Perkumpulan Wartawan Counter Pemberitaan Polisi

Fast
Sekretariat :Respon
The Plaza Office TowerNusantara
(Marquee) Nasional Suara Merdeka Lt 41,
SK. Menteri Hukum & HAM RI No. AHU- 0011866 AHA.01.07 Tahun 2022
Diakui Negara Nomor 100 Tambahan Berita Negara 000616 Tahun 2022

Jln. MH Thamrin Kav. 28-30 Lantai 41 Jakarta Pusat, Gedung The Plaza Office Tower,
Telephon : (021) 29926877 Email : pwfrn2022@gmail.com

FORMULIR CALON PENGURUS/ANGGOTA

PERKUMPULAN WARTAWAN FRN

 PROVINSI : ..........................................................................
 KABUPATEN : ..........................................................................

1. NAMA LENGKAP : …………………...............................................…………….

2. JENIS KELAMIN : …………………...............................................…………….
3. PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………...............................................…………….
4. NIK : …………………...............................................…………….
5. ALAMAT LENGKAP : …………………...............................................…………….
6. NOMOR TELP/WA : …………………...............................................…………….
7. EMAIL : …………………...............................................…………….
8. NAMA MEDIA : …………………...............................................…………….
9. JABATAN DI MEDIA : …………………...............................................…………….
10. ALAMAT KANTOR MEDIA : …………………...............................................…………….
11. BEKERJA DI PERS SEJAK : …………………...............................................…………….
12. NOMOR KARTU UKW : …………………...............................................…………….

Mohon dicatat menjadi Pengurus / Anggota Perkumpulan Wartawan FRN.

Demikian form ini saya buat sebenarnya dan saya menyatakan akan patuh terhadap AD/ART
dan peraturan lain organisasi PW FRN.

Jakarta, .........................................

Pemohon

( ........................................ )

Mohon dilampirkan:
1. FC KTP
2. FC KTA Media
3. FC Kartu UKW (bagi yg sudah UKW)
4. Pas Photo Formal background merah

____________________________________________________________________________________________________________
 Perkumpulan Wartawan Counter Pemberitaan Polisi

Fast
Sekretariat :Respon
The Plaza Office TowerNusantara
(Marquee) Nasional Suara Merdeka Lt 41,
SK. Menteri Hukum & HAM RI No. AHU- 0011866 AHA.01.07 Tahun 2022
Diakui Negara Nomor 100 Tambahan Berita Negara 000616 Tahun 2022

Jln. MH Thamrin Kav. 28-30 Lantai 41 Jakarta Pusat, Gedung The Plaza Office Tower,
Telephon : (021) 29926877 Email : pwfrn2022@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA DAN PENGURUS

Saya, yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : …………………...............................................…………….
DPW/DPD : …………………...............................................…………….
Nomor WA : …………………...............................................…………….
Alamat : …………………...............................................…………….

Dengan ini menyatakan memegang teguh komitmen dan mendukung sepenuhnya program ‐ program dan
kegiatan Perkumpulan Wartawan FRN yang diwujudkan dalam sikap/tindakan sebagai berikut:

1. Berpartisipasi secara pro aktif dalam setiap kegiatan.

2. Bertanggungjawab melaksanakan Kewajiban dan Hak sesuai AD, ART dan Peraturan Organisasi.
3. Bersedia menjadi pengurus ad hoc (kepanitiaan) dan melaksanakan tugas dan wewenang secara jujur,
terbuka, transparan, akuntabel, obyektif dan bertanggungjawab.
4. Menjaga nama baik Perkumpulan Wartawan FRN.

Jika dikemudian hari saya melanggar Pakta Integritas, maka saya siap menerima sanksi dan bersedia
dikeluarkan dari Perkumpulan Wartawan FRN.

Demikian Pakta Integritas ini saya tandatangani dengan sadar dan bertanggungjawab.

Jakarta, ................................ 2023

Anggota/ Pengurus

Materai 10.000

( ............................................ )

____________________________________________________________________________________________________________
 Perkumpulan Wartawan Counter Pemberitaan Polisi

Fast
Sekretariat :Respon
The Plaza Office TowerNusantara
(Marquee) Nasional Suara Merdeka Lt 41,
SK. Menteri Hukum & HAM RI No. AHU- 0011866 AHA.01.07 Tahun 2022
Diakui Negara Nomor 100 Tambahan Berita Negara 000616 Tahun 2022

Jln. MH Thamrin Kav. 28-30 Lantai 41 Jakarta Pusat, Gedung The Plaza Office Tower,
Telephon : (021) 29926877 Email : pwfrn2022@gmail.com

Lampirkan :

KTP

KTA

PASFOTO

____________________________________________________________________________________________________________