INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA, KAMPUS BAHASA ANTARABANGSA

Kementerian Pelajaran Malaysia

INSTITUTE OF TEACHER EDUCATION MALAYSIA, INTERNATIONAL LANGUAGES CAMPUS

Ministry Of Education Malaysia

LEMBAH PANTAI, 59200 KUALA LUMPUR.

Tel : 03-22847525
Faks : 03-22847364
Email : ipgkba.info@ipgm.edu.my

PERMOHONAN MENGADAKAN LAWATAN KE LUAR NEGARA (KUMPULAN)

ARAHAN :
1. Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Institut Pendidikan Guru Malaysia,
Kementerian Pelajaran Malaysia.
2. Isi dalam dua salinan.
3. Permohonan perlu dibuat tiga (3) bulan sebelum tarikh lawatan.

A. MAKLUMAT LAWATAN :

IPG KAMPUS

NAMA PERSATUAN/
KELAB

TAJUK LAWATAN

NEGARA YANG
INGIN DILAWATI

1.

2.

3.
OBJEKTIF LAWATAN
4.

5.

TARIKH LAWATAN
PUNCA KEWANGAN
ALAMAT SEMASA DI
LUAR NEGARA

B. BUTIRAN PEGAWAI PENGIRING

NO. NO.
BIL NAMA NO. K/P JAWATAN
PASPORT TELEFON

HEP_BLWK 1/2
 C. Alamat surat-menyurat :

……………………….…………………………………………………………………………..

………………………………….………………………………………………………….

D. Tarikh memohon : …………………………………

E. Kami berjanji akan menjaga nama baik negara semasa berada di luar negara dan
tidak akan menyertai kegiatan-kegiatan negara yang kami lawati yang berlawanan
dengan kehendak negara kami.

Tarikh : ……………………… Tandatangan Pemohon : …………....……….

Nama Pemohon :………………..…………...

Jawatan :…………….………...……………..

No. Telefon : ………………...…............….…

F. Ulasan Pengarah Institut Pendidikan Guru Kampus

Permohonan lawatan ke luar negara adalah disokong / tidak disokong

Ulasan :

Cap IPGK :
...................................................
( ) Tarikh : ..................................................
Pengarah

CATATAN :

1. Sila sertakan jadual rancangan lawatan.

2. Seorang pegawai perempuan dikehendaki mengiringi lawatan ini jika terdapat pelajar
perempuan.
3. Pegawai pengiring hendaklah mengisi borang permohonan ke luar negara.
4. Tarikh tamat perjalanan passport hendaklah tidak kurang 6 bulan dari tarikh perjalanan.
5. Sila sertakan kertas kerja yang lengkap dan borang HEP_BLWK 1.
6. Pelajar adalah dinasihatkan mengambil insuran sekiranya permohonan diluluskan.

HEP_BLWP 2/2
 SENARAI NAMA PESERTA ROMBONGAN UNTUK LAWATAN KE LUAR NEGARA

NAMA NEGARA YANG INGIN DI LAWATI : ………………………..………………………………...…………………..

NAMA PERSATUAN / KELAB : ………………………………………………………………………………..

TARIKH LAWATAN : ………………………………………………………………………………..

TARIKH
NO.KAD ALAMAT RUMAH DAN
BIL NAMA NO. PASPORT TAMAT
PENGENALAN NO. TELEFON
PASPORT

Tarikh:_________________ Tandatangan Ketua Rombongan : ______________________________

Nama : ______________________________
Jawatan : ______________________________

HEP_BLWK 1