FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN DUTA FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN

ILMU POLITIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2024
Jln. Raya Palembang-Prabumulih, KM. 32, Indralaya, Ogan Ilir.
Contact Person : M. Naufal Al-Rasyid (081369436025) – Rifdah Arifah (082311754039)
Email: dutafisipunsri21@gmail.com/ Instagram: dutafisipunsri

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin : 1)Laki-laki 2)Perempuan
Usia : Tahun
Semester :
Agama :
Kampus : 1)Palembang 2)Indralaya
Alamat :
Tempat Tinggal : 1)Kos 2)Rumah 3)Lainnya ___________
Kendaraan Pribadi : 1)Motor 2)Mobil 3)Lainnya____________
Kontak (Telp/HP) :
Email :
Sosial Media
 Facebook :
 Twitter :
 Instagram :
 Line :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Riwayat Penyakit :

INFORMASI PRIBADI
Hobi :
Bakat :
Bahasa yang dikuasai :
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN DUTA FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN
ILMU POLITIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2024
Jln. Raya Palembang-Prabumulih, KM. 32, Indralaya, Ogan Ilir.
Contact Person : M. Naufal Al-Rasyid (081369436025) – Rifdah Arifah (082311754039)
Email: dutafisipunsri21@gmail.com/ Instagram: dutafisipunsri

Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Alamat Orang Tua :
Kontak Orang Tua :

PENDIDIKAN FORMAL
NO. SEKOLAH/UNIVERSITAS TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

PENDIDIKAN NON FORMAL

NO. JENIS PENDIDIKAN NAMA LEMBAGA TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

NO. PRESTASI INSTANSI PEMBERI PENGHARGAAN TAHUN
 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN DUTA FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN
ILMU POLITIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2024
Jln. Raya Palembang-Prabumulih, KM. 32, Indralaya, Ogan Ilir.
Contact Person : M. Naufal Al-Rasyid (081369436025) – Rifdah Arifah (082311754039)
Email: dutafisipunsri21@gmail.com/ Instagram: dutafisipunsri

PENGALAMAN ORGANISASI
NO. NAMA ORGANISASI/KOMUNITAS JABATAN TAHUN

ALASAN MENGIKUTI PEMILIHAN DUTA FISIP UNSRI 2024

PENDAPAT MENGENAI DUTA FISIP UNSRI 2024

Yang Bertanda Tangan,

............................ , .................. 2024

_____________________________