TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM)

Nama Laboratorium : Puskesmas Pauh Sarolangun

Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM)
Periode Klaim : Oktober 2023
Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
Tanggal Pengajuan Klaim : 04 Nopember 2023
Nomor Rekening : 3002017945
Nama Pemilik Rekening : Jamiah
Nama Bank : bank 9 jambi
Nama Cabang Bank : bank 9 jambi

Jumlah Pemeriksaan Total Biaya Klaim

Unit Cost Tujuan Klaim
TCM Pemeriksaan

Dinas Kesehatan Kabupaten

83 pemeriksaan Rp25.000 Rp2.075.000
Sarolangun

Kab. Sarolangun, 04 Nopember 2023

Kepala
Pemohon
Instansi/Instalasi/Penanggungjawab/Supervisor

jamiah dr.Ajeng Retma Sari

 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Pauh Sarolangun Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun : 83

Periode Hasil Pemeriksaan : Oktober 2023 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan
1 ABDULLAH 1503070807730001 50 2023000014470144 JL MATARAM RT 21 RW 0 Terduga TBC SO 24/10/2023 Neg 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
Diagnosis

DANAU SERDANG RT 5 RW Pemeriksaan

2 ADE SANDRA 1503040705970002 26 2023000014460106 Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
1 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

3 ADITYA AFRIZAL PUTRA 1503060704010001 22 2023000014500111 Terduga TBC SO 12/10/2023 Neg 12/10/2023 12/10/2023 12/10/2023 12/10/2023 Puskesmas Butang Baru
3 Diagnosis

Pemeriksaan
4 AGUS SALIM 1503041006830004 40 2023000014460107 PAUH RT 1 RW 0 Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
Diagnosis

LAMBAN SIGATAL RT 4 Pemeriksaan

5 ALI IMRON 1503071001870001 36 2023000140410102 Terduga TBC SO 26/10/2023 Rif Sen 26/10/2023 26/10/2023 26/10/2023 26/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
RW 0 Diagnosis

DUSUN SUNGAI BUNGKAL Pemeriksaan

6 ALI USMAN 1503062306630001 60 2023000014490163 Terduga TBC SO 12/10/2023 Neg 12/10/2023 12/10/2023 12/10/2023 12/10/2023 Puskesmas Mandiangin
LESTARI RT 3 RW 0 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

7 Alief bastian 1503071909120001 11 2023000014480231 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 27/10/2023 Neg 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023
Diagnosis Sarolangun

GURUN TUO SIMPANG RT Pemeriksaan

8 AMIRA 1503065602050002 18 2023000014230138 Terduga TBC SO 11/10/2023 Neg 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 Puskesmas Mandiangin
2 RW 0 Diagnosis

GURUN TUO SIMPANG RT Pemeriksaan

9 AMJAD KHUSAINI 1503061806680001 55 2023000014490162 Terduga TBC SO 10/10/2023 Neg 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 Puskesmas Mandiangin
2 RW 0 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

10 BEJO SODIKIN 1503060603750001 48 2023000014500109 Terduga TBC SO 10/10/2023 Neg 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 Puskesmas Butang Baru
3 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

11 Boninah 1503074109680001 55 2023000014480228 Lubuk kepayqng Terduga TBC SO 27/10/2023 Neg 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

12 Bukori 1503071706640001 59 2023000014480229 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 27/10/2023 Neg 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023
Diagnosis Sarolangun

NAMBAH DADI RT 33 RW Pemeriksaan

13 DEPI YULIANA 1503074203020001 21 2023000014470137 Terduga TBC SO 11/10/2023 Neg 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
0 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

14 EKA YULLI YANTI 1503066207000003 23 2023000014500108 Terduga TBC SO 10/10/2023 Neg 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 Puskesmas Butang Baru
2 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

15 Halimah 1503074107780017 45 2023000014480225 Desa baru Terduga TBC SO 24/10/2023 Neg 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023
Diagnosis Sarolangun

TAMAN BANDUNG RT 4 RW Pemeriksaan

16 HASIMA 1503046009390001 84 2023000140410057 Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
0 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

17 HERIYANTO 1503061507860002 36 2023000014500188 Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 Puskesmas Butang Baru
3 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

