control
5. Cek isi Freon dan tekanan gas pada kompresos
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian AC
2. Seluruh ruangan yang menggunakan AC
58
RUMAH SAKIT UMUM
PENGOPERASIAN TV
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 047 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pengoperasian TV adalah kegiatan untuk mengoperasikan TV
dengan baik dan benar.
Tujuan 1. Memberikan hiburan kepada pasien yang sedang menjalani
perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
2. Pasien tidak merasakan jenuh selama menjalani perawatan
dan pengobatan di rumah sakit.
Prosedur 1. Colokkan kabel power TV ke stop kontak yang tersedia
2. Tekan tombol power pada panel depan TV
3. Tekan tombol power pada remote TV bila indicator power
menyala
4. Pilih channel atau saluran TV yan diinginkan
5. Atur volume TV seperlunya
6. Untuk mematikan cukup tekan tombol Off pada remote TV
7. Apabila TV mengeluarkan suara dan gambar tidak normal,
bau hangus atau engeluarkan asap segera cabul kabel
power dari stopkontak dan segera laporkan ke perawat jaga
atau bagian teknisi
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian PU
2. Seluruh ruangan yang dipasang TV
59
RUMAH SAKIT UMUM
PERAWATAN TV
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 048 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Perawatan TV adalah kegiatan untuk merawat TV agar dapat
berfungsi baik dan untuk mendeteksi lebih awal bila adanya
kerusakan.
Tujuan 1. Menjaga dan merawat alat agar selalu dalam kondisi baik
2. Untuk mengetahui dan mencegah kerusakan alat sedini
mungkin sebelum alat tersebut menjadi rusak berat
3. Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
4. Menjaga agar pasien selalu bisa mendapatkan hiburan
selama menjalani perawatan dan pengobatan dirumah sakit
Prosedur 1. Periksa dan bersihan areal disekitar TV dari debu
2. Periksa fungsi remote TV
3. Periksa fungsi tombol power pada depan TV
4. Periksa kabel power TV, apakah ada kabel yang rusak
5. Periksa gambar dan suara TV apakah berfungsi dengan
normal
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian PU
2. Seluruh ruangan yang dipasang TV
60
RUMAH SAKIT UMUM
PEMELIHARAAN IPAL
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 001 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian IPAL adalah instalasi pengelolaan air limbah yang berfungsi
untuk menstandarkan limbah cair sesuai yang ditetapkan dinas
lingkungan hidup sebelum disalurkan ke badan sungai.
Tujuan Menjadi sarana standar untuk menangani limbah medis yang
dihasilkan dari berbagai kegiatan meds dirumah sakit.
Prosedur 1. Pindahkan selector can stater pada posisi on
2. Tekan tombol On pada panel control
3. Nyalakan intake pump dengan memutar tuas intake pump
1&2
4. Nyalakan circulating pump dengan memutar tuas
circulation pump 1 & 2
5. Nyalakan water cooling dengan memutar tuas water
cooling
6. Nyatalakan water cooling pump dengan memutar tuas
water cooling pump
7. Nyalakan fan blower dengan memutar tuas fan blower
8. Nyalakan oxygen concentrator dengan memutar tuas
oxygen concentrator 1,2,3 & 4
9. Nyalakan ozon generator dengan memutar tuas ozon
generator 1,2,3 & 4
10. Nyalakan lamu UV dengen memutar tuas lampu UV
1,2,3 & 4
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian IPAL
2. Seluruh ruangan yang menghasilkan limbah cair
1
RUMAH SAKIT UMUM
CARA PENGAMBILAN SAMPEL AIR LIMBAH
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 002 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Mengecek kelayakan air buang atau hasil pengolahan IPAL
dititik yang ditentukan.
Tujuan Air buang atau hasil pengolahan IPAL sesuai baku mutu
limbah cair yang ditetapkan pemerintah.
Prasarana)
Prosedur 1. Siapkan botol steril 600 ml, botol 1500 ml, alcohol 70%,
kasa
2. Ambil air hasil pengolahan (outlet) dititik koordinat
penaatan yang ditentukan ± 2,5 lt
3. Bibir botol dibersihkan dengan alcohol 70% dan tutup
diletakkan tempat kering bagian dalam menghadap keatas
4. Air dialirkan tepat masuk kedalam botol ± ¾ (jangan
sampai meluap)
5. Bersihkan kembali bibir botol, tutup dengan tutup botol
pegang menyamping sehingga bagian dalam tutup tidak
tersentuh dan tutup rapat
6. Bersihkan dan cuci bagian terluar yang terpapar air hasil
pengolahan
7. Segera dibawa ke Lab terakreditasi KAN untuk
pengecekan kadar air selanjutnya
Nb : 1 botol steril ½ lt (pemeriksaan Biologi) dan 1 botol 1½ lt
(pemeriksaan kimia & fisika)
Unit Terkait Unit Pemeliharaan Bagian IPAL
2
RUMAH SAKIT UMUM
CARA PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 003 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Mengecek kelayakan air bersih yang memenuhi syarat.
Tujuan Menyediakan air bersih yang memenuhi syarat.

Prosedur 1. Siapkan botol steril, alcohol 70% / spritus

2. Dititik x yang ditentukan, bibir kran dibersihkan dengan
alcohol 70% / dibakar dengan spritus
3. Bibir botol dibersihkan dengan alcohol 70% dan tutup
diletakkan tempat kering bagian dalam menghadap keatas
4. Air dialirkan tepat masuk kedalam botol ± ¾ (jangan
sampai meluap)
5. Bersihkan kembali bibir botol, tutup dengan tutup botol
pegang menyamping sehingga bagian dalam tutup tidak
tersentuh dan tutup rapat
6. Segera dibawa ke Lab terakreditasi KAN untuk pengecekan
kadar air selanjutnya
Nb : 1 botol steril (pemeriksaan Biologi) dan 1 botol 1½ lt
(pemeriksaan kimia & fisika)
Unit Terkait 1. Unit Pemeliharaan Bagian IPAL
2. Seluruh ruangan yang menghasilkan limbah
3
RUMAH SAKIT UMUM
ALUR PERIKSA KARYAWAN
KERTAYASA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 004 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Karyawan telah diberikan jaminan kesehatan dari perusahaan
sesuai dengan PKB yang berlaku.
Tujuan 1. Supaya karyawan yang akan berobat mengerti alur proses
pendafataran.
2. Mengefektifkan waktu kerja.

Prosedur 1. Siapkan kartu berobat dan buku periksa

2. Isi format yang tersedia dibuku periksa & kartu berobat
(untuk tempat periksa dikartu berobat jika hari kerja dinas
pagi maka akan diperiksa di poli, jika hari libur atau dinas
sore/malam maka akan diperiksa di UGD)
3. Mintakan acc ke PJ dan SDM
4. Ketempat pendaftaran (Poli/UGD) serahkan kartu berobat
5. Setelah diperiksa akan diberikan kartu berobat dan resep
dari dokter
6. Ke Unit Farmasi (tempat peracikan obat) untuk
pengambilan obat serahkan resep dan buku periksa
7. Setelah karyawan bersangkutan menerima obat
menandatangani blanko penyerahan obat dari Unit Farmasi
4
RUMAH SAKIT UMUM AUTO OPERATOR PROSEDURE GENSET DEUTZ
KERTAYASA (GENSET KECIL)
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
03 02 00 005 1/1
1
NEGARA

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Genset akan beroperasi secara automatis jika terjadi
pemadaman listrik, penurunan tegangan secara mendadak.
Tujuan Pasokan listrik pada RS dapat segera terganti jika ada
pemadaman dari PLN sehingga genset akan beroperasi
otomatis jika terjadi pemadaman sehingga tidak perlu operator
untuk menyalakan secara manual.
Prosedur 1. Posisikan selector switch 1 pada posisi AUTO (lihat pada
display pintu LED AUTO harus menyala)
2. Posisikan selector switch 2 pada posisi PLN (lihat pada
display pintu LED PLN harus menyala)
3. Posisikan ke 2 ACB selalu berkondisi AUTO agar bias
dioperasikan melalui modul
4. Pastikan pengaman MCB dan Fuse pada rangkaian kendali
ON atau hidup
5. Pastikan tombol RESET (Emergency Bottom) tidak
tertekan
6. Pada saat normal kondisi modul menyala, atau keluar
tampak display (RSU Kertayasa Negara)
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian genset
2. Seluruh instalasi RS yang membutuhkan pasokan listrik
5
RUMAH SAKIT UMUM MANUAL OPERATION PENGGANTIAN BEBAN DARI
KERTAYASA PLN KE GENSET DALAM KONDISI LISTRIK PLN
MASIH MENYALA
(ALTERNATIF 1 GENSET KECIL/DEUTZ)
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
NEGARA 03 02 00 006 1/2
1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pengoperasian secara manual perlu dilakukan apabila
dimungkinkan maintenance/teknisi menghendaki
menggunakan sumber listrik menggunakan genset.
Tujuan Untuk mengganti pasokan listrik dari PLN ke genset jika listrik
PLN mengalami gangguan tegangan/tegangan tidak stabil.
Prosedur 1. Proses menghidupkan dan mematikan genset dilakukan
dari kunci stater kontak panel control genset(kondisi
selector switch 1 masih mengarah ke auto)
Step 1
Proses penstateran layaknya menstater mobil putaran
pertama akan menyala lampu bahwa genset siap
dinyalakan
Step 2
Putaran kedua akan menghidupkan genset, jika dalam 3s/d
6 detik genset belum hidup, hentikan sejenak proses
penstateran setelah itu ulangi Step 2 jika sampai 5x genset
belum hidup hubungi teknisi untuk tindak lanjut
Setelah genset menyala tunggu beberapa detik hingga
proses cooling down selesai untuk emmastikan bias dilihat
pada panel monitor genset yang berada diruang panel jika
jarum sudah naik berarti genset sudah diap
2. Ke ruang panel depan untuk mengubah selector switch 1 ke
posisi manual dan selector switch 2 ke posisi genset
3. Lalu buka pintu panel Offkan (turunkan) MCB dekat
MCCB PLN
6
MASIH MENYALA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
NEGARA 03 02 00 006 2/2
1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Prosedur 4. Secara otomatis MCCB PLN akan Off dan MCCB genset
akan On itu menandakan sekarang listrik sudah
menggunakan dari genset
Menggembalikan ke posisi normal (posisi semula)

1. Buka pintu panel Onkan (naikkan) MCB dekat MCCB
PLN
2. Tutup kembali pintu panel dan rubah selector switch 1 ke
posisi PLN dan selector switch 2 ke posisi Auto, tunggu
hingga MCCB PLN menjadi On dan MCCB genset
menjadi Off itu menandakan listrik sudah menggunakan
PLN
3. Matikan genset secara manual dari kunci stater kontak
panel control genset
Unit / Instalasi Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian genset
7
MASIH MENYALA
NO.
NO.DOKUMEN Halaman
REVISI
NEGARA 03 02 00 007 1/1
1

Standar
Direktur Utama,
Prosedur
1 April 2020
Operasional
Pengertian Pengoperasian secara manual perlu dilakukan apabila
dimungkinkan maintenance/teknisi menghendaki
menggunakan sumber listrik menggunakan genset.
Tujuan Untuk mengganti pasokan listrik dari PLN ke genset jika listrik
PLN mengalami gangguan tegangan/tegangan tidak stabil.
Prosedur 1. Pastikan selector switch 1 diposisi auto dan selector switch
2 diposisi PLN
2. Buka pintu panel Offkan (turunkan) ketiga MCB yang
diatas kontaktor PLN
3. Secara otomatis genset akan On itu menandakan sekarang
listrik sudah menggunakan dari genset
Mengembalikan ke posisi normal (posisi semula)
1. Pastikan switch 1 masih dalam keadaan auto dan selector
switch 2 juga masih diposisi PLN
2. Buka pintu panel On-kan (naikkan) ketiga MCB yang
diatas MCCB PLN
3. Secara otomatis MCCB genset akan Off dan MCCB PLN
akan On itu menandakan listrik sudah menggunakan dari
PLN akan tetapi genset tidak akan langsung mati karena
masih dalam proses cooling down
Unit Terkait 1. Unit pemeliharaan bagian genset
8
KEPERAWATAN
SKP
RUMAH SAKIT IDENTIFIKASI AWAL PASIEN
UMUM
KERTAYASA
01-02 05 00 001 0 1/1
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
( dr. Mustika Kurniawati,M.MRS)
Pengertian Suatu proses mengidentifikasi individu sebagai orang yang dituju oleh
pelayanan dan terapi yang diberikan.
Memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan
Tujuan dan untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh
pasien.

Nomor : PER. 051.6/Dir.Ut/IV/2020 tentang Pedoman Sasaran
Keselamatan Pasien.
Prosedur 1. Petugas pendaftaran memberi salam.
2. Petugas pendaftaran meminta pasien atau keluarga pasien untuk

memberitahukan nama lengkap, tanggal lahir dan alamat lengkap
pasien sesuai e-KTP/SIM/Pasport.
3. Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan identitas tersebut

diatas (pasien tidak sadar,bayi, anak-anak yang belum bisa bicara,
pasien dengan dysphasia atau masalah gangguan mental) maka dapat
diwakilkan oleh keluarga, kerabat atau pengantar pasien (Seorang
penerjemah bahasa harus digunakan jika pasien atau keluarga pasien
tidak mengerti bahasa Indonesia dan terdapat masalah komunikasi).
UMUM
KERTAYASA
01-02 05 00 001 0 2/2
NEGARA
Prosedur 4. Petugas mengecek kesamaan data pribadi pasien dengan data yang ada
di KTP/SIM/Pasport.
5. Petugas mengisi Rekam medis pasien.
6. Petugas menyerahkan data-data yang sudah didokumentasi pada rekam

medis ke ruang periksa sesuai keluhan pasien.
7. Pasien UGD atau pasien poliklinik dengan rencana dirawat dibuatkan

gelang identifikasi pasien oleh petugas pendaftaran yang berisi : Nama
pasien sesuai e-KTP/SIM/Pasport, Nomor RM dan Tangga lahir
disesuaikan dengan identitas pasien.
Unit terkait Front Office

KERTAYASA

01-02 05 00 002 0 1/2
NEGARA

01 April 2020
Operasional
Pengertian Kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identifikasi pasien

rawat inap yang mencantumkan nama, tanggal lahir dan nomor
rekam medik.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan

identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di rumah
sakit.

Keselamatan Pasien.
Alat-alat :
1. Gelang Identifikasi pasien (biru / merah muda)
2. Berkas rekam medis
3. Alat tulis
KERTAYASA

01-02 05 00 002 0 2/2
NEGARA
B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai jenis kelamin.
2. Isi label gelang dengan identitas pasien : nama, tanggal
lahir, nomor RM
3. Petugas memberikan salam kepada pasien
4. Petugas memperkenalkan diri kepada pasien
5. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
gelang identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang.
6. Mengucapkan terima kasih
1. Front Office
Unit Terkait
3. Ruang Maria
4. Ruang Anna
5. ICU
RUMAH SAKIT PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
UMUM
KERTAYASA
01-02 05 00 003 0 1/2
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi

Pengertian
identifikasi terhadap pasien dengan benar ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
Memastikan identifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan

Tujuan prosedur pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah
dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan
atau tindakan lain.

Keselamatan Pasien.
1. Ucapkan salam, “ selamat pagi/ sore/ malam, bapak, ibu, saudara/
Prosedur
saudari”
2. Sebutkan nama dan unit kerja anda.
3. Informasikan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan.
4. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
5. Pastikan identitas pasien dengan cara menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien.Bandingkan dengan gelang pengenal pasien.
RUMAH SAKIT PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
UMUM
KERTAYASA
01-02 05 00 003 0 2/2
NEGARA
6. Apabila konfirmasi sudah cocok, lakukan tindakan sesuai SPO.

7. Ucapkan terimakasih, atas pengertian dan kerjasamanya.
2. Unit rawat jalan
3. UGD
5. ICU
7. Unit Farmasi
8. Unit Radiologi
9. Unit Dapur gizi.
10. Unit Rekam medis (pendaftaran)
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI DALAM PEMBERIAN DIET PASIEN
KERTAYASA
RAWAT INAP

02 01 00 004 0 1/3
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
( dr. Mustika Kurniawati, M.MRS)
Pengertian Suatu proses untuk memastikan identitas pasien dengan benar pada
saat pemberian diet.
Tujuan 1. Menggambarkan tata cara untuk melakukan identifikasi pasien

pada pemberian diet pasien oleh petugas gizi
2. Mengurangi kejadian kesalahan identifikasi dalam pemberian diet

pada pasien.

Keselamatan pasien
Prosedur 1. Petugas mengucapkan salam kepada pasien
2. Petugas menginformasikan kepada pasien tentang pemberian diet

yang akan dilakukan. Contoh : ”Bapak/Ibu, saya akan
memberikan diet...... sesuai dengan kondisi medis Bapak/Ibu dan
advis dari DPJP.
KERTAYASA
RAWAT INAP

02 01 00 004 0 2/3
NEGARA
Prosedur 3. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.

Contoh : ”Bapak/Ibu, sesuai dengan prosedur keselamatan
pasien, sebelum dilakukan pemberian diet, saya harus melakukan
konfirmasi ulang atas identitas Bapak/Ibu dan mencocokkannya
dengan gelang identitas yang Bapak/Ibu kenakan, dengan tujuan
untuk memastikan identitas Bapak/Ibu dengan benar
4. Petugas memastikan identitas pasien dengan benar sebelum

pemberian diet makanan dengan cara :
a. Minta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal

lahirnya.
b. Bandingkan dengan nama dan tanggal lahir yang disebutkan

pasien dengan yang tercantum pada gelang pasien.
c. Setelah selesai konfirmasi, ucapkan terima kasih pada pasien.

Contoh : “Terima kasih Bapak/Ibu atas kesediaannya dalam
pelaksanaan konfirmasi identitas ini”.
d. Untuk pasien anak atau pasien dengan gangguan komunikasi,

edukasi diberikan kepada keluarga atau penunggu pasien.
5. Petugas menanyakan riwayat makanan pasien, apakah pasien

memiliki alergi terhadap bahan makanan tertentu atau tidak.
KERTAYASA
RAWAT INAP

02 01 00 004 0 3/3
NEGARA
Prosedur A. Hal-hal yang harus diperhatikan
1. Bila terdapat ≥ 2 pasien yang akan dilakukan dengan nama

yang sama, periksa ulang identitas pasien dengan melihat
identitas dalam rekam medis.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus

diperoleh sebelum prosedur pemberian diet makanan
dilakukan.
1. Unit Gizi
Unit Terkait
2. Ruang Maria
3. Ruang Anna
4. ICU
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI PASIEN SAAT PEMBERIAN DIET
KERTAYASA
02 01 00 005 0 1/2
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
Pengertian Suatu proses untuk memastikan identitas pasien dengan benar pada
saat pemberian diet.
Tujuan 1. Menggambarkan tata cara untuk melakukan identifikasi pasien

pada pemberian diet pasien oleh petugas gizi
2. Mengurangi kejadian kesalahan identifikasi dalam pemberian

diet pada pasien.

Keselamatan pasien
1. Petugas mengucapkan salam kepada pasien.
Prosedur
2. Petugas Gizi membawa makanan/diet pasien ke dekat pasien,
menyapa lalu menanyakan pada pasien/keluarga nama dan
tanggal lahir pasien.
3. Petugas gizi melakukan verifikasi identitas pasien dan

menyesuaikan dengan label pada tempat makan dan gelang
identitas pasien.
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI PASIEN SAAT PEMBERIAN DIET

KERTAYASA
02 01 00 005 0 2/2
NEGARA
4. Jika data sudah sesuai, petugas gizi meletakan makanan yang
Prosedur
sudah disediakan di meja yang dekat dengan pasien agar mudah
dijangkau.
5. Petugas gizi mempersilakan pasien makan, lalu meninggalkan

kamar pasien.
1. Unit Gizi
Unit Terkait
2. Ruang Maria
3. Ruang Anna
4. ICU
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI PASIEN UGD DAN RAWAT INAP DALAM
KERTAYASA
PEMBERIAN OBAT

02 01 00 006 0 1/3
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
Pengertian Proses kegiatan identifikasi sebelum pemberian obat dengan cara

melakukan konfirmasi identifikasi terhadap pasien UGD dan Rawat
Inap yang akan diberikan obat.
Tujuan Untuk mencegah terjadinya kesalahan identifikasi pasien dalam

pemberian obat.

Keselamatan Pasien.
A. Persiapan Alat
Prosedur
1. Obat-obatan yang akan diberikan
2. Formulir daftar obat pasien
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Petugas perawat atau bidan menyiapkan alat-alat dan obat-
obatan yang akan diberikan.
2. Petugas mengucapkan salam kepada pasien.
3. Petugas memperkenalkan diri kepada pasien.
KERTAYASA
PEMBERIAN OBAT

02 01 00 006 0 2/3
NEGARA
Prosedur 4. Petugas menginformasikan kepada pasien tentang pemberian
obat yang akan dilakukan. Contoh : ”Bapak/Ibu, saya akan
memberikan obat (sebutkan obat yang akan diberikan) sesuai
dengan terapi pengobatan Bapak/Ibu dari dokter DPJP.
5. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
Contoh : ”Bapak/Ibu, sesuai dengan prosedur keselamatan
pasien, sebelum dilakukan pemberian obat ini, saya harus
melakukan konfirmasi ulang atas identitas Bapak/Ibu dan
mencocokkannya dengan gelang identitas yang Bapak/Ibu
kenakan, dengan tujuan untuk memastikan identitas Bapak/Ibu
dengan benar”.
6. Petugas memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
dilakukan tindakan dengan cara :
a. Minta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
b. Bandingkan dengan nama dan tanggal lahir yang
disebutkan pasien dengan yang tercantum pada gelang
pasien.
c. Setelah selesai konfirmasi, ucapkan terima kasih pada
pasien. Contoh : “Terima kasih Bapak/Ibu atas
kesediaannya dalam pelaksanaan konfirmasi identitas ini”.
d. Untuk pasien anak atau pasien dengan gangguan
komunikasi, edukasi diberikan kepada keluarga atau
penunggu pasien.
KERTAYASA
PEMBERIAN OBAT

02 01 00 006 0 3/3
NEGARA
Prosedur C. Hal-hal yang harus diperhatikan

1. Bila terdapat ≥ 2 pasien yang akan dilakukan dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas pasien dengan melihat
identitas dalam rekam medis.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus

diperoleh sebelum prosedur pemberian obat dilakukan.
Unit terkait 1. Unit Gawat Darurat

2. Ruang Maria
3. Ruang Anna
4. ICU
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI SPESIMEN
KERTAYASA

02 01 00 007 0 1/2
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
( dr. Mustika Kurniawati)
Pengertian Identifikasi specimen adalah tata cara identifikasi specimen pasien

sebelum dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikan
bahwa specimen yang diambil petugas laboratorium ataupun
specimen dari ruang perawatan sesuai dengan data identitas dan jenis
pemeriksaan yang dimaksud.
Tujuan Identifikasi specimen dilakukan agar tidak terjadi kesalahan

specimen pasien

Keselamatan Pasien.
1. Mencocokkan identitas pasien (nama, tanggal lahir, tanggal

Prosedur
pengambilan) pada tabung dengan identitas di formulir permintaan
2. Mencocokkan jenis pemeriksaan laboratorium yang diminta
dengan jenis penampung spesimen.
3. Jika identitas pada tabung tidak lengkap, identitas tidak sesuai
dengan formulir permintaan, penampung spesimen tidak sesuai
dengan jenis pemeriksaan maka spesimen wajib dikembalikan
pada unit terkait.
RUMAH SAKIT UMUM IDENTIFIKASI SPESIMEN
KERTAYASA

02 01 00 007 0 2/2
NEGARA
Prosedur 4. Apabila antara identitas spesimen pada wadah sudah sesuai dengan
formulir permintaan pemeriksaan laboratorium maka petugas
laboratorium langsung melakukan pemeriksaan sesuai dengan
permintaan.
5. Apabila antara identitas spesimen pada wadah sudah sesuai dengan

formulir permintaan pemeriksaan laboratorium maka petugas
laboratorium langsung melakukan pemeriksaan sesuai dengan
permintaan.
Unit terkait 1. Laboratorium

2. Ruang Maria
3. Ruang Anna
5. Rawat jalan
6. ICU
RUMAH SAKIT UMUM PELEPASAN GELANG IDENTIFIKASI
KERTAYASA

02 01 00 008 0 1/3
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
Prosedur
01 April 2020
Operasional
( dr. Mustika Kurniawati )

Proses kegiatan melepas identifikasi pasien pulang dengan cara
Pengertian
melepas gelang identitas pasien rawat inap.
Memastikan pelepasan identifikasi pasien dengan benar setelah
Tujuan
pasien dirawat di RSU Kertayasa Negara

Keselamatan Pasien.
KERTAYASA

02 01 00 008 0 2/3
NEGARA
A. Persiapan
Prosedur
1. Berkas rekam medis
2. Gunting
B. Pelaksanaan
1. Pasien yang akan dipulangkan baik itu sembuh, berobat
jalan, pulang Atas Permintaan Sendiri dan meninggal
dunia akan dilepaskan gelang identifikasinya.
2. Sebelumnya lakukan serah terima berkas-berkas dan obat-
obatan (jika ada) kepada pasien atau keluarga.
3. Pastikan rekening telah selesai/lunas dengan menunjukkan
bukti pembayaran.
6. Petugas meminta menyebutkan nama lengkap,tanggal lahir
dan alamat pasien
7. Petugas menginformasikan tentang pelepasan gelang
identitas pasien. Contoh: “Bapak/Ibu saya akan
melepaskan gelang identitas yang Bapak/Ibu pakai karena
seluruh proses pengobatan sudah selesai diberikan dan
sudah diperbolehkan untuk pulang.
8. Potong gelang menjadi bagian kecil-kecil, sebelum
membuang gelang tersebut ke tempat sampah infeksius.
9. Ucapkan terimakasih.
KERTAYASA

02 01 00 008 0 3/3
NEGARA
1. Ruang Maria
Unit Terkait
2. Ruang Anna
3. ICU
RUMAH SAKIT UMUM SERAH TERIMA TUGAS PERAWAT ANTAR SHIFT
KERTAYASA (HAND OVER)

02 01 00 009 0 1/2
NEGARA
Standar
01 April 2020 Direktur Utama
Prosedur
Operasional
Pengertian Proses serah terima tugas antara tim kerja yang dinas dalam kurun
waktu tertentu kepada tim kerja yang dinas pada jam kerja berikutnya
yang mencakup pasien yang di rawat, obat-obatan pasien maupun
informasi lain yang perlu dioperkan kepada tim berikutnya.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan serah
terima tugas perawat antar shift hand over.
Kebijakan
Keselamatan Pasien.
Prosedur 1. Perawat yang akan menyerahkan tugas kepada tim kerja yang lain
menyiapkan seluruh RM pasien, obat, hasil pemeriksaan
penunjang dan dokumen lain yang diperlukan.
2. Masing-masing tim duduk bersama untuk siap melakukan serah

terima tugas (hand over).
3. Katim menyampaikan selamat pagi/siang/malam
4. Katim meminta semua personil untuk duduk di nurse station

karena akan segera dilakukan hand over.
5. Katim menyampaikan :
a. Jumlah total pasien

RUMAH SAKIT UMUM SERAH TERIMA TUGAS PERAWAT ANTAR SHIFT
KERTAYASA (HAND OVER)

02 01 00 009 0 2/2
NEGARA
a. Jumlah pasien yang pengawasan khusus (nama pasien)

Prosedur
b. Rencana pasien pulang (ada/tidak), jika ada sebut nama pasien
Rencana pasien pindah ruang (ada/tidak), jika ada sebut nama

pasien
c. Pasien dengan decubitus atau tidak
d. Obat-obatan yang masih dipakai pasien
6. Setelah semua informasi telah diserah terimakan pada katim yang

dinas berikutnya, maka katim dinas sebelumnya mempersilahkan
tim untuk menanyakan ulang jika ada yang kurang jelas.
7. Melakukan kunjungan bersama ke tiap-tiap pasien yang menjadi
tanggung jawab.
8. Katim dinas sebelumnya memperkenalkan katim dan tim yang
bertugas selanjutnya kepada pasien dan keluarga pasien, nama dan
jabatan perawat.
9. Setelah kunjungan ke tiap pasien selesai, semua kembali ke nurse
station untuk berdoa bersama.
10. Dokumentasikan dalam catatan keperawatan
Unit Terkait 1. UGD
2. Ruang Rawat Inap (Ruang Maria)
3. Ruang Bersalin (Ruang Anna)
4. ICU
RUMAH SAKIT UMUM KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN SBAR
KERTAYASA

02 01 00 010 0 1/3
NEGARA
Standar
01 April 2020 Direktur Utama
Prosedur
Operasional
Pengertian Suatu teknik komunikasi antar professional pemberi asuhan (PPA)

dalam mengkomunikasikan hal-hal mengenai pengelolaan pasien.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah komunikasi efektif dengan SBAR
Kebijakan
Keselamatan Pasien.
Prosedur
1. Sebelum menelepun DPJP
a. Periksa kondisi pasien dengan baik
b. Mengetahui diagnosis pasien dan riwayat penyakit pasien
c. Baca catatan dokter dan keperawatan terbaru
d. Siapkan rekam medis dan siap melaporkan riwayat
pengobatan yang diberikan, hasil pemeriksaan penunjang
2. Pelaksanaan SBAR
a. Situasion
nama pasien, umur, lokasi pasien, waktu masuk, lama
perawatan, keluhan utama pasien masuk rumah sakit,
diagnosa pasien dan masalah yang ingin disampaikan dan
kekhawatiran petugas terhadap kondisi pasien.
KERTAYASA

02 01 00 010 0 2/3
NEGARA
Prosedur Contoh : “Dokter, selamat malam saya perawat A. Saya ingin

melaporkan pasien dokter M bernama Tn. A umur 54 tahun di
ruang Maria. Pasien masuk RS dengan diagnosa stroke
hemoragik, masalah saat ini pasien mengalami sesak napas.
b. Background
informasi hasil anamnesa, riwayat alergi obat-obatan,
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
sudah ada dan hasil penunjang lainnya yang terkait dengan
situasi terkini.
Contoh : “Pasien dalam kondisi sopor dengan GCS6
E1M3V2, napas ngorok, terlihat sesak, napas cepat dan
saturasi oksigen menurun ke 92% dengan menggunakan
oksigen masker 10 L/menit. Sudah diberikan pemasangan
oropharyngeal airway dan suction namun tidak membantu.”
c. Assesment
pengkajian tentang kemungkinan masalah yang akan
dihadapi, atau akar penyebab permasalahan yang terjadi.
Contoh : “hasil assessment kami, pasien tampak mengarah
pada kondisi gagal napas. Mungkin disebabkan oleh
penumpukan slem di saluran napas”
d. Recommendation
usulan sebagai tindak lanjut apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
Contoh : “Usul kami, mohon dokter datang segera untuk
melihat pasien ini.”
KERTAYASA

02 01 00 010 0 3/3
NEGARA
Prosedur 3. Catat hasil komunikasi pada catatan perkembangan pasien

terintegrasi (CPPT)
4. Bacakan kembali hasil komunikasi yang diinformasikan apabila
terdapat advis dari DPJP
5. Bila sudah benar dan disetujui oleh DPJP ucapkan terima kasih
Unit Terkait 1. UGD

2. Ruang Maria
3. Ruang Anna
4. ICU
RUMAH SAKIT UMUM KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN TBAK
KERTAYASA

02 01 00 011 0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Standar
Prosedur
01 April 2020
Operasional
( dr. Mustika Kurniawati, M.MRS )
Pengertian Suatu teknik komunikasi antar professional pemberi asuhan (PPA)

yang mendapatkan instruksi guna mengkomunikasikan hal-hal
mengenai pengelolaan pasien.
Tujuan Sebagau acuan langkah-langkah komunikasi efektif dengan TBaK

Keselamatan Pasien.
Prosedur Langkah-langkah melakukan TbaK :

1. Tulis
Tulis semua instruksi dokter dengan baik, benar, jelas serta di
catat dalam rekam medis dengan membubuhkan tanggal, nama,
jam dan pemberi instruksi.
2. Baca
Baca ulang instruksi yang diberikan dengan jelas, bila istruksi
berupa obat-obat high alert atau LASA, maka penerima
instruksi harus mengeja perhuruf nama obat dengan
menggunakan Alphabet Internasional.
3. Konfirmasi
a. Catat hasil pembicaraan pada CPPT
b. Bubuhkan stempel Konfirmasi
RUMAH SAKIT UMUM KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN TBAK
KERTAYASA

02 01 00 011 0 2/2
NEGARA
c. Konfirmasi ulang instruksi yang diberikan DPJP
Prosedur
d. DPJP akan membubuhkan tanda tangan pada saat konfirmasi
ulang dalam 1x24 jam.
Komunikasi TBaK digunakan untuk komunikasi verbal baik
langsung maupun melalui telepon antar professional pemberi
asuhan (PPA) yaitu :
1. Perawat dengan dokter
2. Konsultasi antar dokter
3. Antar bagian layanan kesehatan
1. UGD
Unit terkait
2. Ruang Maria
3. Ruang Anna
4. Unit Farmasi
5. ICU
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN HASIL KRITIS
KERTAYASA

02 01 00 012 0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Standar
Prosedur
01 April 2020
Operasional
( dr. Mustika Kurniawati, M.MRS )
Pengertian Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil
pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang 30 menit.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaporan hasil kritis.
Kebijakan
Keselamatan Pasien.
Prosedur 1. Petugas yang melakukan pemeriksaan penunjang menyampaikan
hasil kritis ke dokter jaga atau perawat untuk segera dilaporkan
kepada DPJP.
2. Petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat tanggal dan waktu
menelepon, nama lengkap dokter yang dihubungi dan nama
lengkap yang menelepon.
3. Dokter jaga atau perawat yang menerima hasil kritis menggunakan
teknik komunikasi TbaK, proses pelaporan ini ditulis di dalam
rekam medis dan menandatangani kolom cap konfirmasi.
4. Dokter jaga atau perawat yang menerima laporan hasil kritis
langsung menghubungi DPJP yang merawat pasien.
5. Dokter jaga atau perawat yang menerima laporan hasil kritis dan
menghubungi DPJP yang merawat pasien harus mencatat tindakan
yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis sesuai
teknik TbaK.
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN HASIL KRITIS
KERTAYASA

01-02 01 00 001 0 2/2
NEGARA
Prosedur 6. Untuk pasien rawat jalan, hasil kritis dilaporkan kepada dokter
atau DPJP yang meminta pemeriksaan dan harus menyampaikan
hasil kritis ke pasien serta rencana tatalaksana.
7. Dokter jaga atau perawat yang menerima hasil kritis menerapkan
mekanisme pelaporan hasil kritis sebagai berikut :
a. 15 menit pertama harus segera melapor pada DPJP
b. Bila belum berhasil menghubungi, 15 menit selanjutnya
menghubungi dokter jaga yang bertugas dan bila belum
berhasil maka dapat menghubungi pimpinan sebagai berikut :
1) Kepala UGD, jika tidak dapat dihubungi
2) Kepala Seksi Pelayanan Medik
8. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu
diwaspadai tersebut, bertanggung jawab terhadap interpretasi
hasil dan pengambilan tindakan terhadap pasien.
1. Laboratorium
Unit terkait
2. Unit Radiologi
3. UGD
4. Rawat Jalan
5. Ruang Anna
6. Ruang Maria
7. ICU
RUMAH SAKIT UMUM SKRINING RESIKO JATUH UGD DAN RAWAT INAP
KERTAYASA
02 01 00 013 0 1/4
NEGARA
Prosedur 01 April 2020 Direktur Utama
Operasional
Pengertian Skrining resiko jatuh adalah suatu prosedur untuk menilai resiko
pasien jatuh baik secara subjektif maupun objektif disetiap ruang
lingkup pelayanan rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan skrining resiko jatuh

Kebijakan
Keselamatan Pasien.
Prosedur A. Pasien UGD

1. Petugas melakukan skrining resiko jatuh pada semua
kelompok usia pasien di UGD yang termasuk rangkaian
kegiatan assesmen awal pasien.
2. Petugas melakukan observasi pasien dengan menggunakan
tools skrining resiko jatuh dan didokumentasikan pada form
assesmen awal pasien UGD.
3. Petugas menentukan nilai skor pada kolom skrining resiko
jatuh yang terdapat pada form assesmen pasien.
RUMAH SAKIT UMUM SKRINING RESIKO JATUH UGD DAN RAWAT INAP
KERTAYASA
02 01 00 013 0 2/4
NEGARA
4. Petugas menetapkan tindak lanjut untuk pasien tersebut jika
Prosedur
terdapat resiko jatuh sedang atau tinggi dalam hal langkah-
langkah pencegahan resiko jatuh sesuai skor yang didapat
seperti :
a. Edukasi
b. Pemberian tanda resiko jatuh
c. Pemberian alat bantu yang diperlukan
5. Petugas melaporkan kondisi tersebut pada dokter yang
bertugas serta berkolaborasi dengan PPA lainnya.

