ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN SINUSITIS

OLEH:
KELOMPOK 1
Diah ayu nadia nur fanita 21142029110 Galuh Rahayu Slamet Wahyuda
Herlina aprilia 21142029118 21142029117
Afivah 21142029099 Fitria Anggareny 21142029116
Fajar Ristanto 21142029114 Wanda Astia 21142029145
Ahmad bagus eka mahardika 21142029100 Wahyu agung 21142029149
Nanda aprilia 21142029128 Laila ketrin damayanti 21142029122
Sherlina Dwi Arista 21142029147

FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA’ TUBAN
2024
A. Konsep Dasar Sinusitis
1. Pengertian
Sinusitis merupakan suatu proses peradangan pada mukosa atau selaput lendir sinus
parsial. Akibat peradangan ini dapat menyebabkan pembentukan cairan atau
kerusakan tulang dibawahnya. Sinus paranasal adalah ronga rongga yang terdapat
pada tulang — tulang di wajah. Terdiri dari sinus frontal (di dahi), sinus etmoid
(pangkal hidung), sinus maksila (pipi kanan dan kiri), sinus sphenoid (di belakang
sinus etmoid).

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena,
dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal, dan
sinusitis sphenoid.Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis
etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sphenoid lebih jarang. Pada anak hanya sinus
maksila dan sinus etmoid yang berkembang, sedangkan sinus frontal dan sinus
sphenoid belum.

Sinus maksila disebut juga antrum highmore, merupakan sinus yang sering
terinfeksi, oleh karen merupakan sinus paranasal yang terbesar, letak ostiumnya
lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran secret (drenase) dari sinus maksila hanya
tergantung dari gerakan silia, dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus
alveolaris) sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, ostirium sinus
maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga
mudah tersumbat.

2. Etiologic
Sinusitis paranasal salah satu fungsinya adalah menghasilkan lender yang dialirkan
ke dalam hidung, untuk selanjutnya dialirkan ke belakang, kea rah tenggorokan
untuk ditelan di saluran pencernaan. Semua keadaan yang mengakibatkan
tersumbatnya aliran lendir dari sinus ke rongga hidung akan menyebabkan terjadinya
sinusitis. Secara garis besar penyebab sinusitis ada 2 macam, yaitu :
a. Faktor local adalah smua kelainan pada hidung yang dapat mnegakibatkan
terjadinya sumbatan; antara lain infeksi, alergi, kelainan anatomi, tumor,
benda asing, iritasi polutan, dan gangguan pada mukosilia (rambut halus
pada selaput lendir)
b. Faktor sistemik adalah keadaan diluar hidung yang dapat menyebabkan
sinusitis; antara lain gangguan daya tahan tubuh (diabetes, AlDS),
penggunaan obat — obat yang dapat mengakibatkan sumbatan hidung

1) Penyebab pada sinusitis akut adalah :

a. lnfeksi virus
Sinusitis akut bisa terjadi setelah adanya infeksi virus pada saluran
pernafasan bagian atas (misalnya Rhinovirus, Influenza virus, dan
Parainfluenza virus).
b. Bakteri
Di dalam tubuh manusia terdapat beberapa jenis bakteri yang dalam
keadaan normal tidak menimbulkan penyakit (misalnya Streptococcus
 pneumoniae, Haemophilus influenzae). lika sistem pertahanan tubuh
menurun atau drainase dari sinus tersumbat akibat pilek atau infeksi virus
lainnya, maka bakteri yang sebelumnya tidak berbahaya akan berkembang
biak dan menyusup ke dalam sinus, sehingga terjadi infeksi sinus akut.
c. lnfeksi jamur
lnfeksi jamur bisa menyebabkan sinusitis akut pada penderita gangguan
sistem kekebalan, contohnya jamur Aspergillus.
d. Peradangan menahun pada saluran hidung

2) Penyebab pada Sinusitis Kronik adalah

a. Sinusitis akut yang sering kambuh atau tidak sembuh
b. Alergi
c. Karies dentis ( gigi geraham atas )
d. Septum nasi yang bengkok sehingga menggagu aliran mucosa.
e. Benda asing di hidung dan sinus paranasal
f. Tumor di hidung dan sinus paranasal.

