FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN DAN PERJALANAN

Dear Bapak / Ibu

Untuk mencegah penyebaran COVID-19 di lingkungan kami dan mengurangi resiko paparan terhadap
staf dan pengunjung kami, kami melakukan kuesioner penyaringan sederhana. Partisipasi anda
penting untuk membantu kami mengambil tindakan pencegahan untuk melindungi Anda dan semua
orang di gedung ini. Informasi ini akan kami hancurkan, dimana tidak ada tujuan bisnis dan hukum
untuk menyimpannya.

Nama Pengunjung : Nomor HP :

Kebangsaan (Hanya untuk orang asing) :

Nama dari karyawan PT Universal Agri Bisnisindo yang anda temui :

Suhu tubuh pengunjung : Dicek oleh Security (nama) :

Deklarasi Pribadi Dari Pengunjung

1 Jika anda memiliki gejala berikut, silahkan tandai kotak yang relevan :
Demam Batuk Pegal-pegal Sakit kepala
Kering
Sakit Hidung Kelelahan Sesak napas
Tenggorokan Berair
Lainnya
2 Apakah anda pernah kontak dengan pasien Corona Virus yang dikonfirmasi dalam 14 hari
Terakhir ?
Ya
Tidak

3 Apakah anda pernah ke berkunjung ke daerah zona merah dalam 14 hari terakhir ?
Ya
Tidak

Pernyataan Resmi :
Saya mengakui dan menyetujui pengumpulan, penggunaan dan pengungkapan data pribadi saya,
informasi kesehatan dan riwayat perjalanan terakhir untuk tujuan yang ditetapkan oleh formulir ini.

Tanda-tangan : …………………………. Tanggal : …………………………..