1. Petugas melakukan skrining resiko jatuh pada semua
kelompok usia pasien di rawat inap yang termasuk
rangkaian kegiatan assesmen awal pasien rawat inap.
2. Petugas melakukan observasi pasien dengan menggunakan
tools skrining resiko jatuh dan didokumentasikan pada form
assesmen awal rawat inap :
a. Untuk kelompok usia neonatus dan BBL dikategorikan
resiko jatuh tinggi
b. Untuk kelompok usia pasien anak menggunakan Humty
Dumpty Scale
c. Untuk kelompok usia pasien dewasa dengan
menggunakan Morse Falls Scale
RUMAH SAKIT UMUM SKRINING RESIKO JATUH
KERTAYASA
02 01 00 013 0 3/4
NEGARA
Prosedur 3. Petugas menentukan nilai skor pada kolom skrining resiko

jatuh yang terdapat pada form assesmen pasien rawat inap.
4. Petugas menetapkan tindak lanjut untuk pasien tersebut jika
terdapat resiko jatuh sedang atau tinggi dalam hal langkah-
langkah pencegahan resiko jatuh sesuai skor yang didapat
seperti :
a. Edukasi
b. Pemberian tanda resiko jatuh
c. Pemberian alat bantu yang diperlukan
5. Petugas melaporkan kondisi tersebut pada dokter yang
bertugas serta erkolaorasi dengan PPA lainnya.
C. Kriteria Resiko Jatuh
1. Semua pasien anak (0 sampai dengan 18 tahun)
2. Riwayat jatuh sebelumnya
3. Gangguan kognitif
4. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan atau kekuatan
pasien
5. Gangguan mobilisasi
Penyakit neurologis seperti stroke dan parkinson
6. Penyakit kronis seperti osteoporosis, penyakit
kardiovaskuler, penggantian sendi
7. Penyakit paru dan diabetes
RUMAH SAKIT UMUM SKRINING RESIKO JATUH
KERTAYASA
02 01 00 013 0 4/4
NEGARA
8. Gangguan muskuloskeletal seperti artritis dan deformitas
Prosedur
9. Masalah nutrisi
10. Medikamentosa (terutama konsumsi obat lebih dari macam)
1. UGD
Unit Terkait
2. Ruang Maria
3. Ruang Anna
4. ICU
RUMAH SAKIT UMUM PENILAIAN RESIKO JATUH
KERTAYASA
02 01 00 014 0 1/2
NEGARA
Operasional
Pengertian Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien beresiko jatuh

dengan Morse Falls Scale yang merupakan cara cepat dan
sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.
1. Sebagai acuan dalam melakukan penilaian resiko jatuh pasien
Tujuan
geriatric
2. Memuat asuhan keperawatan pasien geriatric menjadi lebih
aman

Keselamatan Pasien.
1. Perawat melakukan penilaian resiko jatuh pasien baru dewasa

Prosedur
dengan menggunakan Morse Falls Scale dalam formulir
penilaian resiko jatuh pasien geriatri.
2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai hasil
penilaian (resiko rendah atau resiko tinggi) termasuk
menjelaskan pada pasien dan keluarga.
3. Perawat mengkomunikasikan hasil penilaian resiko jatuh
kepada dokter.
RUMAH SAKIT UMUM PENILAIAN RESIKO JATUH
KERTAYASA
02 01 00 014 0 2/2
NEGARA
4. Perawat memasangkan gelang kuning pada pasien bila resiko
Prosedur
tinggi jatuh bersebelahan dengan gelang identitas pasien dan
memberikan tanda segitiga merah pada tiang infus atau tempat
tidur pasien.
1. Ruang Maria
Unit terkait
2. Ruang Anna
3. UGD
4. ICU
RUMAH SAKIT UMUM PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH
KERTAYASA

02 01 00 015 0 1/2
NEGARA

Standar
Prosedur
Operasional
(dr. Mustika Kurniawati,M.MRS )
Pengertian Kegiatan identifikasi dengan memasang gelang berwarna kuning

untuk pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh tinggi.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengurangan resiko

pasien jatuh selama pasien dirawat di rumah sakit.
Kebijakan
Keselamatan Pasien.
1. Petugas melakukan assessment awal resiko jatuh
Prosedur
4. Petugas menginformasikan kepada pasien tentang tindakan
pemasangan gelang resiko jatuh tinggi. Contoh :
“Bapak/Ibu, sesuai dengan prosedur keselamatan pasien,
saya akan memasang gelang kuning penanda resiko jatuh di
pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya agar petugas
lebih waspada dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
keterbatasan mobilitas Bapak/Ibu untuk mencegah
terjadinya resiko jatuh selama di rumah sakit. ”
RUMAH SAKIT UMUM PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH
KERTAYASA

02 01 00 015 0 2/2
NEGARA
Prosedur 5. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan

atau keluarga paham atas informasi tersebut.
6. Petugas memasangkan gelang kuning resiko tinggi
7. Informasikan pada pasien dan keluarga bahwa gelang
tersebut akan dipakai sampai keadaan pasien membaik dan
sudah tidak beresiko tinggi untuk jatuh
8. Ucapkan terimakasih
9. Dokumentasikan tindakan pemasangan gelang pada rekam
medik pasien
1. Ruang Maria
Unit Terkait
2. Ruang Anna
3. ICU
ASESMEN RESIKO JATUH GET UP & GO
RUMAH SAKIT UMUM
DI UNIT RAWAT JALAN
KERTAYASA

02 01 00 017 0 1/2
NEGARA
Operasional
Asesmen Resiko jatuh time up & go adalah Asesmen yang
Pengertian
digunakan untuk mengidentifikasi pasien resiko jatuh rawat jalan
dengan form resiko jatuh get up & go.
Sebagai acuan dalam melakukan skrining resiko jatuh

Tujuan
Kebijakan
Keselamatan Pasien.
1. Petugas akan melakukan skrining awal atau asesmen
Prosedur
resiko/menilai jika pasien beresiko jatuh sesuai dengan resiko
jatuh rawat jalan time up & go.
2. Petugas melakukan pemasangan tanda peringatan pasien resiko
jatuh sesuai dengan hasil asesmen dan menginformasikan
kepada pasien atau keluarga bahwa akan dilakukan pemasangan
tanda gelang warna kuning dengan berkomunikasi aktif dan
jelaskan akan dilakukan pemasangan tanda tersebut.
3. Penilaian / Pengkajian
a. Perhatikan cara berjalan pasien :
1) Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
ASESMEN RESIKO JATUH GET UP & GO
RUMAH SAKIT UMUM
DI UNIT RAWAT JALAN
KERTAYASA

02 01 00 17 0 2/2
NEGARA
2) Jalan dengan menggunakan alat bantu ( Kruk, tongkat,
Prosedur
kursi roda, atau bantuan orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : Tampak memegang pinggiran
kursi / meja /perabotan lainnya sebagai penopang saat akan
duduk
 Hasil
1) Tidak beresiko : Tidak ditemukan a dan b
2) Resiko rendah : Ditemukan salah satu dari a atau b
3) Resiko tinggi: Ditemukan a dan b
 Tindakan
1) Tidak beresiko : Tidak ada tindakan
2) Resiko rendah: Lakukan edukasi
3) Resiko tinggi: Pasang gelang kuning , edukasi dan
lakukan upaya pencegahan resiko jatuh
1. UGD
Unit Terkait
2. Rawat Jalan
3. Satpam
RUMAH SAKIT PEMASANGAN GELANG UNTUK RIWAYAT ALERGI
UMUM
KERTAYASA
02 05 00 017 0 1/1
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
Pengertian Suatu proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas

pasien rawat inap untuk riwayat alergi pada pergelangan tangan.
Memastikan identifikasi pasien untuk riwayat alergi dengan benar selama
Tujuan pasien dirawat di Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara.
Kebijakan
Keselamatan Pasien.
A. Persiapan Alat :
Prosedur
1. Gelang pasien warna merah
1. Rekam Medis pasien
2. Alat Tulis
B. Pelaksanaan:
1. Siapkan gelang pasien warna merah
2. Ucapkan salam, “selamat pagi/ sore/ malam “
3. Perkenalkan diri anda( Sebutkan nama dan department/ unit
kerja anda)
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang.
5. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau
keluarga paham atas informasi tersebut.
RUMAH SAKIT PEMASANGAN GELANG UNTUK RIWAYAT ALERGI
UMUM
KERTAYASA
02 05 00 017 0 2/2
NEGARA
6. Lakukan identifikasi dengan menanyakan nama dan tanggal
Prosedur
lahir pasien.
7. Bandingkan dengan gelang pengenal pasien.
8. Pasangkan gelang riwayat alergi (gelang warna merah) pada
pergelangan tangan pasien (sesuai kondisi )
9. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa gelang
riwayat alergi akan dipakai hingga pasien diperbolehkan
pulang.
10. Ucapkan terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya.
11. Dokumentasikan pemasangan gelang alergi pada rekam medis
pasien (catatan keperawatan).
1. Unit rawat inap
Unit terkait
2. Unit rawat jalan
3. UGD
5. ICU
KE
PENGISIAN FORM EDUKASI TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT
UMUM
KERTAYASA NO.DOKUMEN NO. REVISI Halaman
02 01 00 001 0 1/2
NEGARA
Direktur Utama
01 April 2020
Standar
Prosedur
Operasional

Pengertian Pegisian form edukasi terintegrasi adalah suatu cara pengisian
formulir edukasi yang dilakukan oleh petugas pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
Tujuan 1. Agar setiap petugas mengetahui cara mengisi formulir edukasi
terintegrasi
2. Mendapatkan data yang lengkap tentang kebutuhan edukais
pada pasien dan keluarganya
3. Mengetahui hambatan yang dihadapi dalam pemberian edukasi
kepada pasien dan keluarganya
4. Menentukan edukasi yang dibutuhkan
5. Menentukan metode edukasi yang akan diberikan
Kebijakan
Prosedur 1. Petugas mengisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan

barkot/ format
2. Petugas mengisi edukasi apa yang dibutuhkan dan yang akan
diberikan ke pasien/keluarga
3. Sertakan waktu dan tanggal pemberian edukasi
4. Setelah dilakukan edukasi ke pasien/keluarga lakukan evaluasi
pemahaman, contoh:
a. SM : bila sudah mengerti
RUMAH SAKIT SERAH TERIMA TUGAS PERAWAT ANTAR SHIFT
UMUM (HAND OVER)
KERTAYASA
02 01 00 01 0 2/2
NEGARA
b. PEU : bila perlu edukasi ulang
Prosedur c. HB : bila perlu hal baru
4. Pemberi edukasi dan penerima edukasi tanda tangan di formulir
yang disediakan sebagai bukti telah dilakukan edukasi
1. UGD
Unit Terkait 2. Ruang Rawat Inap (Ruang Maria)
3. Ruang Bersalin (Ruang Anna)
4. ICU
5. Farmasi
6. Ahli Gizi
7. Dokter DPJP
PEMBERIAN EDUKASI
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA
02 01 0 002 0 1/1
NEGARA
Direktur Utama
01 April 2020
Standar
Prosedur
Operasional

Pengertian Pemberian materi- materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga
berkaitan dengan kondisi kesehatannya
Tujuan 1. Memberikan informasi tentang hal- hal yang harus diperhatikan
pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan
pasien.
Kebijakan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kertayasa Negara No:

072/PER/Dir.Ut/VI/16 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Umum Kertayasa Negara mengenai Edukasi
Prosedur 1. Ucapkan salam: selamat pagi, siang, malam

2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
materi edukasi yang telah diberikan
7. Berikan formulir edukasi untuk ditandatangani oleh pasien atau
keluarga
8. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu
diperlukan
9. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat saya
bantu ?”
Ucapkan terima kasih dan salam
HPK
RUMAH SAKIT UMUM SECOND OPINION / PENDAPAT KEDUA
KERTAYASA

02 01 00 005 REVISI
0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur

Second opinion adalah mencari pendapat kedua yang berbeda
dan merupakan hak seorang pasien dalam memperoleh jasa
Pengertian
pelayanan kesehatannya.
Menghormati hak pasien/keluarga yaitu meminta konsultasi

Tujuan tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain.
Pasien berhak mendapat pendapat kedua ( second opinion )

Kebijakan ( Peraturan Direktur Utama Nomor 044/PER/Dir.Ut/VI/2016
tentang Kebijakan Second Opinion)
Prosedur 1. Pasien/keluarga yang membutuhkan second opinion dari

dokter lain dapat menghubungi perawat ruangan. Beberapa
hal yang sering muncul sehingga pasien mencari second
opinion adalah :
a. informasi mengenai kondisi penyakit yang
diderita pasien dirasa kurang jelas
b. tidak bisa berdiskusi dengan dokternya
c. tidak puas dengan terapi yang diberikan
d. keinginan yang kuat dari pasien untuk mendapat
harapan lain atas keadaan penyakit yang diderita
e. kesalahan persepsi pasien atas penjelasan
tentang penyakitnya.
2. Kepala shift perawat ruangan melapor pada Dokter Jaga
IGD
3. Dokter Jaga IGD akan menginformasikan ke DPJP.
RUMAH SAKIT UMUM SECOND OPINION / PENDAPAT KEDUA
KERTAYASA

02 01 00 005 REVISI
0 2/2
NEGARA
4. Dokter Jaga IGD memberikan informasi mengenai dokter

Prosedur yang mempunyai kompetensi klinis yang sama kepada
pasien dan menanyakan kepada pasien, dokter mana yang
akan dimintai second opinion mengenai kondisi
penyakitnya. Bila di dalam rumah sakit hanya ada satu
dokter ahli maka pasien mempunyai hak untuk
mendapatkan second opinion dari dokter ahli lain yang
praktek di luar rumah sakit.
5. Dokter Jaga IGD menghubungi dokter yang akan
memberikan second opinion kepada pasien
6. Mengisi form

Unit Terkait 2. DPJP
RUMAH SAKIT UMUM PERLINDUNGAN HARTA BENDA PADA PASIEN
KERTAYASA

02 01 00 001 REVISI
0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Perlindungan harta benda pasien adalah suatu proses menjaga

Pengertian dan melindungi sesuatu benda yang dianggap berharga oleh
pemiliknya dari ancaman suatu hal.
Menghargai hak pasien dan keluarga untuk memastikan tidak

Tujuan terjadinya kehilangan harta benda/barang milik pasien/keluarga.
Setiap pasien yang akan mendapat perawatan, berhak mendapat

Kebijakan informasi tentang perlindungan harta benda (Peraturan Direktur
Utama Nomor 047/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan
Perlindungan Harta Benda)
1. Sesuai dengan general consent yang sudah ditandatangani

Prosedur maka Rumah Sakit Umum Kertayasa tidak bertanggung
jawab apabila terjadi kehilangan barang berharga yang
dibawa ke Rumah Sakit Umum Kertayasa.
KERTAYASA

02 01 00 001 REVISI
0 2/2
NEGARA
2. Pada saat hospitalisasi, perawat ruangan

Prosedur menginformasikan kepada pasien dan keluarga bahwa
pasien tidak diperkenankan untuk meninggalkan
barang–barang berharga, uang serta barang elektronika
lainnya saat sedang tidak ada di ruangan. Rumah Sakit
Umum Kertayasa tidak bertanggung jawab atas
kehilangan atau kerusakan harta benda milik pasien.
3. Perawat ruangan menginformasikan kepada
pasien/keluarga yang ingin meninggalkan ruang
perawatan (Kelas VVIP / Kelas VIP / Kelas I) dapat
menitipkan kunci ruangan kepada staf ruangan. Staf
ruangan memastikan kepada pasien/keluarga untuk
tidak meninggalkan barang berharga di ruang
perawatan.
4. Apabila terjadi kehilangan harta benda, pasien dapat
menghubungi petugas ruangan yang kemudian akan
ditindak lanjuti oleh pihak keamanan.
5. Apabila setelah rawat inap ada barang pasien yang
tertinggal di ruangan maka petugas ruangan mencatat
pada buku khusus dan menghubungi pasien yang
bersangkutan. Apabila pasien yang bersangkutan
meninggal maka menghubungi keluarga pasien
tersebut.
6. Apabila setelah rawat inap ada barang pasien yang
tertinggal di ruangan maka petugas ruangan mencatat
pada buku khusus dan menghubungi pasien yang
bersangkutan diberi jangka waktu 3 bulan. Apabila
pasien yang bersangkutan meninggal maka
menghubungi keluarga pasien tersebut.
1. Perawat Rawat Inap

Unit Terkait 2. Bagian Keamanan
KERTAYASA TIDAK SADAR

02 01 00 002 REVISI
0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Perlindungan harta benda pasien tidak sadar adalah suatu proses

Pengertian menjaga dan melindungi sesuatu benda yang dianggap berharga
pada pasien yang tidak sadarkan diri (misalnya korban
kecelakaan lalu lintas)
Menghargai hak pasien dan keluarga untuk memastikan tidak

Tujuan terjadinya kehilangan harta benda/barang milik pasien/keluarga.
Setiap Pasien (bila keadaan tidak sadar) dan tidak ada keluarga
Kebijakan yang menunggu dan yang sedang menjalani perawatan di
rumah sakit, memperoleh perlindungan terhadap harta benda
(Peraturan Direktur Utama Nomor 047/PER/Dir.Ut/VI/2016
tentang Kebijakan Harta Benda)
KERTAYASA TIDAK SADAR

02 01 00 002 REVISI
0 2/2
NEGARA
1. Pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan tidak

Prosedur sadar dan tidak ada keluarga yang mengantar maka
perawat UGD akan mengamankan barang berharga
yang ada pada pasien.
2. Perawat UGD akan memasukkan barang berharga ke
dalam plastik kemudian diberi label identitas pasien.
Proses pencatatan dilakukan bersama dengan perawat
yang lain dan kemudian menyimpan barang berharga
tersebut ke dalam laci yang dikunci.
3. Pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan tidak
sadar dan didampingi oleh keluarga, maka perawat
UGD memastikan identitas dan hubungan dengan
pasien dan disertai foto kopi KTP/Nama, NIK, Alamat,
No. Telepon yang akan diserahkan oleh perawat UGD
kepada keluarga dan di dokumentasikan.
Unit Terkait
Perawat UGD
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

02 01 00 003 0
NEGARA 1/2

Direktur Utama
01 April 2020
Standar
Prosedur
Operasional
General consent adalah persetujuan umum yang diberikan

pasien/keluarga pasien setelah mendapatkan informasi
Pengertian mengenai pelayanan kesehatan yang diperoleh selama
perawatan termasuk hak dan kewajiban pasien di dalamnya.
1. Melindungi hak pasien
Tujuan 2. Membantu kelancaran pelayanan kesehatan kepada pasien
3. Meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien
4. Memberikan kenyamanan pada pasien serta mendapatkan

kepercayaan dari pasien
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
Kebijakan dideritanya (Peraturan Direktur Utama Nomor
056/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Hak dan
Kewajiban Pasien)
RUMAH SAKIT UMUM PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
KERTAYASA

02 01 00 003 REVISI
0 2/2
NEGARA
1. Staf TPP rawat inap / rawat jalan memberikan

Prosedur informasi mengenai hak dan kewajiban pasien serta
gambaran umum dari persetujuan umum / general
consent.
2. Pasien juga diinformasikan mengenai tes dan

pengobatan mana yang memerlukan persetujuan umum
(informed consent) secara tersendiri.
3. Pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat

inap/rawat jalan di RSU Kertayasa harus memahami
dan menandatangani persetujuan umum/general
consent
4. Persetujuan umum / general consent yang telah

ditandatangani oleh pasien diarsip dalam rekam medis.
Unit Terkait TPP rawat inap

TPP rawat jalan
RUMAH SAKIT UMUM INFORMED CONSENT
KERTAYASA

02 01 00 004 REVISI
0 2/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Informed consent adalah surat persetujuan tindakan medis yang

Pengertian diberikan oleh dokter atau perawat kepada pasien sebelum
dilakukan tindakan yang mengandung resiko tinggi
Agar pasien/keluarga pasien mendapatkan informasi yang

Tujuan cukup untuk dapat mengambil keputusan atas terapi atau
tindakan yang akan dilakukan.
Setiap pasien mempunyai hak memberikan persetujuan atau

Kebijakan penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya (Peraturan
Direktur Utama Nomor 054/PER/Dir.Ut/VI/2016 tentang
Kebijakan Inform Consent)
1. Pasien yang membutuhkan tindakan medis, seorang dokter

Prosedur atau tenaga kesehatan lainnya wajib menjelaskan kepada
pasien atau keluarga pasien mengenai isi dari formulir
informed consent.
RUMAH SAKIT UMUM INFORMED CONSENT
KERTAYASA

02 01 00 004 REVISI
0 2/2
NEGARA
2. Pemberian informasi dilakukan oleh dokter DPJP
mengenai pengobatan penderita yang bersangkutan
Prosedur dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
oleh pasien atau keluarga.
3. Dokter memberikan informasi selengkap-lengkapnya,
kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut
dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau
pasien menolak diberikan informasi, maka dokter
dengan persetujuan pasien dapat memberikan
informasi tersebut kepada keluarga terdekat
didampingi oleh seorang perawat lainnya sebagai
saksi.
4. Keuntungan, kerugian, dan efek samping dari tindakan
dijelaskan oleh dokter yang akan melaksanakan
tindakan.
5. Pasien berhak menolak atau mensetujui isi dari
perjanjian tindakan medis baginya.
6. Apabila pasien setuju, maka pasien menandatangani
kolom persetujuan tindakan, diikuti oleh tanda tangan
dokter yang melakukan tindakan serta perawat dan
keluarga pasien sebagai saksinya.
7. Setelah itu pasien boleh dilakukan tindakan dan juga
siap menanggung apapun resikonya.
- UGD
Unit Terkait - Instalasi Rawat Jalan
- Instalasi Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PENOLAKAN RESUSITASI / BANTUAN HIDUP
KERTAYASA DASAR

02 01 00 006 REVISI
0 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh:
Prosedur
Penolakan resusitasi adalah penolakan dari pasien / keluarga

Pengertian terdekat yang sah secara hukum untuk dilakukannya resusitasi
jantung paru / bantuan hidup dasar pada kondisi pasien henti
jantung / henti nafas / syok yang dilakukan akibat kondisi
terminal pasien,dan diberikan setelah mendapatkan informasi
sejelas jelasnya dari dokter yang bertanggung jawab.
Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk

Tujuan menghormati hak pasien untuk meninggal dalam keadaan
tenang,hak pasien/keluarga untuk tidak menyetujui
dilakukannya bantuan hidup dasar pada pasien yang
mengalami kondisi terminal, dan kewajiban dokter serta RS
untuk memberikan pelayanan medis paliatif dan hospice care.
Memberitahukan pasien dan keluarga tentang menghormati

Kebijakan keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi atau memberhentikan pemberian Bantuan Hidup
Dasar (Do Not Resuscitate)(Peraturan Direktur Utama Nomor
046/Dir.Ut/VI/2016 tentang Kebijakan Penolakan Pelayanan
dan Pengobatan)
RUMAH SAKIT UMUM PENOLAKAN RESUSITASI / BANTUAN HIDUP
KERTAYASA DASAR

02 01 00 006 REVISI
0 2/2
NEGARA
1. Dokter yang merawat / dokter jaga

mengidentifikasi pasien kondisi terminal yang
Prosedur membutuhkan / akan membutuhkan Resusitasi /
Bantuan Hidup Dasar.
2. Dokter jaga / dokter jaga mengupayakan stabilisasi
sementara / memberikan bantuan hidup sementara jika
diperlukan, lalu dilanjutkan upaya edukasi bagi
pasien/keluarga.
3. Edukasi dan diskusi meliputi:

a. Keadaan umum pasien
b. Dugaan penyebab sementara
c. Resusitasiyang diperlukan
d. Prognosis dan kemungkinan kesembuhan
e. Resiko dan kelanjutan pengobatan
f. Konsekuensi jika menolak Resusitasi
4. Edukasi dan diskusi dilakukan oleh dokter jaga / dokter
yang merawat dan keluarga dekat yang sah di mata
hukum.
5. Hasil edukasi dan diskusi didokumentasikan secara
jelas dan terbuka di Catatan Medis maupun pada
Lembar Persetujuan / Penolakan Tindakan Medik.
6. Pasien / keluarga yang menolak dilakukannya resusitasi
tetap berhak atas pelayanan medis palialif dan hospice
care.

Unit Terkait 2. Instalasi Rawat Inap
3. Rekam Medis
4. Komite Medis
PPI
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN DAN PEMBERSIHAN BLOWER
KERTAYASA
NO. DOKUMEN NO. Halaman:

REVISI :
07 04 08 091 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Tanggal Terbit : Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemeriksaan dan pembersihan blower merupakan peralatan yang
Pengertian diperlukan sebagai pendukung terjadinya proses pengolahan air
limbah.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Agar peralatan/
Tujuan komponen pendukung berfungsi dengan baik, sehingga proses
pengolahan air limbah berjalan lancar.
Limbah cair adalah semua buangan yang berasal dari kegiatan
rumah sakit di-kelola dengan prosedur khusus oleh unit
pengelola limbah (UPL).
Kebijakan Pemantauan kualitas limbah cair dilaksanakan rutin tiap bulan
dan mengirimkan sampel secara periodik 3 bulan dengan
pihak yang berwenang.
(Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa
Nomor : PER.053/Dir.Ut/V/2020)
A. Pemeriksaan
1. Hidupkan blower
2. Periksa motor listrik blower apakah menimbulkan suara
yang halus (bekerja dengan baik)
3. Periksa aliran udara blower
4. Lakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan
Prosedur
B. Pembersihan/ Pemeliharaan
1. Periode Bulan (1)
a. Matikan blower dan tempelkan peringatan jangan
dihidupkan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN DAN PEMBERSIHAN BLOWER
NEGARA 07 04 08 091 0 2/3

b. Periksa sekrup pondasi untuk menjamin
keamanannya
c. Kencangkan semua sekrup pondasi blower yang
kendur
2. Periode Bulan (2)

a. Matikan blower dan tempelkan peringatan
jangan dihidupkan
b. Bersihkan bagian luar blower dengan lap
pembersih dan bersihkan kerak/ karat/ kotoran
yang menempel pada blower dengan sikat
c. Berikan grease (minyak pelumas) pada bagian
yang berputar
d. Pastikan bahwa alur masuk bahan udara tidak
tersumbat (buka katup pemasukan udara)
Prosedur e. Bila perlu kencangkan bagian yang kurang
rapat/ kendur
f. Pastikan bahwa burner dalam kondisi siap
pakai
g. Bersihkan dan cuci peralatan, APD, dan
tempat yang terpapar kotoran dengan lap
basah dan desinfektan.
3. Periode Tahun (1)
a. Matikan blower dan tempelkanperingatan
jangan dihidupkan
b. Lepaskan kabel listrik dari blower
c. Lepaskan sekrup pondasi blower beserta
instalasi sambungan pipanya dan bawa keluar
d. Bongkar blower, lepaskan baut/ mur pengunci
secara berurutan
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN DAN PEMBERSIHAN BLOWER
NEGARA 07 04 08 091 0 3/3

e. Bersihkan bagian luar blower dengan laap
pembersih dan bersihkan kerak/ karat/ kotoran
yang menempel pada burner dengan sikat
f. Berikan grease (minyak pelumas) pada bagian
yang berputar (bearing/ poros blower)
g. Pastikan bahwa baling-baling dalam kondisi baik
(tidak retak/ pecah)
h. Pasang kembali blower dengan cara urut terbalik
dari pembongkaran
i. Pastikan bahwa blower dalam kondisi siap pakai
j. Bersihkan dan cuci peralatan, APD, dan tempat-
tempat yang terpapar kotoran dengan lap basah
dan desinfektan.
Prosedur 4. Periode Tahun (2)

a. Matikan blower dan tempelkan peringatan
jangan dihidupkan
b. Buka penutup panel pada blower, bersihkan
panel dari kotoran/ debu/ kerak
c. Lepaskan sekrup pada terminal, bersihkan
dengan contact cleaner untuk menghilangkan
kerak yang menempel pada terminal
d. Pasang kembali sekrup/ baut pada terminal dan
kencangkan
e. Tutup kembali panel dan pastikan bahwa blower
dalam kondisi siap
f. Bersihkan dan cuci peralatan, APD, dan tempat
yang terpapar kotoran dengan lap basah dan
desinfektan
Unit Terkait Petugas IPAL
TATALAKSANA PERLINDUNGAN PASIEN DIRUANG
RUMAH SAKIT UMUM
BERSALIN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 09 092 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Tatalaksana perlindungan pasien di ruang bersalin adalah suatu
Pengertian tata kerja perlindungan pasien dikamar bersalin dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah
terjadinya infeksi silang, mampu menerapkan kewaspadaan
Tujuan untuk keselamatan pasien dikamar bersalin, memahami tindakan
perlindungan terhadap bahaya penularan penyakit pada pasien
dikamar bersalin
Kepala ruang /ketua shift pada ruang perawatan/ bersalin diberi

wewenang untuk memindahkan pasien yang dirawat untuk
Kebijakan mengelompokkan pasien berdasarkan jenis penyakitnya
(kohorting).
A. Persiapan Alat:
1. Baju pelindung
2. Masker
Prosedur
3. Alas kaki/ sandal kamar bersalin
4. Sarung tangan
5. Scort
RUMAH SAKIT UMUM
TATALAKSANA PERLINDUNGAN PASIEN
KERTAYASA
DIRUANG BERSALIN
NEGARA 07 04 09 092 1 2/3

Cara Kerja :
Pasien (Ibu)
1. Setiap pasien baru, pakaian harus diganti dengan
pakaian yang tersedia di Rumah Sakit
2. Keluarga pasien yang masuk kamar bersalin, persiapan
dibatasi, sepatu sandal dilepas, diganti dengan alas
kaki ruang bersalin/ tersedia dikamar bersalin.
3. Pasien dengan infeksi, ditempatkan diruangan isolasi
4. Pasien HbsAG (+) mendapat perhatian khusus
5. Keluarga/ suami yang menunggu dikamar bersalin
diharuskan memakai scort.
Pasien (Bayi)
1. Sebelum bidan menerima bayi baru lahir diharuskan
Prosedur
cuci tangan dan memakai sarung tangan steril dan
scort.
2. Tali pusat dipotong kemudian diklem dengan penjepit
tali pusat steril.
3. Bila bayi dalam keadaan baik dilakukan IMD (Inisiasi
Menyusu Dini). Pada ibu sampai terjadi proses
menyusui
4. Bayi baru lahir dikeringkan dan dihangatkan di infant
wamer sampai dengan suhu 30-34°C. Bayi dimandikan
setelah lebih dari 6 jam dengan air hangat.
5. Bayi baru lahir dilakukan pengukuran antroprometri
(BB, PB, LK, LD, LILA) dan diperiksa anusnya.
6. Bayi diberi gelang identitas nama ibu, nomor RM, jam
dan tanggal lahir, serta status lahir
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA TATALAKSANA PERLINDUNGAN PASIEN
DIRUANG BERSALIN
NEGARA 07 04 09 092 1 3/3

7. Bayi baru lahir disuntik vit K 0,5cc (Vitadion) dipaha
kiri
8. Bayi baru lahir dicap kedua telapak kaki
Prosedur
9. Mata bayi dibersihkan dengan kapas basah steril, lalu
diberikan gentamicin tetes mata masing – masing 1
tetes.
Unit Terkait 1. Unit Kamar Bersalin
TATALAKSANA PERLINDUNGAN PETUGAS DIRUANG
RUMAH SAKIT UMUM
BERSALIN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 09 093 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Tatalaksana perlindungan petugas di ruang bersalin adalah tata
Pengertian kerja perlindungan petugas kesehatan di kamar bersalin dalam
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
terjadinya infeksi silang, mampu menerapkan kewaspadaan untuk
Tujuan keselamatan pasien dikamar bersalin, memahami tindakan
perlindungan terhadap bahaya penularan penyakit pada pasien
dikamar bersalin
Petugas yang merawat pasien dengan kewaspadaan isolasi
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai kebutuhan saat
pra interaksi, interaksi dan pemindahan pasien.
Kebijakan Petugas yang merawat dengan kewaspadaan isolasi
melaksanakan cuci tangan sesuai standar WHO.
A. Persiapan Alat:
1. Sarung tangan ganda
2. Apron
3. Baju Pelindung
Prosedur 4. Kacamata pelindung
5. Masker
6. Tutup kepala
7. Sepatu bot
RUMAH SAKIT UMUM
TATALAKSANA PERLINDUNGAN PETUGAS
KERTAYASA
DIRUANG BERSALIN
NEGARA 07 04 09 093 1 2/2

B. Cara Kerja :
1. Sebelum menolong persalinan, dokter/ bidan/
perawat memakai clemek (scort) yang tidak tembus
air (plastik)
2. Dokter/ Bidan kamar bersalin, harus cuci tangan
aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar
prosedur, sebelum dan sesudah melakukan tindakan
atau memeriksa pasien.
3. Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus
untuk kamar bersalin (menutup jari sampai
pergelangan kaki)
4. Memakai pelindung masker dan kacamata, topi
Prosedur untuk menghindari tepapar darah atau cairan
ketuban.
5. Menggunakan sarung tangan (handscoen) steril
ganda. contoh : untuk pasien HbsAg +.
Menggunakan handscoen panjang bila ada tindakan
manual placenta.
6. Setelah digunakan buang alat pelindung diri sesuai
tempatnya.
7. Petugas kamar bersalin tidak dibenarkan
memelihara kuku panjang dan memakai perhiasan.
8. Rambut harus diikat atau dipotong pendek sehingga
tidak mengenai muka. Topi/ penutup kepala dipakai
sampai menutupi telinga.
Unit Terkait 1. Unit Kamar Bersalin

RUMAH SAKIT UMUM STERILISASI ALAT DI RUANG BERSALIN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 09 094 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
(dr. Mustika Kurniawati,M.MRS)
Steril alat di ruang bersalin adalah suatu tata cara mensterilkan
Pengertian alat medis di kamar bersalin dalam upaya Pencegahan dan
Pengendalian infeksi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mencegah

terjadinya infeksi nosokomial, memutus mata rantai penularan
Tujuan infeksi dari peralatan medis kepada pasien, petugas kesehatan,
pengunjung dan lingkungan Rumah Sakit, melaksanakan proses
dekontaminasi dan sterilisasi terhadap alat kesehatan yang telah
terkontaminasi/habis pakai.
Macam peralatan yang masuk katagori non kritikal sudah

ditentukan pada panduan pembersihan peralatan, macam
peralatan yang masuk katagori semi kritikal sudah ditentukan
Kebijakan pada panduan pembersihan peralatan, macam peralatan yang
masuk katagori kritikal sudah ditentukan pada panduan
pemberrsihan peralatan.
A. Persiapan Alat :
1. Sarung tangan
2. Cairan Desinfektan
Prosedur 3. Kain Lap khusus untuk steril alat
4. Bok scort
5. Kom besar untuk merendam
6. Medipack
7. Sikat Pembersih
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA STERILISASI ALAT DI RUANG BERSALIN
NEGARA 07 04 09 094 1 2/2

8. Plester
9. Doek Pembungkus
B. Cara Kerja :
2. Pakai APD (sarung tangan, scort)
3. Rendam alat habis pakai pada cairan desinfektan
4. Lakukan pembersihan dengan cara menyikat
semua bagian alat yang terkena noda
Prosedur
5. Lakukan pembilasan dengan air bersih mengalir,
lalu rendam dengan air hangat kurang lebih 15
menit, lalu dibilas lagi dengan air hangat yang
mengalir.
6. Tiriskan alat sampai kering dan lap dengan kain
kering
7. Set alat sebelum di steril sesuai cek list
8. Beri Indikator (nama alat, nama ruangan,
tanggal)
Unit Terkait 1. Kamar bersalin

PEMBUANGAN LIMBAH POST PARTUM DI RUANG
RUMAH SAKIT UMUM
BERSALIN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 09 095 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan limbah post partum di kamar bersalin adalah upaya

Pengertian
dalam Pencegahan dan Pengendalian infeksi.

terjadinya infeksi nosokomial, mencegah penularan penyakit
yang disebabkan oleh limbah baik untuk pasien, pengunjung
Tujuan
dan tenaga kesehatan serta melindungi masyarakat sekitar, agar
kualitas kesehatan masyarakat disekitar rumah sakit tetap
terjaga dengan baik
Limbah medis (infeksius) yang dianggap mengandung bahan

pathogen seperti bakteri dan virus yang berasal dari pasien
memerlukan penanganan khusus (dimasukkan ke dalam kantong
plastik kuning dan disegel) dan dikelola oleh tenaga yang
berpengalaman dan terlatih serta mendapat pelatihan dalam
Kebijakan
penanganan limbah, bekerja sesuai SPO yang berlaku,
pengangkutan dan pemusnahannya bekerjasama dengan pihak ke
tiga.
A. Persiapan Alat :
1. Pakaian panjang (coveral)
Prosedur 2. Apron
3. Masker
4. Pelindung mata
5. Sarung tangan khusus
RUMAH SAKIT UMUM
PEMBUANGAN LIMBAH POST PARTUM DI
KERTAYASA
RUANG BERSALIN
NEGARA 07 04 09 095 1 2/2

6. Pelindung kaki/sepatu boot
7. Cairan desinfektan
B. Cara Kerja :
1. Cuci Tangan sesuai dengan SPO
2. Memakai APD (sarung tangan, masker,
pelindung mata)
3. Limbah harus dipisahkan dari sumber dan
jenisnya
4. Semua limbah harus diberi label yang jelas,
Prosedur
sebaiknya memakai kantong plastic sesuai jenis
limbah.
5. Buang limbah darah pada wastafel
6. Bersihkan darah (stosel) dari kain/doek,
tempatkan kain dalam kantong platik khusus
infeksius dan ikat dengan kuat.
7. Lepas APD, bersihkan apron dengan cairan
desinfektan.
8. Cuci tangan sesuai SPO.
1. Unit Kamar bersalin

