LEMBAR KONSELING & TEGURAN LISAN

TANGGAL KONSELING :

A. DATA PRIBADI
NAMA / NO REGISTRASI : /
JABATAN/ DIVISI :
KONSELING KE :

B. Data Kedisiplinan dan Konseling

I. Periode Absensi : s/d

1. Alpha :
2. Cuti :
3. Sakit :
4. Terlambat / Pulang Cepat :
5. Ijin Pribadi :
TOTAL :
II. Lain-Lain

KONSELING TERAKHIR :
KONSELOR :

C. Alasan diberikan Konseling (KONSELOR)

D. Alasan Terjadinya Poin (C)

E. Hasil Konseling, pembinaan dan saran-saran

HASIL SARAN

F. Deskripsi Materi Konseling dan Referensi Peraturan Perusahaan / Kebijakan Displin dan Sanksi
MATERI KONSELING KETENTUAN PASAL DALAM PP/PKB

Jakarta, ......................................2023

PIMPINAN KERJA PEKERJA

( ) ( )
MENGETAHUI HRD DEPARTEMENT

( )
 LEMBAR KONSELING & TEGURAN LISAN

TANGGAL KONSELING : 22 Agustus 2023

A. DATA PRIBADI
NAMA / NO REGISTRASI : xxx / xxx
JABATAN/ DIVISI : xxx
KONSELING KE : ke-1 (satu)

B. Data Kedisiplinan dan Konseling

I. Periode Absensi : s/d Tuliskan catatan

kehadiran karyawan
1. Alpha : dalam bekerja selama 1
2. Cuti : periode berjalan
3. Sakit :
4. Terlambat / Pulang Cepat :
5. Ijin Pribadi :
TOTAL :
II. Lain-Lain

Jelaskan uraian poin pelanggaran atau kesalahan yang

dilakukan karyawan selain dari poin no I (lampirkan
juga bukti atas kesalahan)

KONSELING TERAKHIR :
※Jika baru yang ke-1 maka ditulis dengan "Belum Pernah"
KONSELOR : ※ Jika sebelumnya pernah dikonseling, maka ditulis dengan konseling
terakhir dilaksanakan pada tanggal bulan tahun berapa.
C. Dasar diberikan Konseling (KONSELOR)

※Jelaskan referensi peraturan perusahaan / kebijakan yang dilanggar atas pelanggaran yang dilakukan
※Jelaskan maksud dan tujuan diberikan konseling dengan dikaitkan atas pelanggaran yang dilakukan

D. Alasan Terjadinya Poin (C)

Tuliskan bukti dan fakta dan atau keterangan dari karyawan yang bersangkutan atas penyebab
pelanggaran dan bukti faktanya yang dilakukan.

E. Hasil Konseling, pembinaan dan saran-saran

HASIL SARAN

Tuliskan hasil kesimpulan terhadap konseling yang Tuliskan poin saran :

1. Dari konselor ke karyawan dan
telah dilakukan dari pengamatan Konselor 2. Dari karyawan ke Departemen / perusahaan

F. Deskripsi Materi Konseling dan Referensi Peraturan Perusahaan / Kebijakan Displin dan Sanksi
MATERI KONSELING KETENTUAN PASAL DALAM PERATURAN PERUSAHAAN

Tuliskan poin poin materi konseling yang telah disampaikan dari

Konselor yang berdasarkan dengan ketentuan pasal dalam peraturan Tuliskan pasal peraturan perusahaan dan atau kebijakan perusahaan
perusahaan dan atau kebijakan persahaan disesuaikan dengan materi konseling yang diberikan

Jakarta, ......................................2023

PIMPINAN KERJA PEKERJA

( ) ( )
MENGETAHUI HRD DEPARTEMENT

( )