SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :

Menyatakan Bahwa Laporan PKPA Saya di:

1. Bidang PKPA : Apotek
Nama Instansi Tempat PKPA :
Bulan dan tahun PKPA :
2. Bidang PKPA : Pedagang Besar Farmasi (PBF)
Nama Instansi Tempat PKPA :
Bulan dan tahun PKPA :
3. Bidang PKPA : Pemerintahan
Nama Instansi Tempat PKPA :
Bulan dan tahun PKPA :
4. Bidang PKPA : Pilihan (RS/ Industri)
Nama Instansi Tempat PKPA :
Bulan dan tahun PKPA :

Dengan ini saya telah membuat laporan dengan sebenar-benarnya, telah disetujui oleh pembimbing
dan preseptor dari tempat PKPA, serta tanpa ada unsur kecurangan dalam pembuatan laporan tersebut.

Adapun jika saya melanggar pernyataan tersebut atau terdapat ketidaksesuaian dari pernyataan di atas,
saya bersedia menerima sanksi dari Prodi Pendidikan Profesi Apoteker, Fakultas, dan atau pimpinan
Universitas Bhakti Kencana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, .................................20..

Hormat Saya,

( )