Unit Terkait
PENATALAKSANAAN PENGELOLAAN LINEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM
ISOLASI
KERTAYASA
NO. DOKUMEN NO. Halaman :

REVISI :
07 04 10 096 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengelolaan Linen: Suatu kegiatan yang dimulai dari
pengumpulan linen dari masing- masing ruangan, pengangkutan,
pencucian, penyeterikaan, penyimpanan, dan penggunaan
kembali linen yang sudah bersih.
Pengertian Linen Infeksius: Linen yang tebal terpapar sekret/ darah/
muntahan/ faeses dari pasien.
Sumber Linen Infeksius: Berasal dari ruang isolasi, ruang
perawatan penyakit menular, poliklinik, kamar operasi, kamar
bersalin, dll.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memutus mata
rantai transmisi mikroorganisme dengan mengelola dan
mengendalikan bahan-bahan linen, untuk meminimalkan infeksi
di rumah sakit dengan meningkatkan kewaspadaan standar,
menjaga citra rumah sakit dengan menciptakan ketersediaan
Tujuan
bahan linen sesuai dengan visi, misi, dan filosofi rumah sakit,
untuk mengelola linen yang benar agar tidak menimbulkan
dampak infeksi nosokomial, khususnya penyakit kulit atau
infeksi lain yang erat kaitannya dengan pemakaian linen diruang
operasi.
Unit Laundry melaksanakan proses penerimaan, pencatatan,
Kebijakan pemrosesan dan pendistribusian dalam ruang-ruang terpisah.
1. Pisahkan pada setiap ruangan untuk tempat linen kotor
infeksius dan non infeksius.
Prosedur 2. Semua linen infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik
kuning, diikat dan diberi label.
3. Tidak menghitung linen kotor di area perawatan
RUMAH SAKIT UMUM
PENATALAKSANAAN PENGELOLAAN
KERTAYASA
LINEN PASIEN ISOLASI
NEGARA 07 04 10 096 1 2/2

4. Petugas diwajibkan mengunakan alat pelindung diri,
tidak melakukan dekontaminasi di ruangan
5. Bedakan trolley linen bersih dan kotor. Pisahkan
wadah linen infeksi dan non infeksius
6. Bersihkan trolley sebelum digunakan kembali, bila
trolley pakai pengalas/ sarung, segera dicuci setelah
linen kotor diturunkan.
7. Lakukan pencatatan jumlah linen oleh pengantar dan
penerima dan ditanda tangani keduanya
8. Penanganan linen kotor infeksius harus hati-hati, untuk
mencegah penyebaran microorganisme antara pasien
dan petugas
9. Bila linen terkontaminasi oleh cairan tubuh, sekresi
Prosedur dan ekresi seperti darah dan atau tinja harus
dibersihkan terlebih dulu (dibuang ke toilet) sebelum
dilakukan pencucian
10. Lakukan penimbangan untuk menghitung kebutuhan
bahan-bahan kimia (detergent, softener, clorin dan
kapasitas mesin).
11. Pada saat menyortir linen petugas harus memakai
sarung tangan, celemek plastik (apron tahan air) untuk
menghindari kejadian yang tidak diharapkan
12. Pada saat memasukan linen kotor ke dalam mesin cuci
hendaknya disesuaikan dengan beban mesin cuci
tersebut, dan untuk linen infeksius didesinfeksi
sebelum dilakukan pencucian.
1. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN LINEN DI LAUNDRY
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 097 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penanganan Linen di laundry adalah Tempat pencucian linen
Pengertian yang dilengkapi dengan sarana penunjangnya berupa mesin cuci,
alat dan desinfektan, pengering meja dan mesin setrika.
penyebaran mikroorganisme antara pasien dan petugas, waspada
akan resiko benda tajam, melakukan pemilahan berdasarkan
Tujuan
jenis linen dan menimbang untuk menghitung kebutuhan bahan
kimia, memuaskan pelanggan dan pasien sehingga dapat
meningkatkan mutu rumah sakit
Setiap petugas Laundry wajib memakai Alat Pelindung Diri yang
ditentukan serta melaksanakan cuci tangan yang benar sesuai
WHO.
Alur linen infeksius dan non infeksius dipisahkan, sehingga
penanganan dan pemrosesannya pun dibedakan.
Troley pengangkut linen kotor dan bersih dipisahkan tempat dan
Kebijakan
warnanya, setiap pengangkutan dari dan ke tempat laundry harus
dalam kondisi tertutup serta petugas pengangkut menggunakan
alat pelindung diri yang ditentukan.
Persiapan :
1. Linen sudah dipisah dan dicatat menurut jenis, tercemar
Prosedur
tidaknya, barang baru atau lama dan ada benda tajam
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN LINEN DI LAUNDRY
NEGARA 07 04 10 097 1 2/3

2. Petugas memakai APD, standar meliputi :
a. Penutup kepala
b. Masker
c. Baju APD
d. Scort/ celemek plastik/ apron tahan air
e. Sarung rumah tangga
f. Sepatu boot
3. Penggunaan jenis detergen dan disenfektan untuk proses
pencucian yang ramah lingkungan agar limbah cair yang
dihasilkan mudah terurai oleh lingkungan
4. Standar cucian linen bersih setelah keluar dari proses
tidak mengandung 6x10³ spora spesies Bacillus perinci
persegi.
Pelaksanaan :
1. Linen sesuai jenisnya dilakukan rendaman dengan antara
Prosedur
10 menit sampai 25 menit untuk menghilangkan kotoran
dan tanpa diberi pemutih (hanya detergen)
2. Lakukan pencucian secara manual atau dengan alat mesin
cuci dengan sebelumnya diberi detergen dan pemutih
pada perendaman air dingin.
3. Dikeringkan segera untuk mencegah pertumbuhan
kembali bakteri yang sudah mati oleh prosedur pencucian
dengan udara panas (70°C) atau dibawah sinar matahari.
4. Dilakukan penyetrikaan dengan suhu tinggi yang akan
menghancurkan mikroorganisme pathogen
5. Ruang laundry harus tetap bersih dan kering ( tidak licin)
6. Linen disimpan didalam lemari tertutup sesuai jenis linen
pada suhu dan kelembapan tertentu.
7. Sistem penyimpanan dengan system FIFO (First in First
out)
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN LINEN DI LAUNDRY
NEGARA 07 04 10 097 1 3/3

8. Linen diambil petugas ruangan dengan mengisi blangko /
buku permintaan yang diserahkan oleh petugas
9. Linen bersih diangkut dengan trolley bersih dalam kondisi
Prosedur tertutup.
10. Linen yang akan disteril di kirim ke masing-masing
ruangan
11. Melakukan monitoring dan evaluasi
1. Unit Laundry
Unit Terkait
2. Unit Perawatan
RUMAH SAKIT UMUM TRANSPORTASI LINEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 098 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Transportasi linen adalah proses memindahkan linen yang sudah
dipilah diruangan dengan memakai alat/ trolley untuk dibawa
Pengertian
ketempat laundry dengan meminimalisir resiko penyebaran
kuman penyakit.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk linen kotor
yang tercemar/ infeksius dikemas rapat untuk tidak
menyebabkan penyebaran infeksi, petugas dapat melaksanakan
Tujuan juga dengan alat perlindungan diri yang memadai, penggunaan
alat/ trolley untuk linen kotor yang tercemar dan tidak tercemar
dengan linen bersih dipisahkan, hindarkan linen bersih
terkontaminasi dengan debu
Setiap habis dipakai troley mengangkut linen kotor wajib dicuci
Kebijakan
dan dicatat dalam lembar check list, sedangkan troley
pengangkut linen bersih dibersihkan setiap dua hari dan dicatat
dalam check list.
Persiapan Petugas :
1. Petugas Laundry/ Cleaning Service memakai APD
Prosedur
2. Cuci tangan yang baik dan benar sesuai WHO
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA TRANSPORTASI LINEN
NEGARA 07 04 10 098 1 2/2

Transportasi Linen kotor dari Ruangan
1. Dicatat semua jenis linen sesuai segel pada buku
ekspedisi
2. Linen kotor yang telah dikemas dan disegel dibawa
Prosedur keluar dari ruangan untuk dibawa ke bagian laundry.
3. Jam transport linen kotor pada jam 07.30 s/d 08.00
4. Jam transport linen bersih pada jam 13.30 s/d 14.00
5. Alat transport/ trolley linen kotor dan bersih dibedakan
dan dibersihkan setiap kali dipakai dengan dicuci
1. Unit Perawatan
Unit Terkait 2. Unit Cleaning Service
3. Unit Laundry
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PADA
RUMAH SAKIT UMUM
PELAYANAN LAUNDRY
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 099 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pencegahan pengendalian infeksi pada pelayanan laundry adalah
suatu kegiatan yang dimulai dari pengumpulan linen kotor dari
Pengertian masing- masing ruangan, pengangkutan, pencucian,
penyeterikaan, pengumpulan dan pengiriman kembali linen yang
sudah bersih
meningkatnya jumlah mikroorganisme pathogen dengan
meningkatkan kewaspadaan atau dengan memutus mata rantai
mengurangi bahaya potensial/ terjadinya transmisi
mikroorganisme melalui kontak langsung, mengetahui alur
Tujuan
sirkulasi linen di rumah sakit, penanganan linen di ruangan,
penanganan linen di laundry, pencatatan, pelaporan,
monitoring, dan evaluasi penggunaan linen, mengurangi
kejadian linen yang hilang, ketepatan waktu penyediaan linen
untuk ruang rawat inap
WHO.
Alur linen infeksius dan non infeksius dipisahkan, sehingga
Kebijakan penanganan dan pemrosesannyapun dibedakan.
Laundry harus dilengkapi saluran air limbah tertutup yang
dilengkapi dengan pengolahan awal (pre treatment) sebelum
dialirkan ke tempat pengolahan air limbah.
RUMAH SAKIT UMUM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KERTAYASA
PADA PELAYANAN LAUNDRY
NEGARA 07 04 10 099 1 2/3

Persiapan di ruangan :
1. Petugas laundry/ perawat ruangan memilah linen sesuai
jenis barang, dicatat dan dimasukkan dalam plastik yang
disegel, mengelompokkan linen kotor tercemar dan tidak
tercemar
2. Petugas laundry/ perawat ruang mengurangi secret darah/
muntahan/ faeses
Pengangkutan/ Transportasi :
1. Linen kotor tercemar dan linen kotor tidak tercemar
disimpan pada tempat terpisah
2. Linen dibawa ke bagian laundry untuk dicatat dan
dicocokkan menurut jenis barang dan macam linen kotor
tercemar dan linen tidak tercemar kemudian ditimbang
3. Petugas laundry menerima tanda terima apakah sudah
cocok dan berita acara ketidakcocokan bila ada selisih
jumlah linen dan hal-hal lain
Prosedur
Pencucian :
1. Linen kotor tercemar direndam dan selanjutnya dicuci
mengikuti prosedur pencucian linen kotor
2. Linen kotor tidak tercemar direndam dan selanjutnya dicuci
mengikuti prosedur pencucian linen bersih
3. Linen kamar operasi/ kamar bersalin memerlukan prosedur
khusus
4. Air panas / diterjen dibuat untuk proses perendaman dan
pencucian
Pengeringan :
Seluruh linen yang sudah dicuci dimasukkan pada mesin
pengering / sinar matahari
Seterika :
Penyeterikaan dilakukan berdasarkan jenis linen dengan
menggunakan alat- alat yang telah ditentukan
RUMAH SAKIT UMUM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
KERTAYASA
INFEKSI PADA PELAYANAN LAUNDRY
NEGARA 07 04 10 099 1 3/3

Distribusi :
1. Linen yang telah diseterika disimpan sesuai jenis dan asal
ruang
2. Pengangkutan linen bersih dicatat dan dicocokkan
jumlahnya.
Persiapanpetugas :
Prosedur
Semua petugas wajib menggunakan APD
PersiapanAlat :
1. Persiapan air panas / diterjen
2. Persiapan detergen dan sikat
3. Persiapan mesin cuci
4. Persiapan mesin pengering
1. Unit Laundry
Unit Terkait 2. Unit ruangan
3. Unit-unit lain (dapur, dan lain-lain)
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN LINEN NON INFEKSIUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 100 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penanganan linen non infeksius adalah :
1. Semua linen yang dipakai oleh pasien dan petugas disebut
Pengertian linen non infeksius
2. Linen non infeksius termasuk baju dokter, serbet makan, baju
petugas yang tidak terkena cairan tubuh pasien
Tujuan terjadinya infeksi silang antara pasien dan petugas rumah sakit
dengan mengelola dan mengendalikan bahan-bahan linen di
rumah sakit
WHO.
Linen Infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik warna
kuning dan diberi segel, tidak diperkenankan
Kebijakan
membuka/menghitung ulang linen yang sudah dimasukkan dalam
kantong plastik kuning. Linen non infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic warna hitam dan diberi segel.
Persiapan
1. Lakukan kebersihan tangan sesuai SPO
2. Penggunan APD yang sesuai
Prosedur Pelaksanaan
1. Jangan meletakkan linen di lantai ruangan
2. Linen non infeksius dimasukkan dalam kantong plastik
hitam, dan diikat
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PENANGANAN LINEN NON INFEKSIUS
NEGARA 07 04 10 100 1 2/2

3. Tidak melakukan dekontaminasi di ruangan
4. Setelah selesai melakukan tindakan, lepas APD
dengan urutan terbalik dari saat pemakaian/
Prosedur
pemasangan APD
5. Cuci tangan sesuai standar WHO
1. Unit Laundry
Unit Terkait
2. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PENDISTRIBUSIAN LINEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 101 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pendistribusian linen adalah linen yang telah dicuci dan
diseterika, disimpan di almari sesuai jenis dan ruangannya,
Pengertian
kemudian didistribusikan sesuai dengan permintaan unit/ruangan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar terlaksananya
tertib administrasi linen di unit laundry dan ruangan sehingga
dapat memenuhi kebutuhan linen harian untuk pelayanan di
Tujuan
rumah sakit serta menekan angka kehilangan linen hingga nol
persen.
Linen bersih di ruang perawatan di tempat tersendiri/terpisah
dengan ruang lain dan disimpan di dalam lemari tertutup,
ditempatkan berdasar jenisnya. Prinsip penggunaannya dengan
Kebijakan sistem FIFO (First In First Out).
Target kehilangan linen 0 (zero).
1. Petugas ruangan mengisi permintaan linen kepada petugas
laundry dengan mengisi buku permintaan
2. Petugas laundry mencatat dan mencocokkan sesuai barang
Prosedur yang diminta
3. Petugas laundry menandatangani serah terima barang
4. Tempatkan linen pada troly bersih dan ditutup kain
5. Dorong troly ke ruangan
1. Unit laundry
3. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PENGHITUNGAN LINEN KOTOR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 102 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Perhitungan linen kotor adalah keluar masuknya linen di unit
Laundry yang harus terpantau ketat untuk menghindari linen
Pengertian hilang dan kemungkinan tercecer sehingga tidak menambah
angka infeksi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar terlaksananya
tertib administrasi keluar masuknya linen di unit laundry,
Tujuan
menekan angka linen hilang sampai dengan nol persen.
WHO.
Linen Infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik warna
Kebijakan kuning dan diberi segel, tidak diperkenankan
membuka/menghitung ulang linen yang sudah dimasukkan dalam
kantong plastik kuning. Linen non infeksius dimasukkan ke
dalam kantong kain dan diberi segel.
1. Hitung dan cocokkan linen kotor yang infeksius dan non
infeksius dengan data yang tertera di segel
2. Tulis pada lembar segel apabila ada ketidakcocokan atau
selisih
Prosedur
3. Sampaikan berita acara tentang selisih barang untuk
disampaikan pada Penanggung Jawab ruangan
4. Catat nama petugas
5. Catat pada buku terima linen
1. Unit Rawat Inap
3. Unit Laundry
RUMAH SAKIT UMUM PENCUCIAN LINEN KAMAR OPERASI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 103 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pencucian Linen dari kamar operasi adalah semua linen yang
digunakan di kamar operasi baik linen infeksius maupun non
Pengertian
infeksius
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar terjaganya linen
kamar operasi selalu bersih dan steril sehingga dapat mencegah
Tujuan
penyebaran kuman atau infeksi
Setiap petugas Laundry wajib memakai Alat Pelindung Diri

yang ditentukan serta melaksanakan cuci tangan yang benar
sesuai WHO. Troley pengangkut linen kotor dan bersih
Kebijakan dipisahkan tempat dan warnanya, setiap pengangkutan dari dan
ke tempat laundry harus dalam kondisi tertutup serta petugas
pengangkut menggunakan alat pelindung diri yang ditentukan.
Persiapan Alat
1. Bak rendaman
2. Antiseptik
3. Sikat
Prosedur
4. Detergen
5. Lysol
6. APD
RUMAH SAKIT UMUM PENCUCIAN LINEN KAMAR OPERASI
KERTAYASA
NO. DOKUMEN NO. Halaman

REVISI : :
07 04 10 103
NEGARA 1 2/2
Penatalaksanaan
Prosedur 1. Pisahkan linen kamar operasi antara yang infeksius
dan non infeksius
2. Timbang linen
3. Rendam dengan air dingin dengan diberi antiseptik
4. Bersihkan/ detoksifikasi noda dengan sikat
5. Rendam dengan detergen dan lysol selama 24 jam
6. Bilas dan diperas
7. Keringkan dengan menjemur linen
8. Setrika linen yang telah kering
9. Kirim linen yang telah bersih untuk disterilkan
1. Unit Kamar operasi

Unit Terkait
2. Unit laundry
RUMAH SAKIT UMUM MENCUCI LINEN INFEKSIUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 10 104 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Mencuci Linen infeksius adalah mencuci linen yang
terkontaminasi oleh kotoran dari pasien (darah, urin, faeces,
Pengertian
muntahan, dll) yang perlu dicuci dengan desinfektan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah mencegah penularan
infeksi dari linen yang dipakai ulang maupun selama proses
Tujuan
pencucian kepada petugas laundry
WHO.
Kebijakan Troley pengangkut linen kotor dan bersih dipisahkan tempat dan
Penatalaksanaan
1. Masukkan linen infeksius pada mesin cuci infeksius
2. Masukkan diterjen pada mesin cuci infeksius
3. Masukkan lysol sesuai ukuran / timbangan linen
Prosedur 4. Rendam selama 24 jam
5. Bilas linen yang sudah direndam
6. Bilas ulang dan diperas
7. Keringkan / dijemur hingga kering
8. Seterika linen yang telah kering
Unit Terkait Unit laundry
RUMAH SAKIT PEMBUANGAN SPESIMEN DARAH
UMUM KERTAYASA

REVISI :
07 04 11 105 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan spesimen darah adalah suatu kegiatan yang
dilakukan untuk membuang sampel darah yang sudah tidak
Pengertian
dipakai
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuang
sample darah/ serum yang sudah tidak dipakai dalam upaya
Tujuan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada petugas laboratorium.
Limbah Cair yang Berasal dari Kegiatan Rumah Sakit di Kelola
Kebijakan dengan Prosedur Khusus oleh Unit Pengelola Limbah
Persiapan Alat
tertutup)
2. Tempat sampah infeksius
Pelaksanaan
1. Pisahkan sampel yang bertanggal lusa yang sudah tidak
Prosedur dipakai
2. Sampel darah/ serum dibuang ke kloset yang menuju ke
pembuangan limbah cair
3. Tabung vacutainer beserta tutupnya dibuang ke tempat
sampah infeksius warna kuning
4. Kemudian sampah infeksius diambil petugas cleaning service
untuk dibawa ke tempat pembuangan sementara
Unit Terkait
2. Unit Cleaning Service
PEMBUANGAN SPESIMEN URINE/ CAIRAN TUBUH DI
RUMAH SAKIT
LABORATORIUM
UMUM KERTAYASA

REVISI :
07 04 11 106 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan spesimen urine/ cairan tubuh di laboratorium
Pengertian adalah suatu kegiatan membuang sisa urine/ cairan tubuh di
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melindungi
Tujuan para petugas kesehatan dari penyebaran infeksi, mencegah
penularan infeksi ke petugas laboratorium
Limbah Cair yang Berasal dari Kegiatan Rumah Sakit di
Kebijakan Kelola dengan Prosedur Khusus oleh Unit Pengelola Limbah.
A. Persiapan Alat :
tertutup)
B. Pelaksanaan :
Prosedur 2. Pakai APD
3. Buang sisa urine/ cairan tubuh ke wastafel yang
salurannya menuju ke limbah cair/ IPAL
4. Buang tempat sample urine/ cairan tubuh (container) ke
tempat sampah infeksius
Unit Terkait
PEMBUANGAN SPESIMEN FECES/ LIMBAH KULTUR
RUMAH SAKIT UMUM
DI LABORATORIUM
KERTAYASA

REVISI :
07 04 11 107 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan spesimen feces/ limbah kultur di laboratorium
Pengertian adalah suatu kegiatan membuang sisa urine/ cairan tubuh di
Tujuan para petugas kesehatan dari penyebaran infeksi, Mencegah
Limbah Cair yang Berasal dari Kegiatan Rumah Sakit di Kelola
Kebijakan dengan Prosedur Khusus oleh Unit Pengelola Limbah
Persiapan Alat :
tertutup)
Pelaksanaan :
Prosedur 1. Cuci tangan sesuai SPO
2. Pakai APD
3. Buang feces beserta tempatnya dan cawan petri ke tempat
sampah infeksius
Unit Terkait
PEMBUANGAN LIMBAH CAIR DARI ALAT DI
RUMAH SAKIT
LABORATORIUM
UMUM KERTAYASA

REVISI :
07 04 11 108 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan limbah cair dari alat di laboratorium adalah suatu
Pengertian kegiatan membuang limbah cair dari alat di laboratorium dalam
upaya pengendalian dan pencegahan infeksi
Tujuan para petugas kesehatan dari penyebaran infeksi, mencegah
Limbah Cair yang Berasal dari Kegiatan Rumah Sakit di
Kebijakan Kelola dengan Prosedur Khusus oleh Unit Pengelola Limbah
A. Persiapan Alat :
tertutup)
2. Jerigen tempat limbah cair
3. Washtafel dengan air mengalir
B. Pelaksanaan :
2. Pakai APD
3. Buang limbah cair dari alat ke washtafel yang saluran
pembuangannya menuju ke IPAL setiap pagi hari
4. Kemudian washtafel diguyur dengan air mengalir
5. Lepas APD
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN DENGAN ANTISEPTIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 001 1/2
NEGARA 02
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Cuci tangan dengan antiseptik adalah kegiatan membersihkan

Pengertian tangan untuk menghilangkan kotoran atau debu serta
mengurangi flora transien.
penularan infeksi kuman penyakit, menghilangkan/ membunuh
flora sementara atau tetap, cuci tangan lebih praktis setelah
Tujuan
bersentuhan dengan anggota tubuh pada organ yang tidak
kotor/bukan luka terbuka/ cairan tubuh (darah, komponen
darah dan seluruh cairan tubuh serta faeses dan muntahan)
Cuci tangan ditetapkan ada 2 : yakni cuci tangan dengan
antiseptic (tangan tidak tampak kotor) dan cuci tangan dengan
Kebijakan
air mengalir (pada tangan kotor/ terkontaminasi).
Persiapan Alat : Cairan Antiseptik
Pelaksanaan :
1. Tuangkan cairan antiseptik ke telapak tangan
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata (langkah I)
Prosedur
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan lakukan sebaliknya (langkah II)
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari ( langkah
III)
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN DENGAN ANTISEPTIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 001
2/2
NEGARA 02
5. Gosok jari sisi dalam dari kedua tangan saling

Prosedur mengunci (langkah IV)
6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya (langkah V)
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan sebaliknya ( langkah VI )
8. Waktu yang diperlukan dari langkah I sampai langkah
VI adalah 20 – 30 detik.
Seluruh unit
Unit Terkait
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN DENGAN AIR MENGALIR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 002 1/2
NEGARA 2
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh :

Direktur Utama,
Standar
Prosedur
01 April 2020
Operasional
Cuci tangan dengan air mengalir adalah kegiatan

menghilangkan kuman dan kotoran yang menempel pada
Pengertian
tangan dengan cara membersihkan tangan secara enam langkah
dengan air bersih yang mengalir dan sabun cair
penularan infeksi kuman penyakit dan menghilangkan kuman/
Tujuan
minyak/ kotoran yang terkontaminasi dengan bahan –bahan
protein secara mekanis dari permukaan kulit
Cuci tangan ditetapkan ada 2 : yakni cuci tangan dengan
antiseptic (tangan tidak tampak kotor) dan cuci tangan dengan
Kebijakan air mengalir (pada tangan kotor/ terkontaminasi).
Alat dan bahan :
1. Wastafel dengan air mengalir
2. Sabun cair
3. Handuk kecil sekali pakai atau tissu towel
4. Tempat sampah tertutup
Pelaksanaan :
Prosedur
1. Lepaskan cincin, jam tangan dan gelang
2. Basahi tangan dengan air bersih yang mengalir
3. Tuangkan sabun cair ke telapak tangan untuk
menyabuni seluruh permukaan tangan
4. Gosok kedua telapak tangan hingga merata (langkah I)
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN DENGAN AIR MENGALIR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 002 2/2
NEGARA 2
5. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri

dengan tangan kanan dan lakukan sebaliknya
(langkah II)
6. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
(langkah III)
7. Gosok jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci (langkah IV)
8. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan sebaliknya (langkah V)
9. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan
Prosedur kanan ditelapak tangan kiri dan sebaliknya (
langkah VI )
10. Bilas kedua tangan dengan air bersih yang
mengalir.
11. Keringkan tangan dengan tissu atau handuk sekali
pakai
12. Gunakan tissu atau handuk untuk mengeringkan
tangan dan menutup keran air
13. Buang tissu pada tempat sampah.
14. Waktu yang diperlukan dari langkah I sampai
langkah VI adalah 40 - 60 detik
Seluruh unit
Unit Terkait
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN DI KAMAR OPERASI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 003 1/2
NEGARA 2
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Cuci tangan dengan antiseptik dan sabun adalah kegiatan
membersihkan tangan sampai lengan untuk menghilangkan
Pengertian
kotoran, debu, dan organisme sementara secara mekanik dan
mengurangi flora tetap selama pembedahan
kontaminasi luka oleh mikroorganisme dari kedua belah tangan
Tujuan dan lengan dokter, operator dan asistennya, menghilangkan/
membunuh flora sementara dan tetap, melaksanakan teknik
aseptik dan antiseptik sederhana pra operasi.
Cuci tangan di kamar bedah mempergunakan standar prosedur
Kebijakan tersendiri.
: PER.053/Dir.Ut/V/2020)
Alat dan bahan
1. Washtafel dengan air yang mengalir
2. Sabun cair
3. Cairan antiseptik
Pelaksanaan :
1. Lepaskan cincin , jam tangan dan gelang, lipat lengan baju
Prosedur keatas
2. Basahi kedua belah tangan dan lengan bawah sampai 10cm
dari siku dengan air bersih dan beri sabun
3. Bilaslah tangan dan lengan bawah dengan air
4. Lakukan cuci tangan 6 langkah dengan sabun sampai bagian
¾ tangan, dan bilas
RUMAH SAKIT UMUM CUCI TANGAN DI KAMAR OPERASI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 003 2/2
NEGARA 2
5. Gunakan bahan antiseptik pada seluruh tangan dan

lengan sampai bawah siku dan gosok tangan dengan
kuat selama sekurang- kurangnya 2 menit. Angkat
tangan lebih tinggi dari siku, bilas tangan dan lengan
bawah seluruhnya dengan air bersih
6. Tegakkan kedua tangan ke atas dan jauhkan dari
Prosedur
badan, jangan sentuh permukaan atau benda apapun.
7. Keringkan tangan dengan kassa steril atau diangin-
anginkan
8. Pakailah sarung tangan bedah steril pada kedua
tangan

RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN ULANG SABUN CAIR ATAU ANTISEPTIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 004 1/1
NEGARA 2
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Mengisi sabun cair atau antiseptik yang telah habis ke dalam
Pengertian
dispenser dengan cara yang benar.
mikroorganisme tumbuh dan berkembang biak pada keadaan
lembab dan air yang tidak mengalir, terpantaunya kebutuhan
Tujuan
sabun cair dan antiseptik secara teratur, menjaga kebersihan alat
dan bahan unutk mencuci tangan
Penyediaan sarana dan prasarana yang memadai dalam
Kebijakan penyelenggaraan cuci tangan.
Alat dan bahan :
1. Lap kering dan bersih
2. Air
3. Isi refil sabun cair dan antiseptik
Pelaksanaan :
1. Dispenser harus sudah dalam keadaan minimal/habis isinya,
dan lengkap alatnya ( tutup dan klep )
2. Cuci dispenser dan keringkan dengan lap kering dan bersih
Prosedur 3. Tuangkan isi ulang sabun cair atau antiseptik pada dispenser
yang sudah bersih dan kering
4. Jangan menambahkan sabun cair atau antiseptik yang habis
sebelum dispenser dicuci terlebih dahulu
5. Letakkan kembali dispenser pada tempat semula
6. Bersihkan daerah sekitar dispenser dengan air dan sabun/
desinfektanPakailah sarung tangan bedah steril pada kedua
tangan
Petugas Cleaning Service atau ruangan terkait.
Unit Terkait
RUMAH SAKIT UMUM MENGERINGKAN TANGAN SETELAH CUCI TANGAN
KERTAYASA DENGAN AIR MENGALIR

REVISI :
07 04 00 005 1/2
NEGARA 2
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Mengeringkan tangan adalah kegiatan membersihkan tangan

Pengertian dari sisa air bilasan setelah mencuci tangan dengan sabun dan
air
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tangan menjadi
Tujuan
bersih dan kering setelah mencuci tangan
Mengelap tangan sehabis cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir dengan menggunakan tissue atau handuk sekali pakai.
Kebijakan
Alat dan bahan :
1. Tempat tissu atau tempat handuk sekali pakai
2. Tissu / handuk sekali pakai
3. Tempat sampah tertutup.
Pelaksanaan :
Prosedur 1. Setelah selesai membilas tangan
2. Ambil selembar tissu
3. Letakkan / lembarkan pada telapak tangan kiri
4. Keringkan telapak dan punggung tangan kanan pada
permukaan tissu dengan cara membolak balik tangan anda
5. Alihkan permukaan tissu di telapak tangan kiri ke telapak
tangan kanan
RUMAH SAKIT UMUM MENGERINGKAN TANGAN SETELAH CUCI TANGAN
KERTAYASA DENGAN AIR MENGALIR

REVISI :
07 04 00 005 2/2
NEGARA 2
6. Keringkan telapak dan punggung tangan kiri pada

permukaan tissu yang satunya dengan gerakan yang sama
Prosedur 7. Tutup keran air dengan tissu/kain handuk/siku
8. Buang tissu pada tempat sampah/kain handuk pada tempat
handuk kotor
Seluruh Unit
Unit Terkait
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 006 1/4
NEGARA 2
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Alat Pelindung Diri ( APD ) adalah Alat yang digunakan
sebagai teknik pencegahan mikroorganisme patogen dari
Pengertian seseorang ke orang lain yang disebut “carrier”. Barrier yang
umum digunakan masker, kacamata pelindung, gaun, apron,
sarung tangan, penutup kepala, pelindung kaki
Sebagai acuan langkah-langkah untuk melindungi tenaga
Tujuan kesehatan, pasien, keluarga pengunjung dan lingkungan dari
kemungkinan transmisi material infeksius
Setiap karyawan hendaknya waspada terhadap infeksi dengan
menggunakan Alat perlindungan diri.
Alat pelindung diri non reusable dipakai sekali dan setelah itu
dibuang.
Kebijakan
Alat pelindung diri jenis reusable setelah dipakai dilakukan
pembersihan, desinfeksi, dan bila perlu di steril.
A. Masker Biasa
Langkah – langkah pemasangan :
1. Eratkan tali atau karet elastis pada bagian telinga
2. Paskan klip hidung dari logam fleksibel pada batang
Prosedur hidung
3. Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu
sehingga melekat dengan baik
4. Periksa ulang pengepasan maskerAlihkan permukaan
tissu di telapak tangan kiri ke telapak tangan kanan
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 006 2/4
NEGARA 2
Langkah – langkah melepaskan

1. Jangan di sentuh bagian depan masker karena telah
terkontaminasi
2. Lepaskan tali atau karet bagian telinga
3. Buang ke tempat sampah infeksius
B. Pemakaian Kaca Mata Pelindung.

