PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPT PUSKESMAS SEMPAJA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
Jalan K.H Wahid Hasyim Telp (0541) 220347
SAMARINDA 75119

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami bertanda tangan dibawah ini
Nama : drg. Aprillia Lailati

Jabatan : Kepala Puskesmas Sempaja Samarinda

Setelah memperlihatkan surat bukti diri kami mengadakan pemeriksaan setempat terhadap
Nama : Yudib Insor Vibri

Jabatan : Bendahara ( Pengurus ) Barang

Ditugaskan untuk mengurus barang Pemerintah Kota Samarinda pada Dinas Kesehatan
Kota Samarinda :
Berdasarkan hasil pemeriksaan Stock Barang habis pakai serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusan barang tersebut telah ditemui kenyataan sebagai berikut:

1. Alat Tulis Kantor : Rp. 20.000.000,-

2. Alat Listrik dan Eloktronik : Rp. 6.240.000,-
3. Perangako,materai,dan benda Pos : Rp. 1.950.000,-
4. Alat kebersihan dan Bahan Pembersih : Rp. 24.105.200,-
5. Belanja Penggandaan : Rp. 16.500.000,-
6. Belanja Cetak : Rp. 27.020.000,-
7. Belanja Bahan Material : Rp. 2.400.000,-
8. Belanja Barang Yang Akan Diserahkan : Rp. 6.157.000,-
Kepada Pihak Ke Tiga

Total : Rp.104.372.200,-

Mengetahui
Bendahara (Pengurus) Barang Kepala Puskesmas Sempaja

Yudib Insor Vibri drg. Aprillia Lailati

NIP: 19650709 199203 1 014 NIP: 19660412 199903 2 004
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
JLN.MILONO NO 1 TELP. 0541 (735660)
SAMARINDA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas
kami bertanda tangan dibawah ini
Nama : drg. Nina Endang Rahayu.M.Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Setelah memperlihatkan surat bukti diri kami mengadakan pemeriksaan setempat
terhadap
Nama : Adri Suryo Wiyono
Jabatan : Bendahara ( Pengurus ) Barang
Ditugaskan untuk mengurus barang Pemerintah Kota Samarinda pada Dinas Kesehatan
Kota Samarinda :

Berdasarkan hasil pemeriksaan Stock Barang habis pakai dan obot-obatan serta bukti-
bukti yang berada dalam pengurusan barang tersebut telah ditemui kenyataan sebagai berikut:

9. Alat Tulis Kantor : Rp 327.259.595,-

10. Alat Listrik dan Eloktronik : Rp 24.850.570,-
11. Perangako,materai,dan benda Pos : Rp 5.472.000,-
12. Alat kebersihan dan Bahan Pembersih : Rp 91.957.323,-
13. Belanja Bahan Kimia/Pupuk : Rp 71.415.000,-
14. Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 3.161.085.334,-
15. Belanja Bahan Penunjang Medis : Rp 1.854.690.703,-
16. Belanja Cetak : Rp 157.092.838,-

Total : Rp. 5.693.823.363,00

Mengetahui
Bendahara (Pengurus) Barang Kepala Dinas Kesehatan
Kota Samarinda

Adri Suryo Wiyono drg. Nina Endang Rahayu.M.Kes

Nip.19681120 200604 1 010 Nip.196201181 98703 2 007
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
JLN.MILONO NO 1 TELP. 0541 (735660)
SAMARINDA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

BPJS

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas
kami bertanda tangan dibawah ini
Nama : drg. Nina Endang Rahayu.M.Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Setelah memperlihatkan surat bukti diri kami mengadakan pemeriksaan setempat
terhadap
Nama : Adri Suryo Wiyono
Jabatan : Bendahara ( Pengurus ) Barang
Ditugaskan untuk mengurus barang Pemerintah Kota Samarinda pada Dinas Kesehatan
Kota Samarinda :

Berdasarkan hasil pemeriksaan Stock Barang habis pakai dan serta bukti-bukti yang
berada dalam pengurusan barang BPJS tersebut telah ditemui kenyataan sebagai berikut:

a. Total Nilai Persediaan Rp. 0,-

b. Jumlah seluruhnya Rp. 0,-

Mengetahui
Bendahara (Pengurus) Barang Kepala Dinas Kesehatan
Kota Samarinda

Adri Suryo Wiyono drg. Nina Endang Rahayu.M.Kes

Nip.19681120 200604 1 010 Nip.196201181 98703 2 007

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
JLN.MILONO NO 1 TELP. 0541 (735660)
SAMARINDA
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Nina Endang Rahayu.M.Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Setelah memperlihatkan surat bukti diri kami mengadakan pemeriksaan setempat
terhadap
Nama : Adri Suryo Wiyono
Jabatan : Bendahara ( Pengurus ) Barang
Ditugaskan untuk mengurus barang Pemerintah Kota Samarinda pada Dinas Kesehatan
Kota Samarinda :

Berdasarkan hasil pemeriksaan Stock Barang habis pakai dan obot-obatan serta bukti-
bukti yang berada dalam pengurusan barang tersebut telah ditemui kenyataan sebagai berikut:

1. Alat Tulis Kantor : Rp 242.406.077,-

2. Alat Listrik dan Eloktronik : Rp 35.023.375,-
3. Perangako,materai,dan benda Pos : Rp 3.930.000,-
4. Alat kebersihan dan Bahan Pembersih : Rp 105.198.064,-
5. Belanja Bantal/Guling/Seprai/Selimut : Rp 2.280.000,-
6. Belanja Bahan Kimia/Pupuk : Rp 71.415.000,-
7. Belanja Bahan Logistik : Rp 6.318.000,-
8. Belanja Obat-Obatan : Rp 3.325.081.386,-
9. Belanja Bahan Penunjang Medis : Rp 1.643.658.483,-
10. Belanja Cetak : Rp 41.327.500,-

Total : Rp. 5.476.637.886.-

Mengetahui
Bendahara (Pengurus) Barang Kepala Dinas Kesehatan
Kota Samarinda

Adri Suryo Wiyono drg. Nina Endang Rahayu.M.Kes

Nip.19681120 200604 1 010 Nip.196201181 98703 2 007