18 herman 1503070107610052 60 2020000014480059 lubuk kepayang Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

19 herman 1503070107610052 62 2020000014480059 lubuk kepayang Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023
Diagnosis Sarolangun

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Pauh Sarolangun PADA TANGGAL 04 Nopember 2023 Hal 2 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Pauh Sarolangun Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun : 83

Periode Hasil Pemeriksaan : Oktober 2023 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

20 Holiah 1503074107490012 74 2023000014480158 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan
21 IMAS ROHANA 1503066909550001 68 2020000014500139 Desa Butang Baru Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 Puskesmas Butang Baru
Diagnosis

DUSUN CATUR MULYO RT Pemeriksaan

22 INDAH DINA CAHYANI 1503075907990002 24 2023000014470138 Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
19 RW 0 Diagnosis

DESA MENTAWAK BARU RT Pemeriksaan

23 ISMAIL 1503076708810001 42 2023000014470133 Terduga TBC SO 04/10/2023 Neg 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
9 RW 0 Diagnosis

Pemeriksaan
24 JAHANI 1503060811410001 81 2022000014490071 MANDIANGIN Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 Puskesmas Mandiangin
Diagnosis

Pemeriksaan
25 JINEM 1503067011520001 70 2023000014500104 BUTANG BARU RT 5 RW 0 Terduga TBC SO 04/10/2023 Neg 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 Puskesmas Butang Baru
Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

26 Junadi 1503070601830001 40 2023000014480103 Lubuk jering Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023
Diagnosis Sarolangun

DUSUN KEDUNG MULYO RT Pemeriksaan

27 KHOMSIYAH 1503076901810002 42 2023000014470139 Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
36 RW 0 Diagnosis

DESA BUKIT SUBAN RT Pemeriksaan

28 LEGIMIN 1503071202660001 57 2023000014470134 Terduga TBC SO 04/10/2023 Neg 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
19 RW 0 Diagnosis

DUSUN PURWO HARJO RT Pemeriksaan

29 LORI EKA WINDRA 1503060109890001 34 2023000014500103 Terduga TBC SO 03/10/2023 Neg 03/10/2023 03/10/2023 03/10/2023 03/10/2023 Puskesmas Butang Baru
6 RW 0 Diagnosis

KASANG MELINTANG RT 7 Pemeriksaan

30 M. YUSUP 1503040107710248 64 2023000014460111 Terduga TBC SO 30/10/2023 Neg 30/10/2023 30/10/2023 30/10/2023 30/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
RW 0 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 16 Pemeriksaan

31 MANATAP HUTASOIT 1503062206800001 43 2023000014500105 Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 Puskesmas Butang Baru
RW 7 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

32 Mardiono 1503071404010001 22 2023000014480169 Semurung Terduga TBC SO 17/10/2023 Neg 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023
Diagnosis Sarolangun

DUSUN SUMBER MULYO RT Pemeriksaan

33 MARIANA AYU WULANDARI 1503074903010002 22 2023000014470136 Terduga TBC SO 11/10/2023 Neg 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
21 RW 0 Diagnosis

LAMBAN SIGATAL RT 5 Pemeriksaan

34 MUHAMAD AZAM 1503040608140002 9 2023000140410058 Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
RW 0 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

35 MUHARNI 1503075804750001 48 2023000014480144 BARU RT 3 RW 0 Terduga TBC SO 13/10/2023 Neg 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

36 MUSANI 1503070709570002 66 2023000014480107 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

37 Nanang kosim 1503070107930017 32 2023000014480167 Dusun baru Terduga TBC SO 17/10/2023 Neg 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan
38 NASRUN 1503070804780001 45 2021000140410078 lamban sigatal Terduga TBC SO 04/10/2023 Neg 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
Diagnosis

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Pauh Sarolangun PADA TANGGAL 04 Nopember 2023 Hal 3 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Pauh Sarolangun Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun : 83

Periode Hasil Pemeriksaan : Oktober 2023 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

39 Nazor 1503070304720005 51 2023000014480086 Lubuk jering Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

40 Nurbaiti 1503074205560001 67 2023000014480159 Desa lubuk kepayang Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

