KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR :…………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Sehubungan dengan permohonan pembukaan periode pelaporan semester lampau tipe 1

(satu) pada laman https://pddikti-admin.kemdikbud.go.id/ pada (Nama Perguruan Tinggi)
sesuai surat permohonan nomor ……… perihal …… tanggal ………. dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Berdasarkan pemeriksaan internal yang telah kami lakukan, terdapat (jumlah
mahasiswa) mahasiwa yang transaksi akademiknya belum sesuai di laman
https://pddikti-admin.kemdikbud.go.id/ dikarenakan (alasan secara detail);
2. Mahasiswa tersebut di program studi (nama prodi) program (nama program) semester
(nama semester);
3. Mahasiswa tersebut benar sedang menempuh studi/sudah lulus di (nama PT);
4. Bertanggung jawab secara penuh terhadap kebenaran data mahasiswa yang diajukan
perbaikan; dan
5. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan pidana atau perdata, akibat dan/atau yang
terkait dengan permohonan pembukaan periode pelaporan semester lampau tipe 1
(satu) ini, Saya bertanggung jawab secara penuh dan tidak melibatkan pihak lain baik
secara personal maupun kelembagaan, dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……..,.....................20...
Rektor/Direktur/Ketua

materai
10000
(Nama)
NIP