Pasang pada wajah dan mata dan sesuaikan agar pas.
Langkah – langkah melepaskan :
1. Bagian luar kacamata atau pelindung wajah telah
terkontaminasi
2. Saat melepasnya, pegang karet atau gagang kacamata
3. Letakkan di wadah yang telah di sediakan untuk
diproses ulang atau dalam tempat limbah infeksius
C. Pemakaian Gaun / Apron

Prosedur Langkah – langkah Pemasangan:
1. Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan
hingga bagian pergelangan tangan dan selubungkan ke
belakang punggung
2. Ikat di bagian belakang leher dan pinggang
Langkah – langkah melepaskan :

1. Bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung telah
terkontaminasi
2. Lepas tali
3. Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian
dalam gaun pelindung saja
4. Balik gaun pelindung
5. Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan di
wadah yang telah di sediakan untuk diproses ulang atau
buang di tempat limbah infeksius
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 006 3/4
NEGARA 2
D. Pemakaian Sarung Tangan

Langkah – langkah Pemasangan :
1. Buka pembungkus sarung tangan dengan hati – hati,
pilih yang sesuai ukuran
2. Jika harus mempertahankan prinsip – prinsip steril
hindarkan sarung tangan terkontaminasi obyek tidak
steril
3. Jari telunjuk dan ibu jari non dominan membuka
lipatan sarung tangan bagian atas dan masukkan
tangan non dominan dengan posisi telentang,
masukkan jari secara pelan – pelan.
4. Untuk memakai sarung tangan sebelah kiri gunakan
empat jari tangan dominan, masukkan dalam lipatan
sarung tangan ( bagian luar ), segera masukkan tangan
non dominan secara perlahan - lahan
Prosedur
Langkah – langkah Melepaskan:
1. Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah
terkontaminasi
2. Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung
tangan lainnya, lepaskan
3. Pegang sarung tangan yang telah di lepas dengan
menggunakan tangan yang masih memakai sarung
tangan
4. Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai
sarung tangan di bawah sarung tangan yang belum di
lepas di pergelangan tangan
5. Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan pertama
6. Buang sarung tangan di tempat sampah infeksius
7. Cuci tangan sesuai prosedur.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 006 4/4
NEGARA 2
E. Pemakaian penutup kepala

Langkah – langkah :
1. Pakailah pelindung kepala sesuai ukuran sehingga
menutup semua rambut
2. Lepaskan pelindung kepala dan langsung di buang ke
tempat sampah
F. Pemakaian pelindung kaki

Prosedur
1. Gunakan sepatu karet atau plastik yang menutupi
seluruh ujung dan telapak kaki bisa digunakan sepatu
boot dari bahan kulit
2. Sepatu harus selalu bersih
3. Harus selalu digunakan di dalam kamar operasi dan
tidak boleh di pakai keluar, tidak di anjurkan memakai
sandal, sepatu terbuka dan telanjang kaki
1. Unit rawat jalan
2. Unit rawat inap
5. Unit farmasi
6. Unit gizi
7. Unit laundry
RUMAH SAKIT UMUM ETIKA BATUK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 007 1/2
2
NEGARA
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Batuk adalah Mekanisme pertahanan tubuh di saluran pernafasan
dan merupakan gejala suatu penyakit atau reaksi tubuh terhadap
iritasi di tenggorokan karena adanya lendir, makanan, debu, asap
dan sebagainya.
Pengertian
Etika adalah Suatu norma atau aturan yang berlaku pada
masyarakat.
Etika batuk adalah Cara penting untuk mengendalikan
penyebaran infeksi di sumbernya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tidak
menularkan kepada orang sekitar dan mencegah terjadinya
Tujuan
penyebaran virus di udara dan lingkungan sekitarnya
Kebersihan pernafasan atau etika batuk dilaksanakan guna
kewaspadaan standar/lapis pertama. Dibuat standar prosedur
Kebijakan tentang kebersihan pernafasan dan etika batuk.
Semua pasien, pengunjung, dan petugas kesehatan harus di
anjurkan untuk selalu mematuhi etika batuk dan kebersihan
pernapasan untuk mencegah sekresi pernapasan, yaitu dengan
cara :
Prosedur 1. Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue /
sapu tangan atau lengan dalam baju
2. Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat
sampah
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun
RUMAH SAKIT UMUM ETIKA BATUK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 007 2/2
NEGARA 2
atau pencuci tangan berbasis alkohol sesuai prosedur

4. Gunakan selalu masker bedah bila anda sedang batuk.
Prosedur 5. Tindakan penting ini harus selalu di lakukan untuk
mengendalikan sumber infeksi potensial
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
5. Unit gizi
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN TERTUSUK JARUM
KERTAYASA ATAU BENDA TAJAM

REVISI :
07 04 00 008 1/3
NEGARA 2
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
(dr. Mustika Kurniawati,M.MRS
Penatalaksanaan tertusuk jarum dan benda tajam adalah salah
satu upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap
petugas yang tertusuk benda yang memiliki sudut tajam atau
Pengertian
runcing yang menusuk, memotong, melukai kulit seperti jarum
suntik, jarum jahit bedah,pisau,skalpel,gunting,atau benang
kawat.
petugas kesehatan,petugas kebersihan, pengunjung dari
Tujuan perlukaan dan tertular penyakit seperti hepatitis B, hepatitis C
dan HIV.
Petugas atau siapa saja yang tertusuk jarum yang telah dipakai
diharapkan tidak panik, lakukan tindakan desinfeksi segera
dengan menggunakan alcohol dan cuci dengan air mengalir
Kebijakan
menggunakan sabun atau cairan antiseptic.
Prosedur penatalaksanaan tertusuk jarum bekas pakai dan benda
tajam:
1. Pertolongan Pertama
a. Jangan panik.
b. Penatalaksanaan lokasi terpapar :
Prosedur 1) Segera cuci bagian yang terpapar dengan sabun
antiseptik dan air mengalir
2) Bilas dengan air bila terpapar pada daerah membran
mukosa
3) Bilas dengan air atau cairan NaCl bila terpapar pada
daerah mata

REVISI :
07 04 00 008 2/3
NEGARA 2
2. Penanganan Lanjutan :
a. Bila terjadi di luar jam kerja segera ke Instalasi Gawat
Darurat (IGD) untuk penatalaksanaan selanjutnya
3. Laporan dan Pendokumentasian:
a. Laporan meliputi: Hari, tanggal, jam, dimana,
bagaimanakejadian, bagian mana yang terkena,
penyebab, jenis sumber (darah, urine, faeces) dan jumlah
sumber yang mencemari (banyak/sedikit)
b. Tentukan status pasien sebagai sumber jarum dan benda
tajam (pasien dengan riwayat sakit apa)
c. Tentukan status petugas yang terpapar : Apakah
menderita hepatitis B, apakah pernah mendapatkan
imunisasi Hepatitis B, apakah sedang hamil/menyusui
d. Jika tidak diketahui sumber paparannya. Petugas yang
terpapar diperiksa status HIV, HBV, HCV
Prosedur
e. Bila status pasien bebas HIV, HBV, HCV dan bukan
dalam masa inkubasi tidak perlu tindakan khusus untuk
petugas, tetapi bila diragukan dapat dilakukan konseling
f. Pemberian Propilaksis Pasca Pajanan :
1) Pasca Pajanan HIV :
a) Apabila Status pasien HIV harus diberikan
Prolaksis Pasca Pajanan berupa obat ARV 4 jam
setelah paparan, maksimal 48 -72 jam diberikan
selama 28 hari
b) Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulan, dan
6 bulan.
2) Pasca Pajanan Hepatitis B
a) Jika pernah vaksinasi periksa anti HBs
(1) Anti HBs (+), titer ≤ 10, lakukan Booster

REVISI :
07 04 00 008 3/3
NEGARA 2
(1) Anti HBs (+), Titer ≥ 10, lakukan observasi

b) Jika belum pernah vaksinasi maka :
(1) Segera vaksinasi sesuai standar
(2) Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3, bulan
ke 6
Jika HbsAg (+), rujuk ke Gastrohepatologi Penyakit
dalam untuk penanganan lebih lanjut
3) Evaluasi pencemaran berdasarkan mode, rute,
beratnya yang terpapar :
a. Cairan resiko tinggi yang perlu diwaspadai dan
dapat menimbulkan pencemaran adalah darah,
cairan sperma, sekret vagina, cairan cerebro
spinal
b. Cairan tubuh yang tidak menimbulkan
Prosedur pencemaran : urine, sputum non purulen, ingus,
air mata keringat, faeses
c. Evaluasi yang terpapar pasien terinfeksi hepatitis
B dan HIV, yang perlu di follow up, dengan
indikasi :
(1) Tertusuk jarum
(2) Terpapar cairan tubuh pada mukosa
(3) Terpapar pada kulit yang tidak utuh/bekas
luka
(4) Tepapar serangga yang bekas menggigit
pasien dengan kasus HIV,hepatitis B
(2) Laporan kejadian di lakukan oleh unit
kerja tempat terjadinya kecelakaan
kepada K3RS dan Komite PPIRS
2. Unit Rawat Inap
Unit Terkait
3. Unit Rawat Jalan
5. Cleaning Service
RUMAH SAKIT UMUM PRAKTEK MENYUNTIK
KERTAYASA
REVISI :
07 04 00 009 1/2
2
NEGARA
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
(dr. Mustika
Kurniawati,M.MRS
Praktek Menyuntik adalah suatu tindakan insersi yang
dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dengan
Pengertian
menjaga keamanan pasien dan dokter atau perawat yang
melakukan insersi
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi, untuk
melindungi dokter atau perawat dalam melakukan insersi agar
Tujuan tidak terjadi kecelakaan kerja dan untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi di rumah sakit dengan meningkatkan
kewaspadaan standar.
Penyuntikan memakai jarum steril untuk setiap jenis obat
yang disuntikkan.
Untuk obat yang sejenis tetapi diberikan lebih dari satu kali
Kebijakan
suntikkan menggunakan jarum/ spuit yang berbeda.
2. Gunakan APD (sarung tangan sekali pakai dan masker)
3. Lakukan desinfeksimanggunakan alkohol swab pada area
Prosedur
insersi.
4. Pakai jarum yang steril, sekali pakai pada tiap suntikan
untuk mencegah kontaminasi pada peralatan dan terapi
RUMAH SAKIT UMUM PRAKTEK MENYUNTIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 009 2/2
NEGARA 2
5. Lakukan desinfeksi pada area setelah insersi

6. Tidak melakukan recaping dengan kedua tangan.
7. Lakukan prinsip pemberian obat dengan 7 benar.
8. Lakukan insersi sesuai petunjuk pemberian (IM, IV, SC,
IC)
9. Lakukan recaping dengan tehnik one hand (satu tangan).
Prosedur 10. Buang spuit injeksi kedalam sampah infeksius, dan jarum
ke dalam jerigen
11. Lepas APD
13. Lakukan pencatatan dokumentasi pada lembar daftar
pemberian terapi
2. Unit Rawat Inap
Unit Terkait
3. Unit Rawat Jalan
RUMAH SAKIT UMUM KESEHATAN KARYAWAN
KERTAYASA
REVISI :
07 04 00 010 1/2
2
NEGARA
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemeriksaan kesehatan bagi karyawan adalah pemeriksaan
Pengertian kesehatan yang dilakukan terhadap karyawan karena ada
indikasi khusus atau bekerja ditempat berisiko.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui
Tujuan atau menilai adanya pengaruh dari pekerjaan tertentu terhadap
karyawan atau golongan karyawan tertentu yang berisiko.
Penerimaan karyawan baru di Rumah Sakit disamping
Kebijakan berdasarkan latar belakang pendidikan, keahlian, hasil test
tertulis, psikologi, dan wawancara, juga dipersyaratkan lulus test
kesehatan sebagai skrining awal.
Karyawan tetap mendapatkan jaminan kesehatan baik rawat
jalan maupun rawat inap, subsidi pemeriksaan penunjang, obat-
obatan serta pemeriksaan canggih.
Prosedur 1. Komite PPI merencanakan program pemeriksaan karyawan
Rumah Sakit Umum Kertayasa
2. Membuat usulan nama karyawan yang akan mendapat
giliran pemeriksaan
3. Membuat surat pengajuan bagi karyawan yang akan
diperiksa
4. Karyawan yang akan diperiksa menandatangani persetujuan
untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan
RUMAH SAKIT UMUM KESEHATAN KARYAWAN
KERTAYASA
REVISI :
07 04 00 010 2/2
2
NEGARA
5. Karyawan mendatangi laboratorium dan dilakukan
pemeriksaan Hepatitis A, Darah Lengkap, dan Swab Dubur
bagi karyawan gizi
Prosedur
6. Hasil pemeriksaan dari laboratorium akan diserahkan ke
Komite PPI
1 Unit SDM
Unit Terkait 2 Komite PPI
3 Semua unit terkait
RUMAH SAKIT UMUM PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT
KERTAYASA MENULARATAU SUSPEK

REVISI :
07 04 00 011 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penempatan pasien dengan penyakit menular atau suspek
adalah menempatkan pasien dalam satu ruangan tersendiri
(jika tidak tersedia) kelompokkan kasus yang telah
dikonfirmasi secara terpisah di dalam ruangan dengan
Pengertian beberapa tempat tidur dari kasus yang belum dikonfirmasi atau
sedang didiagnosis (kohorting). Bila ditempatkan dalam satu
ruangan, jarak antara tempat tidur harus lebih dari dua meter
dan diantara tempat tidur harus ditempatkan penghalang fisik
seperti tirai atau sekat.
Sebagai acuan dalam penempatan pasien dengan penyakit
Tujuan menular atau suspek
Pengaturan penempatan pasien infeksi dapat dilakukan sesuai
jenis infeksi (kohorting) dengan jarak tempat tidur minimal 1
Kebijakan meter.
1. Tempatkan pasien di ruangan terpisah bila terdapat
kontaminasi luas terhadap lingkungan (misalnya luka lebar
dengan cairan keluar, diare, perdarahan masif)
2. Kamar terpisah dengan pintu tertutup, diwaspadai transmisi
Prosedur melalui udara ke kontak / sumber luka
(misalnya luka dengan infeksi kuman gram positif)
3. Kamar terpisah atau kohorting, ventilasi dibuang keluar
dengan exhoust ke area yang tidak dilalui orang
4. (misalnya kasus TBC)
RUMAH SAKIT UMUM PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT
KERTAYASA MENULARATAU SUSPEK

REVISI :
07 04 00 011 2/2
NEGARA 1
5. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai

Prosedur transmisi airborne luas(misalnya kasus varicella)
6. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga
kebersihan (anak)
7. Bila kamar terpisah tidak memungkinkan untuk difasilitasi,
gunakan sistem kohorting.
8. Kasus dilaporkan keruangan dengan telpon sebelumnya
1 Unit Rawat Inap
Unit Terkait 2 Unit Rawat Jalan
3 Unit Gawat Darurat
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERSIHAN AMBULANS
KERTAYASA
REVISI :
07 04 00 012 1/2
1
NEGARA
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembersihan ambulans adalah kegiatan untuk membersihkan
ambulans secara terus menerus setelah dipakai dengan cara
membersihkan bagian kompartemen pasien, lantai, dinding,
kaca mobil ambulans dan alat-alat yang ada didalamnya
Pengertian dengan menggunakan kain lap yang sudah dibasahi dengan
desinfektan sehingga tercipta ruangan/ kompartemen ambulans
yang bersih dan untuk menekan/ mengurangi angka kuman
pathogen pada ambulans yang habis dipakai transportasi
pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menekan/

Tujuan membunuh kuman di ambulans, mencegah terjadinya infeksi
silang, menciptakan kenyamanan didalam mobil ambulans.
Kebersihan dalam mobil ambulance menjadi prioritas untuk

dibersihkan setiap hari sekali dan apabila sehabis pakai
mengangkut pasien dengan infeksi menular maka wajib
Kebijakan
dibersihkan segera.
Persiapan Alat :
1. APD (sarung tangan, masker hidung, kacamata, dan sepatu

kerja)
Prosedur
2. Kran air dan selang
3. Cairan desinfektan
4. Kain lap
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERSIHAN AMBULANS
KERTAYASA
REVISI :
07 04 00 012 2/2
1
NEGARA
Pelaksanaan :
2. Pakai APD
3. Siapkan kran air yang mengalir kencang dengan selang,

apabila ada noda yang tercecer dilantai mobil
4. Langkah-langkah :
a. Keluarkan alat-alat dari mobil ambulans

Prosedur
b. Bersihkan ambulans setelah selesai dipakai (transfer
pasien), apabila kotor/ ada noda darah/ muntahan
dibersihkan dengan desinfektan
c. Gunakan kain lap yang sudah dibasahi dengan

desinfektan dari bagian atas ke bagian bawah ruangan
dinding, kaca, lantai dan kompartemen pasien di
ambulans
5. Diamkan selama 15 menit, setelah proses selesai ambulans
siap digunakan kembali.
Unit Terkait
Unit Bagian Sarpras
RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TINDAKAN LUMBAL PUNKSI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 013 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Lumbal Punksi adalah suatu pemeriksaan Liquo Cerebro
Spinal (LCS) untuk memperoleh informasi spesifik yang dapat
Pengertian
mempercepat diagnosa, pengobatan atau menentukan
pengobatan / kemajuan penyakit.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membantu

Tujuan
penegakan diagnosa dan mengetahui perkembangan penyakit.
Prosedur pemeriksaan lumbal punksi dilakukan diruangan

tindakan, sesuai indikasi dan petugas menggunakan APD
Kebijakan (masker, sarung tangan steril) / sesuai prosedur.
Indikasi pemeriksaan lumbal punksi :
1. Diagnosa
a. Infeksi : Myelitis Encephalitis.
b. Tumor : Medula Spinalis.
2. Terapi : Intra Thekal.
3. Evaluasi : Penyakit Meningitis.
Prosedur Langkah – langkah :

1. Dokter dan perawat melakukan kebersihan tangan
2. Dokter dan perawat memakai APD (Masker dan Sarung
tangan)
3. Pasien diberitahu tindakan yang akan dilakukan
4. Pasien miring ke kiri, tarik garis lurus yang menghubungkan
Krista illiaca kiri dan kanan
5. Jarum Lumbal Punksi ditusukkan dititik ini / satu celah
RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TINDAKAN LUMBAL PUNKSI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 013 2/2
NEGARA 1
diatas, satu celah dibawah

6. Lakukan tindakan aseptik atau desinfeksi lokasi tusukan dan
area sekitar tusukan
7. Berikan injeksi obat anastesi secara intra kutan, subkutan
kedalam ligamentum intenspinalis kiri dan kanan tunggu
sekitar 2 menit
8. Lakukan penusukan jarum Lumbal Punksi pada media tegak
lurus
9. Setelah melewati ligamentum inten spinalis stilitel dicabut
dan diperhatikan kondisi cairan (jernih, keruh atau
berdarah)
10. Apabila tidak ada cairan yang menetes, jarum ditusukkan
beberapa meli meter, lebih dalam dan di putar sedikit
Prosedur sampai cairan menetes
11. Untuk mengukur Tekanan Intra Kranial (TIK) dipasang
manometer, ukur tinggi permukaan cairan (TIK adalah
ukuran tinggi tersebut dalam satuan centimeter air
12. Teteskan 3 (tiga) tetes cairan liquor kedalam tabung reagen
Nonne, dan dapat diliat adanya reaksi reagen tersebut
13. Selanjutnya teteskan 3 cc sampai 5 cc cairan liquor pada
botol steril untuk pemeriksaan sellen, protein, glucose dan
elektrolit untuk biakan kuan, kemudian kirim ke
laboratorium
14. Tutup luka dengan balutan dan plester
15. Setelah selesai tindakan, dokter dan perawat melepas APD
16. Dokter dan perawat melakukan kebersihan tangan.
1. Unit Rawat Jalan
RUMAH SAKIT UMUM PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH
KERTAYASA SAKIT

07 04 00 014 1 1/5
NEGARA
Ditetapkan oleh :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 April 2020
1. Surveilans Infeksi Rumah Sakit adalah suatu kegiatan
pengamatan yang sistematis, aktif, berkelanjutan, dan
terus menerus terhadap suatu kejadian penyebaran
penyakit pada suatu populasi tertentu, serta hal – hal yang
mempengaruhi terjadinya infeksi tersebut.
2. Surveilans Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah

pengumpulan data kejadian infeksi aliran darah akibat
penggunaan alat intravaskuler secara sistematik, analisis
dan interpretasi yang terus menerus untuk digunakan
dalam perencanaan penerapan dan evaluasi suatu tindakan
yang berhubungan dengan kesehatan yang
Pengertian
didesiminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang
memerlukan.
3. Surveilans Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah

pengumpulan data kejadian infeksi saluran kemih akibat
penggunaan alat dower kateter atau tindakan aseptik lain
melalui saluran kemih secara sistematik, analisis dan
interpretasi yang terus menerus untuk digunakan dalam
perencanaan penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang
berhubungan dengan kesehatan yang di desiminasikan
secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan.
KERTAYASA SAKIT

05 04 00 014 1 2/5
NEGARA
4. Surveilans Infeksi Luka Operasi (ILO) adalah
pengumpulan data kejadian infeksi akibat tindakan
pembedahan yang dapat mengenai :
a. Superfisial (Superficial Incicional Site) : ILO yang
terjadi 30 hari setelah pembedahan, dan hanya
mengenai kulit dan jaringan sub kutan.
b. Profunda ( Deep Incicional) : ILO yang terjadi 30 hari
setelah tindakan pembedahan bila tidak ada implan
Pengertian
atau infeksi terjadi dalam satu tahun bila ada
pemasangan implan, mengenai jaringan lunak dalam
dari tempat insisi (faskia dan otot).
c. Organ/rongga : ILO yang terjadi 30 hari pasca bedah
tanpa implan atau 1 tahun pasca bedah apabila
terdapat implan, mengenai semua organ yang
dimanipulasi selama operasi kecuali jaringan lunak
superficial dan dalam.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui
data dasar infeksi rumah sakit, pemantauan masalah dan pola
infeksi, kewaspadaan dini dalam mengidentifikasi kejadian
Tujuan luar biasa (outbreak) dan cara penanggulangannya,
mendapatkan informasi epidemiologi sebagai dasar tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk menurunkan
insiden dan risiko, mengetahui pola kuman di RS.
Nomor : PER.053/Dir.Ut/V/2020 tentang Kebijakan Pelayanan
Kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Umum
Kertayasa
KERTAYASA SAKIT

05 04 00 014 1 3/5
NEGARA
A. Surveilans IADP
1. Siapkan formulir surveilans dan alat tulis yang akan di
gunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan
identitas lain dari pasien yang akan di survei dalam
formulir surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi tempat dan lokasi insersi Intra Vaskular
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi
adanya pembengkakan, kemerahan, panas area insersi,
dan adanya rasa nyeri.
7. Apabila ditemukan adanya tanda – tanda infeksi
tersebut segera lakukan pemeriksaan kultur (darah atau
ujung kateter infus)
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCN
Prosedur untuk menentukan adanya IADP.
9. Dokumentasikan kejadian IADP yang ditemukan ke
formulir surveilans yang diletakkan dalam Status
Pasien, Formulir Harian, dan Formulir Bulanan
Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
B. Surveilans ISK
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan
digunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
formulir surveilans
5. Observasi tempat dan lokasi pemasangan dower kateter
atau tindakan aseptik lain
KERTAYASA SAKIT

05 04 00 014 1 4/5
NEGARA
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi

peningkatan suhu badan > 38°C, anyang – anyangan,
polakisuri, disuri, atau nyeri suprapubik, catat dan
laporkan pada Komite PPI untuk menetapkan apakah
benar terjadi infeksi saluran kemih.
7. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut
segera lakukan pemeriksaan kultur urine dari selang
kateter.
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke
Komite PPI untuk menentukan adanya ISK.
9. Dokumentasikan kejadian ISK yang ditemukan ke
Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
Prosedur
C. Surveilans ILO
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan
digunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
formulir surveilans
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi :
a. Superfisial : adanya nyeri / tenderness, bengkak
lokal, kemerahan atau panas, keluarnya cairan
purulen dari area insisi
KERTAYASA SAKIT

05 04 00 014 1 5/5
NEGARA
b. Deep Insisional (insisional dalam) : keluarnya
cairan purulen dari jaringan lunak dalam dan bukan
dari organ, ditemukan abses, adanya peningkatan
suhu tubuh >38 °C, atau nyeri/ tenderness
c. Organ/rongga : adanya cairan purulen melalui stab
wound pada organ/ rongga dan abses
1. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut
Prosedur segera lakukan pemeriksaan kultur luka operasi dengan
teknik aseptik
2. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke komite
medis untuk menentukan adanya ILO
3. Dokumentasikan kejadian ILO yang ditemukan ke
Surveilans Infeksi Rumah Sakit
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
RUMAH SAKIT UMUM PENGAMBILAN SPESIMEN PADA DUGAAN INFEKSI
KERTAYASA AKIBAT PEMASANGAN INFUS / CVL

REVISI :
07 04 00 015 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Infeksi luka infus pada pasien terpasang CVL adalah Infeksi
yang terjadi pada tempat pemasangan infus dan timbul tanda-
tanda radang seperti : bengkak (tumor), kemerahan (rubor),
panas setempat (calor), dan rasa nyeri (dolor)
Pengertian Pengambilan Specimen Pada dugaan pasien infeksi akibat
pemasangan infus Pada CVL adalah pengambilan specimen
yang dilakukan pada pasien yang terpasang infus via CVL
dengan mengambil sampel darah dan ujung kateter infus CVL
untuk diperiksakan di laboratorium.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendapatkan
bahan spesimen darah dan potongan ujung kateter pada pasien
Tujuan
dengan infeksi aliran darah yang di duga berasal dari infeksi
luka infus pasien terpasang CVL
Setiap pasien yang di duga infeksi akibat pemasangan CVL
harus dilakukan pemeriksaan specimen pada kateter infus
Kebijakan
Persiapan Alat :
Sampel darah : Sampel ujung kateter infus :
Prosedur 1. Alkohol 70%
2. Kapas
3. Sarung tangan steril
4. Spuit 5 cc
5. Media biakan darah
KERTAYASA AKIBAT PEMASANGAN INFUS / CVL

REVISI :
07 04 00 015 2/3
NEGARA 1
6. Untuk sample ujung kateter infus di gunakan media

7. Transport ( stuart )
8. Plester
9. Bengkok
A. Prosedur Pengambilan spesimen darah

1. Isi formulir permintaan pemeriksaan
3. Beri tahu pasien
4. Pilih dan kaji kondisi vena, pastikan vena yang di pilih
tidak rusak
5. Pasang pengalas di bawah area vena yang di pilih
7. Bersihkan area penusukan dengan alkohol 70% dengan
area melingkar dari dalam keluar
8. Desinfeksi dengan menggunakan larutan povidone
iodine 10 % atau chlorhexidine
9. Diamkan selama 2 menit
10. Bersihkan daerah tersebut dengan alkohol 70%,
biarkan sampai kering ( tidak boleh di tiup )
11. Lakukan pengambilan darah dengan mempertahankan
Prosedur kesterilan area penusukan
12. Buka penutup botol media dan lakukan desinfeksi
pada bagian karet yang akan ditusuk
13. Masukkan darah ke botol media biakan dengan
mempertahankan tehnik aseptik
14. Segera campur darah yang ada di dalam botol media
tersebut dengan cara membolak – balikkan
15. Tulis nama, ruangan, tanggal dan jam pengambilan
pada botol media
16. Lepaskan sarung tangan
17. Lakukan cuci tangan sesuai dengan SPO
18. Segera kirim ke laboratorium
KERTAYASA AKIBAT PEMASANGAN INFUS/CVL

REVISI :
07 04 00 015 3/3
NEGARA 1
B. Prosedur Pengambilan Spesimen ujung kateter infus:

( dilakukan oleh 2 orang )
1. Isi formulir permintaan pemeriksaan
3. Beritahukan pasien
5. Hentikan aliran infus
6. Bersihkan area penusukan infus dengan alkohol 70%
dengan arah melingkar dari dalam keluar
7. Diamkan sampai kering
8. Lakukan penarikan kateter infus, petugas kedua
Prosedur melakukan penekanan daerah penusukan infus dengan
menggunakan kapas alkohol, kemudian di tekan dengan
plester dengan menggunakan gunting steril, petugas
pertama melakukan pengguntingan ujung kateter infus.
Sedangkan petugas kedua membuka media transport,
menerima potongan ujung kateter tersebut dan menutup
kembali
9. Tuliskan nama, ruangan, tanggal dan jam pengambilan
pada botol media
10. Lepaskan sarung tangan
12. Segera kirim ke laboratorium
3. Unit Rawat Jalan
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE – REUSE
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 016 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Alat Single Use adalah alat medis dysposible yang dinyatakan
oleh pabrik untuk penggunaan sekali pakai.
Alat Re Usable adalah alat medis yang oleh rekomendasi
Pengertian pabrik dapat digunakan kembali.
Alat single use - re use adalah alat medis single use yang akan
digunakan kembali oleh karena pertimbangan pengadaan sulit di
dapat dan harga yang mahal yang diatur dalam kebijakan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengatur
Tujuan penggunaan alat single use yang akan digunakan kembali
dengan tetap memperhatikan keamanan pasien
Alat single use – re use harus memperhatikan syarat – syarat
yang direkomendasikan yaitu kondisi alat masih baik, tidak
Kebijakan rusak, tidak cacat, mudah digunakan kembali
1. Prosedur sterilisasi Alat Single Use – Re use :
a. Alat single use yang akan digunakan kembali harus di
Prosedur
nilai
b. oleh user (operator), apakah masih memenuhi syarat,
tidak berubah bentuk, tidak berubah warna, tidak cacat
dan mudah di gunakan kembali.
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE – REUSE
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 016 2/2
NEGARA 1
c. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan,

pelabelan sesuai SPO yang berlaku.
d. Dalam kemasan harus dicantumkan catatan
penggunaan alat yang berisi : kode, nama alat, nama
Prosedur penilai, tanggal sterilisasi, penggunaan, nama dan tanda
tangan petugas yang melakukan sterilisasi.
e. Alat single use – reuseable harus disimpan dalam
tempat tersendiri
f. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.
1. Unit Rawat Inap dan Rawat Jalan
Unit Terkait
3. Unit kamar Operasi
4. Komite PPIRS
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN SURVEILANS PADA DIREKSI/ STAF
KERTAYASA MANAGEMEN

REVISI :
07 04 00 017 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pelaporan surveylans pada direksi/ staf managemen adalah suatu
proses pelaporan yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam
pengumpulan, identifikasi, analisis dan interpretasi data
kesehatan yang penting pada suatu populasi spesifik dan
Pengertian
didiseminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang
memerlukan (direksi/staf managemen RS) untuk digunakan
dalam perencanaan, penerapan, serta evaluasi suatu tindakan
yang berhubungan dengan kesehatan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pihak terkait
dapat memanfaatkan informasi tersebut untuk menetapkan
strategi pengendalian infeksi Rumah Sakit, menurunkan laju
Tujuan IRS, mengidentifikasi Kejadian Luar Biasa, mengukur dan
menilai keberhasilan program PPIRS, memenuhi standar mutu
pelayanan medis dan keperawatan, salah satu unsur pendukung
akreditas.
Surveylans dilaksanakan setiap bulan, hasilnya dianalisa dan
direkomendasikan kepada Direktur Utama untuk ditindak lanjuti,
Kebijakan batas pelaporan setiap tanggal 10 bulan berikutnya.
1. Kaji Populasi Pasien (semua pasien, pasien dengan resiko
tinggi)
Prosedur 2. Seleksi hasil / Proses Surveilans (kejadian yang sering
terjadi,dampak biaya, diagnosis yang sering terjadi)
3. Gunakan Definisi Infeksi
4. Surveilans dilaksanakan setiap hari dan dicatat setiap hari dan
dilakukan pengumpulan data.
RUMAH SAKIT UMUM PELAPORAN SURVEILANS PADA DIREKSI/ STAF
KERTAYASA MANAGEMEN

REVISI :
07 04 00 017 2/2
NEGARA 1
5. Penghitungan dari hasil audit direkap oleh tim PPI untuk

dianalisa dan ditindak lanjuti dengan cepat dan tepat
untuk mendapatkan informasi apakah ada masalah infeksi
Rumah Sakit.
Prosedur 6. Interpretasikan hasil yang menunjukkan informasi
tentang penyimpangan yang terjadi untuk
membandingkan angka IRS apakah ada penyimpangan
(kenaikan/ penurunan yang cukup tajam)
7. Hasil Laporan dapat berupa Grafik, Pie, Tabel dibuat
secara periodik dikirim setiap tanggal 10 ke direksi
tembusan pada Komite Mutu Rumah Sakit.
8. Hasil survey laporan dikoordinasikan dengan staf
keperawatan.
9. Monitor dan Evaluasi (hasil surveilans dapat digunakan
untuk mengevaluasi program PPI RS).
1. Komite PPI
2. Direksi/Staf Managemen
Unit Terkait
3. Unit Rawat Inap
4. Seluruh Unit
RUMAH SAKIT UMUM KOORDINASI HASIL SURVEILANS PADA STAF
KERTAYASA DIREKSI

REVISI :
07 04 00 018 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Koordinasi hasil surveylans pada staf direksi adalah suatu hasil
pelaporan yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam
kesehatan yang penting pada suatu populasi spesifik,
Pengertian
didiseminasikan secara berkala dan dikoordinasikan kepada
pihak-pihak yang memerlukan (staf Direksi) untuk digunakan
akreditas.
Pimpinan rumah sakit mendapatkan data yang riil tentang
adanya infeksi, sehingga dapat meyakinkan para tenaga
kesehatan tentang bahaya infeksi
Lewat surveylans, komite pencegahan dan pengendalian infeksi
Kebijakan serta pimpinan rumah sakit dapat mengukur dan menilai
keberhasilan program pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
KERTAYASA DIREKSI

REVISI :
07 04 00 018 2/2
NEGARA 1
1. Kaji Populasi Pasien (semua pasien, pasien dengan

resiko tinggi)
2. Seleksi hasil/ Proses Surveilans (kejadian yang sering
terjadi, dampak biaya, diagnosis yang sering terjadi)
4. Surveilans dilaksanakan setiap hari dan dicatat setiap hari
dan dilakukan pengumpulan data
dianalisa dan ditindak lanjuti dengan cepat dan tepat
untuk mendapatkan informasi apakah ada masalah infeksi
Rumah Sakit.
Prosedur 6. Interpretasikan hasil yang menunjukkan informasi
tentang penyimpangan yang terjadi untuk
membandingkan angka IRS apakah ada penyimpangan
(kenaikan /penurunan yang cukup tajam)
7. Hasil Laporan dapat berupa Grafik, Pie,Tabel di buat
secara periodik dikirim setiap tanggal 10 ke direksi
tembusan pada Komite Mutu Rumah Sakit
8. Hasil survey laporan dikoordinasikan secara berkala
dengan Pimpinan dan staf direksi
untuk mengevaluasi program PPIRS).
1. Komite PPI
Unit Terkait
3. Staf Perawatan.
4. Ruangan terkait
RUMAH SAKIT UMUM TINDAK LANJUT PELAPORAN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 019 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Tindak lanjut pelaporan adalah Proses tindak lanjut hasil
pelaporan yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam
kesehatan yang penting pada suatu populasi spesifik,
Pengertian
diseminasikan secara berkala dan dikoordinasikan kepada pihak-
pihak yang memerlukan untuk digunakan dalam perencanaan,
penerapan, serta evaluasi suatu tindakan yang berhubungan
dengan kesehatan.
akreditas.
Setiap laporan yang dilaporkan harus dilakukan investigasi,
dianalisa dan direkomendasikan tindak lanjutnya serta ada suatu
evaluasi yang komprehensif.
Kebijakan Apabila mendapatkan kasus endemik maka pihak instansi
vertikal akan memberikan bimbingan teknis/pelatihan
1. Kaji populasi Pasien (semua pasien, pasien dengan resiko
Prosedur tinggi)
2. Seleksi hasil/ Proses Surveilans (kejadian yang sering terjadi,
dampak biaya, diagnosis yang sering terjadi)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 019 2/3
NEGARA 1
4. Surveilans dilaksanakan setiap hari dan dicatat setiap hari

dan dilakukan pengumpulan data.
dianalisa dan ditindak lanjuti dengan cepat dan tepat untuk
mendapatkan informasi apakah ada masalah infeksi Rumah
Sakit.
6. Interpretasikan hasil yang menunjukkan informasi tentang
penyimpangan yang terjadi untuk membandingkan angka
IRS apakah ada penyimpangan (kenaikan /penurunan yang
cukup tajam)
7. Laporan dapat berupa Grafik, Pie, Tabel di buat secara
periodic dikirim setiap tanggal 10 ke direksi tembusan pada
Komite Mutu Rumah Sakit.
8. Hasil survey pelaporan dikoordinasikan secara berkala dan
disampaikan kepada Pimpinan, Staf Direksi dan Staf unit
yang bersangkutan.
untuk mengevaluasi program PPIRS, apakah system
survelains sudah sesuai dengan tujuan yang sudah
Prosedur
ditetapkan).
10. Lakukan pemantauan terus menerus pada kegiatan/upaya
pengendalian (cara cuci tangan, pemasangan infus,
pemasangan kateter, kesediaan alat dan dana dll) dan
pemantauan angka infeksi nosokomial secara
berkesinambungan guna pencapaian pada tujuan yang telah
ditetapkan.
11. Dengan adanya surveilans dan upaya pencegahan
/pengendalian telah dijalankan diharapkan ada umpan balik
mengenai informasi untuk menggiring tenaga kesehatan
melakukan upaya pencegahan infeksi nosokomial dengan
menerapkan kewaspadaan dalam pekerjaan sehari-hari
12. Proses pengendalian pencegahan infeksi diintegrasikan
dengan keseluruhan program RS dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 019 3/3
NEGARA 1
13. Rumah Sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

Prosedur laporan dan kegiatan /upaya pencegahan pengendalian
infeksi kepada Kemenkes dan Dinkes setempat.
1. Komite PPI
Unit Terkait 3. Unit terkait
4. Staf Perawatan
RUMAH SAKIT UMUM SURVELANS INFEKSI RUMAH SAKIT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 020 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Surveylans infeksi rumah sakit adalah Suatu proses yang
dinamis, sistematis, terus menerus dalam pengumpulan data,
analisa dan interprestasi data kesehatan yang penting pada
Pengertian populasi spesifik secara berkala kepada pihak-pihak yang
memerlukan untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan
serta evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan
kesehatan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendapatkan
data dasar infeksi di Rumah Sakit Kertayasa Negara,
menurunkan laju infeksi di RSU Kertayasa Negara, identifikasi
dini KLB, meyakinkan para petugas kesehatan tentang adanya
Tujuan
angka infeksi, mengukur dan menilai keberhasilan program
KPPI-RS terutama dalam memenuhi standar mutu pelayanan
medis dan keperawatan, salah satu pendukung Akreditasi RSU
Kertayasa Negara.
Lewat surveylans, komite pencegahan dan pengendalian infeksi
serta pimpinan rumah sakit dapat mengukur dan menilai
keberhasilan program pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
Kebijakan
Hasil surveylans dapat dijadikan tolak ukur dalam pemenuhan
standar mutu pelayanan medis dan keperawatan.
A. Persiapan :
Prosedur  Penyediaan sumber daya:
1. Petugas IPCN (Purna waktu/full time )yang sudah
mengikuti pelatihan PPI Dasar dan Survelans
2. IPCLN yang sudah mengikuti pelatihan PPI
RUMAH SAKIT UMUM SURVELANS INFEKSI RUMAH SAKIT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 020 2/2
NEGARA 1
3. Petugas Pelaksana Survelans

 Dana :
Dukungan dana operasional dari pimpinan RSU
Kertayasa Negara.
 Sarana prasaran dan pendukung :
1. Kantor dan ruang rapat Komite PPI-RSU
Kertayasa Negara
2. Komputer, fax, telephone, Internet
3. Petugas sekertariat dan tehnologi Informasi (TI)
B. Pelaksanaan:
 Kriteria Nasional :
1. Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)
2. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
3. Infeksi Luka Operasi (ILO) atau Infeksi Daerah
Prosedur
Operasi (IDO)
4. Pnemonia (Ventilator Associated Pnemonia/
VAP/ Hospital Aquired Pnemonia/ HAP)
5. Mengkaji populasi pasien / pengumpulan data
tiap Instalasi oleh KPPI-RS, diseleksi/ proses dan
dianalisa, dibandingkan dengan Rumah Sakit lain,
dengan angka infeksi tahun sebelumnya,
dibandingkan dengan angka Infeksi RS
sebelumnya, dilaporkan ke Direksi untuk
dievaluasi dan tindak lanjut.
2. Unit Rawat Jalan
KERTAYASA PERAWATAN

REVISI :
07 04 00 021 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Koordinasi hasil surveylans pada staf perawatan adalah suatu
hasil pelaporan yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam
kesehatan yang penting pada suatu populasi spesifik, di
Pengertian
diseminasikan secara berkala dan dikoordinasikan kepada pihak-
pihak yang memerlukan (staf perawatan RS) untuk digunakan
akreditas.
Hasil surveylans dapat dijadikan tolok ukur dalam pemenuhan
standar mutu pelayanan medis dan keperawatan
Kebijakan
1. Kaji Populasi Pasien (semua pasien, pasien dengan resiko
tinggi)
Prosedur 2. Seleksi hasil / Proses Surveilans (kejadian yang sering terjadi,
dampak biaya, diagnosis yang sering terjadi
3. Surveilans dilaksanakan setiap hari dan dicatat setiap hari dan
dilakukan pengumpulan data.
KERTAYASA PERAWATAN

