Purwakarta, 15 Juli 2021

Yth. Bupati Purwakarta

di –
Purwakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dini Fitriani
Tempat/Tanggal Lahir : Purwakarta, 27 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil Bidan
Alamat Domisili : Kp. Krajan RT 15 RW 06 Desa Wanayasa Kecamatan
Wanayasa Kab Purwakarta
NO. Tlp : 087722107188
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Purwakarta Tahun Anggaran 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan :
1. Unggah Pas Foto berlatar merah*
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan (Asli)*
3. Unggah Surat Lamaran, ditujukan Kepada Bupati Purwakarta dan ditandatangani
(Asli)*
4. Unggah Ijazah Sarjana (Asli)*
5. Untuk Tenaga Kesehatan (Ijazah Asli dan STR satu file) Wajib
6. Unggah Transkip Nilai Ijazah Sarjana (Asli)*
7. Unggah Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 10.000 dan ditandatangani*
Dengan surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2021 di Pemerintah Kabupaten Purwakarta.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Dini Fitriani
Catatan :
-*wajib diunggah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dini Fitriani
Tempat, Tanggal Lahir : Purwakarta, 27 Februari 1994
Nomor KTP/Identitas : 3214096202940001
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Krajan RT 15/RW 06 Desa Wanayasa
Kecamatan Wanayasa Kab. Purwakarta
No. Tlpn : 087722107188

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Pemerintah Kabupaten Purwakarta, saya tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah
antar Perangkat Daerah didalam Instansi Kabupaten Purwakarta maupun pindah keluar
instansi Kabupaten Purwakarta selama 10 tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Purwakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
saya mengajukan pindah tugas, maka saya siap menerima segala konsekuensi dan keputusan
yang dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Purwakarta.

Purwakarta, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

Dini Fitriani

Catatan :
-*wajib diunggah