3. Tanda dan gejala

A. Secara umum, tanda dan gejala dari penyakit sinusitis adalah :
a. Hidung tersumbat
b. Nyeri di daerah sinus
c. Sakit Kepala
d. Hiposmia / anosmia
e. Hoalitosis
f. Post nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak pada anak

B. Sinusitis maksila akut

Gejala : Demam, pusing, ingus kental di hidung, hidung tersumbat,m
nyeri tekan, ingus mengalir ke nasofaring, kental kadang-kadang berbau
dan bercampur darah.

C. Sinusitis etmoid akut

Gejala : Sekret kental di hidung dan nasofaring, nyeri di antara dua mata,
dan pusing.

D. Sinusitis frontal akut

Gejala : Demam,sakit kepala yang hebat pada siang hari, tetapi berkurang
setelah sore hari, sekret kental dan penciuman berkurang.

E. Sinusitis sphenoid akut

Gejala : Nyeri di bola mata, sakit kepala, dan terdapat sekret di nasofaring

F. Sinusitis Kronis
Gejala : Flu yang sering kambuh, ingus kental dan kadang-kadang
berbau,selalu terdapat ingus di tenggorok, terdapat gejala di organ lain
misalnya rematik, nefritis, bronchitis, bronkiektasis, batuk kering, dan
sering demam.
4. Klasifikasi
Klasifikasi sinusitis berdasarkan patologi berguna dalam penatalaksanaan
pasien. Di samping menamakan sinus yang terkena, beberapa konsep seperti
lamaya infeksi sinus, harus menjadi bagian klasifikasi

a. Sinusitis Akut
Sinusitis akut merupakan suatu proses infeksi di dalam sinus yang berlangsug
dari satu hari sampai 3 minggu.
b. Sinusitis Sub Akut
Sinusitis sub akut merupakan infeksi sinus yang berlangsung dari 4 minggu
sampai 12 minggu. Perubahan epitel di dalam sinus biasanya reversible pada
fase akut dan sub akut, biasanya perubahan tak reversible timbul setelah 3
bulan sinusitis sub akut yang berlanjut ke fase berikutnya / kronik.
c. Sinusitis Kronik
Fase kronik dimulai setelah 12 minggu dan berlangsung sampai waktu yang
tidak terbatas.

5. Patofisiologi
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya
klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam KOM. Mukus juga
mengandung substansi antimicrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara
pernafasan. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila
terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia
tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negative
di dalam ronga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula
serous. Kondisi ini biasa dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial dan
biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan.Bila kondisi ini
menetap, secret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk
tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Secret menjadi purulen. Keadaan ini
disebut sebagai rinosinusitis akut bacterial dan memerlukan terapi antibiotic.
lika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada factor predisposisi), inflamasi
berlanjut, terjadi hipoksia dan bacteri anaerob berkembang. Mukosa makin
membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai
akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau
pembentukan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan
operasi.Klasifikasi dan mikrobiologi: Consensus international tahun 1995
membagi rinosinusitis hanya akut dengan batas sampai 8 minggu dan kronik
jika lebih dari 8 minggu. Sedangkan Consensus tahun 2004 membagi menjadi
akut dengan batas sampai 4 minggu, subakut antara 4 minggu sampai 3 bulan
dan kronik jika lebih dari 3 bulan. Sinusitis kronik dengan penyebab rinogenik
umumnya merupakan lanjutan dari sinusitis akut yang tidak terobati secara
adekuat. Pada sinusitis kronik adanya factor predisposisi harus dicari dan di
obati secara tuntas.Menurut berbagai penelitian, bacteri utama yang ditemukan
pada sinusitis akut adalah streptococcus pneumonia (30-50%). Hemopylus
 influenzae (20-40%) dan moraxella catarrhalis (4%). Pada anak, M.Catarrhalis
lebih banyak di temukan (20%). Pada sinusitis kronik, factor predisposisi lebih
berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih condong ka rarah bakteri
negative gram dan anaerob.