REVISI :
07 04 00 021 2/2
NEGARA 1
4. Penghitungan dari hasil audit direkap oleh komite PPI untuk

dianalisa dan ditindak lanjuti dengan cepat dan tepat untuk
mendapatkan informasi apakah ada masalah infeksi Rumah
Sakit.
5. Interpretasikan hasil yang menunjukkan informasi tentang
penyimpangan yang terjadi untuk membandingkan angka
IRS apakah ada penyimpangan (kenaikan/penurunan yang
cukup tajam)
6. Hasil Laporan dapat berupa Grafik, Pie, Tabel di buat secara
Prosedur periodic dikirim setiap tanggal 10 ke direksi tembusan pada
Komite Mutu Rumah Sakit
7. Hasil survey laporan dikoordinasikan dengan staf
keperawatan.
untuk mengevaluasi program PPI RS).
1. Komite PPI
Unit Terkait
3. Staf Perawatan
4. Ruangan terkait
RUMAH SAKIT UMUM PENGENDALIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 022 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengendalian lingkungan rumah sakit yaitu penataan faktor-
faktor lingkungan Rumah Sakit untuk menyehatkan dan
memelihara kondisi lingkungan Rumah Sakit agar pengaruhnya
Pengertian
terhadap pasien, pengunjung, pegawai, pelayanan, dan
lingkungan sekitar Rumah Sakit dapat terkendali sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
terpeliharanya lingkungan Rumah Sakit yang mencerminkan
persyaratan kesehatan, terpeliharanya program pemeliharaan
Tujuan dan pengendalian kesehatan lingkungan secara terpadu,
mencegah terjadinya kecelakaan kerja, meminimalkan atau
mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme dari
lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat.
Rumah sakit menetapkan pembersihan dan disinfeksi dengan
pembersih dan disinfektan yang tepat.
Rumah sakit menetapkan bahwa pemilahan sampah
dilaksanakan sejak dari awal hingga pembuangannya, wadah
Kebijakan ditempatkan di tempat strategis dengan disertai petunjuk yang
jelas dan pemanfaatan kembali /daur ulang untuk bahan atau
alat-alat tertentu sesuai peraturan rumah sakit
Prosedur 1. Mengontrol secara rutin dan melaporkan segala sesuatu yang
berhubungan dengan penyekatan ruang bangunan dan
halaman Rumah Sakit
RUMAH SAKIT UMUM PENGENDALIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 00 022 2/2
NEGARA 1
2. Memantau secara rutin dan melaporkan segala sesuatu dalam

upaya memenuhi persyaratan hygiene sanitasi makanan dan
minuman
3. Mengontrol secara rutin dan melaporkan segala sesuatu
tentang baku mutu air, baik air untuk konsumsi maupun air
untuk kebutuhan hidup dasar (mandi, mengepel, dan lain-
lain)
4. Memantau secara rutin dan melaporkan segala sesuatu
Prosedur tentang pengelolaan limbah di Rumah Sakit
5. Mengontrol dalam rangka pengendalian serangga, tikus, dan
binatang pengganggu
6. Memantau terpenuhinya persyaratan pengamanan radiasi
7. Melakukan upaya promosi kesehatan lingkungan
1. Direksi
Unit Terkait 2. Seluruh unit di Rumah Sakit
3. Pengunjung
RUMAH SAKIT UMUM INFECTION CONTROLE RISK ASSESMENT (ICRA)
KERTAYASA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI BANGUNAN

REVISI :
07 04 00 023 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
1. Semua kegiatan konstruksi dan renovasi bangunan harus
diatur dengan baik sehingga paparan terhadap debu, uap,
dan bahaya-bahaya yang menyertainya dapat dibatasi.
Pengertian 2. Pengendalian debu dan sisa material, sisa konstruksi
bangunan pada akhirnya bertujuan untuk melindungi pasien,
karyawan, dan pengunjung dari kemungkinan dampak
penyakit.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengurangi
kejadian infeksi RS pada pasien yang dapat timbul akibat
paparan bakteri yang dapat ditransmisikan melalui debu
Tujuan selama kegiatan rekonstruksi dan atau renovasi bangunan,
pengendalian penyebaran agen-agen infeksi air bone dan atau
water bone yang tersembunyi didalam komponen-komponen
bangunan pada semua fasilitas yang ada di semua RS.
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Komite PPI)
dilibatkan didalam proses persiapan hingga pelaksanaan pada
proses demolisi/pembongkaran, renovasi dan pembangunan
gedung, mulai pada saat rapat perencanaan hingga saat
Kebijakan pelaksanaan dengan mengeluarkan suatu kajian dan rekomendasi
yang harus dilaksanakan oleh pelaksana proyek, serta
monitoring terhadap dampak yang ditimbulkannya.
Prosedur 1. Direksi merencanakan pembangunan gedung unit atau
renovasi bangunan
2. Pembentukan panitia pembangunan yang melibatkan pihak :
RUMAH SAKIT UMUM INFECTION CONTROLE RISK ASSESMENT (ICRA)
KERTAYASA PEMBANGUNAN DAN RENOVASI BANGUNAN

REVISI :
07 04 00 023 2/2
NEGARA 1
a. Direktur
b. Bagian sarana prasarana
c. Komite PPI
d. Komite K3
e. Direktorat terkait bangunan
f. Pelaksana Proyek
g. Konsultan Pembangun
h. Hasil rapat dibawa dalam rapat pleno Komite PPI
Rumah Sakit
3. Komite PPI mewakili bagian resiko infeksi dan
kewaspadaan atas dampak gangguan udara akibat
konstruksi pembangunan dan renovasi
4. Hasil kajian dan saran jalan keluar serta rekomendasi
dalam bentuk dokumen ICRA (Infection Control Risk
Assesment) kepada Direktur untuk ditindak lanjuti
5. Dilakukan monitoring dan evaluasi tahap pembangunan
Prosedur
(investigasi dan identifikasi)
6. Memberikan masukan kepada Direktur apabila didapat
sesuatu yang menyimpang/ dampak yang ditimbulkan
selama pembangunan dan renovasi
7. Setelah pembangunan selesai dilakukan swab lantai,
dinding, dan kualitas udara
8. Berdasar hasil swab, Komite PPI mengeluarkan
rekomendasi bahwa gedung sudah dapat dipergunakan/
tidak.
9. Berdasar hasil swab, Komite PPI mengeluarkan
rekomendasi bahwa gedung sudah dapat dipergunakan/
tidak.
1. Panitia Pembangunan
Unit Terkait 2. Pelaksana Proyek
3. Konsultan Proyek
RUMAH SAKIT UMUM HYGIENE RESPIRASI/
KERTAYASA ETIKA BATUK DAN BERSIN

REVISI :
07 04 00 024 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Hygiene respirasi/ etika batuk dan bersin adalah tindakan
menutup mulut dan hidung saat batuk atau bersin untuk
Pengertian
mencegah penularan penyakit terutama yang ditransmisikan
melalui rute droplet.
transmisi mikroorganisme melalui rute droplet dari pasien ke
Tujuan petugas kesehatan, pasien yang lain dan pengunjung, mencegah
transmisi mikroorganisme dari petugas kesehatan ke pasien, dan
petugas kesehatan yang lain.
Kebersihan pernapasan atau etika batuk dilaksanakan guna
kewaspadaan standar /lapis pertama. Dibuat standar prosedur
tentang kebersihan pernapasan dan etika batuk. Melakukan cuci
Kebijakan tangan dengan sabun dan air mengalir setelah kontak dengan
sekret.
Persiapan Alat:
1. Tissue / sapu tangan
2. Masker
3. Tempat sampah medis bebas sentuh (system injak) yang
Prosedur dilapisi dengan kantong plastik kuning.
4. Handrub / cairan berbasis alkohol.
Cara Kerja :
1. Tutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissu /
sapu tangan atau lengan dalam baju pada saat batuk atau
bersin atau membuang sekret hidung.
RUMAH SAKIT UMUM HYGIENE RESPIRASI/
KERTAYASA ETIKA BATUK DAN BERSIN

REVISI :
07 04 00 024 2/2
NEGARA 1
2. Segera buang tissu yang sudah dipakai ke dalam tempat

sampah medis / kantong plastik kuning.
Prosedur
3. Pakai Masker.
4. Cuci tangan sesudah melakukan tindakan sesuai SPO.
1. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
2. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PENGUNJUNG PASIEN DI RUANGAN KECUALI
KERTAYASA RUANG ISOLASI DAN INTENSIVE

REVISI :
07 04 00 025 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengunjung pasien adalah orang yang datang sendiri atau
Pengertian
rombongan untuk mengunjungi orang sakit di rumah sakit
penularan penyakit yang dibawa oleh pengunjung ke pasien,
mencegah penularan penyakit dari pasien ke pengunjung,
Tujuan
mencegah orang dengan imunitas rendah/ anak-anak dibawah
usia 12 tahun mengunjungi pasien karena berpotensi besar
tertular penyakit
Pengunjung dengan kondisi rentan terhadap penularan penyakit
dibatasi, khususnya bagi anak sehat pada usia dibawah 12 (dua
belas) tahun.
Larangan bagi anak sehat dibawah 12 (dua belas) tahun untuk
Kebijakan
mengunjungi pasien secara berkala dan terus menerus diberikan
oleh petugas sebagai pendidikan kesehatan kepada masyarakat.
PersiapanAlat :
1. Handrub
2. Masker
Prosedur
Pelaksanaan :
1. Pengunjung yang berumur lebih dari 12 tahun diijinkan
masuk pada saat jam kunjung
2. Anak-anak dibawah usia 12 tahun dikumpulkan di ruang
bermain (tidak diijinkan masuk ruang perawatan)
RUMAH SAKIT UMUM PENGUNJUNG PASIEN DI RUANGAN KECUALI
KERTAYASA RUANG ISOLASI DAN INTENSIVE

REVISI :
07 04 00 025 2/2
NEGARA 1
1. Pengunjung diijinkan masuk ruang perawatan maksimal

dua orang untuk satu pasien
2. Sebelum masuk kamar pasien wajib cuci tangan dengan
baik dan benar
3. Sebaiknya pengunjung tidak menyentuh pasien
Prosedur termasuk bersalaman
4. Apabila ada pengunjung yang batuk / influenza
hendaknya tidak mengunjungi pasien kecuali memakai
masker
5. Pengunjung dilarang merokok di area rumah sakit
6. Cuci tangan kembali setelah mengunjungi pasien
1. Unit Rawat Inap
Unit Terkait
2. Pengunjung rumah sakit
RUMAH SAKIT UMUM ALUR TRANSPORTASI PASIEN DARI POLIKLINIK KE
KERTAYASA RUANG RAWAT INAP

REVISI :
07 04 00 026 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Alur transportasi pasien dari poliklinik ke ruang rawat inap
Pengertian yaitu proses transportasi pasien rawat inap dan poliklinik
memerlukan jalur tersendiri untuk menuju ke ruang rawat inap
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghindari
Tujuan
Infeksi silang antara pasien dan pengunjung
Seluruh pasien yang akan dirawat inap dari Instalasi Gawat
Darurat dan Poliklinik Spesialis, dibawa ke ruangan dengan
melewati jalur yang sudah ditentukan.
Sebelum pasien di transfer ke ruangan harus dipastikan bahwa
petugas ruangan sudah menyiapkan tempat sesuai yang dipesan.
Kebijakan
Apabila pasien perlu dirawat di ruang isolasi, maka ruangan
wajib sudah dibersihkan dan disterilkan serta di set sesuai kasus
penyakit yang akan menempati
Persiapan alat :
1. APD
2. Alat transportasi pasien
3. Alat penyerta transportasi pasien
Prosedur
Pelaksanaan :
1. Pasien dan petugas /perawat sudah siap di tempat
2. Alat transportasi / brankar beserta pasien didorong
melewati jalur khusus pasien rawat inap
3. Jalur brankar di jalan layang terpisah dengan jalur
pengunjung
RUMAH SAKIT UMUM ALUR TRANSPORTASI PASIEN DARI POLIKLINIK
KERTAYASA KE RUANG RAWAT INAP

REVISI :
07 04 00 026 2/2
NEGARA 1
1. Unit poliklinik
Unit Terkait 2. Petugas pengantar pasien
3. Satuan pengamanan
4. Pengunjung
RUMAH SAKIT UMUM ALUR TRANSPORTASI PASIEN DARI IGD KE RUANG
KERTAYASA RAWAT INAP

REVISI :
07 04 00 027 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
1. Proses transportasi pasien rawat inap dari IGD memerlukan
jalur tersendiri untuk menuju ke ruang rawat inap
Pengertian
2. Pasien rawat inap tidak diperkenankan melewati pintu yang
sama saat masuk atau melewati pintu keluar rawat jalan
Suatu acuan penerapan langkah-langkah untuk menghindari
Tujuan
Infeksi silang antara pasien dan pengunjung
Seluruh pasien yang akan dirawat inap dari Instalasi Gawat
Darurat dan Poliklinik Spesialis, dibawa ke ruangan dengan
melewati jalur yang yang sudah ditentukan.
Pintu masuk pasien di Instalasi Gawat Darurat melewati 1 (satu)
pintu dari depan.
Kebijakan Pasien di Instalasi Gawat Darurat yang setelah pemeriksaan
dokter jaga dinyatakan rawat inap, setelah melewati stabilisasi
maka akan ditransfer melewati pintu keluar ke 2 (dua) di sebelah
timur.
PersiapanAlat
Prosedur 1. APD
2. Alat transportasi pasien
3. Alat penyerta saat transportasi pasien
RUMAH SAKIT UMUM ALUR TRANSPORTASI PASIEN DARI IGD KE RUANG
KERTAYASA RAWAT INAP

REVISI :
07 04 00 027 2/2
NEGARA 1
Pelaksanaan
1. Pasien dan petugas /perawat sudah siap di tempat
2. Alat transportasi / brankar beserta pasien didorong
Prosedur
melewati jalur khusus pasien rawat inap
3. Jalur brankar di jalan layang terpisah dengan jalur
pengunjung

RUMAH SAKIT UMUM PENGUNJUNG RUMAH SAKIT DENGAN BATUK DAN
KERTAYASA INFLUENZA

REVISI :
07 04 00 028 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Seseorang yang sedang menderita batuk dan atau influenza
berpotensial menularkan /menyebarkan kuman pada pengunjung
Pengertian lain, pasien dan petugas rumah sakit sehingga rumah sakit perlu
memberikan kesadaran bagi pengunjung yang sedang menderita
batuk untuk memakai masker.
penularan penyakit melalui udara atau droplet yang dibawa
Tujuan
pengunjung kepada pengunjung lain, pasien dan petugas rumah
sakit
Dibuat standar prosedur tentang kebersihan pernapasan dan etika
batuk.
Melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah
kontak dengan sekret.
Kebijakan Pengunjung dengan infeksi saluran napas dan influenza dilarang
mengunjungi pasien yang sedang dirawat, khususnya di instalasi
intensive dan kamar bayi.
PersiapanAlat
Prosedur
1. Kotak masker pada tempat yang telah ditentukan
2. Masker yang dapat diambil sendiri ( di dalam kotak )
RUMAH SAKIT UMUM PENGUNJUNG RUMAH SAKIT DENGAN BATUK DAN
KERTAYASA INFLUENZA

REVISI :
07 04 00 028 2/2
NEGARA 1
Penatalaksanaan
1. Pengunjung yang sedang batuk atau menderita influenza
wajib memakai masker
Prosedur 2. Masker disediakan di kotak masker yang ditempatkan di
tempat strategis
3. Walaupun sudah memakai masker , pengunjung tetap perlu
memperhatikan etika batuk
1. Unit Rawat Inap
3. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RUMAH SAKIT UMUM TATALAKSANA PERLINDUNGAN PETUGAS ISOLASI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 029 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Tatalaksana perlindungan petugas isolasi adalah suatu tata kerja
Pengertian perlindungan petugas isolasi dalam upaya pengendalian infeksi
nosokomial
Suatu acuan penerapan langkah-langkah untuk memahami
tindakan perlindungan terhadap bahaya penularan penyakit pada
petugas kesehatan, mampu menerapkan kewaspadaan untuk
Tujuan
keselamatan petugas, dapat menjelaskan prosedur yang perlu
dilakukan bila terjadi kecelakaan akibat kerja, mencegah
terjadinya infeksi silang
Petugas yang merawat pasien dengan kewaspadaan isolasi
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai kebutuhan saat
pra interaksi, interaksi dan pemindahan pasien.
Kebijakan Petugas yang merawat dengan kewaspadaan isolasi
melaksanakan cuci tangan sesuai standar WHO.
Strategi pencegahan risiko infeksi / kecelakaan kerja :
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan sesuai
dengan prosedur atau menggunakan handrub yang berbahan
Prosedur
dasar alkohol
2. Program surveilans
3. Pendidikan & latihan berkesinambungan
4. Gunakan APD sesuai jenis tindakan
5. Baca etiket obat / cairan sebelum digunakan
RUMAH SAKIT UMUM TATALAKSANA PERLINDUNGAN PETUGAS ISOLASI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 029 2/2
NEGARA 1
6. Bekerja dalam keadaan sehat, bekerja dengan prinsip aseptik

dan antiseptik
7. Menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan
8. Bersikap tanggap akan segala resiko terjadinya infeksi,
karena semua penderita yang berkunjung di RS harus
dianggap berpotensi membawa penyakit menular.
9. Taat menerapkan Kewaspadaan Isolasi : Standar dan
Berdasarkan Transmisi
10. Menjaga kesehatan saluran napas (tidak merokok)
11. Menjaga kesehatan tubuh secara umum, menjaga kebersihan
diri
12. Senantiasa menjaga perilaku hidup sehat
13. Tidak memanipulasi jarum bekas pakai
14. Petugas menderita flu diminta tidak merawat atau kontak
dengan pasien imunitas rendah (imunokompromais)
Prosedur
15. Petugas yang demam/ menderita gangguan pernafasan dalam
10 hari setelah terpajan penyakit menular melalui udara
(airborne) perlu dibebastugaskan dan harus diisolasi
16. Lepaskan jarum memakai alat yang tepat, atau buang jarum
bersama syringe
17. Buang jarum pada kontainer yang tahan tusukan dan tahan
bocor
18. Jangan tinggalkan jarum sembarangan.
Program Perlindungan Kesehatan :

1. Pemeriksaan kesehatan berkala
2. Pencegahan penularan infeksi terhadap petugas kesehatan
3. Penyediaan Sarana Kewaspadaan standar
4. Pemberian immunisasi /profilaksis antivirus dan vaksin flu
5. Penatalaksanaan pasca luka tusuk benda tajam bekas pakai.
Unit Terkait Seluruh Unit

RUMAH SAKIT UMUM PROFILAKSIS PASCA PAJANAN (PPP)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 030 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Profilaksis Pasca Pajanan adalah pengobatan anti retroviral
jangka pendek untuk menurunkan kemungkinan terjadinya
Pengertian infeksi pasca pajanan
Pajanan adalah Petugas kesehatan yang tertusuk benda tajam,
darah, atau cairan tubuh pasien yang status HIV.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
penanganan khusus pada karyawan yang terpapar penyakit
infeksi, meningkatkan rasa aman karyawan, mempertahankan
Tujuan kesehatan karyawan, meminimalkan resiko tertular hiv-aids pada
petugas yang terpajan alat kesehatan yang terkontaminasi
darah,cairan tubuh pasien yang status hiv diketahui atau tidak
mencegah timbulnya wabah .
Pada kasus tertusuk jarum, setelah melaporkan insiden tertusuk
jarum kepada Komite PPI-RSUK, dilakukan investigasi
sederhana, apabila ditemukan penyakit pasien dikategorikan
Kebijakan penyakit menular/ ada riwayat penyakit menular yang ditularkan
lewat darah, maka ditindaklanjuti dengan investigasi lanjutan.
1. Bila terpajan jangan panik
2. Luka tusuk segera dicuci dengan air mengalir jangan ditekan,
Prosedur gunakan sabun atau antiseptik
3. Pajanan mukosa mulut, segera diludahkan dan kumur
4. Pajanan mukosa mata, segera irigasi dengan air garam
fisiologis
RUMAH SAKIT UMUM PROFILAKSIS PASCA PAJANAN (PPP)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 030 2/2
NEGARA 1
5. Pajanan mukosa hidung, segera hembuskan keluar dan

bersihkan dengan air
6. Jangan dihisap dengan mulut
7. Disinfeksi luka dan daerah sekitar kulit dengan salah satu :
a. Bethadine (poviodine 2,5% ) selama 5 menit atau
b. Alkohol 70% selama 3 menit
8. Kepala ruang melakukan identifikasi awal petugas yang
terpajan pasien, catat tanggal kejadian (pajanan), uraian
Prosedur kejadian lebih rinci, sumber pajanan bila diketahui dan
laporkan kejadian sesuai alur
9. Tetap berikan informasi kepada Komite PPI bila pajanan
resiko tinggi.
10. Pantau sesuai dengan protocol PPI meliputi pengobatan,
kepatuhan, gejala awal, derajat pajanan, status infeksi
pajanan, konseling
11. Tindak lanjut hasil pengobatan dan evaluasi
12. Simpan data pajanan
1. Unit Rawat Jalan
3. Seluruh Unit
RUMAH SAKIT UMUM ARUS PASIEN MENULAR DARI IGD/ POLIKLINIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 031 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
TanggalTerbit : Direktur Utama,
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Arus pasien menular dari UGD/ Poliklinik adalah proses
pemisahan arus pasien yang sudah diketahui atau diduga
Pengertian
menderita penyakit infeksi menular dan Unit Gawat Darurat/
Poliklinik
terjadinya penularan penyakit dari pasien kepada pasien yang
Tujuan lain, kepada petugas maupun pengunjung di rumah sakit umum
kertayasa Negara, tindakan utama dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi
meter.
Pemisahan antara pasien penyakit menular dan tidak
Kebijakan
menular/yang beresiko tinggi ditempatkan pada ruang yang
terpisah.
Persiapan Alat:
1. Handrub berbasis Alkohol
Prosedur
2. Sabun Cair
3. Air Mengalir
4. Handuk kering / Tissu
5. APD Lengkap
RUMAH SAKIT UMUM ARUS PASIEN MENULAR DARI UGD/ POLIKLINIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 031 2/3
NEGARA 1
Cara Kerja :
1. Cuci tangan sesuai dengan SPO
2. Gunakan APD sesuai dengan kewaspadaan standar
3. Lakukan identifikasi pasien untuk menentukan diagnosa
suspek penyakit menular
4. Gunakan APD sesuai dengan kewaspadaan berbasis
transmisi
5. Lakukan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk
menegakkan diagnosa penyakit menular
6. Beri penjelasan pada pasien dan keluarga pasien mengenai
diagnosa penyakit dan bahwa pasien memerlukan
perawatan isolasi
7. Buat surat pengantar rawat inap yang sudah ditandai perlu
perawatan isolasi
8. Laporkan kondisi pasien pada DPJP
9. Pindahkan pasien ke ruangan perawatan isolasi dengan
Prosedur menggunakan APD sesuai dengan kewaspadaan berbasis
tranmisi melewati pintu tersendiri.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Bila ruangan isolasi tidak tersedia penempatan pasien dapat
dilakukan dengan sistem kohorting yaitu :
1. Pasien ditempatkan dalam 1 kamar bersama pasien lain
dengan penyakit yang sama
2. Jarak antara tempat tidur pasien harus lebih dari 1 meter
3. Bila dalam ruangan perawatan biasa, pasien dengan
infeksimenular dirawat bersama dengan pasien non infeksi
menular, maka :
a. Bila pasien non infeksi menular telah memiliki
imunitas terhadap penyakit menular tersebut, maka
pasien tersebut tidak harus dipindahkan ke ruangan
lain namun ruangan tidak boleh digunakan untuk
merawat pasien yang lainnya
RUMAH SAKIT UMUM ARUS PASIEN MENULAR DARI UGD/ POLIKLINIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 031 3/3
NEGARA 1
b. Bila pasien non infeksi menular tidak memiliki imunitas

terhadap penyakit tersebut, maka pasien harus
Prosedur
dipindahkan ke ruangan lain dan perawatan sebelumnya
harus segera didesinfeksi sesuai SPO.
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
3. Cleaning Service
4. Seluruh Unit
RUMAH SAKIT UMUM ARUS PASIEN MENULAR DARI RUANGAN
KERTAYASA PERAWATAN BIASA KE RUANG ISOLASI

REVISI :
07 04 01 032 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Arus pasien menular dari ruangan perawatan biasa ke ruang
isolasi adalah proses pemisahan arus pasien yang sudah
Pengertian
diketahui atau diduga menderita infeksi menular di ruang
perawatan biasa
Sebagai acuan dalam pelayanan arus pasien menular dari ruang
Tujuan
perawatan biasa ke ruang isolasi
meter.
terpisah.
Apabila pasien diketahui/dicurigai infeksius atau terkolonisasi
Kebijakan agen infeksius maka harus ditempatkan tersendiri atau
dikumpulkan dengan pasien dengan infeksi yang sama.
Dengan sistem kohorting, kepala ruangan/ ketuaperawat shift
jagadapatmenempatkanpasienberdasar jenis penyakit infeksinya,
apabila dalam hal mengalami kesulitan menentukan, wajib
berkonsultasi kepada Komite PPI
Alat dan Bahan :
Prosedur 1. Handrub berbasis alkohol / air mengalir
2. Handuk kering/ tisu
3. APD

REVISI :
07 04 01 032 2/3
NEGARA 1
Cara Kerja :
2. Gunakan APD sesuai dengan kewaspadaan standar
3. Lakukan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk
menegakkan diagnosa penyakit menular
4. Gunakan APD sesuai dengan kewaspadaan berbasis
transmisi
5. Beri penjelasan pada pasien dan keluarga pasien
mengenai diagnosa penyakit dan bahwa pasien
memerlukan perawatan isolasi
6. Buat surat persetujuan perawatan isolasi
7. Konfirmasi ke petugas administrasi bahwa pasien akan
di mutasikan ke ruang isolasi
8. Pindahkan pasien ke ruang isolasi
9. Pindahkan pasien ke ruang perawatan isolasi dengan
menggunakan APD sesuai dengan kewaspadaan
Prosedur berbasis transmisi
Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Bila ruangan isolasi tidak tersedia, penempatan pasien dapat
dilakukan dengan sistem Kohorting, yaitu :
1. Pasien ditempatkan dalam 1 kamar bersama pasien lain
dengan penyakit yang sama
2. Jarak antar tempat tidur pasien harus lebih dari 1 meter
3. Bila dalam ruangan perawatan biasa, pasien dengan
infeksi menular dirawat bersama dengan pasien non
infeksi menular, maka :
a. Bila pasien non infeksi menular telah memiliki
imunitas terhadap penyakit menular tersebut, maka
pasien tersebut tidak harus dipindahkan ke ruangan
lain namun ruangan tidak boleh digunakan untuk
merawat pasien yang lainnya.

REVISI :
07 04 01 032 3/3
NEGARA 1
b. Bila pasien non infeksi menular tidak memiliki imunitas

terhadap penyakit tersebut, maka pasien harus
Prosedur
dipindahkan ke ruangan lain dan ruangan perawatan
sebelumnya harus segera didesinfeksi sesuai SPO.
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
3. Cleaning Service
4. Seluruh Unit
RUMAH SAKIT UMUM MERUJUK PASIEN DENGAN INFEKSI AIR BORNE
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 033 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Merujuk pasien dengan infeksi air borne adalah proses
penyerahan tanggungjawab dari satu pelayanan kesehatan
kepelayanan kesehatan yang lain pada pasien Air Borne yang
Pengertian
disebabkan oleh mikroorganisme yang ada di udara untuk
mendapatkan pemeriksaan, pengobatan/ fasilitas khusus yang
lebih memadai.
Sebagai acuan penerapan langka-langkah untuk mengirim pasien
yang dirujuk atau pindah rawat rumah sakit lain secara cepat,
Tujuan cermat dan aman bagi pasien, menjalin kerjasama yang baik dan
efisien dengan rumah sakit lain, tindakan utama dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Semua pasien air borne dirujuk ke rumah sakit yang memiliki
ruang isolasi standar, tata cara dan alat pelindung diri disiapkan
untuk evakuasi pasien dengan kewaspadaan transmisi.
Kebersihan pernapasan dan etika batuk diterapkan pada kasus
Kebijakan
penyakit menular droplet infection, airborne dan pemakaian
ventilator.
A. Persiapan :
1. Ambulance
2. Alat penunjang hidup yang diperlukan (tabung oksigen,
Prosedur
persediaan obat darurat yang diperlukan, dan lain-lain)
3. APD lengkap bagi petugas yang mengantar (masker
respirator N-95, sarung tangan, jas khusus, kaca mata
Gaung Google)
4. APD bagi pasien (masker)
RUMAH SAKIT UMUM MERUJUK PASIEN DENGAN INFEKSI AIR BORNE
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 033 2/2
NEGARA 1
B. Pelaksanaan :
1. Pasien yang dirujuk harus dalam keadaan stabil
2. Dokter menulis dalam buku RM pasien bahwa pasien
dirujuk ke RS lain disertai dengan alasan rujukan
3. Bila memungkinkan dokter/ perawat dapat menghubungi
dokter/ perawat RS rujukan melalui telepon untuk
menyampaikan informasi dan untuk mempersiapkan
pasien
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, pasien
Prosedur
diberi masker untuk mencegah penyebaran Dropled
Nuklei
6. Lengkapi ambulance dengan peralatan penunjang hidup
dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang diperlukan
sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
7. Mencuci tangan sesuai SPO
8. Pakai APD lengkap untuk petugas (masker N-95, sarung
tangan, baju jas khusus, kaca mata Gaung Google)
9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima kepada
petugas pada Rumah Sakit rujukan
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
3. Cleaning Service
4. Seluruh Unit
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 034 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penanganan kejadian luar biasa adalah peningkatan jumlah
kasus yang lebih tinggi pada suatu kasus dari yang
diperkirakan. KLB pada umumnya terjadi apabila:
1. Terjadi peningkatan jumlah virulensi kuman
Pengertian
2. Ada penyebab baru yang sebelumnya belum pernah ada di
populasi tersebut.
Terjadi kecepatan peningkatan penularan penyakit sehingga
kelompok populasi yang terpapar jauh lebih banyak.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menanggulangi
Tujuan
terjadinya KLB dan mencegah berulangnya KLB.
Pimpinan Rumah Sakit membuat penjelasan pengertian Kejadian
Luar Biasa, menetapkan tujuan penyelidikan KLB, langkah-
langkah investigasi, mengidentifikasi serta menguraikan cara
memastikan KLB.
Kriteria kerja KLB ditetapkan berdasar tibulnya penyakit yang
tiba-tiba, terjadinya peningkatan kejadian, timbulnya kematian 2
kali/lebih dibandingkan periode sebelumnya, CFR (Case Fatality
Rate) lebih dari 50%, PR (Propotional Rate) penderita baru
Kebijakan
meningkat lebih dri 2 kali lipat.
Rumah sakit menentukan langkah-langkah investigasi Kejadian
Luar Biasa.
Tim penanggulangan Kejadian Luar Biasa setelah
menginvestigasi, menganalisa dan memberikan rekomendasi
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 034 2/3
NEGARA 1
1. TIM pengendali KLB melakukan langkah-langkah kegiatan:

a. Verifikasi Diagnosis.
Pastikan diagnosis telah ditegakkan dengan benar
secara klinis dan didukung pemeriksaan penunjang.
b. Memastikan adanya KLB: membandingkan
peningkatan kasus pada saat ini dengan periode waktu
sebelumnya dalam kurun waktu mingguan, bulanan,
tahunan dalam periode waktu yang sama.
c. Mengumpulkan data: menentukan sumber penularan
atau penyebab outbreak, cara penularan dan populasi
yang beresiko.
d. Analisis data: melakukan analisis dari data yang
diperoleh.
e. Membuat hipotesis tentang sumber penularan dan cara
Prosedur
penyebaran: dibuat berdasarkan semua informasi
selama KLB.
f. Penanggulangan dan pencegahan: dilakukan sedini
mungkin setelah sumber infeksi diketahui
g. Surveillance: melakukan proses pengumpulan,
pengolahan, analisis, dan interpretasi data secara
sistematis dan berkelanjutan
h. Komunikasi : membuat laporan kepada direktur dan
sosialisasi pada unit terkait tentang hasil investigasi
KLB.
i. Menyatakan KLB berakhir: TIM pengendali KLB
membuat pengumuman bahwa KLB telah berakhir
apabila dalam 2x masa inkubasi terpanjang tidak
ditemukan kasus baru.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 034 3/3
NEGARA 1
2. Rumah Sakit menunjuk TIM yang bertanggung jawab

menangani KLB
3. TIM pengendali KLB terdiri dari:
a. Kepala bidang Pelayanan Medik.
b. Dokter Penyakit Dalam atau Spesialis Infeksi.
c. Dokter umum.
d. Perawat senior atau kepala ruangan.
4. Jika terjadi KLB unit terkait melaporkan pada TIM
pengendali KLB
Prosedur
5. TIM Pengendali KLB mempunyai tugas dan tanggung
jawab:
a. Menjamin kelangsungan perawatan pasien.
b. Bertanggung jawab terhadap penyediaan sumber daya.
c. Penanganan informasi / public relation.
d. Koordinasi kebijakan.
e. Melakukan kaji ulang kemajuan penanganan KLB.
6. Menetapkan KLB
1. Unit Rawat Inap

Unit Terkait
2. Unit Isolasi
RUMAH SAKIT UMUM INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 035 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Infeksi aliran darah primer adalah ditemukannya organisme dari
hasil kultur darah semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda klinis
Pengertian yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi ditempat
laindan atau dokter yang merawat menyatakan telah terjadi
infeksi.
Suatu acuan penerapan langkah-langkah untuk menurunkan
Tujuan angka kejadian infeksi nosokomial akibat infeksi aliran darah
primer.
Standar Prosedur yang telah ditetapkan pemerintah, badan-badan
nasional/ lokal atau organisasi profesi lain, dijadikan acuan
dalam standar prosedur kerja yang berlaku dalam upaya
Kebijakan
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Melihat daerah pemasangan kateter intra vena, dikatakan
IADP apabila terdapat kuman patogen yang diketahui hasil
satu kali atau lebih dari biakan darah dengan salah satu gejala
klinis seperti:
Prosedur
a. Demam <38oC, menggigil, hipotensi
b.Pada pasien berumur<1 tahun paling sedikit satu dari
tanda-tanda; demam >38oC, hipotermia<37oC, apneu,
bradikardia.
Unit Terkait Unit Keperawatan
RUMAH SAKIT UMUM PNEUMONIA HAP-VAP
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 036 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pneumonia HAP-VAP adalah pencegahan infeksi jaringan
Pengertian parenkim paru oleh karena pasien di rawat di rumah sakit
dengan atau tanpa pemakaian alat bantu napas.
Suatu acuan penerapan langkah-langkah untuk preventif,
Tujuan
menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial.
Laporan insiden tertusuk jarum, dilaksanakan setiap ada insiden
tertusuk jarum dan ditindaklanjuti sekurang-kurangnya satu
minggu dengan investigasi sederhana, dan bila dari hasil
investigasi didapatkan potensial tertular maka dilakukan
monitoring minimal 6 (enam) bulan berikutnya.
Laporan Kejadian Luar Biasa, dilaksanakan dalam waktu
Kebijakan
sekurang-kurangnya 2x24 jam, Tim Pengendali Kejadian Luar
Biasa sudah selesai melakukan investigasi dan menetapkan suatu
kasus termasuk KLB atau bukan serta memberikan rekomendasi
untuk mengatasinya.
Faktor Resiko Pneumonia
1. Instrumentasi saluran nafas misalnya pada pemasangan
pipa endotrakea, ventilasi mekanis, dan trakeostomi.
2. Tindakan operasi terutama operasi toraks dan abdomen.
3. Kondisi yang mudah menyebabkan aspirasi misalnya
pada pemasangan pipa lambung (nasogastric tube),
Prosedur
penurunan kesadaran, dan disfagia.
4. Usia tua.
5. Obesitas.
6. Penyakit obstruksi paru menahun.
7. Tes fungsi paru abnormal (terutama dengan penurunan
kecepatan ekspirasi).
RUMAH SAKIT UMUM PNEUMONIA HAP-VAP
KERTAYASA

REVISI :
07 04 01 036 2/2
NEGARA 1
8. Intubasi dalam waktu lama.