41 Nurhayati 1503075007730001 50 2023000014480160 Desa baru Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

42 Nuri rahmahwati 1503075501960001 27 2023000014480230 Lubuk kepayqng Terduga TBC SO 27/10/2023 Neg 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

43 Nurmilia 1503076208690001 54 2023000014480108 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan
44 NURWANI 1503046403660002 57 2023000140410059 SEPINTUN RT 0 RW 0 Terduga TBC SO 07/10/2023 Neg 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
Diagnosis

Pemeriksaan
45 PUJI ANDARINI 1503076706980001 25 2021000014470090 jl kalingga Terduga TBC SO 09/10/2023 Neg 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
Diagnosis

GURUN TUO SEBRANG RT Pemeriksaan

46 RAHMADANI 1503065203930001 30 2023000014490164 Terduga TBC SO 16/10/2023 Neg 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 Puskesmas Mandiangin
1 RW 0 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

47 RAHUL 1305052204010001 22 2023000014500107 Terduga TBC SO 09/10/2023 Neg 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 Puskesmas Butang Baru
2 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

48 Rasmi 1503074709650002 58 2023000014480232 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 28/10/2023 Neg 28/10/2023 28/10/2023 28/10/2023 28/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

49 Rizki Aban satria 1503070301110001 12 2023000014480104 Lubuk jering Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

50 Rudaiyah 1503076205710002 52 2023000014480168 Semurung Terduga TBC SO 17/10/2023 Neg 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

51 Rusni 1503075004800002 43 2023000014480105 Lubuk jering Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan
52 S.MARIHOT HASIBUAN 1503042012680003 54 2023000102690144 SEMARAN RT 5 RW 0 Terduga TBC SO 23/10/2023 Rif Sen 23/10/2023 23/10/2023 23/10/2023 23/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

53 Sandra dewi 1503076107450001 78 2023000014480155 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 13/10/2023 Neg 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023
Diagnosis Sarolangun

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

54 SERLY PUSPITASARI 1503064711080002 14 2023000014500112 Terduga TBC SO 13/10/2023 Neg 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 Puskesmas Butang Baru
3 Diagnosis

DESA BUTANG BARU RT 8 Pemeriksaan

55 SILVANUS WASITO HADI 1503062007700006 53 2023000014500102 Terduga TBC SO 02/10/2023 Neg 02/10/2023 02/10/2023 02/10/2023 02/10/2023 Puskesmas Butang Baru
RW 0 Diagnosis

DESA PEMATANG KABAU Pemeriksaan

56 SITI 1503074107630032 60 2023000014470135 Terduga TBC SO 09/10/2023 Neg 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
RT 8 RW 0 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

57 Siti asiah 1503073101460001 77 2023000014480157 Desa baru Terduga TBC SO 13/10/2023 Neg 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023
Diagnosis Sarolangun

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Pauh Sarolangun PADA TANGGAL 04 Nopember 2023 Hal 4 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Pauh Sarolangun Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun : 83

Periode Hasil Pemeriksaan : Oktober 2023 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

58 Siti rogayah 1503074107600028 63 2023000014480154 Desa baru Terduga TBC SO 13/10/2023 Neg 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

59 Sodriah 1503074606890005 34 2023000014480227 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 27/10/2023 Neg 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023 27/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan
60 SOLEHAN 1472040202730002 50 2023000014460035 Danau serdang Terduga TBC SO 25/10/2023 Neg 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
Diagnosis

Pemeriksaan
61 SONTA BR TANGGANG 1503066505680002 55 2023000140410060 DAMSIAMBANG RT 0 RW 0 Terduga TBC SO 09/10/2023 Neg 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 09/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

62 SUGIATI 1503065501790001 44 2023000014500110 Terduga TBC SO 11/10/2023 Neg 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 Puskesmas Butang Baru
3 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 4 RW Pemeriksaan

63 SUKIRNO 1503061305820009 41 2023000014500190 Terduga TBC SO 17/10/2023 Neg 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023 17/10/2023 Puskesmas Butang Baru
2 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

64 Sumarni 1503076504580001 65 2023000014480156 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 13/10/2023 Neg 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

65 SUMIATI 1503074305730001 44 2023000014480112 DESA BARU RT 1 RW 0 Terduga TBC SO 14/10/2023 Neg 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023 14/10/2023
Diagnosis Sarolangun

