FORM SAFEGUARD 1

PENAP'SAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

SPu Tarven - Jenar Perumda Air MinumTirto Negoro Kab. Sragen
Tatvn
KABUPATEN Kaba.aten Sragen
Tetvh
LANGKAH 1 . Screen Untuk Lokasi Pro ek
Apakah hal tersebut akan
As—bh tok•sl Ya/Tidak berdampakpenting? Has" Review
Us.ha X%'atan.•
Jelaskan secara ringkas• Ya/Tidak (Diisi oleh CMC / RMAC berdasarkan ESME)
Kena
2 3 4
Akan mengubah tata guna tahan yang ada? Lokasi rencana kegiatan tidak berada pada area yang sensitif, sehingga
Tidak
1 • guno sesuai misainyo sowoh menjodi bangunon, Tidak Pentlng dampaknyatidak penting.
(Pemasongan pipa pada jalur
(tidak ada perubahan tata guna lahan)
jolan eksisting)
Berdasarkankategorisasi World Bank, Rencana Kegiatan dari PDAM
2 Be-ada peda kawasan sensitif, khususnya daerah berikut? KabupatenSragen dapat diklasifikasikansebagai proyek dengan
Kategori B dimana kegiatan proyek tidak mengakibatkan dampak
Ohan basah pentingterhadap lingkunganhidup dan sosial. Kalaupun ada, dampak
WO•ah gnuh dengan air seccro permanen misalnya Rawa, Lahan Tidak tersebut bersifat lokal dan dapat dikelola dan diselesaikan secara Iokal
Ramn Sanjir pula.
Daerah pesisir
Tidak
pertemuanantaro daratan donlout
Area pegunurwandan hutan
c. • yang berbagai macam tumbuhan didaerah ketinggian diatas Tidak

Kawasan lindung alam dan taman nasional

Skansan hutan lindung adalah kawasan yang telah ditetapkan pemerintah untuk
* Kalau kolom 3 jawabannya Tidak,
d. dari fungsi ekoåogisnya,kawasan nasional adalah kawasan pelestarian Tidak maka kolom4 tidak usah diisi.
cam yang yang mempunyaiekoststem dengan tujuan untukpenelitian, KaloYa,maka dampaknyamenjadi
danpariwisata pen ting
Kawasan yang dilindungi oleh peraturan perundangan Tidak

Daerah yang memiliki kualitas lingkungan yang telah melebihi batas ambang Tidak
f.
yang ditetapkan
g. Daerah berpopulasi padat Tidak

Di area cagar bu
*kawasan yang memiliki situs bemilai arkeo/ogi, paleontologi, sejarah, arsitektur,
(termasuk makam yang dikeramatkan,situs warisan budaya, benda Tidak
h.
arkeo/ogi, paloentaJogidan/atau benda yang memi/ikinilai budaya fainnya),benda
estetika, atau artefak budoya Jainnya. Biso berskala masyarakat setempat,
ka atau nasiona/.
LANG•a.H 2 : Rencana
Hasa
Volume Rekomendasi lingkw•tgan BerdasarkanPKTT.en 38/2019
ΙΗ' 25/2018