9. Gangguan fungsi imunologi.
Gejala Pneumonia
a. Batuk, berdahak, kekuningan atau kehijauan.
b. Demam.
c. Sesak napas.
Prosedur d. Muncul infiltrat baru pada foto thoraks lekositosis.
Usaha pencegahan pneumonia

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien.
b. Penggunaan antibiotic secara rasional.
c. Alih baringtiap 1 jam.
d. Usahakan pasien tidak menggunakan alat bantu napas
terlalu lama
1. Unit Radiologi
3. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN JARUM SUNTIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 037 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penggunaan jarum suntik adalah objek/ alat yang memiliki sudut
Pengertian
tajam atau runcing yang dapat memotong atau menusuk kulit
timbulnya cedera bagi petugas kesehatan, karyawan pengunjung
Tujuan dan masyarakat sekitar, mencegah kemungkinan perpindahan
mikroorganisme dari pasien ke petugas, merupakan tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi
Prosedur Operasional menyuntik sudah ditetapkan.
Kebijakan (Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa
Persiapan Alat :
1. APD (Sarung tangan, Sarung tangan rumah tangga)
2. Wadah tahan tusuk untuk tempat jarum
Cara Kerja :
3. Gunakan prinsip aseptic untuk mencegah kontaminasi
Prosedur peralatan injeksi.
4. Lepaskan penutup alat suntik
5. Gunakan jarum, kanul dan spuit steril dan sekali pakai.
Jangan memberikan obat dari satu spuit untuk beberapa
pasien walaupun jarumnya telah diganti
6. Gunakan cairan infuse dan set pemberian infuse hanya
untuk satu pasien dan buang secara benar setelah tidak
dipakai.
RUMAH SAKIT UMUM PENGGUNAAN JARUM SUNTIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 037 2/2
NEGARA 1
7. Pilih selalu vial / ampul dengan dosis tunggal untuk injeksi,

jika memungkinkan
8. Jangan berikan injeksi vial/ ampul dosis tunggal untuk
beberapa pasien, maupun menggabungkan sisa obat dalam
satu vial/ ampul untuk pemakaian selanjutnya.
9. Apabila digunakan vial multidosis, pastikan jarum dan spuit
yang digunakan steril
10. Simpan vial multidosis sesuai petunjuk pabrik dan buang
dengan segera jika sterilitasnya meragukan.
11. Tutup jarum dengan cara ungkitan satu tangan. Caranya:
letakkan tutup jarum diatas permukaan yang keras dan rata,
dan jauhkan tangan darinya, pegang semprit dengan satu
tangan, gunakan ujung jarum untuk mengungkit tutupnya,
setelah seluruh jarum tertutup baru pakai satu tangan yang
lain untuk mengencangkan tutupnya.
Prosedur
12. Siapkan wadah tahan tusukan untuk menempatkan jarum
atau alat tajam bekas yang akan dibuang. Banyak benda
yang dapat digunakan sebagai wadah tersebut, misalnya :
kaleng bertutup, botol plastic yang tebal, katak karton yang
tebal
13. Apabila wadah tersebut terisi tiga perempat bagian harus
segera dibuang dan jangan lupa untuk mengenakan sarung
tangan rumah tangga yang tebal saat mengosongkan atau
membawa benda- benda tajam tersebut.
14. Apabila tidak dapat membakar wadah alat tajam tersebut
maka dapat dikubur dalam lubang yang cukup dalam, untuk
mencegah terjadinya kecelakaan.
15. Letakkan wadah pembuangan alat tajam didekat tempat
penggunaannya
Unit Terkait Semua Unit
RUMAH SAKIT UMUM APD PERAWAT RUANG INTENSIVE
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 038 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
APD perawat ruang intensive yaitu :
1. Pencegahan penularan penyakit yang utama adalah dengan
cuci tangan yang baik dan benar
2. Alat yang dipakai perawat ruang intensive yang berupa baju
yang dipakai selama di dalam ruangan, masker, penutup
Pengertian kepala, sarung tangan dan sandal yang menutup bagian atas
telapak kaki untuk mencegah kemungkinan menempelnya
kotoran/ secret/ cairan dari pasien sehingga tidak masuk
ketubuh perawat serta terhindarnya dari cedera / tertular
infeksi oleh karena menginjak jarum/ pecahan kaca ampul /
vial
Suatu acuan penerapan langkah-langkah untuk upaya preventif
mencegah penularan infeksi dari pasien ke petugas kesehatan
atau sebaliknya, mencegah penularan infeksi dari perawat ke
Tujuan
pasien, mencegah cedera / tertularnya infeksi yang diakibatkan
menginjak jarum atau pecahan bahan-bahan yang terbuat dari
kaca seperti ampul dan vial
Alat pelindung diri jenis nonreusable dipakai sekali dan setelah
itu dibuang.
Alat pelindung diri jenis reusable setelah dipakai dilakukan
pembersihan, desinfeksi dan bila perlu disterilkan.
Kebijakan
Sarung tangan medis digunakan sekali dan setelah dipakai
dibuang.
PersiapanAlat
Prosedur 1. Baju perawat dalam
2. Penutup kepala
RUMAH SAKIT UMUM APD PERAWAT RUANG INTENSIVE
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 038 2/2
NEGARA 1
3. Masker
4. Sarung tangan
5. Sandal tertutup
Pelaksanaan
1. Ganti baju khusus ruang intensive sebelum masuk
ruangan yang berupa celana panjang, baju dan penutup
Prosedur
kepala di ruang ganti
2. Pakai sandal dalam
3. Masuk ruang intensive wajib cuci tangan dengan baik
dan benar sesuai WHO
4. Pakai masker dan sarung tangan sebelum melakukan
tindakan yang beresiko ke pasien
5. Lakukan 5 momen cuci tangan selama merawat pasien
Unit Terkait 1. Unit Ruang Intensive

RUMAH SAKIT UMUM PENCEGAHAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 039 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pencegahan infeksi luka operasi (ILO) adalah Infeksi yang
Pengertian
terjadi pada daerah incisi dalam waktu 3 hari pasca bedah.
Mencegah terjadinya infeksi nosokomial yang diakibatkan luka
Tujuan
operasi yang kotor.
nasional/lokal atau organisasi profesi lain, dijadikan acuan
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Kegiatan surveylans dan audit ruangan Pencegahan dan

Kebijakan
Pengendalian Infeksi secara berkesinambungan diharapkan
dapat memberi gambaran akan kepatuhan pelaksanaan program
pencegahan dan pengendalian infeksi serta identifikasi infeksi
dan investigasi outbreak dari penyakit infeksi.
Faktor Resiko Infeksi Luka Operasi.
1. Tingkat kontaminasi luka.
2. Faktor pejamu :
a. Usia ekstrim (sangat muda/tua).
Prosedur b. Obesitas.
c. Adanya infeksi perioperatif
d. Penggunaan kortikosteroid.
e. Diabetes mellitus.
RUMAH SAKIT UMUM PENCEGAHAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 039 2/2
NEGARA 1
 Malnutrisi berat Faktor pada luka operasi :

- Pencukuran daerah operasi (cara dan waktu
pencukuran).
- Devitalisasi jaringan.
- Benda asing.
- Suplai darah yang buruk ke daerah operasi.
- Lokasi luka yang mudah tercemar (dekat perineum).
 Lama perawatan.
Prosedur  Lama operasi.
Pencegahan Infeksi Luka Operasi :

 Kala sebelum masuk rumah sakit
 Kala operasi
 Persiapan Tim Pembedahan
 Intra Operasi
 Perawatan Paska Operasi
1. Pengendalian Lingkungan
1. Unit Kamar operasi
Unit Terkait
2. Unit Ruang perawatan
RUMAH SAKIT UMUM INFEKSI SALURAN KEMIH( ISK)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 040 1/4
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi saluran kemih yang
terjadi akibat kontaminasi kuman saat pemasangan kateter.
Pengertian
Perlu mendapat perhatian untuk mencegah terjadinya infeksi
saluran kemih nosokomial.
Suatu acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah
Tujuan kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK ) simtomatik saat pasien di
rawat.
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.Kegiatan
surveylans dan audit ruangan Pencegahan dan Pengendalian
Kebijakan Infeksi secara berkesinambungan diharapkan dapat memberi
gambaran akan kepatuhan pelaksanaan program pencegahan dan
pengendalian infeksi serta identifikasi infeksi dan investigasi
outbreak dari penyakit infeksi.
Untuk mencegah terjadinya infeksi saluran kemih nosokomial
Prosedur perlu diperhatikan berapa hal yang berkaitan dengan
pemasangan kateter urine yaitu :
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 040 2/4
NEGARA 1
a. Tenaga Pelaksana:
1. Pemasangan kateter hanya dikerjakan oleh perawat yang
betul-betul memahami dan terampil dalam teknik
pemasangan kateter secara aseptik dan perawatan
kateter.
2. Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan kateter harus mendapat latihan secara
berkala khusus dalam teknik yang benar tentang
prosedur pemasangan kateter kandung kemih dan
pengetahuan tentang komplikasi potensi yang timbul.
b. Pemasangan kateter:
1. Pemasangan kateter dilakukan hanya bila perlu saja dan
segera dilepas bila tidak diperlukan lagi. Alasan
pemasangan kateter tidak boleh hanya untuk
kemudahan personil dalam memberi asuhan
Prosedur keperawatan pada pasien.
2. Cara drainase urin yang lain seperti : kateter kondom,
kateter suprapubik dapat digunakan sebagai ganti
kateterisasi menetap bila memungkinkan. Sebelum dan
sesudah memanipulasi kateter harus cuci tangan.
c. Teknik pemasangan kateter
1. Gunakan yang terkecil, tetapi aliran tetap lancar dan
tidak menimbulkan kebocoran dari samping kateter.
2. Pemasangan secara aseptik dengan menggunakan
peralatan steril.Gunakan peralatan seperti sarung
tangan, kain penutup.
d. Ruang perawatan
Untuk mencegah terjadinya infeksi silang antara pasien
yang memakai kateter menetap maka pasien yang
terinfeksi harusdipisahkan dengan pasien yang tidak
terinfeksi.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 040 3/4
NEGARA 1
e. Pemantauan Bakteriologik
Duduk, kain kasa dan antiseptik untuk desinfeksi hanya
untuk satu kali pemasangan.
Kateter yang sudah terpasang harus difiksasi secara baik
untuk mencegah tarikan pada urethra
f. Sistem aliran tertutup
1. Irigasi hanya dikerjakan apabila ada sumbatan aliran,
misalnya karena bekuan darah pada operasi prostat
atau kandung kemih. Untuk pencegahan bisa
dilakukan dengan kontinyu secara tertutup.
2. Sumbatan kateter harus didesinfeksi sebelum dilepas.
3. Gunakan semprit besar steril untuk irigasi dan setelah
irigasi selesai semprit dibuang secara aseptik.
4. Jika kateter sering tersumbat dan harus sering diirigasi
Prosedur (jika kateter itu sendiri menimbulkan), maka kateter
harus diganti
g. Pengambilan bahan urine
1. Bahan pemeriksaan urin segar dalam jumlah kecil
dapat diambil dari bagian distal kateter, atau lebih baik
dari tempat pengambilan bahan tersedia, dan sebelum
urin diaspirasi dengan jarum dan semprit yang steril
tempat pengambilan harus didesinfeksi.
2. Bila diperlukan bahan dalam jumlah besar, maka urin
harus diambil dari kantong penampung secara aseptik.
h. Kelancaran aliran urine
1. Aliran urin harus lancar sampai ke kantong penampung.
Penghentian aliran secara sementara hanya dengan
maksud mengumpulkan bahan pemeriksaan untuk
pemeriksaan yang direncanakan.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 040 4/4
NEGARA 1
2. Pipa jangan tertekuk (Kinking).

3. Kantong penampung harus dikosongkan secara teratur
ke wadah penampung urin yang terpisah bagi tiap-tiap
pasien. Saluran urin dari kantong penampung tidak
boleh menyentuh wadah penampung.
4. Kateter yang kurang lancar/tersumbat harus diirigasi,
bila perlu diganti dengan yang baru.
5. Kantong penampung harus selalu terletak lebih rendah
dari kandung kemih.
Prosedur
i. Perawatan meatus
Dianjurkan membersihkan dan perawatan meatus (selama
kateter dipasang) dengan larutan povidone iodine,
walaupun tidak mencegah kejadian infeksi saluran kemih.
j. Penggantian kateter
Kateter urin menetap harus diganti menurut waktu
tertentu/secara rutin
Pemantauan bakteriologik secara rutin pada pasien
yangmemakai kateter tidak dianjurkan.
Unit Terkait Unit rawat inap

RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN FLEBITIS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 041 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Flebitis adalah keadaan dimana kulit di sekitar tempat
Pengertian pemasangan intravaskuler catheter tampak merah, bengkak,
panas dan nyeri
Suatu acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah
Tujuan perluasan daerah flebitis dan mengurangi perkembangan
mikroorganisme pada pembuluh darah
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.Kegiatan
surveylans dan audit ruangan Pencegahan dan Pengendalian
Kebijakan Infeksi secara berkesinambungan diharapkan dapat memberi
gambaran akan kepatuhan pelaksanaan program pencegahan dan
pengendalian infeksi serta identifikasi infeksi dan investigasi
outbreak dari penyakit infeksi.
PersiapanAlat :
1. APD dan Handrub
Prosedur 2. Plester dan kapas alkohol
3. Satu set alat pemasangan infus yang baru
RUMAH SAKIT UMUM PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN FLEBITIS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 041 2/2
NEGARA 1
Pelaksanan
1. Cuci tangan dan Pakai APD terutama sarung tangan
2. Lepas iv cath pada daerah yang flebitis secara aseptik/
antiseptik
3. Buang set infus pada sampah infeksius
4. Tutup dengan kapas alkohol dan diplester
5. Rawat luka bekas tempat pemasangan setiap hari
Prosedur
dengan kapas alkohol dan ditutup plester sampai dengan
tanda flebitis hilang
6. Ganti tempat pemasangan dengan set yang baru secara
aseptik dan antiseptik
7. Lepas APD dan cuci tangan
8. Informasikan pada dokter bahwa pasien mengalami
flebitis
Unit Terkait Unit Perawatan

RUMAH SAKIT UMUM PEMASANGAN SELANG KATETER
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 042 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemasangan selang kateter adalah suatu tata cara tindakan
Pengertian pemasangan selang kateter melalui uretra untuk mengeluarkan
urine.
Tujuan
terjadinya infeksi nosocomial
Prosedur aseptik untuk merawat peralatan ventilator, iv cateter
dan kateter. Prosedur Operasional pemasangan Dauer Catheter
Kebijakan sudah ditetapkan
A. Persiapan Alat :
1. Kateter sesuai dengan ukuran
2. Urine bag
3. Sepasang sarung tangan steril
4. Larutan antiseptic ( Sublimat atau povidon iodine
10%)
Prosedur 5. Jelly/ minyak pelumas
6. Sumber penerangan (lampu atau senter) bila
diperlukan
7. Spuit 10cc berisi aqua steril untuk pengunci
8. Kantong plastictahanbocor, dan tempat sampah
tertutup untuk pembuangan benda-benda
terkontaminasi.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 042 2/3
NEGARA 1
B. Cara Kerja :
1. Memberitahu prosedur pemasangan alat kateter pada
pasien.
2. Sebelum memulai prosedur :
 Anjurkan pasien perempuan membuka labianya
dan bersihkan dengan hati-hati bagian uretra dan
bagian dalam labia
 Anjurkan pasien laki-laki menarik kulupnya dan
bersihkan dengan hati-hati kepala penis dan kulup.
4. Kenakan sarung tangan steril
Prosedur 5. Gunakan kateter sesuai dengan ukuran
6. Untuk petugas kesehatan yang bertangan kanan
(tangan yang dominan), berdiri di sebelah kanan
pasien (dan di sebelah kiri jika bertangan kidal)
7. Untuk pasien perempuan, pisahkan dan pegang labia
terpisah dengan tangan yang tidak dominan dan
bersihkan daerah uretra sebanyak dua kali dengan
larutan aseptic dengan menggunakan kasa steril.
8. Untuk pasien laki-laki, tarik ke belakang kulup dan
pegang kepala penis dengan tangan yang tidak
dominan, kemudian bersihkan kepala penis dan
saluran uretra sebanyak dua kali dengan larutan
antiseptic,menggunakan kapas sublimat atau kassa.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 042 3/3
NEGARA 1
9. Apabila pemasangan kateter lurus, genggam kateter

sekitar 5cm (2inci) dari ujung kateter dengan tangan
yang dominan dan taruh ujung lainnya pada tempat
pengumpulan urin.
10. Untuk perempuan, masukkan kateter dengan hati-hati
kira-kira 5-8cm (2-3inci) atau sampai urin mengalir.
Pada anak-anak masukkan hanya kira-kira 3cm
(1,5inci)
11. Untuk laki-laki, masukkan kateter dengan hati-hati
kira-kira 18-22cm (7-9inci) atau sampai urin
mengalir.
12. Apabila kateter sudah terpasang tekan lagi sekitar
Prosedur 5cm setelah urin keluar dan hubungkan kateter pada
urin bag, biarkan urin kluar dengan perlahan
kedalam urin bag
13. Pompa balon, tarik secara hati-hati agar penolakan
terasa dan lepaskan kateter dengan tepat pada paha
(untuk perempuan) atau bagian bawah abdomen
(untuk laki-laki).
14. Taruh benda-benda kotor dan sampah pada sampah
infeksius
15. Lepaskan sarung tangan dengan cara dibalikkan dan
taruh keduanya dalam plastic atau tempat sampah
infeksius
16. Cuci tangan pada air mengalir sesuai dengan SPO.
Unit Terkait 1. Unit Ruang Rawat

RUMAH SAKIT UMUM PEMASANGAN NGT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 043 1/4
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemasangan NGT adalah suatu tata cara tindakan pemasangan

Pengertian alat yang digunakan untuk memasukkan nutrisi cair dengan
selang plastic yang dipasang melalui hidung sampai lambung.

Tujuan terjadinya infeksi nosokomial, untuk memasukkan nutrisi dan
obat-obatan kepada pasien yang tidak mampu mengkonsumsi
makanan, cairan dan obat-obatan secara oral.
Prosedur Operasional pemasangan Naso Gastric Tube sudah
ditetapkan.
Penatalaksanaan NGT dan Endotracheal Tube menggunakan
Kebijakan
standar khusus.
A. Persiapan Alat :
1. Selang NGT ukuran dewasa, anak-anak, dan juga bayi
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Prosedur
2. Handscun Steril dan Bersih
3. Handuk kecil
4. Bengkok
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 043 2/4
NEGARA 1
5. Jelly
6. Spuit 50cc-100cc dan spuit 10-20cc
7. Stetoskop
8. Tongue spatel
9. Plaster
10. Gunting
11. Klem
12. Baskom berisi air
13. Tissu
14. Senter
B. Cara Kerja :
1. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Setelah peralatan siap, meminta ijin pasien untuk
memasang NGT dan jelaskan pada pasien atau
keluarganya tentang tujuan pemasangan NGT
Prosedur
3. Cuci tangan pada air mengalir dan keringkan dengan
handuk bersih
4. Mendekatkan alat pada pasien disebelah kanan pasien
5. Menutup sampiran
6. Cek kondisi lubang hidung pasien, perhatikan adanya
sumbatan atau tidak.
7. Untuk menentukan insersi NGT, instruksikan pada
pasien untuk rileks dan bernapas secara normal
dengan menutup salah satu
hidung.Kemudian ulangi pada lubang hidung
lainnya (bagi pasien sadar).
8. Pakai Handscun kemudian posisikan pasien dengan
kepala hiper ekstensi
9. Pasang handuk didada pasien untuk menjaga
kebersihan bila pasien muntah
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 043 3/4
NEGARA 1
10. Letakkan bengkok didekat pasien

11. Ukur selang NGT yang akan dimasukkan dengan
menggunakan metode:
 Metode tradisional ; Mengukur jarak mulai dari
puncak hidung ke telinga bagian bawah,
kemudian dari telinga tadi ke prosesus
xipoideus
 Metode Hanson :Mula-mula tandai 50cm pada
tube, kemudian lakukan pengukuran dengan
metode tradisional. Selang yang akan
dimasukkan pertengahan antara 50cm dengan
tanda tradisional.
12. Setelah selesai tandai selang dengan plester untuk
batas selang yang akan dimasukkan
13. Olesi jelly pada NGT sepanjang10-20cm
Prosedur 14. Instruksikan pada pasien bahwa selang akan
dimasukkan dan instruksikan pada pasien untuk
mengatur posisi ekstensi
15. Masukkan selang dengan pelan-pelan, jika sudah
sampai epiglottis suruh pasien untuk menelan dan
posisikan kepala pasien fleksi, setelah sampai batas
plester cek apakah selang sudah benar-benar masuk
dengan pen ligh jika ternyata masih dimulut tarik
kembali selang dan pasang lagi.Kemudian ulangi
pada lubang hidung lainnya (bagi pasien sadar).
16. Pakai Handscon kemudian posisikan pasien dengan
kepala hiper ekstensi
17. Pasang handuk didada pasien untuk menjaga
kebersihan bila pasien muntah
18. Letakkan bengkok didekat pasien
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 043 4/4
NEGARA 1
19. Ukur selang NGT yang akan dimasukkan dengan

menggunakan metode:
 Metode tradisional ; Mengukur jarak mulai dari
puncak hidung ke telinga bagian bawah, kemudian
dari telinga tadi ke prosesus xipoideus
 Metode Hanson :Mula-mula tandai 50cm pada
tube, kemudian lakukan pengukuran dengan
metode tradisional. Selang yang akan dimasukkan
pertengahan antara 50cm dengan tanda tradisional.
20. Jika sudah masuk cek lagi apakah selang benar-benar
masuk lambung atau trakea dengan memasukkan angin
sekitar 5-10cc dengan spuit. Kemudian dengarkan
Prosedur dengan stetoskop, bila ada suara angin berarti sudah
benar masuk lambung. Kemudian aspirasi kembali udara
yang dimasukkan tadi
21. Jika sudah sampai lambung aka nada cairan lambung
yang teraspirasi
22. Kemudian fiksasi dengan plester pada hidung, setelah
fiksasi lagi dileher. Jangan lupa mengeklem ujung
selang supaya udara tidak masuk
23. Evaluasi pasien setelah terpasang NGT
24. Setelah selesai rapikan peralatan dan permisi pada
pasien atau kluarga
26. Dokumentasikan hasil tindakan pada catatan perawatan
Unit Terkait Unit perawatan

RUMAH SAKIT UMUM PEMASANGAN INFUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 044 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemasangan infuse adalah suatu tata cara tindakan pemasangan
Pengertian alat intravaskuler melalui vena untuk memasukkan cairan steril,
obat, atau makanan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah

terjadinya infeksi nosokomial dan proses aseptic
Pengelolaan jarum setelah dipakai dengan teknik one hand.
Prosedur Operasional menyuntik sudah ditetapkan.
Prosedur Operasional menyuntik anestesi pudendal maupun
Kebijakan
lumbal pungsi sudah ditetapkan.
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor
: PER.053/Dir.Ut/V/2020)
A. Persiapan Alat :
1. Cairan infuse
2. Jarum lurus yang terbuat dari logam ditutup oleh
penutup plastik yang akan ditinggalkan ditempat
Prosedur sesudah jarum dicabut (iv cath, venflon)
3. Set infuse, untuk bayi dan anak memerlukan alat
(pengontrol tetesan) dan alat pengontrol isi.
4. Kapas alkohol
5. Plester atau dressing transparan.
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 044 2/3
NEGARA 1
6. Torniket
7. Penyangga tangan baru atau yang bersih (spalk, jika
perlu)
8. Pengalas tangan
9. Sarung tangan
10. Gunting kasa
11. Safetybox
ProsedurKerja :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Hubungkan cairan & infus set dengan memasukkan
kebagian karet atau akses selang kebotol infuse
4. Isi cairan ke dalam set infuse dengan menekan ruang
Prosedur tetesan sampai terisi sebagian & buka klem selang sampai
cairan memenuhi selang & udara selang keluar
5. Letakkan pangalas dibawah lokasi ( vena ) yang akan
dilakukan penginfusan
6. Lakukan pembendungan dengan tornikuet (karet
pembendung) 10 sampai 12 cm di atas tempat penusukan
& anjurkan pasien untuk menggenggam dengan gerakan
sirkular( apa bila sadar )
7. Gunakan sarung tangan steril
8. Disinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alcohol
9. Lakukan penusukan pada pembuluh intra vena dengan
meletakkan ibu jari di bagian bawah vena dan posisi jarum
( abocath ) mengarah keatas
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 044 3/3
NEGARA 1
10. Perhatikan adanya keluar darah melalui jarum ( abocath

/ surflo ) maka tarik ke luar bagian dalam ( jarum )
sambil melanjutkan tusukan ke dalam vena
11. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan atau
dikeluarkan, tahan bagian atas vena dengan melakukan
tekanan menggunakan jari tangan agar darah tidak ke
luar. Seterusnya bagian infus dihubungkan atau
Prosedur disambungkan dengan slang infuse
12. Buka pengatur tetesan & atur kecepatan sesuai dengan
dosis yg diberikan
13. Jalankan fiksasi dengan kasa steril
14. Tuliskan tanggal & waktu pemasangan infus serta catat
ukuran jarum
15. Lepaskan sarung tangan & cuci tangan
Unit Gawat Darurat
Unit terkait Unit Rawat Inap
Unit Kamar Operasi
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI BAHAN EKSRESI MENULAR (DISCHARGE
KERTAYASA PRECAUTION)

REVISI :
07 04 02 045 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial dari
bahan eksresi maupun sekresi menular dengan ruangan/ bangsal
Pengertian
perawatan yang disertai pengamanan barang bekas pakai dari
penderita.
Tujuan
penularan kuman pathogen dari bahan ekskresi maupun sekresi.
jenis infeksi ( ko-horting) dengan jarak tempat tidur minimal 1
meter.
Kebijakan
terpisah.
Persiapan Alat:
2. Sabun cair
3. Tisu
4. APD Lengkap
Cara Kerja :
Prosedur 1. Cuci tangan sesuai dengan SPO
2. Pakai sarung tangan pada saat merawat luka
3. Kain perban, kassa, kapas dan lain-lain harus steril dan
digunakan dengan metode aseptic.
4. Masukkan barang habis pakai ( kain perban, kassa) pada
kantong khusus dan dimusnahkan.
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI BAHAN EKSRESI MENULAR
KERTAYASA (DISCHARGEPRECAUTION)

REVISI :
07 04 02 045 2/2
NEGARA 1
1. Unit Rawat Inap

4. Cleaning Service
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI LUKA DAN PENYAKIT KULIT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 046 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pada
pasien/ penderita penyakit kulit dan perlukaan dengan cara
Pengertian pengasingan / pemisahan dari sumber infeksi ke orang lain,
dengan ruang perawatan yang disertai pengamanan barang bekas
pakai dari penderita.
Tujuan
penyebaran kuman pathogen dan luka infeksi kulit ke orang lain
meter.
Kebijakan
terpisah.
: PER.053/Dir.Ut/V/2020)
Persiapan Alat :
2. Sabun Cair
Prosedur 3. Air Mengalir
4. Tissu
5. APD Lengkap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI LUKA DAN PENYAKIT KULIT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 046 2/2
NEGARA 1
Cara Kerja
1. Kamar khusus
3. Pakai sarung tangan dan masker selama kontak langsung
dengan penderita, diperlukan 2 pasang sarung tangan,
sepasang dipakai pada waktu melepas perban, yang
Prosedur
sepasang lagi dipakai pada saat mengganti perban.
4. Jas harus dipakai pada saat merawat luka / infeksi kulit
5. Masukkan alat-alat pasca pakai pada safety box
6. Penderita yang harus dipindah atau dibawa ketempat lain
lukanya harus ditutup kassa/ kain steril.
1. Unit Rawat Inap
3. Cleaning service.
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI SALURAN
KERTAYASA CERNA (ENTERIC PRECAUTION)

REVISI :
07 04 02 047 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pasien
yang mengalami gangguan saluran pencernaan dengan cara
Pengertian pengasingan / pemisahan pasien dengan ruangan/ bangsal
perawatan yang disertai barier nursing dan pengamanan barang
bekas pakai dari penderita
Tujuan penularan lewat tinja yang mengandung kuman pathogen (fecal-
oral route)
meter.
Kebijakan
terpisah.
Persiapan Alat :
2. Sabun Cair
4. Tisu
5. APD Lengkap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI SALURAN
KERTAYASA CERNA (ENTERIC PRECAUTION)

REVISI :
07 04 02 047 2/2
NEGARA 1
Cara Kerja :
2. Pakai sarung tangan bagi petugas yang kontak langsung
dengan penderita/ tinjanya
3. Pakai jas khusus bagi petugas yang kontak langsung
dengan penderita dan tinjanya
4. Masukkan pakaian penderita dan alat tenun selesai pakai
pada kantong khusus kemudian dilakukan desinfeksi
dan Sterilisasi.
5. Masukkan alat makan ketempat khusus sebelum
dilakukan desinfeksi dan sterilisasi.
Prosedur 6. Masukkan alat suntik setelah pakai ketempat khusus
untuk dimusnahkan
7. Masukkan bahan pemeriksaan laboratorium ketempat
khusus yang disteril dan tertutup rapat dan diberi label
contaminated atau tercampur kuman kemudian
dimasukkan kedalam kantong plastik khusus dan
dikirim ke laboratorium.
8. Masukkan alat khusus (nebulizer) yang tercemar pada
tempat khusus untuk kemudian disterilkan.
9. Masukkan jarum suntik disposibel, jarum bekas pada
safety box
1. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI PENDERITA PENYAKIT SARS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 048 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
pasien SARS dengan cara pengasingan / pemisahan dari sumber
Pengertian infeksi ke orang lain, dengan ruangan/ bangsal perawatan yang
dirancang khusus disertai barier nursing dan pengamanan barang
bekas pakai dari penderita.
penularan dan penyebaran infeksi dari Pasien ke petugas
Tujuan
kesehatan, Petugas kesehatan ke pasien, Pasien ke pasien lain,
Pasien ke keluarga dan pengunjung sarana kesehatan lain.
meter.
Kebijakan
terpisah.
Persiapan Alat:
2. Sabun Cair
4. Tissu
5. APD Lengkap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI PENDERITA PENYAKIT SARS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 048 2/2
NEGARA 1
Cara Kerja :
1. Kamar khusus yang selalu ditutup yang jauh dari kunjungan
umum dan tidak berdekatan dengan tempat pelayanan
umum.
2. Dalam ruangan isolasi tersedia tempat ganti pakaian. Nurse
area kamar pasien suspect. Kamar pasien gawat atau intensif
dan kamar mandi
3. Pakai alat pelindung perorangan (APP) lengkap bagi semua
petugas.
4. Menganjurkan pada pasien untuk memakai masker dan tidak
boleh keluar dari kamr perawatan
5. Memberitahu pada keluarga bahwa pasien tidak boleh
dikunjungi oleh keluarga maupun orang lain.
6. Masukkan semua peralatan yang sudah kontak dengan pasien
pada tempat tertutup dan desinfeksi dengan larutan klorin
Prosedur 0,5%
7. Masukkan alat makan dan habis pakai pada tempat khusus
dan tertutup sebelum dimusnahkan pada incinerator.
8. Tensimeter, stetoskop, alat-alat yang habis digunakan harus
berada dalam kamar dan tidak boleh dibawa keluar dari
ruang pasien sampai masa isolasi penderita terakhir.
9. Semua petugas harus tertib mengikuti tata cara pencegahan
SARSMasukkan bahan pemeriksaan laboratorium pada
tempat khusus yang steril tertutup rapat dan diberi label
Contaminated atau Tercemar kuman kemudian dimasukkan
kedalam kantong plastik khusus dan dikirim ke laboratorium.
( sputum) ketempat khusus dan diberi label Respiratori
Isolation sebelum dikirim ke instalasi laboratorium.
10. Menempelkan kartu penderita dipintu kamar selama masa
isolasi
1. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI IMUNOSPRESED
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 049 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
pasien dengan kekebalan tubuh yang sangat menurun dengan
cara pengasingan / pemisahan/perlindungan pasien yang sangat
Pengertian
rapat dengan, ruangan/ bangsal perawatan yang dirancang
khusus disertai barier nursing dan pengamanan barang bekas
pakai dari penderita.
Tujuan seorang penderita dengan kekebalan tubuh yang sangat menurun
ditulari kuman pathogen.
meter.
Kebijakan
terpisah.
Persiapan Alat:
2. Sabun Cair
Prosedur
3. Air Mengalir
4. Handuk kering / Tissu
5. APD Lengkap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI IMUNOSPRESED
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 049 2/2
NEGARA 1
Cara Kerja :
1. Pakai sarung tangan bagi petugas yang kontak langsung
dengan penderita dan masker selama berada didalam
kamar.
2. Pakai jas khusus bagi petugas yang membersihkan
kamar setiap hari
3. Alat-alat yang diperlukan untuk merawat penderita harus
Prosedur
tetap berada didalam kamar sampai masa isolasi
berakhir.
4. Ganti alat tenun pasien (seperti seprei, sarung bantal dan
guling setiap hari harus dalam keadaan bersih dan baru.
5. Menempelkan kartu penderita dipintu kamar selama
masa isolasi
1. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI PENYAKIT PERNAFASAN (RESPIRATORY
KERTAYASA ISOLATION)

REVISI :
07 04 02 050 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
yang mengalami gangguan saluran pernafasan dengan cara
Pengertian pengasingan / pemisahan dari sumber infeksi ke orang lain
dengan, ruangan/ bangsal perawatan yang dirancang khusus
disertai pengamanan barang bekas pakai dari penderita.
Tujuan penyebaran kuman parogen saluran pernafasan dari sumber
infeksi ke orang lain.
Semua pasien air borne dirujuk ke rumah sakit yang memiliki
ruang isolasi stan-dar, tata cara dan alat pelindung diri
disiapkan untuk evakuasi pasien dengan kewaspadaan
transmisi. Kebersihan pernapasan dan etika batuk diterapkan
Kebijakan
pada kasus penyakit menular droplet infection, airborne dan
pemakaian ventilator.
Persiapan Alat:
2. Sabun Cair
4. Tisu
5. APD Lengkap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI PENYAKIT PERNAFASAN (RESPIRATORY
KERTAYASA ISOLATION)

REVISI :
07 04 02 050 2/2
NEGARA 1
Cara Kerja :
1. Kamar khusus yang selalu ditutup dengan system udara
mengalir kedalam kamar.
3. Pakai sarung tangan dan masker selama berada didalam
kamar
Dengan penderita
dilakukan desinfeksi dan sterilisasi
6. Masukkan pakaian penderita setelah dipakai dalam
Prosedur kantong khusus
7. Masukkan bahan pemeriksaan laboratorium( sputum)
ketempat khusus dan diberi label Respiratory Isolation
sebelum dikirim ke instalasi laboratorium
8. Masukkan alat-alat tertentu misal alat bantu nafas
setelah dipakai harus dibungkus terlebih dahulu sebelum
masuk ke kantong khusus. Tensimeter dan stetoskop
harus berada didalam kamar sampai masa isolasi
penderita berakhir.
9. Tempelkan kartu penderita dipintu kamar selama masa
isolasi
10. Cuci tangan sesuai dengan SPO.
1. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI KETAT (STRICT ISOLATION)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 051 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Isolasi ketat adalah upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial dengan cara pengasingan / pemisahan/perlindungan
Pengertian pasien yang sangat rapat dengan, ruangan/ bangsal perawatan
yang dirancang khusus disertai barier nursing dan pengamanan
barang bekas pakai dari penderita.
terjadinya infeksi/penularan semua penyakit menular yang
Tujuan
menyebar baik lewat kontak maupun udara, yang dapat
mengakibatkan penyakit berat pada orang yang retan
Penatalaksanaan perawatan pasien menular di ruang perawatan
dilaksanakan sesuai dengan kewaspadaan isolasi, kewaspadaan
Kebijakan standar maupun kewaspadaan berdasar transmisi.
Nomor :PER.053/Dir.Ut/V/2020)
Persiapan Alat:
2. Sabun Cair
4. Tissu
5. APD Lengkap
RUMAH SAKIT UMUM ISOLASI KETAT (STRICT ISOLATION)
KERTAYASA

REVISI :
07 04 02 051 2/2
NEGARA 1
Cara Kerja :
1. Kamar khusus yang selalu ditutup
3. Pakai sarung tangan dan masker selama berada didalam
kamar
dengan penderita
dilakukan desinfeksi dan sterilisasi
6. Masukkan alat suntik setelah pakai ke safety box untuk
Prosedur dimusnahkan
7. Masukkan bahan pemeriksaan laboratorium ketempat
khusus yang disteril dan tertutup rapat dan diberi label
Contaminated atau tercampur kuman kemudian
dimasukkan kedalam kantong plastik khusus dan
dikirim ke laboratorium.
8. Tensimeter dan stetoskop harus berada didalam kamar
sampai masa isolasi penderita berakhir
9. Tempelkan kartu penderita dipintu kamar selama masa
isolasi
1. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM MEMBERSIHKAN PERALATAN MEMASAK DI DAPUR
KERTAYASA UTAMA

REVISI :
07 04 04 052 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Membersihkan peralatan memasak di dapur utama adalah suatu
kegiatan yang dilakukan untuk membersihkan sisa-sisa bahan
Pengertian
makanan yang masih menempel di peralatan yang telah
digunakan
Tujuan membersihkan peralatan yang telah digunakan dari kotoran,
untuk mempermudah kerja shift berikutnya
Petugas penyedia dan pelayanan makanan harus sehat dari
penyakit menular, menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai
ketentuan yang berlaku dan setiap akan dan selesai melaksanakan
tugas wajib cuci tangan yang benar.
Kebijakan Penyajian makanan mengikuti prinsip kebersihan alat (cara
pencucian) dan tempat di lokasi penyajian serta hygiene petugas
pengelolaan dan penyajian.
Alat dan Bahan :
1. Sabun/detergen
2. Saput/abu gosok
3. Tempat cuci/bak cuci
Prosedur Pelaksanaan :
1. Petugas membawa peralatan masak yang telah
digunakan/ kotor ke tempat yang telah disediakan.
2. Petugas menyiapkan bahan dan alat yang akan
digunakan untuk membersihkan peralatanmasak yang
telahdigunakan.
RUMAH SAKIT UMUM MEMBERSIHKAN PERALATAN MEMASAK DI DAPUR
KERTAYASA UTAMA

REVISI :
07 04 04 052 2/2
NEGARA 1
3. Petugas membersihkan peralatan masak dari sisa

makanan dan dibuang ke tempat sampah yang telah
tersedia.
4. Setelah bersih dari sisa makanan peralatan masak
dibersihkan dengan air yang mengalir dengan
menggunakan deterjen dan saput yang telah tersedia.
5. Deterjen yang menempel pada peralatan masak
dibersihkan dengan air yang mengalir.
Prosedur 6. Setelah dibilas dengan air sampai bersihperalatan
masak ditiriskan dan ditempatkan di tempat yang telah
disediakan.
7. Setelah semua selesaiperalatan masak yang telah
digunakan kemudian diinventarisasi dan disimpan di
tempat yang telah disediakan.
8. Sisa kotoran ditempatkan pada tempat sampah umum
dan dibuang dalam keadaan tertutup ke tempat
pembuangan sampah sementara
Unit Terkait Unit Dapur Gizi.

