BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KOTA TARAKAN
JL. Kusuma Bangsa RT. 13 Kel. Gunung Lingkas
Kec. Tarakan Timur, Kota Tarakan - Kalimantan Utara 77115
Telepon: (0551) 2028290/Call Center 081254572003
Faksimili: (0551) 2028291
Email: bnnkota_tarakan@bnn.go.id Website: tarakankota.bnn.go.id
BNNK TARAKAN

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI IZIN BELAJAR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Denny Kurniawan, A.Md
NIP : 199403042015021001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III-a
Jabatan : Pengelola Keuangan

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Pegawai Izin Belajar pada Program studi S1-
Manajemen Universitas Terbuka, maka saya bersedia untuk:
1. Mengikuti kegiatan Pendidikan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas-tugas
kedinasan;
2. Menanggung secara mandiri seluruh biaya Pendidikan yang dibebankan;
3. Menyampaikan laporan akademik pada setiap periode perkuliahan yang telah
diselesaikan;
4. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tarakan, 18 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Denny Kurniawan, A.Md