2.700 8erdasarkan batasan 5sik, pemasan€an ρίρα transmisi < 8 km

1. Pe•masan€anJa;-ir€an Perpipaan SPAM Jenar-Tangen Kab. Sragen Kota sedanzdan kecil, perlu dokumen SPPL
Kegiatan di SPAM Tangen - lenar ini total panian€ pipa yan€ dipasang
2 PemasanganJembatan Pipa Οία.2W mm adalah 3,7 sehinggamemedukan dokumen SPPL
LANGKAH Ontuk lenis Renc•na K iatan
Apaka • tersebut a an
Apak•h Renc•naUsaha dan Keeat•n•, Ya/Ttdak/ berdømpak pentlng? Høsll Review
Jelaskan secare ringkas• Ya/T1dak
Kena
2
4
Dapat merwubah bentuk lahan dan bentang alam? Tidak
(Pemasongan pipa berlokas/ untuk Iokasi
•Oapat bentuk / bent. oiom sesuai peruntukannya/ fungsinyo, miso/nyo
pado daerah permuklmandan Tldak Pentlng Tidak akan mongubah bentang alam, karena lahan
entukbengunon
komersial, tepotnya pada Jalur
kegiatan merupakan daerah permukiman dan komersial
jalan eks/sting)
mengubah kelltnpahan, kualitas dan dap regenerasi sumber daya alam yang
berada di iokasl? Tidak. tidak ada
2 Tidak akan mengalami degradasi lingkungan, karena
• Me.•voiami &grodasi Gngkungan misolny•omenurunkan produksi pongan, ikon (Tidokada penambahan Tldak Penting.
atau penambahan kapasitas pengambilan air
sember ••nnyo kapasitas pengambi/an air)
Dapat menseksploitasi sumber daya alam, balk yang terbaharui maupun yang tak 120 m.
Sumber air berasal dari air tanah dalam dengan kedalaman
terbaharui ? Tidak. adalah 25 liter/detiK Tidak akan mengganggu
3 Debit pengambilan
•mengombil air bake dori somber apa don berapo banyak Okanmenentukkan besaran Tldak Pentlng.
cadangan air tanah dangkal yang djgunakan oleh masyarakat untuk
(Tidakada penambahan
kapasitas pengambllan air)
kebutuhan sehari hari
Dalam proses dan kesiatannya dapat menimbulkan pemborosan, pencemaran dan
4 kerusakan tingkungan hidup, serta kemerosotan sumber daya alam dalam Tidak. Tidak menimbulkankerusakan lingkungan dan kemerosotan sumber
pemanfaatannya? (Tidakada penambahan Tldak Pentlng.
daya alam, karena pemasangan Jaringan pipa .
• Adonpa kegiatan menimbulkan degradasi/ kapasitas pengambilan air)
nurunanfun si lingkungan
Proses dan kegiatan pemasangan pipa berada di ruas jalan-perdesaan
Pentlng yang digunakan sebagai akses utama masyarakat desa dan beberapa
Proses dan kegiatan yang hasilnya dapat mempengaruhi lingkungan alam, lingkungan Ya (Kegiatan pemasangan pipa Iokasl berdekatandengan permukiman penduduk, sehingga dapat
(Kegiatan pemasongan pipa
S buatan, serta lingkungan sosial dan budaya? berada d/ jalan perdesaan dan menimbulkandampak lingkungan dan sosial bila tidak dikelola dengan
yang ddakukan menirnbulkan dampak /ingkungandan sosial dapat menimbulkan dampak
beberapa Iokasi berdekatan baik.
dengan permuklman penduduk) Perlu dilakukan pengelolaandampak terutama untuk tahap
konstruksi.
Tldak
Proses dan kegiatan yang hasilnya dapat mempengaruhi pelestarian kawasan (Karena tidak melewati atau
6 Tldak Pentlng. tidak melewati perlindungan cagar alam dan budaya
konservasi sumber daya alam dan/atau perlindungan cagar budaya? berdekatan dengan kawasan
cagar budaya)
Tidak
(Pemasangan pipa berlokas/ Lahan yang digunakan masih fasilitas umum dan tidak memedukan
Dapat mengganggu jenis tumbuh-tumbuhan, jenis hewan, dan jasad renik? pada jalurjalan eksistlng Tidak Pentlng.
7 land clearing
•Apabila pada saat kegiatan land clearing akan menebang pohon, maka jawabannya harus Ya sehingga tidak akan
memerlukan land clearing)
Tidak
Dalam prosesnya akan menggunakan atau melibatkan bahan kimia? (Keg/atan hanya akan meliputi Tldak Pentlng. karena usulan kegiatan pemasanganJaringan pipa dan jembatan pipa
8
*Biasanya terkait dengan teknologi pengolahon air (Jenis IPA)yang akan digunakan pemasangan pipa)
Dapat menerapkan teknologi yang diperkirakan mempunyai potensi besar untuk Tidak
Tidak menggunakanteknologi yang berpotensi mempengaruhi
9 mempengaruhi lingkungan hidup? (Kegiatan hanya akan meliputi Tidak Penting.
lingkunganhidup
• Terkait dengan pemilihan teknologi pengolahan air dan kapasitasnya mason an i
Penurunan kualitas udara diminimalisir dengan melakukan hal
berikut:
Tldak Pentlng.
Dapat menyebabkan penurunan kualitas udara karena meningkatnya debu akibat (Kegiatanpengga/ian dan 1. Penyiraman debu secara berkala;
(Karenabisa dilokal/slrdan diatasi
10
kegiatan konstruksi? pemasangan pipa menimbu/kan 2. Penggunaanterpal/ penutup bak truk pengangkut material;
seketika dl lapangan)
debu) 3. pemasanganbarrier di area pit untuk meminimalkan dampak debu
bai n una alan
Dapat menye a an gangguan a u ntas arena an a anya pengga Ian p pa, Tidak
(Pemasangan pipa JDLJdl bahu Tldak Penting Pemasangan pipa berlokasi di bahu jalan pedesaan yang secara umum
pengerukan tanah dan atau pengangkutan material keluar masuk area proyek
11 jalan pedesaan yang tidak padat tidak padat dan tidak akan mengganggu Iatu lintas yang ada
• Adanyakegiatan kontruksidan distribusimaterial dilokosikegiatan menimbulkan
 Dapat menimbutkan gangguan kebisingan, getaran dan bau pada masyarakat yang
ada di sekitar Iokasi proyek Tidak Penting
12
•mischyo untuk rum•h pompa yong oda di dekot perumahan penduduk akan meningkotkan (Pekerjaanpenggalian dilakukon Terdapat beberapa lokasi kegiatan berada dekat permukiman
(terdapat beberapa lokasi vang
keb&ingcn Bau biso dari pembangunan gudang bahan kimic secaro terbuka) berdekatan dengon petmukiman)
sehingga kebisingan yang ditimbulkan dapat mengganggu masyarakat

