FORMULIR OFFLINE

KUESIONER SKRINING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 T

KETERANGAN TEMPAT IDENTITAS RESPONDEN
No
Kuesioner Nama Hari/ Tanggal Jenjang Tanggal Lahir
Nama Sekolah Provinsi Kab/Kota Puskesmas Nama NIK Kelas Umur Jenis Kelamin Apakah Kamu merokok?
Petugas (DD/MM/YYY) Sekolah (DD/MM/YYYY)
1 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 16/10/2023 Ade Risma Oematan SMP sederaj 9 10/09/2011 12 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
2 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 17/10/2023 Juanda R.Y Abani SMP sederaj 7 23/05/2010 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
3 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 18/10/2023 Melkisedek M Oematan SMP sederaj 7 14/05/2010 13 Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
4 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 19/10/2023 Nonci Tefnai SMP sederaj 7 12/11/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
5 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 20/10/2023 Yopli N Oematan SMP sederaj 7 12/07/2009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
6 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 21/10/2023 Yohana R Takaeb SMP sederaj 7 14/05/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
7 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 22/10/2023 Welfin Lake SMP sederaj 7 01/03/2012 11 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
8 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 23/10/2023 Wandri Nauf SMP sederaj 7 02/02/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
9 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 24/10/2023 Yusmina Taekliu SMP sederaj 7 07/01/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
10 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 25/10/2023 Yermia Nati SMP sederaj 7 22/05/2010 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
11 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 26/10/2023 Surya S.H Oematan SMP sederaj 7 09/04/2010 13 Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
12 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 27/10/2023 Ria M Lassa SMP sederaj 7 14/04/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
13 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 28/10/2023 Nelson Lassa SMP sederaj 7 04/11/2008 15 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
14 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 29/10/2023 Imanuel Sallu SMP sederaj 7 01/03/2010 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
15 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 30/10/2023 Busni O Oematan SMP sederaj 7 14/10/2009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
16 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 31/10/2023 Erik V Liukae SMP sederaj 7 03/01/2011 12 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
17 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Teofilus Toto 01/11/2023 Anaci Olla SMP sederaj 7 08/04/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
18 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 02/11/2023 Sinta T Lassa SMP sederaj 7 29/08/2011 12 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
19 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 03/11/2023 Onisimus Oematan 5302222312100000 SMP sederaj 7 23/12/2010 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
20 SMP NEGERI BATI NTT TTS BATI Melisa Nuban 04/11/2023 Deni O Kune SMP sederaj 7 11/12/2009 14 Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
21 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Aminda Lassa 7 16/04/2009 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
22 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Dikson Sunbanu 7 12/12/2008 15 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
23 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Benyamin Bessi 5302031411090000 7 14/11/2009 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
24 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Febi Hanna 5302036002110000 7 20/02/2011 12 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
25 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Indri Leob 7 30/04/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
26 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Isak Oematan 7 26/05/2010 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
27 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Marko Sallu 7 24/05/2010 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
28 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Malen Nifu 7 24/10/2010 12 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
29 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Nofrita Tefnai 7 06/01/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
30 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Noni Oematan 7 02/11/2010 12 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
31 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Oni Bene 7 13/10/2019 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
32 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Putra Lim 7 30/11/2010 12 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
33 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Rian Assa 7 01/12/2008 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
34 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Sarcina Lassa 7 31/10/2010 12 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
35 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Trisna Sallu 7 20/02/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
36 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Yordi Lassa 7 12/06/2010 13 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
37 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Yohan Tualaka 7 21/06/2009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
38 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Hazael Leokuna 7 05/05/2007 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
39 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Debora Naben 5302035512080000 8 15/12/2008 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
40 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Dekrit Pitay 5302030212080000 8 02/12/2008 14 Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
41 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Iwan Hana 5302032703080000 8 27/03/1009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
42 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Magristo Anin 5302031103080000 8 11/03/2009 14 Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
43 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Andri Tapatab 5302031501090000 8 15/01/2009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
44 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Putri Lassa 8 18/02/2009 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
45 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Anggina Saefatu 5302036105090000 8 21/09/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
46 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Defrita Saefatu 5302035412080000 8 14/12/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
47 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Diana Paut 5302225212080000 8 12/12/2008 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
