PANCARAN GROUP No. Dok. FR.PDT.HSE.

21
No. Revisi 00
INSPEKSI KENDARAAN Tgl. Terbit 14/03/2018
Lokasi : In / Out : Hari/Tanggal :
Jenis kendaraan : Odo Meter : Driver/ ID Driver :
No. Pol/ Chassis Actual : No. Pol/ Chassis Master : Sesuai/Tidak Sesuai.................... Asisten Driver :
Beri tanda √ pada
a kolom dibawah ini sesuai dengan kondisi fisiknya
I. PENGECEKAN UNIT/KENDARAAN
No Item B R T H N/A Ket
1 Kaca Depan
2 Kaca pintu kanan
3 Kaca pintu kiri
4 Kaca Kabin Belakang
5 Wiper
6 Spion luar kanan
7 Spion luar kiri
8 Spion dashboard
9 Grill radiator depan
10 Lampu utama depan kanan
11 Lampu utama depan kiri
12 Lampu sein depan kanan
13 Lampu sein depan kiri
14 Lampu Foglamp Putih/Kuning
15 Stop Lamp Belakang Kanan
16 Stop Lamp Belakang Kiri
No Item B R T H N/A Ket 17 Stop Lamp Atas Kanan
28 Tutup Accu 18 Stop Lamp Atas Kiri
29 Jok Biasa / Captain Set 19 Body Kabin
30 Safety Belt 20 Bumper depan
31 Radio / Head Unit 21 Pintu Kanan
32 Kamera Parkir 22 Pintu kiri
33 Kamera Dashboard 23 Spakbor depan kanan
34 Klakson 24 Spakbor depan kiri
35 Back buzzer / Alarm Mundur 25 Plat nomor depan
36 Radio Rig + Antenna 26 Plat nomor belakang
27 Tangki Solar
II. PENGECEKAN CHASSIS
No Item B R T H N/A KET No Item B R T H N/A KET
1 Twist Lock Container Fittings 4 Stop Lamp LH
2 Landing Gear 5 Flat Deck Trailer
3 Stop Lamp RH 6 Lampu Senja samping
III. PENGECEKAN BAN
No Prime Mover No. Ban B R T H N/A KET No Chassis No. Ban B R T H N/A KET
1 Ban head No-1 11 Ban chassis-1
2 Ban head No-2 12 Ban chassis 2
3 Ban head No-3 13 Ban chassis 3
4 Ban head No-4 14 Ban chassis 4
5 Ban head No-5 15 Ban chassis 5
6 Ban head No-6 16 Ban chassis 6
7 Ban head No-7 17 Ban chassis 7
8 Ban head No-8 18 Ban chassis 8
9 Ban head No-9 19 Ban chassis 9
10 Ban head No-10 20 Ban chassis 10
11 Ban Stip head-23 21 Ban chassis 11
22 Ban chassis 12
23 Ban serep Chassis-24
IV. PENGECEKAN OPSIONAL UNIT
No Perlengkapan B R T H N/A QTY No Peralatan B R T H N/A QTY
1 GPS 1 Ganjal Ban Karet/kayu
2 Helm 2 Kabel Jumper
3 Kotak P3K 3 Spanset/ Tow rope
4 Segitiga Pengaman/Safety Cone 4 Rantai/Rachet 3/8" 1/2"
5 Apar - (1kg), (3kg), (6kg), (9kg) 5 Kayu/Balok
6 Dongkrak 6 Cargo Net/ Jaring Pengaman
7 Senter 7 Terpal
8 LDR Lamp 8 Spill Kit
9 Kunci Roda + Stang 9 Rompi
10 Pipa Aspak 10 Patok Besi Bulat
11 Engkol Landing Gear
V. PENGECEKAN SURAT-SURAT
No Pengecekan Dokumen ADA TA N/A Expired Date No Pengecekan Dokumen ADA TA N/A Expired Date
1 STNK 6 IBM
2 KEUR Head 7 Uji Emisi
3 KEUR Chassis 8 Buku ERP Driver
4 TID 9 Izin Dispensasi Alat berat/B3
5 KIU
CATATAN : Diinspeksi Oleh : Diketahui Oleh :

Keterangan : B (Bagus); R (Rusak); T (Tidak ada); H (Hilang), TA (Tidak ada), N/A (not applicable)