Pustu : Honuk
Bulan : JUNI
Tahun : 2023
Nama neonatus* / Tgl Lahir Umur Lahir hidup Dugaan
/lahir mati Tanggal Tempat
No Bayi / Balita (jam atau hari, Nama ibu/bapak Alamat Sebab
meninggal meninggal
bulan, tahun ) kematian
1 - - - - - - - -
- - - - - - - -
2
- - - - - - - -
3
- - - - - - - -
4
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Soliu Yang Melapor