6. Pathway

7. Pemeriksaan penunjang
a. Rinoskopi anterior
Pada pemeriksaan Rinoskopi anterior akan didapatkan mukosa yang edema
dan hiperemis, terlihat sekret mukopus pada meatus media.Pada sinusitis
ethmoiditis kronis eksasserbasi akut dapat terlihat suatu kronisitas misalnya
terlihat hipertrofi konka, konka polipoid ataupun poliposis hidung.
b. Rinoskopi posterior
Pada pemerikasaan Rinoskopi posterior, tampak sekret yang purulen di
nasofaring dan dapat turun ke tenggorokan.
c. Nyeri tekan pipi sakit
d. Transiluminasi
Dilakukan di kamar gelap memakai sumber cahaya penlight berfokus jelas
yang dimasukkan ke dalam mulut dan bibir dikatupkan. Arah sumber cahaya
menghadap ke atas. Pada sinus normal tampak gambaran terang pada daerah
glabella. Pada sinusitis ethmoidalis akan tampak kesuraman
e. X Foto sinus paranasalais : Kesuraman, Gambaran “airfluidlevel”,
Penebalan mukosa

8. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan ialah menghilangkan gejala membrantas infeksi,dan
menghilangkan penyebab. Pengobatan dpat dilakukan dengan cara konservatif
dan pembedahan. Pengobatan konservatif terdiri dari :

a. lstirahat yang cukup dan udara disekitarnya harus bersih dengan

kelembaban yang ideal 45-55%
b. Antibiotika ayang adekuat palingsedikit selama 2 minggu
c. Analgetika untuk mengatasi rasa nyeri
d. Dekongestan untuk memperbaiki saluran yang tidak boleh diberikan lebih
dari pada 5 hari karena dapat terjadi Rebound congestion dan Rhinitis
redikamentosa. Selain itu pada pemberian dekongestan terlalu lama dapat
timbul rasa nyeri, rasa terbakar,dan kering karena arthofi mukosa dan
kerusakan silia.
e. Antihistamin jika ada factor alergi
f. Kortikosteoid dalam jangka pendek jika ada riwayat alergi yang cukup
parah.
g. Pengobatan operatif dilakukan hanya jika ada gejala sakit yang kronis, otitis
media kronik, bronchitis kronis, atau ada komplikasi serta abses orbita atau
komplikasi abses intracranial.
 Prinsip operasi sinus ialah untuk memperbaiki saluran sinus paranasalis yaitu
dengan cara membebaskan muara sinus dari sumbatan. Operasi dapat
dilakukan dengan alat sinoskopi (1-“ESS= fungsional endoscopic sinus
surgery). Tekhnologi ballon sinuplasty digunakan sebagai perawatan sinusitis.
Tekhnologi ini, sama dengan balloon Angioplasty untuk menggunakan kateter
balon sinus yang kecil dan lentur (fleksibel) untuk membuka sumbatan saluran
sinus, memulihkan saluran pembuangan Sinus yang normaldan fungsi-
fungsinya. Ketika balon mengembang, ia akan secaraperlahan mengubah
struktur dan memperlebar dinding-dinding dari saluran tersebut tanpa merusak
jalur sinus.

9. Komplikasi
Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya
antibiotika. Komplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis
kronis dengan eksaserbasi akut. Komplikasi yang dapat terjdi ialah :
a. Osteomielitis dan abses sub periostal
Paling sering timbul akibat sinusitis frotal dan biasanya ditemukan pada anak
— anak. Pada osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantral.
b. Kelainan orbita
Disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata. Yang paling
sering ialah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila.
Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum.

Kelainan yang dapat timbul ialah edema palpebra,selulitis orbita, abses sub
periostal, abses orbita dan selanjutnya dapat terjadi thrombosis sinus
cavernosus.
a. Kelainan intracranial
Dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau sub dural, abses otak dan
thrombosis sinus cavernosus.
B. Asuhan Keperawatan Teoritis

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian :

1. Biodata : Nama ,umur, sex, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan,

2. Riwayat Penyakit sekarang :

3. Keluhan utama : biasanya penderita mengeluh nyeri kepala sinus, tenggorokan.

4. Riwayat penyakit dahulu :

a. Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma
b. Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
c. Pernah menedrita sakit gigi geraham

5. Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu
yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.
6. Riwayat spikososial

a. lntrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih)

b. lnterpersonal : hubungan dengan orang lain.

7. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksanahidup sehat

Untuk mengurangi flu biasanya klien menkonsumsi obat tanpa memperhatikan efek
samping
b. Pola nutrisi dan metabolisme :

Biasanya nafsumakan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung

c. Pola istirahat dan tidur

Selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek

d. Pola Persepsi dan konsep diri

Klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsepdiri menurun
e. Pola sensorik

Daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek terus menerus
(baik purulen , serous, mukopurulen).
8. Pemeriksaan fisik

a. status kesehatan umum : keadaan umum , tanda viotal, kesadaran.

b. Pemeriksaan fisik data focus hidung : nyeri tekan pada sinus, rinuskopi (mukosa
merah dan bengkak).

2. Data subyektif :

1. Observasi nares :

a. Riwayat bernafas melalui mulut, kapan, onset, frekwensinya

b. Riwayat pembedahan hidung atau trauma

c. Penggunaan obat tetes atau semprot hidung : jenis, jumlah, frekwensinyya ,

lamanya.
2. Sekret hidung :

a. warna, jumlah, konsistensi secret

b. Epistaksis

c. Ada tidaknya krusta/nyeri hidung.

3. Riwayat Sinusitis :

a. Nyeri kepala, lokasi dan beratnya

b. Hubungan sinusitis dengan musim/ cuaca

4. Gangguan umum lainnya : kelemahan

3. Data Obyektif

1. Demam, drainage ada :

a. Serous

b. Mukppurulen
c. Purulen

2. Polip mungkin timbul dan biasanya terjadi bilateral pada hidung dan sinus yang
mengalami radang  Pucat, Odema keluar dari hidng atau mukosa sinus
3. Kemerahan dan Odema membran mukosa

4. Pemeriksaan penunjung :
a. Kultur organisme hidung dan tenggorokan

b. Pemeriksaan rongent sinus.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri : kepala, tenggorokan , sinus berhubungan dengan peradangan pada hidung

2. Cemas berhubungan dengan Kurangnya Pengetahuan klien tentang penyakit dan
prosedur tindakan medis(irigasi sinus/operasi)
3. Ketidakefektifanjalannafasberhubungandengandenganobstruksi
/adnyasecret yang mengental

4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hiidung buntu., nyeri sekunder

peradangan hidung
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafus
makan menurun sekunder dari peradangan sinus
6. Gangguan konsep diri berhubungan dengan bau pernafasan dan pilek

5. PERENCANAAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi (penumpukan

sekret hidung
Tujuan : jalan nafas efektif setelah sekret dikeluarkan Kriteria hasil :
a. Klien tidak bernafas lagi melalui mulut
b. lalan nafas kembali normal terutama hidung

7. Intervensi:

a. Kaji tingkat nyeri klien

b. lelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
d. Observasi tanda tanda vital dan keluhan klien
e. Kolaborasi dngan tim medis :

1) Terapi konservatif :
a. obat Acetaminopen; Aspirin, dekongestan hidung
b. Drainase sinus

2) Pembedahan : lrigasi Antral :

- Untuk sinusitis maksilaris
- Operasi CadwellLuc.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ISNTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Kampus A : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | Kampus B : Jl. Letda Sucipto 211 Tuban
(62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website. http://www.iiknu.com | Email.prodiners.iiknutuban@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Penanggung jawab biaya :
Usia : 46 tahun Nama : N.y P
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Ds. Meraurak
Suku /Bangsa : jawa/indonesiaHub. Keluarga : istri
Agama : islam Telepon : 085645230789
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Meraurak kec. Montong kab. Tuban

Keluhan Utama : nyeri kepala dan tenggorokan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

T.m mengeluh nyeri kepala dan tenggorakan. Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai
pilek yang sering kambuh dan ingus yang kental di hidung. Nyeri dirasakan semakin hebat jika
pasien menelan dan menundukan kepala. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg
dari berat badan sebelumnya. Pasien mengaku pernah mengalami riwayat THT sebelumnya.
Setalah melakukan pemeriksaan pasien di diagnosa menderita sinusitis.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah di rawat ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
4. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak
- Kapan : .-..............................
- Jenis Operasi : -...............................
5. Lain-lain :
Pesien mengaku pernah mempumyai riwayat
THT...........................................................................
 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak

GENOGRAM
-

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S : 38 ºC N :84 x/mnt TD : 120/80 mmHg
RR : 25 x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Sistem Pernafasan
a. RR : 25x/menit...............................
b. Keluhan : Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : iya.................... Konsistensi : .......................
Warna : -................... Bau : ....................................
c. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
d. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain :
 e. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
g. Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis .........................Flow ................Lpm
h. Penggunaan WSD :
- Jenis : -....................................................................................................................
- Jumlah Cairan :- .........................................................................................................
- Undulasi :- .................................................................................................................
- Tekanan :- .................................................................................................................

i. Trakeostomy Ya Tidak
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
j. Lain-lain :
.......................................................................................................................................
.........

