Nama Lengkap :
NIK :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
diberhentikan sewaktu-waktu dan/ atau dituntut di depan pengadilan, apabila
dikemudian hari saya mengingkari dan/atau terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………… , ………. November 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
(………………………………………...)