RUMAH SAKIT UMUM MENCUCI ALAT MAKAN NON INFEKSIUS MAUPUN
KERTAYASA INFEKSIUS

REVISI :
07 04 04 053 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Mencuci alat makan non infeksius maupun infeksius adalah
suatu proses kegiatan yang dilakukan untuk membersihkan
Pengertian
sisa-sisa makanan dan kotoran lain yang menempel pada alat
makan pasien.
Tujuan membersihkan alat makan non infeksius, untuk mencegah
terjadinya infeksi nosokomial
Penyajian makanan mengikuti prinsip kebersihan alat (cara
pencucian) dan tempat di lokasi penyajian serta hygiene petugas
pengelolaan dan penyajian.
Kebijakan Pengontrolan fasilitas dan alat-alat pengolah makanan
dilaksanakan secara berkala.
Alat dan Bahan :
1. Sabun/detergen
2. Bak cuci alat makan
Pelaksanaan :
1. Petugas membawa alat makan yang telah digunakan/
Prosedur
kotor ke dapur.
2. Petugas memisahkan antara alat makan yang infeksius
dan non infeksius.
3. Petugas menyiapkan bahan dan alat yang akan
digunakan untuk membersihkan alat makan pasien.
RUMAH SAKIT UMUM MENCUCI ALAT MAKAN NON INFEKSIUS MAUPUN
KERTAYASA INFEKSIUS

REVISI :
07 04 04 053 2/2
NEGARA 1
4. Petugas membersihkan alat makan pasien infeksius

dari sisa makanan dan dibuang ke tempat sampah
infeksius
5. Setelah bersih dari sisa makanan alat makan
dibersihkan dengan air yang mengalir lalu dibersihkan
dengan deterjen dan saput yang telah tersedia
6. Deterjen yang menempel pada alat makan dibersihkan
Prosedur dengan air yang mengalir.
7. Setelah semua alat makan bersih kemudian dilakukan
pembilasan dengan air panas mendidih dengan suhu
100 derajat yang telah disediakan.
8. Setelah dibilas dengan air panas alat makan ditiriskan
dan ditempatkan di tempat yang telah disediakan.
9. Setelah selesai, alat makan diinventarisasi dan disimpan
di tempat yang telah disediakan.
Unit Terkait Unit Dapur Gizi.

RUMAH SAKIT UMUM MENCUCI ALAT MAKAN RENDAMAN DI DAPUR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 04 054 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
(dr. MustikaKurniawati,M.MRS)
Mencuci alat makan rendaman di dapur adalah suatu proses
kegiatan yang dilakukan untuk membersihkan alat makan dari
Pengertian
sisa–sisa makanan dan bakteri dan atau virus yang masih
menempel di alat makan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membersihkan
Tujuan alat makan dari sisa makanan, mencegah terjadinya infeksi
nosokomial
Penyajian makanan mengikuti prinsip kebersihan alat (cara
pencucian) dan tempat di lokasi penyajian serta hygiene
petugas pengelolaan dan penyajian.
Kebijakan Pengontrolan fasilitas dan alat-alat pengolah makanan
dilaksanakan secara berkala.
Nomor: PER.053/Dir.Ut/V/2020)
Alat dan Bahan :
1. Baskom/ ember besar
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Presept
5. Saput
Prosedur
6. Sabun
Pelaksanaan :
1. Alat makan yang telah dipakai dibawa ke dapur
2. Alat makan yang kotor diletakkan di tempat berdasarkan
kriteria infeksius dan non infeksius
RUMAH SAKIT UMUM MENCUCI ALAT MAKAN RENDAMAN DI DAPUR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 04 054 2/2
NEGARA 1
3. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan

(ember khusus yang diisi air, obat untuk merendam, sarung
tangan, saput dan sabun cuci piring)
4. Petugas memakai sarung tangan
5. Obat untuk rendaman/sterilisasi dimasukan dalam ember
yang telah diisi air
6. Petugas mengambil alat makan dan membersihkan sisa
makanan yang ada dan dimasukan ke dalam tempat
sampah infeksius
7. Setelah sisa makanan bersih alat makan dibersihkan
dengan air yang mengalir
8. Alat makan yang sudah bersih dari sisa makanan di
Prosedur masukan ke dalam ember yang telah diberi obat presept
9. Untuk alat makan yang terkontaminasi dengan
bakteridirendam selama 15 menit sedangkan yang
terkontaminasi dengan virus selama 30 menit
10. Setelah perendaman selesai alat makan diambil dan
dibersihkan dengan air mengalir, selanjutnya dicuci
dengan sabun
11. Alat makan dibilas dengan air mengalir dan dilakukan
pembilasan dengan air panas
12. Terakhir untuk alat makan yang terkontaminasi dengan
TBC dijemur dibawah sinar matahari selama + 1 jam
13. Setelah kering dan bersih alat makan tersebut
dikembalikan pada tempatnya dan diinventarisasi
Unit Terkait Unit dapur gizi.

RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH AKHIR DI LUAR DAPUR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 04 055 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan sampah akhir di luar dapur adalah suatu proses
kegiatan membuang sampah yang ada di dapur baik sampah
Pengertian
organic maupun non organic ketempat pembuangan akhir di
RS.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjaga
kebersihan lingkungan sekitar dapur gizi, supaya tidak
menimbun sampah di dapur, tidak menimbulkan bau tidak
Tujuan
enak di dapur, tidak menimbulkan kontaminasi terhadap
makanan, untuk memudahkan pembuangan sampah ke luar rs
oleh pihak ketiga
Alur pembuangan sampah produk domestik dapur gizi tidak
boleh melewati ruang produksi/persiapan penyajian.
Kebijakan
Alat dan Bahan :
1. Sapu
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Alas kaki
5. Plastik sampah berukuran besar warna hitam
6. Troli
Prosedur
Pelaksanaan :
1. Petugas dapur menyiapkan alat/sarana untuk pembuangan
sampah
2. Sampah dipak/dibawa sesuai dengan jenisnya dan dalam
keadaan tertutup dan tersegel
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH AKHIR DI LUAR DAPUR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 04 055 2/2
NEGARA 1
3. Petugas menempatkan sampah di troli yang telah

disediakan
4. Petugas membawa sampah ke tempat pembuangan
akhir dengan tempat tertutup
5. Petugas membuang sampah sesuai dengan jenis dan
tempatnya
Prosedur
6. Petugas mencuci tempat sampah yang telah digunakan
dengan cara, diguyur dengan air kran yang telah
disediakan, kemudian disikat menggunakan sapu lidi
selanjutnya di guyur lagi dengan air kran dan terakhir
di siram dengan kreolin
7. Tempat sampah dijemur dibawah sinar matahari
Unit dapur gizi.
Unit Terkait
Cleaning service
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA DI DAPUR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 04 056 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangansampahsementara di dapuradalah suatu proses
kegiatan untuk mengelompokkan sisa makanan/bungkus
Pengertian makanan yang tidak dipakai berdasarkan jenisnya di tempat
yang telah disediakan sebelum dibuang ke tempat pembuangan
sampah akhir
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar sampah tidak
berantakan, tempat kerja tetap bersih dan tidak licin,
Tujuan memudahkan petugas kebersihan untuk membuang sampah ke
pembuangan akhir di rs, memisahkan sampah sesuai dengan
jenisnya, tidak menimbulkan kontaminasi pada makanan
Alur pembuangan sampah produk domestik dapur gizi tidak
boleh melewati ruang produksi/persiapan penyajian.
Kebijakan
Alat dan Bahan :
1. Sapu
2. Sarung tangan
3. Masker
Prosedur
4. Alas kaki
5. Ekrak
6. Keranjang sampah yang sudah dialasi plastik
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA DI DAPUR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 04 056 2/2
NEGARA 1
Pelaksanaan :
1. Petugas menyediakan tempat sampah yang telah diberi
plastik di dekat tempat kerja atau di dekat persiapan
bahan makanan
2. Sehabis membuka atau mengupas bahan makanan
kulit atau bungkus langsung dibuang di tempat yang
telah disediakan berdasarkan jenis sampahnya
Prosedur 3. Setelah selesai bekerja, petugas mengambil dan
menyapu bahan makanan yang berjatuhan di lantai
kemudian dibuang ke tempat sampah sesuai dengan
jenisnya yaitu organik dan non organik.
4. Petugas mengumpulkan sampah ke tempat sampah
sementara di dapur gizi.
5. Petugas mencuci tempat sampah yang telah selesai di
gunakan
Unit Dapur gizi.
Unit Terkait
Cleaning service
RUMAH SAKIT UMUM PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN SEGAR DINGIN DI
KERTAYASA GUDANG

REVISI :
07 04 04 057 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penyimpananbahanmakanansegar di gudangadalah suatu tata
cara menata, menyimpan dan memelihara keamanan bahan
Pengertian
makanan segar dingin dari segi kualitas dan kuantitas pada
suhu ruang tertentu sehingga terhindar dari busuk.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memelihara
dan mempertahankan standar mutu bahan makanan, tersedianya
Tujuan
bahan makanan yang sesuai dengan kebutuhan dengan standar
mutu yang memadai, mempermudah pelayanan di Rumah Sakit
Tersedianya tempat penyimpanan bahan makanan yang sesuai
dengan aturan yang berhubungan dengan suhu, kelembaban,
kebersihan serta tata letak dan tempat sesuai jenis dan macam
barang dengan prinsip FIFO (First In First Out).
Pemeriksaan berkala sampel makanan siap saji, suhu almari
Kebijakan
penyimpan bahan makanan dan angka kebusukan bahan
makanan, terutama bila terjadi kejadian luar biasa keracunan
makanan.
(PeraturanDirektur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor
: PER.053/Dir.Ut/V/2020)
Pelaksanaan :
1. Petugas dapur menerima bahan makanan dan
disesuaikan dengan pemesanan yang dilakukan dengan
Prosedur standar mutu yang sesuai
2. Bahan makanan yang diterima, dikelompokkan
berdasarkan jenis dan kebutuhannya
RUMAH SAKIT UMUM PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN SEGAR DINGIN
KERTAYASA DI GUDANG

REVISI :
07 04 04 057 2/2
NEGARA 1
Pelaksanaan :
1. Petugas dapur menerima bahan makanan dan
disesuaikan dengan pemesanan yang dilakukan
dengan standar mutu yang sesuai
2. Bahan makanan yang diterima, dikelompokkan
berdasarkan jenis dan kebutuhannya
3. Bahan makanan yang diterima dan akan digunakan
pada hari itu diserahkan kepada petugasyang bertugas,
sedangkan bahan makanan yang akan digunakan esok
hari, dibersihkan seperlunya, diganti dengan plastik
Prosedur
bening dan disimpan
4. Penyimpanan disesuaikan dengan jenisnya masing-
masing (sayuran disimpan di pendingin sayur, daging
ayam, sapi dan ikan disimpan di freezer, dan buah-
buahan disimpan di ruang penyimpanan buah/gudang
buah)
5. Setelah semua bahan makanan disimpan sesuai
dengan jenisnya suhu pendingin atau freezer selalu
dicek untuk menjaga kestabilan suhu penyimpanan
yang sesuai standar.
Unit Dapur gizi.
Unit Terkait
Tim Logistic
RUMAH SAKIT UMUM PEMULASARAN JENAZAH INFEKSIUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 05 058 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemulasaran jenazah infeksius adalah memberi perawatan
Pengertian khusus kepada pasien infeksius yang baru meninggal dunia
dengan aman
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membersihkan
dan merapikan jenazah penderita penyakit infeksius, memberi
Tujuan
rasa aman pada petugas yang merawat jenazah, mencegah
penularan infeksi
Bagian tubuh yang dinyatakan sudah mati (post amputatum)
diperlakukan sebagai jenasah dan bila termasuk pada penyakit
menular maka pengemasan sesuai standar isolasi/ kewaspadaan
isolasi.
Petugas pemulasaran jenasah wajib menjalankan kewaspadaan
standar pada saat menangani pasien yang meninggal akibat
penyakit menular.
Kebijakan
Alat Pelindung Diri lengkap harus digunakan saat menangani
jenasah jika pasien tersebut meninggal pada masa penularan
Jenasah dengan riwayat penyakit infeksius maksimal 4 jam
diistirahatkan di ruang pemulasaran jenasah, dan apabila sudah
dibungkus tidak boleh dibuka lagi.
Persiapan Alat :
1. APD : topi, apron, kaca mata, celemek, masker, sarung
tangan, sepatu pelindung
Prosedur 2. Kapas/kassa secukupnya
3. Plester kedap air dan gunting
4. Pinset dan bengkok
5. Kom untuk memandikan
KERTAYASA

REVISI :
07 04 05 058 2/3
NEGARA 1
6. Waslap, handuk, linen secukupnya

7. Tempat linen infeksius
8. Tempat sampah infeksius/kantong plastik warna kuning
9. Pampers
10. Label/ identitas pasien
11. Larutan klorine 0,5%
12. Kantong jenazah
13. Alat mandi
14. Suction bila perlu
Pelaksanaan :
2. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang penanganan
khusus bagi pasien yang meninggal dengan penyakit
infeksius, sensitivitas agama, adat istiadat dan budaya
Prosedur 3. Pakai APD : masker, sarung tangan, apron, kacamata,
celemek
4. Luruskan tubuh jenazah dan letakkan dalam posisi
terlentang
5. Beri alas kepala dengan handuk untuk menampung bila
keluar rembesan cairan tubuh lewat mulut dan hidung
6. Lepaskan semua alat kesehatan yang masih terpasang (infus,
DC) buang ke dalam tempat sampah infeksius/kantong
plastik kuning
7. Kalau perlu lakukan suction agar cairan tubuh keluar semua
8. Jenazah dimandikan sampai bersih dari wajah, kedua
tangan, dada, punggung, kaki dan yang terakhir daerah
genetalia
9. Tutup lubang hidung, anus/pelepasan dengan kapas
10. Tutup bila ada luka dengan plester kedap air
KERTAYASA

REVISI :
07 04 05 058 3/3
NEGARA 1
11. Pasang pampers untuk menghindari adanya rembesan cairan

tubuh yang masih ada
12. Bila keluarga ingin melihat jenazah, diijinkan sebelum
dimasukkan ke dalam kantong jenazah dengan menggunakan
APD
13. Alat tenun kotor dimasukkan ke dalam ember tertutup/plastik
kuning, segera pindahkan ke kamar jenazah
14. Masukkan jenazah ke dalam plastik jenazah, yang tidak
mudah tembus sebelum dipindahkan ke kamar jenazah
Prosedur
15. Beri label pada kantong jenazah selain identitas juga
dituliskan infeksius. Petugas melepas APD dan dimasukkan
ke kantong kuning
16. Lepaskan apron, sarung tangan, masker dan buang ke tempat
sampah medis
Perhatian :
Jenazah tidak boleh dibalsem atau disuntik pengawet
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
RUMAH SAKIT UMUM PEMULASARAN JENAZAH NON INFEKSIUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 05 059 1/3
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemulasaran jenazah non infeksius adalah memberi perawatan

Pengertian
khusus kepada pasien yang baru meninggal dunia dengan aman
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
Tujuan rasa aman kepada petugas yang merawat jenazah, mencegah
penularan infeksi
Jenasah diistirahatkan di ruang pemulasaran jenasah minimal 2
jam, untuk mengetahui kepastian kematiannya dan maksimal 12
Kebijakan jam, di atas waktu yang ditentukan harus seijin Direktur Utama.
Persiapan alat :
1. APD : celemek, masker, sarung tangan
2. Kapas/kassa secukupnya
3. Plester kedap air dan gunting
4. Pinset dan bengkok
5. Kom untuk memandikan
6. Waslap, handuk, linen secukupnya
7. Tempat linen infeksius
Prosedur
8. Tempat sampah infeksius/kantong plastik warna kuning
9. Pampers
10. identitas pasien
11. Larutan klorine 0,5%
12. Kantong jenazah
13. Alat mandi
14. Suction bila perlu
KERTAYASA

REVISI :
07 04 05 059 2/3
NEGARA 1
Pelaksanaan :
2. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang
penanganan/pemulasaran khusus bagi pasien yang
meninggal dunia
3. Pakai APD : masker, sarung tangan, celemek
4. Luruskan tubuh jenazah dan letakkan dalam posisi
terlentang
5. Beri alas kepala dengan handuk untuk menampung bila
keluar rembesan cairan tubuh lewat mulut dan hidung
6. Lepaskan semua alat kesehatan yang masih terpasang
(infus, DC) buang ke dalam tempat sampah
infeksius/kantong plastik kuning
7. Kalau perlu lakukan suction agar cairan tubuh keluar
semua
8. Jenazah dimandikan sampai bersih dari wajah, kedua
tangan, dada, punggung, kaki dan yang terakhir daerah
genetalia
Prosedur
9. Tutup lubang hidung, anus/pelepasan dengan kapas
10. Tutup bila ada luka dengan plester kedap air
11. Pasang pampers untuk menghindari adanya rembesan
cairan tubuh yang masih ada
12. Alat tenun kotor dimasukkan ke dalam tempat linen
infeksius yang terkontaminasi
13. Segera pindahkan ke kamar jenazah
14. Petugas melepas APD dan dimasukkan ke dalam kantong
plastikkuning
Perhatian :
1. Perawatan jenazah rusak akibat kecelakaan : perlu divisum
dan di autopsi, bila terjadi kerusakan anggota tubuh,
diusahakan untuk menyatukan kembali, cara memandikan
sama dengan jenazah pada umumnya, kemudian
dimasukkan ke dalam peti
KERTAYASA

REVISI :
07 04 05 059 3/3
NEGARA 1
2. Perawatan jenazah kotor : jenazah dibersihkan dengan

menggunakan selang untuk menghilangkan kotoran yang
menumpuk, misalnya : tanah, pasir, cara memandikan sama
dengan jenazah pada umumnya
Prosedur
3. Perawatan jenazah busuk : jenazah yang busuk langsung
dimasukkan ke plastik kemudian dimasukkan ke dalam peti
yang dilapisi plastik/seng, di dalam peti diberi bubuk kopi
kemudian ditutup
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Kamar Jenazah
RUMAH SAKIT UMUM PENGEPAKAN/ PENGEMASAN INSTRUMEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 060 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengepakan/ pengemasan instrument adalah suatu tindakan yang

Pengertian
dilakukan untuk menata atau mengemas instrumen.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar instrumen siap
untuk di sterilkan, instrumen tertata sesuai dengan jenis
Tujuan
tindakan, instrumen tidak campur dengan instrumen jenis
tindakan yang lain
Prosedur kerja dan pelayanan sterilisasi sesuai dengan pedoman,
panduan dan standar prosedur yang berlaku.
Tujuan pelayanan sterilisasi dimana kebutuhan alat-alat medis
yang steril, terjaminnya kualitas sterilisasi, mencegah terjadinya
Kebijakan
infeksi nosokomial dapat terpenuhi serta terjadinya efisiensi
tenaga, bahan dan alat.
(PeraturanDirektur Utama Rumah Sakit Umum Kertayasa Nomor
: PER.053/Dir.Ut/V/2020)
Pelaksanaan :
1. Instrumen sudah di set sesuai dengan jumlah cek list
2. Atur dan sesuaikan masing-masing instrumen dengan
penataan teratur dan rapi dalam bak
Prosedur
3. Tutup bak instrument dengan rapat dan terkunci
4. Perhatikan lubang tepi bak supaya dalam keadaan dibuka
saat disteril
RUMAH SAKIT UMUM PENGEPAKAN/ PENGEMASAN INSTRUMEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 060 2/2
NEGARA 1
5. Tutup dan bungkus bak dengan kain sesuai dengan

kebijakan yang ada
6. Tutup sekali lagi dengan kain supaya kesterilan
Prosedur instrumen terjaga dengan baik
7. Beri indikator untuk membedakan instrumen on dan
kalau steril
8. Bak instrument siap untuk disteril
Unit Terkait Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, Unit Kamar Operasi
RUMAH SAKIT UMUM PENCUCIANINSTRUMEN LOGAM
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 061 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pencucian instrument logam yaitu mencuci instrumen kotor

Pengertian
setelah dipakai tindakan operasi atau debridement
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar instrument
Tujuan bersih dari kotoran dan darah, instrument selalu baik dan enak
saat dibuka dan ditutup
Kebijakan
Nomor :PER.053/Dir.Ut/V/2020)
Pelaksanaan :
1. Rendam instrumen dengan cairan klorin dengan
perbandingan 20cc : 1 liter
2. Cuci menggunakan sabun detergen
Prosedur 3. Bilas instrument dengan air mengalir
4. Tiriskan dan lap instrument supaya kering dan bersih
5. Instrument kering siap di pak/ dibungkus dengan kain.
Kemudian steril instrument pada sterilisator dan di beri
nama instrument serta tanggal steril.
Unit terkait Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, Unit Kamar Operasi
RUMAH SAKIT UMUM STERILISASI DENGAN CARA RENDAM
KERTAYASA DESINFEKTAN

REVISI :
07 04 06 062 1/2
NEGARA 1
Ditetapkanoleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Sterilisasi dengan cara rendam desinfektan adalah suatu proses
menghilangkan semua mikroba dan sebagian dari spora bakteri
Pengertian
menggunakan desinfektan. DTT digunakan untuk peralatan
semikritikal.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar instrument steril,
Tujuan
bersih dan bebas dari segala jenis mikroorganisme
Sterilisasi di rumah sakit dilaksanakan dengan sterilisasi dengan
suhu tinggi (uap dan panas kering) dan suhu rendah (Ethylene
Oxide, Hydrogen Peroksidase Plasma dan Liquid Paracetic
Kebijakan
Acid).
Langkah-langkah:
1. Gunakan APD : sarung tangan rumah tangga, masker, afron,

gaun, dan sepatu boots.
2. Pencucian
a. Masukkan peralatan kedalam baskom lalu rendam
kedalam larutan alkazime selama 15 menit, pastikan
Prosedur
semua peralatan terendam
b. Sikat peralatan sampai bersih lalu dibilas menggunakan
air mengalir.
c. Rendam peralatan dengan air hangat 40 – 55
d. Ambil peralatan, cek fungsinya dan lihat apakah masih
ada bekas kotoran yang melekat.
RUMAH SAKIT UMUM STERILISASI DENGAN CARA RENDAM
KERTAYASA DESINFEKTAN

REVISI :
07 04 06 062 2/2
NEGARA 1
e. Rendam peralatan kedalam cairan klorin 0,5% selama

kurang lebih 10 menit.
f. Bilas menggunakan air sampai bersih.
Prosedur g. Tiriskan peralatan sampai kering.
3. Bila sudah kering, simpan peralatan ditempat tertutup yang
bersih dan kering.
RUMAH SAKIT UMUM PENANGANAN INSTRUMEN INFEKSIUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 063 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penanganan instrument dengan kontaminasi menular adalah
Pengertian tindakan dekontaminasi untuk menghambat dan membunuh
mikroorganisme yang menempel pada instrumen
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar instrumen bebas
Tujuan dari mikroorganisme menular sehingga tidak membahayakan
bagi petugas dan pasien
Sterilisasi di rumah sakit dilaksanakan dengan sterilisasi
dengan suhu tinggi (uap dan panas kering) dan suhu rendah
(EthyleneOxide, Hydrogen Peroksidase Plasma dan Liquid
Kebijakan
Paracetic Acid).
Pelaksanaan :
1. Siapkan rendaman cairan dekontaminasi khusus yaitu air dan
larutan dengan perbandingan
2. Masukkan instrumen yang terkontaminasi
3. Rendam selama 1 jam
4. Buang air rendaman tadi dan ganti dengan cairan desinfektan
yang baru
5. Sikat satu per satu instrumen dimana petugas selalu
Prosedur
menggunakan sarung tangan
6. Bilas pada bak air panas 1 dan angkat kemudian masukkan
pada bak pembilas kedua
7. Angkat dan tiriskan
8. Bersihkan instrumen supaya kering
9. Setelah kering, sendi-sendi instrumen di beri paraffin sesuai
kebutuhan
10. Instrumen di pak dan siap untuk disteril di sterilisator
RUMAH SAKIT UMUM STERILISASI INSTRUMEN/ LINEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 064 1/1
1
NEGARA
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Sterilisasi instrument/ linen adalah suatu tindakan untuk
Pengertian mensterilkan instrumen/ linen dengan menggunakan alat
sterilisator
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar instrumen bebas
Tujuan dan bersih dari segala jenis mikroorganisme, instrumen siap
digunakan untuk tindakan berikutnya
Kebijakan
Pelaksanaan :
1. Instrumen yang telah di pak dimasukkan dalam
sterilisator
2. Atur dengan baik dan rapi setiap bak instrumen maupun
linen
3. Lihat label penanda / indikator supaya jangan sampai
ketinggalan untuk mengetahui jenis barang / instrumen
Prosedur 4. Hidupkan mesin sterilisator, dan perhatikan waktu steril
instrument
5. Matikan mesin sterilisator sesuai prosedur yang
ditentukan
6. Setelah selesai proses steril, instrumen dibawa dan
tempatkan pada lemari penampung instrumen steril
7. Tempatkan dan sesuaikan dengan tanda masing-masing
instrumen agar mudah dalam pemakaian
RUMAH SAKIT UMUM PEMROSESAN PERALATAN PASIEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 065 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Tindakan yang dilakukan untuk memastikan bahwa benda atau
Pengertian alat medis dan non medis yang terkontaminasi dapat di amankan
dari mikroorganisme dan dapat di steril kembali
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjaga dan
Tujuan merawat peralatan medis serta linen yang digunakan dalam
melayani pasien dan untuk melindungi keselamatan pasien
Prosedur kerja dan pelayanan sterilisasi sesuai dengan
pedoman, panduan dan standar prosedur yang berlaku.
A. persiapanalat :
a. air mengalir
b. Alkazime
c. Larutan sabut/ ditergen
d. Waskom
e. Timba
B. Pelaksanaan
Prosedur 1. cuci tangan
2. membersihkan alat dan linen
a. alat : sebelum membersihkan menggunakan detergen
dan sikat, mencuci, membilas alat dan dikeringkan
kemudian dilakukan DTT (Desinfektan Tingkat
Tinggi) dan sterilisasi
b. Linen : linen dibersihkan dari kotoran padat dan
dibilas dengan air. Kemudian di cuci sesuai dengan
proses pencucian biasa.
Unit gawat darurat, Unit Rawat Inap, Unit Kamar Operasi, Unit
Unit Terkait
Laundry
RUMAH SAKIT UMUM STERILISASI INSTRUMEN DAN LINEN DI KAMAR
KERTAYASA OPERASI

REVISI :
07 04 06 066 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Sterilisasi instrument dan linen di kamar operasi adalah
Pengertian menempatkan instrument, jas, duk operasi ke dalam kain/ linen
tertutup.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar instrument yang
Tujuan sudah di steril tidak kontak dengan udara luar sebagai bentuk
pencegahan masuknya kuman atau bakteri
Kebijakan
A. Instrument :
1. Siapkan kain pembungkus sesuai ukuran dengan jumlah
2
2. Susun atau tata instrument sesuai ceklist yang ada.
3. Lipat pembungkus pertama, atur dengan rapi
4. Lipat pembungkus kedua, lipat juga dengan rapi
5. Ikatlah dengan tali agar saat pengangkatan instrument
Prosedur tetap aman dan tidak mudah terbuka
6. Berikan tanda dengan label untuk membedakan
instrument sdah steril atau belum steril, serta nama
instrument
7. Kemudian masukkan instrument pada sterilisator
autoclave dengan suhu 170 derajat
8. Masukkan linen yang sudah steril ke dalam etalase dan
diberi tanggal.
RUMAH SAKIT UMUM STERILISASI INSTRUMEN DAN LINEN DI
KERTAYASA KAMAR OPERASI

REVISI :
07 04 06 066
2/2
NEGARA 1
Linen :
Prosedur 1. Siapkan kain pembungkus sesuai ukuran dengan
jumlah 2
2. Susun atau tata duk operasi, jas operasi dan kassa di
tengah
3. Lipat pembungkus pertama, atur dengan rapi
4. Lipat pembungkus kedua, lipat juga dengan rapi
5. Ikatlah dengan tali agar saat pengangkatan linen
tetap aman dan tidak mudah terbuka
6. Berikan tanda dengan label untuk membedakan
linen sdah steril atau belum steril, serta nama linen
7. Kemudian masukkan instrument pada sterilisator
autoclave dengan suhu 170 derajat
8. Masukkan linen yang sudah steril ke dalam etalase
dan diberi tanggal.
Unit Terkait Unit Kamar operasi

RUMAH SAKIT UMUM PENCUCIAN INSTRUMEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 067 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Suatu proses membersihkan instrument kotor dengan

Pengertian
menggunakan cairan enzymatic
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar instrument bebas dari kotoran

Tujuan
dalam mikroorganisme.
Kebijakan
Petugas melakukan:
1. Cuci tangan sebelum bekerja
2. Gunakan peralatan kerja (masker, sarung tangan, dan topi)
3. Siapkan air bersih hangat yang telah dicampur dengan cairan
enzymatic
4. Rendam instrumen dalam cairan enzymatic sesuai petunjuk
bahan yang digunakan (Alkazyme):
a. Masukkan1 liter air kedalam wadah.
b. Masukkan 1 sachet alkazyme kedalam1 liter air.
Prosedur c. Tunggu sampai sachet terdispersi/ larut dengan air.
d. Tambahkan air hingga 4 liter kedalam wadah.
e. Masukkan alat medis hingga terendam sempurna.
f. Pastikan alat medis dalam keadaan terbuka
g. Rendam alat selama 15 menit.
h. Angkat alat medis yang sudah dicuci kemudian bilas
dengan air mengalir.
5. Pisahkan alat-alat tajam dan halus.
6. Buka tiap pengunci instrumen agar dapat dibersihkan
seluruh bagiannya.
RUMAH SAKIT UMUM PENCUCIAN INSTRUMEN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 06 067
2/2
NEGARA 1
7. Selesai direndam dalam cairan enzymatic,

Prosedur bersihkan instrument dengan cara disikat satu-persatu
menggunakan sikat khusus instrumen.
8. Bilas alat dengan air mengalir secara sempurna
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Bersalin
5. Unit Poli Bedah
6. Unit Poli Obsgyn
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 068 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan sampah adalah kegiatan pembuangan sampah

Pengertian
infeksius dan non infeksius, organik, an organik, dan daur ulang
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meminimalisir

Tujuan
terjadinya infeksi dan mengetahui karakteristik sampah
Sampah dibedakan menurut jenisnya : Sampah Organik, Sampah
An Organik, Daur ulang, Sampah Infeksius dan Sampah Non-
Kebijakan Infeksius (umum) serta dibedakan berdasarkan warna kantong
plastiknya
Persiapan Alat :
1. Tempat sampah Non Infeksius dengan kantong warna
hitam
2. Tempat sampah Infeksius dengan kantong plastik
berwarna kuning
3. APD : sarung tangan, masker, sepatu tertutup
Prosedur
Pelaksanaan :
2. Pakai APD (meliputi sarung tangan, masker dan sepatu
tertutup)
3. Pisahkan sampah yang termasuk dalam sampah infeksius
dan non infeksius
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 068
2/2
NEGARA 1
4. Buang :
Prosedur a) Sampah infeksius dalam tempat sampah yang
dilapisi dengan plastik warna kuning. Sampah
infeksius diantaranya adalah pembalut,
pempers, selang O2, selang infuse beserta
flabot yang sdah terpotong, handscoon,
masker, spuit
b) Sampah non infeksius dalam tempat sampah
yang dilapisi plastik berwarna hitam. Terdiri
dari sampah yang tidak terkena cairan tubuh
pasien.
c) Sampah organik dalam tempat sampah yang
dilapisi plastik berwarna hitam. Sampah
organic terdiri dari sampah daun, serta sisa-
sisa makanan.
d) Sampah an organic dalam tempat sampah yang
dilapisi kantong warna hitam, yang berisi
sampah berupa kaca, dan kaleng
e) Sampah daur ulang dalam tempat sampah yang
dilapisi kantong warna hitam, yang berisi
sampah kertas, plastic, botol minum plastik
f) Sampah radioaktif dalam tempat sampah yang
dilapisi plastikberwarna merah.
5. Jika tempat sampah telah terisi ¾ bagian, segera
ikat kantong plastik kuning,hitam dan merah
sertadiberi label yang telah diisi
6. Cuci tangan sesudah membuang sampah sesuai
SPO
1. Seluruh unit/bagian
2. Tim Cleaning Service/Laundry
Unit Terkait
3. Tim K3
RUMAH SAKIT UMUM ALAT PELINDUNG DIRI PETUGAS PENANGANAN
KERTAYASA SAMPAH

REVISI :
07 04 07 069 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Alat Pelindung Diri adalah peralatan/pakaian khusus yang
Pengertian digunakan oleh petugas untuk perlindungan diri dari agen
infeksi.
Tujuan petugas penanganan sampah dari bahaya paparan infeksi dari
sampah dan memberikan rasa aman kepada petugas
Pimpinan Rumah Sakit menyediakan alat pelindung diri secara
berkesinambungan di seluruh unit pelayanan. Alat Pelindung Diri
Kebijakan di unit gizi, laundry dan kebersihan serta pengangkutan sampah/
linen sesuai ketentuan
Persiapan Alat :
1. Apron untuk industri
2. Pelindung kaki (sepatu boot)
3. Sarung tangan khusus (disposable gloves atau heavy duty
gloves)
4. Masker disposible
Pelaksanaan :
Prosedur
2. Gunakan apron
3. Gunakan pelindung kaki (sepatu boot)
5. Gunakan masker dengan bagian depan hidung
dilekukkan mengikuti bentuk hidung dan masker
digantisetiap 4 jam
Unit Terkait 1. Petugas Cleaning Service
2. Petugas K3
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN BENDA TAJAM DAN JARUM
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 070 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Sampah benda tajam dan jarum adalah objek / alat yang
Pengertian memiliki sudut tajam atau runcing yang dapat memotong atau
merusak kulit
kemungkinan perpindahan mikroorganisme dari pasien ke
Tujuan petugas, mencegah timbulnya cedera bagi petugas kesehatan,
karyawan, pengunjung dan masyarakat sekitar, merupakan
tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi
Pimpinan rumah sakit mengatur prosedur standar dalam
pemakaian alat/benda tajam, pengelolaan, pembuangan serta
pemusnahannya
Sampah benda tajam dan jarum ditempatkan pada wadah yang
tahan tembus dan khusus, pengangkutan dan pemusnahannya
Kebijakan melibatkan pihak ke tiga karena termasuk limbah B3 (Bahan
Berbahaya dan Beracun).
Yang termasuk benda tajam adalah spuit dan jarum beserta
penutupnya, ampul dan pecahannya, botol obat/vial yang ukuran
kecil
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN BENDA TAJAM DAN JARUM
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 070
2/2
NEGARA 1
Persiapan Alat :
Prosedur 1. Safety box
2. Masker
3. Sarung tangan
Pelaksanaan :
1. Letakkan tutup jarum diatas permukaan yang keras
dan rata
2. Jauhkan tangan dari permukaan tersebut
3. Pegang semprit dengan satu tangan
4. Gunakan ujung jarum untuk mengungkit tutup
jarum
5. Gunakan satu tangan untuk mengencangkan
tutupnya
6. Masukkan dalam safety box sampai dengan tanda
¾ penuh
7. Pastikan semua bagian benda tajam tersebut telah
masuk pada tempat sampah tahan tembus
8. Tutup tempat sampah harus benar-benar rapat
9. Lepaskan APD
1. Seluruh ruangan/ unit
Unit Terkait 2. Petugas Cleaning Service
RUMAH SAKIT UMUM PETUGAS PENGAMBIL SAMPAH
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 071 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Petugas pengambil sampah yaitu petugas yang menyediakan
Pengertian perlengkapan yang di pakai petugas pengambil sampah dalam
menjalankan tugasnya
diri petugas pengambil sampah dari kecelakaan kerja,
Tujuan mencegah gangguan kesehatan yang di akibatkan oleh sampah,
memperlancar petugs pengambil sampah dalam melaksanakan
tugasnya
Sebelum dan sesudah bekerja, petugas melaksanakan cuci
tangan yang benar dan memakai Alat Pelindung Diri yang
Kebijakan sesuai
Persiapan Alat :
1. APD (pelindung kepala, masker wajah, sarung tangan,
sepatu boot, baju)
2. Kereta dorong/container
3. Tempat sampah
Pelaksanaan :
Prosedur
2. Pakai APD
3. Ambil sampah di bak penampungan sampah sementara
4. Periksa kondisi kereta dorong/container (ada
kerusakan/tidak) sebelum di pakai untuk mengangkut
sampah
5. Buang sampah ke tempat sampah yang disediakan
RUMAH SAKIT UMUM PETUGAS PENGAMBIL SAMPAH
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 071 2/2
NEGARA 1
6. Cuci kereta/kontainer dan beserta bak sampahnya