Dapat menyebabkan longsor, atau banjir sementara pada saat konstruksi mengurangi
13 •misahp scat pipa secora terbuka (open trench). atou penggolion di area yang (Pekerjaan pern asangan Pada Iahan gallan diberi kisdam/ papan penyangga untuk
(Perludilakukonpengelolaan dampak pekerjaan
memdikimuka tanah pang tinggi jembatan pipa dilokukandi resiko tanah/ lumpur vang longsor terutama pada
berupa memasang kisdampenahan )
lahan tepi sungai yong pembuatan jembatan pipa dan segera diperbaiki (Rekondisi Jalan
berpotensi longsor) tanah)

I. Pembuangan limbah cair / sampah (limbah domestik) pada

Menyebabkan pencemaran air tanah atau permukaan karena pembuangan limbah
Ya tempatnya (tempat sampah), sehingga tidak menyebabkan
cair dan sampah yang tidak benar Penting
14 (Kegiatan dapat menimbulkan pencemaran langsung ke permukaan sungai.
•misalnyc lumpur hasdfltrasi atou pencucian fitter dibuang Jangsung ke sungai sehingga yang
2. Menyediakan sarana sanitasi (portable toilet) untuk pekerja
sampah (limbah domestik (potensi dampak perlu dikelola
menyebabkan kekeruhan sungai bertambah dengan baik)
maupun limbah konstruksi) sesuai standar SNI
baik
3. Memastikanpembuangan limbah konstruksi dikelola dengan

1. Dalam pelaksanaanpekerjaan galian harus memasang rambu-

Menyebabkan resiko kecelakaan karena lubang yang terbuka atau penumpukan Penting• rambu yang dapat terfihatjelas dan pita pengaman (barrier)
Ya. sepanjanggalian yang terbuka.
material di tempat umum secara terbuka (karena ada galian yang
(Meskihanya terjadi sementara
15
•misalnya tumpukan pasir dan kerikilyang diletakkan ditempat terbuka bisa menyebabkan dalam jumlah yang sedikitdan dapat 2. Lokasi pelaksanaan pekerjaan galian yang mengganggu akses ketuar
berpotensi harus terbuka lebih
motor tergefincir dari 1 hari)
diloka/isirnamun potensi dampak masukorang (ke hunian dan/atau pertokoan) harus dilengkapi dengan
harus dikeloladengan baik) pemberian akses sementara (plat baja)

