PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. ………………..
Alamat : Desa Hilitotao Kecamatan Aramo Kabupaten Nias Selatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI NO ………………..
Nomor : ………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………..
Jabatan : Kepala UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri ………………..
Instansi : Pemerintah Kabupaten Nias Selatan
Dengan ini Saya menyatakan bahwa :
1. Kehadiran atau Keaktifan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan
Fungsional Guru yang bekerja di UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri No. ………………..
……………….. Kabupaten Nias Selatan atas nama :
Nama : ………………..
NI PPPK : ………………..
Jabatan : Ahli Pertama - Guru Kelas
Unit Kerja : UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri No. ………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sejak ditugaskan sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Pejanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Guru pada tanggal
……………….. sampai saat ini tanggal 31 Desember 2023 telah aktif melaksanakan tugas
dengan baik.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap Kehadiran dan Keaktifan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Guru.
3. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

………………..
Kepala UPTD Satuan Pendidikan
SD Negeri No. ………………..

………………..
………………..
NIP. ………………..