Prosedur 7. Lepas APD
Unit Terkait 1. Seluruh unit/bagian
2. Petugas Cleaning service
3. Petugas K3
RUMAH SAKIT UMUM PENEMPATAN BENDA TAJAM
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 072 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Penempatan benda tajam adalah menempatkan sampah benda
Pengertian tajam yang berupa jarum, ampul, vial dan spuit pada wadah yang
aman (safety box)
Tujuan
petugas dari perlukaan benda tajam
Limbah khusus seperti limbah pathologi, farmasi, sitotoksis,
kimia,kontainer bertekanan tinggi, kandungan logam berat
tinggi, benda tajam serta laboratorium diberlakukan sebagai
limbah B3 disimpan dalam tempat khusus, pengangkutan dan
pemusnahannya bekerjasama dengan pihak ke tiga.
Kebijakan melibatkan pihak ke tiga karena termasuk limbah B3 (Bahan
penutupnya, ampul dan pecahannya, botol obat/vial yang ukuran
kecil.
Safety box memiliki aturan pakai, masa pemakaian dan
pembuangannya sesuai panduan yang ada.
RUMAH SAKIT UMUM PENEMPATAN BENDA TAJAM
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 072 2/2
NEGARA 1
PersiapanAlat
1. APD (sarung tangan, masker, apron, sepatu tertutup)
2. Safety box
Pelaksanaan
Prosedur
2. Pakai APD
3. Setelah dipakai, masukkan sampah benda tajam yang
berupa jarum, ampul, vial dan spuit kedalam safety box
4. Tutup safety box bila sudah 3/4 penuh
1. Unit Perawatan
3. Unit Cleaning service/Laundry
RUMAH SAKIT UMUM PENGELOLAAN SAMPAH INFEKSIUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 073 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Sampah infeksius adalah sampah yang dihasilkan dari buangan
sisa untuk melakukan tindakan medikasi ataupun pasca operasi
dan juga semua sisa yang dikeluarkan oleh pasien, kantong
Pengertian
bekas darah dan selang yang sudah terkontaminasi dengan
darah, yang dianggap mengandung bahan pathogen seperti
bakteri, virus yang dapat menimbulkan penyakit.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghindari
Tujuan terjadinya penyebaran dan penularan penyakit serta
pencemaran lingkungan
Limbah medis (infeksius) yang dianggap mengandung bahan
pathogen seperti bakteri dan virus yang berasal dari pasien
memerlukan penanganan khusus (di-masukkan ke dalam
kantong plastik kuning dan disegel) dan dikelola oleh tenaga
Kebijakan yang berpengalaman dan terlatih serta mendapat pelatihan
dalam penanganan limbah, bekerja sesuai SPO yang berlaku,
pengangkutan dan pemusnahannya bekerjasama dengan pihak
ke tiga.
A. Sampah yang masuk kategori :
1. Sampah infeksius benda tajam (jarum suntik, pisau
bedah, ampul, dll) dimasukkan ke safety box sampai 3/4.
2. Sampah infeksius infeksius termasuk cairan tubuh dan
Prosedur
darah dimasukkan dalam tempat sampah berlabel
“sampah infeksius” yang dilapisi dengan kantong plastik
warna kuning.
RUMAH SAKIT UMUM PENGELOLAAN SAMPAH INFEKSIUS
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 073 2/2
NEGARA 1
3. Sampah dari laboratorium dikategorikan sama dengan

limbah infeksius sehingga juga diperlakukan sama
dengan sampah infeksius.
Prosedur 4. Untuk cairan tubuh dibuang di spoelhook (pipa air
buangan)
5. Untuk limbah darah dan komponen darah harus dibuat
berita acara terlebih dahulu sebelum dibuang.
B. Setelah penuh, sampah diangkut menuju TPS
2. Unit Farmasi
Unit Terkait
4. Unit Perawat ruangan
RUMAH SAKIT UMUM PEMISAHAN SAMPAH PADAT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 074 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemisahan sampah padat adalah cara memisahkan sampah
infeksius (sampah tajam dan sampah tidak tajam) dan non-
Pengertian
infeksius (domestik) yang berada di setiap ruang perawatan dan
sudah diletakkan di tempat sampah yang berbeda.
mempermudah pengambilan sampah dari ruangan sampai
Tujuan
ketempat pembuangan sampah infeksius dan pembuangan
sampah non-infeksius (domestik).
Pengelolaan sampah sesuai standar yang berlaku sebagai upaya
An Organik, Sampah Infeksius dan Sampah Non- Infeksius
Kebijakan (umum) serta dibedakan berdasarkan warna kantong plastiknya.
Limbah umum (non medis) dikelola sebagai sampah domestik
dan dilaksanakan sesuai SPO yang jelas.
1. Yang termasuk sampah infeksius :
Pisahkan sampah sesuai jenisnya :
 Tidak tajam:
a. Bahan plastik : flabot infus, selang (oksigen,
Prosedur
kateter, NGT, infus set, transfusi set,
hemodialisa set, dll).
b. Bahan kain : kassa, kapas, kertas, dll.
RUMAH SAKIT UMUM PEMISAHAN SAMPAH PADAT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 074 2/2
NEGARA 1
 Tajam :
Prosedur a. Bahan dari logam (jarum suntik, pisau silet, dll).
b. Kaca/ botol ampul.
2. Yang termasuk sampah non-infeksius :
Kertas, pembungkus, plastik pembungkus, dll.
1. Unit laundry/ Cleaning Service
Unit Terkait 2. Tim pengambil sampah.
3. Semua unit
RUMAH SAKIT UMUM TEMPAT SAMPAH PADAT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 075 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Tempat sampah padat adalah penyediaan tempat sampah dan
Pengertian menyimpannya di tempat pembuangan sementara kemudian
membuangnya ke tempat pembuangan akhir.
Tujuan terjadinya gangguan kesehatan, penularan penyakit serta
kecelakaan kerja oleh adanya sampah.
Sampah dibedakan menurut jenisnya : Sampah Organik,
Sampah An Organik, Sampah Infeksius dan Sampah Non-
Kebijakan Infeksius (umum) serta dibedakan berdasarkan warna kantong
plastiknya
1. Sediakan tempat sampah pada tempat-tempat tertentu :
a. Infeksius :
Tajam : safety box
Tidak tajam : kuning
b. Non-infeksius:
Organik : Hijau
Anorganik : Hitam
Prosedur
2. Sampah diambil tiap hari dan dibawa ke TPS domestik untuk
sampah non-infeksius (domestik), sedangkan untuk sampah
infeksius dibuang ke TPS.
3. Sampah domestik diambil setiap hari oleh petugas DKP untuk
dibuang ke tempat pembuangan sampah akhir.
4. Sampah infeksiusyang terdapat pada TPS, diambiloleh pihak
ketiga sesuai jadwal.
Unit Terkait 1. Unit Laundry
3. Tim pengambil sampah.
RUMAH SAKIT UMUM PENGANGKUTAN SAMPAH PADAT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 076 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengangkutan sampah padat yaitu dengan cara pengangkutan
sampah medis dari ruangan ketempat penampungan sampah
Pengertian infeksius sementara dan sampah non- infeksius (sampah
domestik) dari ruangan ketempat penampungan sampah non-
infeksius.
terjadinya gangguan kesehatan dan penularan penyakit di
Tujuan
ruangan dan mencegah terjadinya penumpukan sampah di
ruangan.
Jadwal atau alur pembuangan sampah sesuai ketentuan.
Limbah dari ruangan dikumpulkan pada tempat penampungan
sementara setiap hari, tempat sampah, kemasan dan
Kebijakan peletakannya pada daerah yang kedap terhadap binatang,
serangga dan hewan perusak lainnya dan tidak boleh melebihi
batas waktu yang ditentukan.
1. Kantong sampah infeksius dan non-infeksius sudah terpisah
dan sudah harus terikat dengan tali khusus di ruangan dan
diberi label ruangan.
Prosedur
2. Petugas mengambil sampah di ruangan sesuai jadwal yang
sudah ditentukan.
RUMAH SAKIT UMUM PENGANGKUTAN SAMPAH PADAT
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 076 2/2
NEGARA 1
3. Check list pengambilan sampah di ruangan diisi oleh

petugas ruangan dan petugas pengambil sampah.
4. Kantong sampah infeksius langsung dibawa ke TPS dan
Prosedur sampah non- infeksius langsung dibawa ke TPS domestik.
5. Kantong sampah infeksius dan non-infeksius tidak boleh
dibuka lagi dan sampah di dalamnya sudah tidak boleh
dipisah-pisahkan lagi untuk keperluan apapun.
3. Tim pengambil sampah
RUMAH SAKIT UMUM MEMBERSIHKAN TROLEY LINEN KOTOR
KERTAYASA
NO. DOKUMEN NO. REVISI : Halaman :
07 04 07 077 1 1/2
NEGARA
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Membersihkan trolley linen kotor yaitu troley untuk

mengangkut linen kotor harus selalu terjaga, dan masing-
Pengertian masing alatnya berbeda dan selalu dijaga kebersihannya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memutus
mata rantai penularan infeksi penyakit, kondisi kebersihan
Tujuan troley selalu terjaga dan siap pakai, aturan memakai troley
linen benar-benar dipahami dan diterapkan.
warnanya, setiap pengangkutan dari dan ke tempat laundry
harus dalam kondisi tertutup serta petugas pengangkut
Kebijakan menggunakan alat pelindung diri yang ditentukan.
Setiap habis dipakai troley mengangkut linen kotor wajib dicuci
dan dicatat dalam lembar check list, sedangkan troley
pengangkut linen bersih dibersihkan setiap dua hari dan dicatat
dalam check list.
Prosedur A. Persiapan Alat dan Bahan :
1. APD (Sepatu boot, Sarung tangan, Masker, Topi)

2. Sikat
3. Selang air
4. Cairan Lysol
5. Lap
RUMAH SAKIT UMUM MEMBERSIHKAN TROLEY LINEN KOTOR
KERTAYASA
NO. Halaman
NO. DOKUMEN
REVISI : :
07 04 07 077
1 1/2
NEGARA
Prosedur B. Pelaksanaan :
2. Pakai APD
3. Semprot troli dengan air mengalir
menggunakan selang dan sikat apabila ada
noda
4. Semprot dengan Lysol
5. Bilas dengan air hingga bersih kemudian
ditiriskan
6. Kemudian di lap sampai kering
7. Lepas APD
Unit Terkait Unit Laundry
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERSIHAN STETOSKOP, TERMOMETER,
KERTAYASA HUMIDIFIER, MANSET TENSIMETER
07 04 07 078 0 1/3
NEGARA
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembersihan stetoskop, thermometer, humidifier, manset

tensimeter adalah suatu proses untuk menghilangkan
Pengertian mikroorganisme virus, bakteri, parasit, fungi dan sejumlah
spora pada peralatan medis / objek dengan menggunakan
cairan disinfektan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengurangi
jumlah mikroorganisme (bakteri, jamur, virus) yang
Tujuan menempel dipermukaan, memutus mata rantai infeksi,
meminimalkan dan mengisolasi potensi kontaminasi
Macam peralatan yang masuk katagori non kritikal sudah
ditentukan pada panduan pembersihan peralatan.
Persiapan Alat :
1. Kasa steril/ alcohol swab
2. Disinfektan
Prosedur 3. Air dan sabun
4. Bak
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan sesuai WHO
2. Pembersihan stetoskop, thermometer
3. Petugas melakukan usap permukaan keseluruhan pada
termometer, stetoskop setelah dipakai dengan
menggunakan alkohol 70%
4. Petugas menyimpan alat pada tempatnya dalam kondisi
kering
07 04 07 078 1 2/3
NEGARA
5. Pembersihan tabung humidifier

a. Petugas melakukan kebersihan tangan
b. Petugas memakai APD sesuai analisis resiko
c. Petugas membersihkan tabung humidifier setelah dipakai
pasien dengan menggunakan detergen
d. Sikat perlahan-lahan setiap permukaan termasuk
lekukan, bilas sampai bersih dalam air mengalir
kemudian bersihkan sikat dan bak cuci
e. Petugas mengeringkang tabung humidiflier dengan kain
atau di udara
f. Buka sarung tangan dan alat perlindungan lain
g. Petugas mengisis tabung humidifier setiap dipakai
pasien dengan air steril
Prosedur h. Tidak diperkenankan menambahnya air steril pada
tabung humidifier yang telah dipakai
i. Apabila memerlukan penambahan air steril pada
tabung humidifier, petugas membuarng sisa air steril
pada tabung humidifier kemudian mengganti dengan
air steril yang baru
6. Pembersihan manset tensimeter
a. Melakukan cuci tangan
b. Menggunakan APD sesuai analisis resiko
c. Cuci manset tensimeter dengan detergen,tiap 1 minggu
atau bila tampak kotor
d. Apabila kena darah atau cairan tubuh, setelah
dibersihakan dengan detergen, direndam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit. Kemudian dibilas
dengan air, keringkan
e. Petugas melepas APD
f. Petugas melakukan cuci tangan
g. Selang tensimeter diusap dengan alkohol 70%.
07 04 07 078 1 3/3
NEGARA
2. Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
4. Unit Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM DESINFEKSI PERMUKAAN LANTAI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 079 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Desinfeksi permukaan adalah upaya untuk menekan atau
mengurangi jumlah mikroba yang di dalam ruangan yang
Pengertian
meliputi permukaan dinding, lantai dan permukaan benda lain
yang berada di dalam ruangan.
Tujuan terjadinya infeksi nosokomial yang diakibatkan oleh faktor
lingkungan.
Pemeliharaan ruangan meliputi pembersihan ruang, lantai,
dinding, langit-langit, pintu dan jendela kaca, kamar mandi
serta tempat tidur dilaksanakan sesuai ketentuan yang ada.
Kebijakan Bahan yang dipakai untuk antiseptik pada kebersihan ruangan
dan hand rub adalah yang mengandung Chlorhexydine.
PersiapanAlat :
1. Alat pelindung diri (APD)
2. Larutan klorin 0,5%atau alcohol 70%
3. Alat penyemprot botol / handsprey
Prosedur
4. Ember
5. Lap bersih
6. Kain pel
RUMAH SAKIT UMUM DESINFEKSI PERMUKAAN LANTAI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 079 2/2
1
NEGARA
Pelaksanaan :
1. Lakukan cuci tangan sebelum tindakan
2. Gunakan APD : scort, sarung tangan, sepatu, masker
dan kacamata
3. Semprotkan larutan klorin 0,05% atau alcohol 70%
dengan menggunakan handspray pada permukaan
Prosedur dinding dan alat-alat lain
4. Bersihkan dengan lap bersih pada tempat yang telah
disemprot dengan larutan klorin 0,05% atau alkohol
70%
5. Lakukan pengepelan lantai dengan larutan klorin
0,5% apabila permukaan lantai terkena cairan tubuh
dengan berjalan mundur
6. Biarkan selama kurang lebih 10 menit, kemudian
bilas dengan bahan pengepelan lantai yang lain atau
air bersih sampai bau klorin hilang.
Unit Terkait Seluruh Unit
PENGELOLAAN PENGGUNAAN PERALATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM
ISOLASI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 080 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pengelolaan penggunaan peralatan pasien isolasi adalah kegiatan
pengelolaan perawatan alat habis pakai pasien isolasi untuk
Pengertian menjaga kebersihan dan efektifitas alat pada saat akan
digunakan/ siap pakai untuk perawatan pasien sehingga alat
kesehatan tersebut menjadi aman bila dipakai kembali.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menciptakan
lingkungan yang bersih, dalam rangka memberikan rasa nyaman
Tujuan dan aman bagi pasien, mencegah terjadinya infeksi silang,
memutus mata rantai penularan infeksi kepada pasien, petugas
kesehatan, pengunjung dan lingkungan rumah sakit.
Prosedur aseptik untuk merawat peralatan ventilator, iv cateter
dan kateter
Kebijakan Bahan yang dipakai untuk antiseptik pada kebersihan ruangan
dan hand rub adalah yang mengandung Chlorhexydine
2. Kenakan APD (Sarung tangan, Gaun, celemek dan pelindung
Prosedur wajah) sesuai dengan tingkat perkiraan terkontaminasi, saat
menangani peralatan yang habis dipakai pasien.
RUMAH SAKIT UMUM PENGELOLAAN PENGGUNAAN PERALATAN
KERTAYASA PASIEN ISOLASI
NO. Halaman
NO. DOKUMEN
REVISI
2/2
07 04 07 080
NEGARA 1
3. Hilangkan material organic pada alat, instrument

kritis, semikritis, dengan agen pembersih yang
direkomendasikan sebelum didesinfeksi tingkat tinggi
ataupun sterilisasi. (dengan cara pencucian dengan
sabun dan air setelah sebelumnya direndam dengan
larutan klorin 0,5% selama 10 menit dapat mengurangi
sejumlah mikroorganisme yang ada dalam jumlah
besar. Semua alat tersebut harus dilepas dan
dipisahkan sebelum melakukan pembersihan)
Prosedur 4. Perhatikan cara pemrosesan dan penyimpanan alat
yang disterilkan dengan benar
5. Pantau kualitas sterilisasi peralatan baik secara visual,
kimiawi maupun biologi.
6. Pantau kualitas fungsi peralatan/ mesin yang
digunakan untuk sterilisasi
7. Pantau kualitas air yang digunakan di ruangan
sterilisasi baik secara kimiawi dan biologi
8. Penuhi persyaratan standar kelembaban, pencahayaan,
tekanan, kebisingan dalam ruang sterilisasi.
1. Unit Rawat Jalan
3. Unit Laundry
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERSIHAN KAMAR PASCA PASIEN MENULAR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 081 1/3
NEGARA 1
TanggalTerbit : Ditetapkanoleh :
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembersihan kamar pasca pasien menular adalah suatu proses
untuk menghilangkan kotoran yang terlihat atau tidak terlihat
pada ruangan dan pada permukaan lingkungan yang mungkin
Pengertian
terkontaminasi dengan menggunakan desinfektan yang memiliki
aktifitas mirkobisidal terhadap kuman pathogen yang sering
mengkontaminasi permukaan lingkungan perawatan.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk
menciptakan lingkungan yang bersih, dalam rangka memberikan
rasa nyaman dan aman bagi pasien, Mencegah terjadinya infeksi
silang, Memutus mata rantai penularan infeksi dari permukaan
Tujuan
yang mungkin terkontaminasi dan yang sering disentuh oleh
pasien, petugas, pengunjung (handle pintu, bel pasien,
pengamanan tempat tidur) kepada pasien, petugas kesehatan,
pengunjung dan lingkungan rumah sakit.
Pemeliharaan ruangan meliputi pembersihan ruang, lantai,
dinding, langit-langit, mebelair, pintu dan jendela kaca, kamar
mandi serta tempat tidur dilaksanakan sesuai ketentuan yang
Kebijakan ada.
Bahan yang dipakai untuk antiseptik pada kebersihan ruangan
dan hand rub adalah yang mengandung Chlorhexydine.
PersiapanAlat :
1. APD (Masker, sarung tangan,penutup kepala)
2. Slaber
Prosedur
3. Tempat sampah, sapu dan cikrak
4. Cairan desinfektan, cairan sabun
5. Ember, Stok pel
KERTAYASA
REVISI :
07 04 07 081 2/3
1
NEGARA
Pelaksanaan:
1. Teknik Pembersihan Ruangan dan Lingkungan Perawatan :
3. Memakai APD sarung tangan,masker dan penutup kepala
4. Lantai harus dibersihkan setiap hari 3 kali
5. Teknik pengepelan sesuai prosedur, dengan kain pel yang
Prosedur bersih, air bersih, dan desinfektans yang telah ditetapkan oleh
RS
6. Segera dibersihkan bila terkena percikan atau noda darah dan
sekresi pasien.
7. Teknik pembersihan : dibersihkan dengan air sabun, lalu
dikeringkan, kemudian ulangi lagi dengan menggunakan
form desinfektan. Atau menggunakan mesin sikat dan
vacuum dengan cara yang sama. Setelah dikeringkan lalu
difogging dan diultra violet.
8. Teknik Pengelolaan Ruangan dan Lingkungan Perawatan
9. Terapkan prosedur pembersihan permukaan lingkungan
secara rutin dan terarah sesuai derajat pengotoran
10. Bersihkan dan desinfeksi permukaan yang mungkin
terkontaminasi dan yang sering disentuh oleh pasien, petugas,
pengunjung. (Pengaman tempat tidur, handle pintu, bel
pasien, Tempat tidur dll).
11. Gunakan desinfektan yang memiliki aktifitas mikrobisidal
terhadap kuman pathogen yang sering mengkontaminasi
permukaan lingkungan perawatan. Gunakan sesuai instruksi
pabrik .Evaluasi efektifitas dari desinfektan yang dipakai bila
terjadi transmisi agen infeksius yang berkepanjangan yang
mungkin telah terjadi resistensi, dan gunakan desinfektan
yang lebih efektif sesuai kebutuhan.
KERTAYASA
REVISI :
07 04 07 081 3/3
1
NEGARA
12. Buang sampah sesuai ketentuan, termasuk pengelolaan
pengelolaa pengelolaan benda tajam.
13. Pembersihan dan desinfeksi
Prosedur
14. Untuk mencegah kontaminasi harus mencakup pula peralatan
elektronik, multiguna, khususnya yang digunakan pasien
maupun transportasi pasien.
1. Unit Rawat Jalan
PEMBUANGAN SAMPAH BENDA TAJAM KE
RUMAH SAKIT UMUM
TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 082 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan sampah benda tajam ketempat pembuangan akhir
merupakan pembuangan dan pemusnahan sampah benda tajam
Pengertian
agar aman bagi lingkungan dan petugas kesehatan. Benda tajam
terdiri dari: jarum dan pecahan dari bahan kaca
petugas pembawa limbah dari perlukaan benda tajam, mencegah
Tujuan
penularan penyakit pada petugas, pengunjung dan pasien serta
masyarakat sekitarnya dari limbah jarum dan benda tajam
Pimpinan rumah sakit mengatur prosedur standar dalam
pemakaian alat/benda tajam, pengelolaan, pembuangan serta
pemusnahannya. Sampah benda tajam dan jarum ditempatkan
Kebijakan pada wadah yang tahan tembus dan khusus, pengangkutan dan
pemusnahannya melibatkan pihak ke tiga karena termasuk
limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun).
Alat :
1. Tempat sampah khusus yang tidak tembus ( puncture proof )
Prosedur
2. Kereta dorong
3. APD
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH BENDA TAJAM KE
KERTAYASA TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR
NO. DOKUMEN NO Halaman:

07 04 07 082 REVISI :
2/2
1
NEGARA
Prosedur:
1. Cuci tangan dengan benar sesuai WHO
2. Pakai APD ( sarung tangan, masker, scort )
Prosedur 3. Pastikan sampah benda tajam telah terisi ¾ bagian
4. Ambil tempat sampah dan letakkan pada kereta
dorong dengan tutup menghadap ke atas agar tidak
terjadi kebocoran/tumpah
5. Bawa sampah benda tajam beserta tempatnya ke
tempat pembuangan akhir untuk diambil oleh pihak
ke 3
6. Bersihkan diri dari kotoran dan cuci tangan dengan
benar
Unit Terkait Unit cleaning servis
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH BEKAS SUNTIK
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 083 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembuangan sampah bekas suntik yaitu sampah yang berupa

Pengertian
ampul, vial dan spuit pada wadah yang aman
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberi
Tujuan rasa aman pada petugas ,melindungi petugas dari perlukaan
bekas suntik
melibatkan pihak ke tiga karena termasuk limbah B3 (Bahan
Kebijakan penutupnya, ampul dan pecahannya, botol obat/vial yang ukuran
kecil.
Safety box memiliki aturan pakai, masa pemakaian dan
pembuangannya sesuai panduan yang ada.
Alat dan Bahan :
1. APD (sarung tangan, masker, pakaian (gown)
Prosedur 2. Tempat sampah dengan pijakan pedal / kaki dilapisi
plastik berwarna kuning
RUMAH SAKIT UMUM PEMBUANGAN SAMPAH BEKAS SUNTIK
KERTAYASA
No Halaman:
NO. DOKUMEN Revisi :
07 04 07 083 2/2
1
NEGARA
Pelaksanaan :
Prosedur 1. Pisahkan bekas suntik antara ampul, vial dan
spuit bekas
2. Letakkan pada tempat sampah yang sudah
disediakan masing-masing jenisnya yaitu ampul,
vial dan spuit
3. Pastikan semua bekas suntik tersebut telah masuk
pada tempat sampah
4. Tutup tempat sampah dan pastikan rapat
5. Lepas sarung tangan dan cuci tangan sesuai SPO
Unit Terkait 1. Seluruh Unit

2. Petugas Cleaning service/Laundry
RUMAH SAKIT UMUM PENGELOLAAN LIMBAH
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 084 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Limbah rumah sakit adalah semua limbah yang dihasilkan dari

Pengertian
kegiatan rumah sakit dalam bentuk padat, cair, dan gas
petugas pembuangan limbah dari perlukaan, melindungi para
Tujuan
petugas kesehatan dari penyebaran infeksi, mencegah penularan
infeksi pada masyarakat sekitar
Pengelolaan sampah sesuai standar yang berlaku sebagai upaya
Kebijakan An Organik, Sampah Infeksius dan Sampah Non- Infeksius
(umum) serta dibedakan berdasarkan warna kantong plastiknya.
PersiapanAlat :
1. APD
2. Alat pengemas
3. Alat transport
Prosedur 4. Tempat penyimpanan
Persiapan :
Cuci tangan dan pakai APD
RUMAH SAKIT UMUM PENGELOLAAN LIMBAH
KERTAYASA
REVISI :
07 04 07 084 1/2
1
NEGARA
Pelaksanaan :
1. Identifikasi limbah
a. Padat
b. Cair
Prosedur c. Gas
d. Infeksius
e. Non infeksius
2. Pisahkan limbah
3. Sesuaikan dengan jenisnya
4. Buang sampah jika sudah ¾ penuh
5. Tempatkan pada tempat penampungan sampah
sementara
6. Angkut sampah ke penampungan akhir dengan alat
khusus
1. Unit Perawatan
Unit Terkait 2. Unit Laundry
3. Unit Cleaning service
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERSIHAN TUMPAHAN
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 085 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pembersihan tumpahan adalah segala tumpahan atau percikan
Pengertian yang dihasilkan dari sekret / cairan yang keluar dari tubuh pasien
yang terinfeksi
Mencegah penularan infeksi dari pasien ke petugas atau
Tujuan
pengunjung rumah sakit
Pembersihan tumpahan baik itu muntahan, darah, air seni, zat-zat
kimia maupun pecahan kaca/botol/ampul dengan peralatan
Kebijakan spillage kit.
Persiapan Alat :
1. APD ( Gaun/Apron, sarung tangan, masker dan sepatu )
2. Desinfektan
3. Abu gosok
4. Kain pembersih sekali pakai
Prosedur
5. Sapu dan ikrak kecil
6. Penjepit
7. Plastik kuning
RUMAH SAKIT UMUM PEMBERSIHAN TUMPAHAN
KERTAYASA
NO. DOKUMEN NO. Halaman

REVISI : :
07 04 07 085
1 1/2
NEGARA
Pelaksanaan :
2. Pakai APD
3. Ambil pecahan beling dengan alat penjepit
4. Masukkan pecahan ke plastic kuning
5. Taburkan abu gosok ke daerah tumpahan pelan-
pelan
6. Bersihkan abu dengan sapu dan ikrak, masukkan
ke plastic kuning
7. Beri desinfektan pada lantai bekas tumpahan
8. Bersihkan dan keringkan dengan lap sekali pakai
9. Buang kain lap ke tempat sampah infeksius plastic
kuning
10. Lepas APD
1. Unit Perawatan
Unit Terkait 2. Unit Laundry/ Cleaning service
RUMAH SAKIT UMUM MEMBERSIHKAN KAMAR MANDI
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 086 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Membersihkan kamar mandi merupakan bagian dari ruang
perawatan yang digunakan oleh pasien maupun penunggu untuk
Pengertian mandi, BAK, BAB, dimana kegiatan tersebut sangat
berpotensial menyebarkan penyakit/infeksi sehingga perlu
dibersihkan secara rutin.
Tujuan penularan penyakit dari pasien kepada penunggu atau petugas
rumah sakit
Kebijakan pembersih dan disinfektan yang tepat.
PersiapanAlat
1. Prostek
2. Lysol
3. Sikat
Penatalaksanaan
Prosedur
1. Kosongkan air di bak mandi
2. Sikat bak mandi dan kloset dengan sikat dan prostek
3. Gosok lantai dan dinding dengan Lysol
4. Siram bak, kloset, lantai dan dinding dengan air
mengalir
Unit terkait
2. Petugas Laundry
RUMAH SAKIT UMUM MEMBERSIHKAN TROLEY
KERTAYASA

REVISI :
07 04 07 087 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Membersihkan trolley yaitu kegiatan membersihkan troley agar

Pengertian
selalu dijaga kebersihannya.
Sebaai acuan penerapan langkah-langkah untuk kondisi
Tujuan kebersihan troley selalu terjaga dan siap pakai, aturan memakai
trolley benar-benar dipahami dan diterapkan.
Kebijakan pembersih dan disinfektan yang tepat.
A. Persiapan Alat dan Bahan :
1. APD (Sepatu boot, Sarung tangan, Masker, Topi)

2. Cairan klorin
3. Lap kain
A. Pelaksanaan :
Prosedur
2. Pakai APD
3. Troli bersih disemprot dengan cairan klorin
4. Kemudian di lap sampai kering
5. Lepas APD
1. Unit Gawat Darurat,
2. Unit Rawat Inap,
Unit terkait
3. Unit Poliklinik,
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN DAN PEMBERSIHAN RUMAH IPAL
KERTAYASA

REVISI :
07 04 08 088 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Rumah IPAL adalah sarana pelindung/pengaman peralatan/
Pengertian prasarana/komponen-komponen IPAL yang ada di dalamnya
agar tetap terjaga dalam kondisi baik
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar peralatan /
Tujuan komponen yang ada di dalamnya berfungsi dengan baik
sehingga proses pengolahan air limbah berjalan lancar
rumah sakit dikelola dengan prosedur khusus oleh unit
dan mengirimkan sampel secara periodik 3 bulan dengan pihak
yang berwenang.
Pelaksanaan :
1. Melakukan pemeriksaan pada baut pengencang rangka, atap
setahun sekali
2. Pembersihan bagian luar secara periodik dengan
mempertimbangkan tingkat kekotoran secara visual (cat bila
Prosedur perlu)
3. Pembersihan lantai setiap hari dengan desinfektan agar
infeksi nosokomial akibat kebocoran/tumpahan air limbah di
lingkup IPAL dapat dicegah
4. Membersihan permukaan peralatan yang ada dengan kain
basah dan desinfektan
Unit terkait Petugas IPAL
PEMERIKSAAN DAN PEMBERSIHANTABUNG
RUMAH SAKIT UMUM
REAKTOR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 08 089 1/1
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemeriksaan dan pembersihan tabung reactor merupakan
Pengertian peralatan yang diperlukan sebagai pendukung terjadinya proses
pengolahan air limbah
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar
Tujuan peralatan/komponen pendukung berfungsi dengan baik
sehingga proses pengolahan air limbah
yang berwenang.
Pelaksanaan :
1. IPAL dalam keadaan mati (tidak beroperasi)
2. Matikan MCB pada panel IPAL
3. Bersihkan bagian luar/permukaan dengan kain basah dan
Prosedur
desinfektan
4. Kencangkan baut pengencang peralatan yang tertempel
di tower baik tabung reaksi, pompa-pompa, rangkaian
UV, perpipaan
Unit terkait Petugas IPAL
RUMAH SAKIT UMUM PEMERIKSAAN DAN PEMBERSIHAN POMPA AIR
KERTAYASA

REVISI :
07 04 08 090 1/2
NEGARA 1
Ditetapkan oleh :
Standar
Prosedur
Operasional
01 April 2020
Pemeriksaan dan pembersihan pompa air merupakan peralatan
Pengertian yang diperlukan sebagai pendukung terjadinya proses
penngolahan air limbah
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar
Tujuan peralatan/komponen pendukung berfungsi dengan baik
sehingga proses pengolahan air limbah berjalan lancar
yang berwenang.
Pemeriksaan :
1. Pompa dalam keadaan bekerja/beroperasi/nyala
katup/stop kran dalam keadaan terbuka baik yang masuk
atau keluar
2. Periksa motor listrik pompa apakah menimbulkan suara
Prosedur yang halus (bekerja dengan baik)
3. Periksa pompa terhadap kebocoran/rembesan
4. Periksa tekanan air pada pompa
5. Periksa saringan hisap pompa (filter), bersihkan dari
kotoran yang menempel
RUMAH SAKIT UMUM
KERTAYASA PEMERIKSAAN DAN PEMBERSIHAN POMPA
AIR
NEGARA 07 04 08 090 1 2/2

Prosedur Pembersihan dan Pemeliharaan :
1. Matikan pompa dan tempelkan tanda jangan
dihidupkan
2. Periksa sekrup pondasi
3. Kencangkan sekrup pondasi bila kendur
4. Nyalakan kembali apakah pompa berjalan baik
Unit Terkait Petugas IPAL
SDM
RUMAH SAKIT
KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL
UMUM TENAGA KEPERAWATAN
KERTAYASA

02 01 00 001 0 1/1
NEGARA

Standar
Direktur Utama
Operasional
Kredensial adalah Proses Evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk

Pengertian
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
Re-Kredensial adalah Proses Re-Evaluasi terhadap tenaga keperawatan
yang telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
1. Seluruh tenaga keperawatan yang secara langsung melakukan
Tujuan
pelayanan kesehatan kepada pasien benar – benar mempunyai
kewenangan yang sah dan kecakapan yang dibutuhkan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan benar – benar
kompeten
3. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayananan kesehatan
4. Pengakuan dan penghargaan terhadap mutu pelayanan kesehatan
5. Menyakinkan masyarakat bahwa yang melakukan praktek mempunyai
kompetensi yang di perlukan.
Kebijakan
Nomor : PER.099.1/Dir.Ut/VII/2020 tentang Panduan Kredensial dan Re-
Kredensial
UMUM
KERTAYASA
02 01 00 001 0 2/2
NEGARA
1. Perawat mengajukan permohononan kewenangan klinis kepada
Prosedur
Direktur Rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit, dan
dilengkapi dengan berkas pendukung yang diperlukan seperti :
a. Foto Copy Ijazah
b. Foto Copy STR
c. Foto Copy SIK
d. Foto Copy Sertifikat .
2. Direktur Rumah sakit membuat surat ditujukan kepada ketua komite
keperawatan untuk permohonan rekomendasi kewenangan klinik
3. Ketua komite keperawatan menugaskan kepada sub komite
kredensial untuk melakukan kredensial.
4. Sub komite Kredensial membentuk panitia adhoc untuk melakukan
review, verifikasi dan evaluasi dengan metode portofolio,Asesmen
Kompetensi
5. Subkomite kredensial memberikan laporan kepada ketua komite
keperawatan hasil kredensial sebagai bahan pertimbangan untuk
menentukan kewenangan klinis.
6. Seluruh proses kredensial dan hasil rapat penentuan kewenangan
klinis selanjutnya dilaporkan secara tertulis oleh subkomite
kredensial kepada ketua komite keperawatan.
7. Ketua komite keperawatan mengajukan permohonan kepada
direktur untuk penerbitan surat penugasan klinis dengan
dilampirkan bahan rekomendasi kewenangan klinis.
UMUM
KERTAYASA
02 01 00 001 0 2/3
NEGARA
8. Direktur Rumah Sakit menerbitkan surat penugasan klinis terhadap

Prosedur
Perawat/Bidan beserta dengan rincian kewenangan klinis.
1. Bagian Komite Keperawatan

Unit terkait
2. Bagian SDM

Buku Kumpulan SOP RSU Kertayasa Akre 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Kumpulan SOP RSU Kertayasa Akre 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KUMPULAN SOP

AKREDITASI TAHUN 2023

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tanggal Terbit Ditetapkan,

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

Tujuan 1. Memberikan akomodasi/fasilitas dan perawatan medis

Kebijakan 1. Pasien yang datang ke UGD mendapatkan pelayanan dengan

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur 5. Petugas UGD melaksanakan pemeriksaan ECG (bila usia

Unit Terkait UGD , TPPP, RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

d. D = Drugs dan Fluids

Tanggal Terbit Ditetapkan,

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

Prosedur 1. Penderita gawat darurat yang telah mendapatkan tindakan sesuai

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tanggal Terbit Ditetapkan,

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

Kebijakan Pasien tak dikenal harus dilayani dengan baik.

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur 1. Jika pasien memerlukan rawat inap, segera dicarikan kamar

Tanggal Terbit Ditetapkan,

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Tanggal Terbit Ditetapkan,

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

9. Tutup jenasah dengan selimut saat mengirim ke kamar jenasah

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tanggal Terbit Ditetapkan,

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur 4. Pasien dirujuk dengan menggunakan ambulance dan dampingi

Kebijakan Pasien yang tidak dapat dilayani di RS Kertayasa oleh karena

Tanggal Terbit Ditetapkan,

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

INDIKASI, KONTRA INDIKASI DAN PENGHENTIAN RJP/RKP

Unit Terkait UGD

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

Tujuan Mampu memperbaiki dan mempertahankan system sirkulasi sehingga

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Pedoman awal penanganan shock

Penanganan shock secara khusus

2. Penanganan shock kardiogenik

3. Penanganan septic shock

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

UNIT TERKAIT UGD

Tujuan Berusaha untuk mengembalikan denyut jantung menjadi normal dan

Kebijakan Penderita dengan denyut jantung berhenti dapat terlayani dengan

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

Prosedur 1. Metode Bantuan Pernafasan Dari Mulut ke Mulut

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur b. Tarik nafas dalam-dalam dan rapatkan bibir di sekitar lubang

3. Metode Bantuan Pernafasan Dari Mulut ke Sungkup

4. Ventilasi Dengan Kantong (BAG) Pernafasan

dr. Mustika Kurniawati,M.MRS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur  Bila tindakan diatas gagal, lakukan 3-5 kali pukulan

Unit Terkait UGD

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tanggal Terbit Ditetapkan,