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN :
.Sinusitis........................................................................................................................................
........
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. Sistem Kardiovakuler
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
b. CRT :- ...............
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
e. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
f. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
g. Siklus perifer Normal Menurun
h. JVP : ..........................
Lain-
lain : .......................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................
.

MASALAH KEPERAWATAN :
 Tidak ada masalah.............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Pupil isokor anisokor
c. Sclera Anikterus Ikterus
d. Konjungtiva Ananemis Anemis
e. Istirahat/Tidur : .................................................
f. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
g. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
h. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
i. Keluhan Pusing O ya O Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :
Pasien composmentis........................................................................................................
................................................................................................................................................
.....
................................................................................................................................................
.....
................................................................................................................................................
.....

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan :
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu,
sebutkan : ...................................................................
Jenis
: ........................................................................................
Ukuran
: ........................................................................................
 Hari
Ke: ........................................................................................
g. Produksi urine : ...........................ml/jam
Warnah : ...............................
Bau : ...............................
h. Kandung kemih : Membesar Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
j. Intake Cairan: Oral :....................cc/hari Parenteral : ..............cc/hari
k. Balance Cairan
: ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
o. Lain-
lain : .....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
MASALAH KEPERAWATAN :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 170............. cm BB :62 ..............kg
b. IMT : ............. Interpretasi : .........................................
c. LLA : .............
MASALAH KEPERAWATAN :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
d. Mulut : Bersih Kotor
e. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah stomatitis
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah : ......................
- Warna : ......................
 - Kondisi area sekitar insersi : .....................................
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
h. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : ......................................................................................................................
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
Lain –lain : ..........................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN :
Nafsu makan menurun, porsi makan menurun dan BB turun ..........................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Orbita Dextra Orbita Sinistra
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri Ya Tidak

c. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
d. Pemeriksaan penunjang lain
..................................................................................................................................................
........
e. Lain .........................................................................................................................................
........
..................................................................................................................................................
.......
..................................................................................................................................................
.......
MASALAH KEPERAWATAN
 .......................................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................................
..
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior
b. Aurcicula :
c. MAE :
d. Membran Tympani :
e. Rinne :
f. Webber :
g. Swabach :
h. Tes audiometri :
..................................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................................
.....
i. Keluhan nyeri Ya Tidak
j. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
k. Alat bantu dengar : .......................................................
l. Lain-
lain. ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.....
MASALAH KEPERAWATAN
..................................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................................
.....

9. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Kekuatan otot

b. Pergerakan sendi bebas terbatas

 c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
- Jenis :..............................................................
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
- Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
g. Penggunaan spalk/gips ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
i. Sirkulasi perifer : ...........................................
j. Kompartemen sindrom ya tidak
k. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Akral hangat panas dingin kering basah
m. Turgor baik kurang jelek
n. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
o. Luka operasi : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
p. Tanggal operasi : ..................
q. Jenis operasi : ..................
r. Lokasi : ..................
s. Keadaan : ..................
t. Drain : Ada Tidak
u. Jumlah : ...................................................
v. Warna : ...................................................
Lain-lain : ...............................................................................................................
................................................................................................................................................
.
MASALAH KEPERAWATAN :
Kelemahan otot dan melaise....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang dinilai KRITERIA YANG DINILAI NILAI
1 3 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami TOTAL NILAI
dekubitus (Pressure ulcers)
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

b. Warna : ...........................................................
c. Pitting edema : +/- grade : ..............................
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Urtikaria : ya tidak
g. Lain-lain : ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................

- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak

Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

I. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
 b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
MASALAH KEPERAWATAN :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

1. Rinoskopi anterior
2. Rinoskopi posterior
3. Nyeri tekan pipi sakit
4. Transiluminasi
5. X foto sinus paranasalais

K. TERAPI
 Tuban,.................................
Perawat Primer,

(...........................................)