DANAU SERDANG RT 0 RW Pemeriksaan

66 SUMINI 1472047112790009 43 2023000014460110 Terduga TBC SO 26/10/2023 Neg 26/10/2023 26/10/2023 26/10/2023 26/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
0 Diagnosis

Pemeriksaan
67 surnargo 1503042011510001 65 2023000014460108 karang mendapo Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
Diagnosis

Pemeriksaan
68 SUROTO 1503060508740002 49 2023000014500106 MEKAR SARI RT 6 RW 0 Terduga TBC SO 07/10/2023 Neg 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 07/10/2023 Puskesmas Butang Baru
Diagnosis

DANAU SERDANG RT 5 RW Pemeriksaan

69 SUSILAWATI 1503045106740001 49 2023000014460105 Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
1 Diagnosis

SUNGAI BUTANG RT 5 RW Pemeriksaan

70 SUTIANI 1503065307940003 29 2023000014500189 Terduga TBC SO 16/10/2023 Neg 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 Puskesmas Butang Baru
3 Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

71 SYA'IB 1503070107640012 59 2023000014480102 Desa baru Terduga TBC SO 05/10/2023 Neg 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan
72 TITA AMELIA 1503045205130001 10 2023000140410056 SEPINTUN RT 4 RW 1 Terduga TBC SO 03/10/2023 Neg 03/10/2023 03/10/2023 03/10/2023 03/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
Diagnosis

Pemeriksaan
73 TITIN SUMARNI 1503045605900001 33 2023000140410055 SEPINTUN RT 4 RW 1 Terduga TBC SO 02/10/2023 Neg 02/10/2023 02/10/2023 02/10/2023 02/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

74 Tumirah 1503075311680001 54 2023000014480226 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 27/10/2023 Neg 27/10/2023 27/10/2023
Diagnosis Sarolangun

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

75 Umi kalsum 1503074107520002 71 2023000014480106 Lubuk kepayang Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023
Diagnosis Sarolangun

SUNGAI BUTANG RT 4 RW Pemeriksaan

76 UMI SHOLIATUN 1503064507900007 33 2023000014500191 Terduga TBC SO 18/10/2023 Neg 18/10/2023 18/10/2023 18/10/2023 18/10/2023 Puskesmas Butang Baru
2 Diagnosis

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Pauh Sarolangun PADA TANGGAL 04 Nopember 2023 Hal 5 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Pauh Sarolangun Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun : 83

Periode Hasil Pemeriksaan : Oktober 2023 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan Puskesmas Air Hitam

77 USNI 1503074808970001 44 2020000014480043 lubuk jering Terduga TBC SO 06/10/2023 Neg 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023
Diagnosis Sarolangun

DSA SEPINTUN RT 1 RW Pemeriksaan

78 WENI DAHLIA 1503046009960001 27 2023000140410061 Terduga TBC SO 10/10/2023 Neg 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
0 Diagnosis

Pemeriksaan
79 YANA SUMIARTI 1503074306960006 27 2020000014470058 mentawak baru Terduga TBC SO 04/10/2023 Neg 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 Puskesmas Pematang Kabau
Diagnosis

Desa lubuk kepayang Pemeriksaan

80 Yuliana 1503077009750001 48 2023000014460109 Terduga TBC SO 25/10/2023 Neg 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
kec. Air hitam Diagnosis

Desa lubuk kepayang Pemeriksaan

81 Yuliana 1503077009750001 48 2023000014460109 Terduga TBC SO 25/10/2023 Neg 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
kec. Air hitam Diagnosis

Pemeriksaan
82 ZAMRONI 1503041310660001 56 2021000014460126 DANAU SERDANG Terduga TBC SO 04/10/2023 Neg 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 04/10/2023 Puskesmas Pauh Sarolangun
Diagnosis

LAMBAN SIGATAL RT 5 Pemeriksaan

83 ZUANA 1503065309920003 31 2023000140410101 Terduga TBC SO 13/10/2023 Neg 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 13/10/2023 PUSKESMAS SEPINTUN
RW 0 Diagnosis

TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM): Puskesmas Pauh Sarolangun (04 Nopember 2023) Hal 6 dari 6

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)