Menyebabkan gangguan pada kesehatan masyarakat karena penggunaan bahan kimia Tidak
atau limbah yang dihasilkan adalah B3 (Kegiatantidakakan
16
*Misalnya penggunaan PACyang menyebabkan lumpurnya mengandung polimer plastis Tidak Penting kegiatan ini tidak menghasilkan limbah 83
menghasilkan bahan kimia atau
yang susah terurai secara alamiah limbah 83)
Penting. I.Menyusun code of conduct untuk tenaga kerja;
Menyebabkan konfiik sosial Ya. Berpotensi konfiik terhadap 2.Mempertimbangkanpenggunaan tenaga kerja Iokal datam
17 •misalnya pekerja yang didatangkan dari daerah lain, atau penutupan jalan/gang (Tenagakonstruksiberasaldari kesempatan kerja, dan perbedaan
pelaksanaankegiatan sesuai dengan kebutuhan proyek (misaikan
sehingga warga tidak bisa mengakses jalan tersebut daerah lain) kebiasaan pekerja pendatang dengan
untuk tenaga kerja non skill)
Tidak Tidak mempunyai risiko tinggi, dan/atau mempengaruhi pertahanan
Dapat mempunyai risiko tinggi, dan/atau mempengaruhi pertahanan negara? (Bukandaerahkonftikataudekat Tidak. negara, karena Iokasinya bukan di area konflik dan jauh dari obyek
18
•Lokasi proyek dekat dengan area konfiik, obyek vital negara atau perbatasan negara obyekvitalatau perbatasan
vital negara atau batas Negara
negara)
1. Menyusun code of conduct untuk tenaga kerja sesuai den€an
Panduan KOdeEtik tidak melakukan kekerasan berbasis gender dan
Ya kekerasan terhadap anak (sesuai persvaratan di datam dokurnen
19 Kemungkinan terjadi kekerasan berbasis gender dan kekerasan terhadap anak (Adapotensidilakukanoleh Bila terjadi dan tidak dimitigasi akan
Ielang Bab V1sub-bab 5-9)
tenaga kerja) menimbulkan konflik sosial
2. Memiiki Mekanisme Pengaduan yang dilaporkan progressnya
secara terbuka
• PetunlukPervisian
LANGKAH 4 : Screen Untuk Kele n Perkinan ü
Hasu Review
Apakah Rencana Usaha dan atau Keşiatan: Ya/TVdak/ (Düşl oleh CMC)
Dokumen/Surat
Jelaskan secaro ringkas• Rekomendasl: Perlu Tldaknya disla*an Renc•na Tind•k Lhwkunpn
2 3 4 5
Telah memıhk' dokumen tingkunşan yang telah disetujui ?
Surat Pernyataan Kesanggupan
/ UKZ-UPL / SPPL Pengelolaan dan Pemantauan
'D&wnen Ljngkungan yong tedahdimiliki untuk disampaikan kepoda CPMU. Ya
Ungkungan Hidup No. 660/145/
028 2021 tan al 23 Feb 2021
Apabila te13h p:miliki dokymen linx#ungan, apakah dokumen lingkungan tersebut
disusun beröasarkan deskripsi rencana kegiatan yang sama dengan proposal rencana
kegiatan yang diajukan untuk NUWSP?
adc rencanc keyatan untukdidetjlkan dan dijdentifikasipatensi
dartpak mnting.'7h-c.

Apakah telah memiljki surat persetujuan lingkungan? (untuk kegiatan yang

berpotensi dampak beşar dan menengah beşar - wajib AMDAL dan UKL UPL Full)
2 SMengacu pada UUCKdan peroturan turunannya Tidak
*PersetuNan Ljngkungan untuk disampaikan kepada CPMU.

Teiah rnemiliki perizinan lingkungan lain yang perlu dimiliki?

*Misalkan izin pemcnfaatan gir permukaon atau gir tanah, izin tempat penampungan
3 Tidak
sementarc limbah 83, dl.
*Perizinan tersebut wıtuk disampaikan pada CMPU.

DibuatOleh: Diperiksa Oleh: Direview Oleh: Dişetujui Oleh:

Perumda Air Minum Tirto Negoro Field Asisstance Teknik Perumda Air Minum Tenaga ANİ Safeguard RMAC-I Tenap AhdiSafeguardCF"
Kabupaten Sragen Tirto Negoro Kabupaten Sragen Pada Tanggal: 29 Juni 2021 Pada Tarsak 29 Juni 2021
ı: 29Juni 2021 Pada Tangal: 29 Juni 2021

43

T!RTÛN
ORO
r Sun R h to fZvchQfli4tlSL. MHz.)
Tert4a ANİ Safeguard RMAC-I Tenap ANİ SafeguardCPK
rektur Te a Air Minum Field Asisstance Teknik Perumda Air Minum
rü r&orvxab. Sragen Tırto Negoro Kab. Sragen