48 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Fitri Tualaka 5302036402080000 8 29/02/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
49 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Jina Fallo 5302036406090000 8 24/04/2009 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
50 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Lodia Tenistan 5302016302100000 8 23/22/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
51 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Melianus Sunbanu 5302031003090000 8 10/03/2009 15 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
52 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Norman Olin 5302031011100000 8 10/11/2010 12 Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
53 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Yeca Tan 8 10/03/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
54 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Yuna Oematan 8 04/01/2010 13 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
55 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Yosri Baoet 8 01/07/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
56 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Nube Slu 8 01/03/2009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
57 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Mei Sumbanu 8 08/05/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
58 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Berbelina Kase 5302036021090000 8 23/02/2009 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
59 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Detriana Oematan 5302035112090000 8 04/12/2009 12 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
60 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Irfantus Tfuakani 5302031001090000 8 10/01/2009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
61 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Lukas Pitai 5302033107080000 8 31/07/2008 15 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
62 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Feby Pitay 9 09/02/2009 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
63 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Meriyanti Feoh 9 23/05/2009 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
64 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Onisius Olla 9 02/10/2009 14 Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
65 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Seprianus Banfatin 5302030209060000 9 03/09/2006 16 Laki-laki kadang-kadang
66 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Febri M 16/10/2023 Yusri Sunbanu 9 29/07/2007 16 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
67 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Erlianti Naben 9 05/01/2007 16 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
68 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Marlon Kase 9 10/05/2009 14 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
69 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Riko Tefnai 5302031701080000 9 17/01/2008 15 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
70 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Stefanus Lake 9 15/06/2007 16 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
71 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Theofilis T 16/10/2023 Yeti Naben 9 09/03/2007 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
72 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Agnes Lassa 9 16/08/2006 17 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
73 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Aldi Leob 9 12/08/2008 15 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
74 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Yusri Bessi 9 25/01/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
75 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Serli Seko 9 25/09/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
76 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Yeri Takaeb 9 30/12/2007 15 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
77 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Selfina Toto 9 18/09/2006 16 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
78 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Mirna Tefnay 9 14/05/2008 15 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
79 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Lodi Takaeb 9 11/01/2007 16 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
80 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Irfan Lassa 9 25/10/2007 16 Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
81 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Bilha Lassa 9 29/08/2009 14 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
82 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Anggriani Baunsele 9 12/04/2007 16 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
83 SMP NEGERI BATI NTT TTS UPT PKM BATI Melisa N 16/10/2023 Airin Pitay 9 11/11/2006 16 Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
 LINE
SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)
PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK PEMERIKSAAN KADAR
PERILAKU MEROKOK
PernahKONSUMSINYA Ada Teman CO PERNAPASAN
Usia mulai Per Per minggu
hari rokok Orang
Jenis rokok apa yang Jumlah dihisap Minggu Lama merokok
Bulan Tahun Cara Ingin Alasan Mengetahui melihat anggota dekat Diperiksa
merokok Alasan mulai (btg/hari) (btg/mgg) yang Kadar CO
digunakan (JIKA JAWABAN 1 (DIISI HANYA merokok DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatkan berhenti berhenti dampak buruk orang
merokok
keluarga banyak kadar CO
pernapasan
DAN 2) DIISI JIKA MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK rokok merokok merokok merokok merokok di yang yang pernapasan
ANGKA SAJA) MEROKOK di sekolah Tidak
MEROKOK Ya Yasekolah Guru
SETIAP HARI
KADANG- 1 BULAN) 1 TAHUN) >= 1 TAHUN) merokok Tidak
merokok Tidak
KADANG Ya Ya Lainnya Ya Tidak Tidak
Rokok konvensional (putih 10 TAHUN Ikut-ikutan t 1 1 Lainnya Ya Disarankan Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Tidak Ya Guru Ya Ya Tidak
Tidak Ya Guru Ya Ya Tidak
Tidak Ya Guru Ya Tidak Tidak
Ya Ya Guru Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Rokok konvensional (putih 12 Tahun Ikut-ikutan t 1 1 Dapat dari tema Ya Disarankan Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Tidak Ya Guru Ya Ya Tidak
Tidak Ya Guru Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Guru Ya Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya Tidak
Tidak Ya Guru Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Guru Ya Ya Tidak
Rokok konvensional (putih 11 Tahun Ikut-ikutan t 1 1 Dapat dari tema Ya Disarankan Tidak Ya Guru Ya Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
 Ya Ya Guru Tidak Ya
Ya Ya Guru Tidak Ya
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Tidak Ya
Rokok konvensional (putih 15 Ikut-ikutan t 1 4 3 11 1 Dapat dari tema Tidak Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Tidak Ya
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Ya
Ya Ya Guru Tidak Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak
Ya Ya Guru Ya Tidak

Bati,16 Oktober 2023

Kepala UPT Puskesmas Bati

Solinda C.N. Kolimon, A.Md. Keb

19741110 199212 2 002