Lampiran 3

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Alamat : .......................................................

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, bersama ini saya menyatakan tidak keberatan
untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul ”Hubungan Pemberian Asi Ekslusif
Dan Imunisasi Dasar Lengkap Dengan Frekuensi Kejadian Ispa Pada Anak Usia 1-5 Tahun Di
Desa Binangun Kecamatan Singgahan Kabupaten Tuban”.
Demikian peryataan ini saya buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Tuban, ……………. 2023

Responden

( ...........................................)