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Inflamasi pada sinus frontal Nyeri Akut

PX mengeluh nyeri kepala.

DO: Peradangan
PX tampak gelisah, Skala nyeri 8,
RR 25x/mnt.

Nyeri pada kepala

Inflamasi pada sinus frontal Bersihan jalan nafas

DS: tidak efektif

PX mengeluh sesak nafas

DO:
Produksi secret meningkat
Ada retraksi dinding dada,
penggunaan pernafasan cuping
hidung, suara nafas ronkhi, RR
25x/mnt. Akumulasi secret

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Ronkhi sesak nafas

DS :
Inflamasi
PX mengeluh tidak nafsu makan. Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
 kebutuhan
DO: Produksi secret meningkat
Penurunan BB dari 63 kg menjadi
62 kg, makanan yang disajikan
tidak pernah dihabiskan.
Secret terakumulasi di
hidung

Hidung tersumbat
penciuman terganggu

Tidak dapat mencium aroma

makanan

Nafsu makan menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d peradangan pada hidung.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya secret yang mengental.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d nafsu makan
menurun.
 INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Tgl/jam Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Nyeri akut b.d peradangan Setelah dilakukan 1. Mengetahui penurunan sekala nyeri
1. hidung pemeriksaan 1x 24 2. Memberikan terapi rileksasi
jam diharapkan 1. Observasi pasien 3. Pemberian obat analgesic
tingkat nyeri menurun 2. Observasi TTV
3. Lakukan injeksi katrocal 30mg
1.keluhan nyeri secara IV
menurun 4. Observasi setelah pemberian
2.kesulitan tidur injeksi
menurun
3.nafsu makan
meningkat

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan -menejemen jalan napas

2. efektif b.d adanya secret yang pemeriksaan selama -monitor pola napas
mengental 1x 24 jam,diharapkan -monitor bunyi napas tambahan
secret berkurang 1. Kontrol gejala setelah dilakukan (mis,guring,ronci.whezing,ronki kering)
intervensi selama 1x 24jam maka -monitor sputum
perilaku kesehatan membaik ( JUMLAH,WARNA,AROMA)
dengan kriteria hasil
 2. – produksi sputum menurun
3. -dipsenia menurun (1.01011)

Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
3. b.d nafsu makan
Setelah dilakukan
pemeriksaan 1x 24
jam di harapkan napsu
makan pasien
meningkat.
- Monitor TTV
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
nutrisi yang dibutuhkan
- Monitor jumlah nutrisi pada
pasien
-Untuk mengetahui kondisi pasien
-untuk mengetahui alergi makanan pada
pasien
-untuk mengetahui banyaknya nutrisi yg
dibutuhkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM/TGL EVALUASI SOAP TTD
Nyeri akut b.d 1.Meobservasi pasien
peradangan hidung 2.Meobservasi TTV S: px mengatakan kalau nyerinya berkurang
3.Melakukan injeksi katrocal 30mg secara IV
4.Meoservasi setelah pemberian injeksi O: - klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan
berkurang dan menghilang
- skala nyeri 2
- RR : 16-20 x/menit

A: masalah teratasi

Bersihan jalan nafas 1.Mekontrol gejala setelah dilakukan intervensi
tidak efektif b.d selama 1x 24jam maka perilaku kesehatan
adanya secret yang membaik dengan kriteria hasil
mengental 2.–Meproduksi sputum menurun
3.-Medipsenia menurun (1.01011)
P : intervensi dihentikan
S: px mengatakan tidak mengeluh sesak nafas lagi
O: - ada rektraksi dinding dada
- penggunaan pernafasan cuping hidung ,
- sara nafas rhonci
- RR: 16-20 x/menit

A : masalah teratasi

P: intervensi dihentikan
Gangguan pemenuhan -MeMonitor TTV
nutrisi kurang dari -MeKaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b.d -MeKolaborasi dengan ahli gizi untuk S: px mengatakan nafsu makan meningkat
nafsu makan menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan
-MeMonitor jumlah nutrisi pada pasien O: berat badan naik 1 kg dari 62kg menjadi 63kg

A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan