LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 4 JAKARTA

BIDANG SERTIFIKASI : 1. TEKNIK KENDARAAN RINGAN, 2. TEKNIK PEMESINAN
3. TEKNIK ELEKTRONIKA INDUSTRI, 4. TEKNIK AUDIO VIDEO,
5. TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN, 6. TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK
Jalan Rorotan VI Cilincing, Jakarta Utara 14140 Telp. 44850035 Fax. 44853818
e-mail : lsp@smkn4jkt.sch.id website : https://www.lsp.smkn4jkt.sch.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA SERTIFIKAT

Pada hari ini ……………. Tanggal ……….. Bulan .............................. tahun ...........................

bertempat di LSP SMKN 4 Jakarta diadakan serah terima sertifikat kompetensi atas nama:

1. Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ............................................................
No. Sertifikat : ............................................................
No. Unit Kompetensi : ............................................................
Judul Unit Kompetensi : ............................................................
Disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan Sertifikat.....................................................................kepada

pihak kedua.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua LSP

(................................) (................................)

Rev 01.01 1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 4 JAKARTA
BIDANG SERTIFIKASI : 1. TEKNIK KENDARAAN RINGAN, 2. TEKNIK PEMESINAN
3. TEKNIK ELEKTRONIKA INDUSTRI, 4. TEKNIK AUDIO VIDEO,
5. TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN, 6. TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK
Jalan Rorotan VI Cilincing, Jakarta Utara 14140 Telp. 44850035 Fax. 44853818
e-mail : lsp@smkn4jkt.sch.id website : https://www.lsp.smkn4jkt.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………. Tanggal ……….. Bulan .............................. tahun ...........................
bertempat di LSP SMKN 4 Jakarta saya,...............................................................................,
dengan ini menyatakan bahwa telah menerima Sertifikat dengan:

No. Sertifikat : ............................................................

No. Unit Kompetensi : ............................................................
Judul Unit Kompetensi : ............................................................

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jakarta , .....................................

(...........................................)

Rev 01.01 1