PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

UMPAN BALIK HASIL VERIFIKASI

NAMA PROVIDER : IF RS JIH PURWOKERTO

TINGKAT PELAYANAN : RJTL

BULAN PELAYANAN : Jul 2023

NO FPK RS : 1111A023092301

NO INVOICE PROVIDER : INV-202309000278

Data SJP yang memiliki selisih :

No No SJP Tanggal SJP Tanggal Verifikasi Biaya Keterangan

Diajukan Disetujui

1 1111A0230723X000002 16 Jul 2023 19 Sep 2023 1,029,473 819,473 suplemen tidak dijaminkan

Total 1,029,473 819,473

Resume Kasus Biaya

Total Biaya Diajukan 43 7.404.845

Total Biaya Disetujui 43 7.194.845

Selisih 210.000

Menyetujui, Mengetahui, Purwokerto, 29-Jan-2024

Provider Kepala Unit Mandiri Inhealth Verifikator Mandiri Inhealth

............................ Wati Atikah Hedi Rizal

PelayananOnline; printed at 29 Jan 2024 13:27:47 - 1104O092300072 - page 1 of 1;