Lampiran 4 – Pedoman No.

A -003/PTK0200/2022-S9

Referensi No. SIKA

FORMULIR PERENCANAAN PENGANGKATAN (LIFT PLAN)
BAGIAN 1 Informasi Umum
1a Tanggal Pengangkatan: 4 Juli 2023 Lokasi Pengangkatan: Slipway Dockyard Balikpapan
1b Deskripsi Beban: 2 unit PRF ukuran 2m x 3.5m
2 unit PRF ukuran 3.3m x 6.5m

BAGIAN 2 Beban dan Perangkat Peralatan

2a Berat Beban: Berat Hook Block: -
PRF ukuran 2m x 3.5m berat 928 kg = 0.92 ton
PRF ukuran 3.3m x 6.5m berat 4057 kg = 4.05 ton

2b Berat Lifting Accessories (seperti: sling, kabel, Total Berat Beban (Max): 4.05 ton
shackle, tagline, dll.):
3x Sling Belt dengan berat @2 kg

2c Dimensi Beban: Center of Gravity dari Beban:

2.2m x 3.8m
3.7m x 6.9m

2d Kapasitas (Load Capacity) dari Perangkat Lifting Penempatan Perangkat Pengangkatan (Lifting Device):
(Lifting Device): PRF ukuran 2m x 3m diangkat pada Lifting Point 1
Forklift kapasitas 3 ton dan 5 ton PRF ukuran 3m x 6m diangkat pada Lifting Point 2

Pengangkatan akan dilaksanakan pada saat pasang

tertinggi pukul 06:00 – 08:00 WITA
2e Ruang yang diperlukan untuk mengeluarkan Tulis semua Peralatan Lifting & Rigging Khusus yang
Outrigger: - akan dipakai: -
Lampiran 4 – Pedoman No. A -003/PTK0200/2022-S9
BAGIAN 3 Personel Yang Terlibat
3a Apakah seorang Signal Person diperlukan untuk pengangkatan ini? Ya Tidak
3b Bagaimana Qualified Operator akan berkomunikasi dengan:
- Signal Person (jika diperlukan)?
Komunikasi langsung tanpa alat bantu

- Anggota Team Kerja lain?

Komunikasi langsung tanpa alat bantu

3c Tuliskan semua personel yang diperlukan untuk melakukan Pengangkatan ini:

1 orang Operator Forklift
1 orang Signal Person
4 orang Helper

3d Tuliskan Training dan/atau Sertifikasi yang diperlukan untuk melakukan Pengangkatan ini:
-

BAGIAN 4 Lingkungan Kerja

4a Tuliskan Persyaratan Kondisi Permukaan Tanah untuk Pengangkatan ini:
Permukaan datar dan landai

4b Tuliskan Batasan Kondisi Angin untuk Pengangkatan ini: -

4c Tuliskan Batasan Kondisi Laut (jika perlu) untuk Pengangkatan ini:

Pasang air laut minimum 2m
Lampiran 4 – Pedoman No. A -003/PTK0200/2022-S9

4d Jika diperlukan, apakah beban berada di dalam certified CCU (Cargo Carrying Ya Tidak
Unit)?
4e Jika Pengangkatan dilakukan dekat Kabel Listrik (overhead power lines), dokumentasikan jarak/radius ke
Kabel Listrik yang diperbolehkan: -
BAGIAN 5 Hazard Analysis
5a Tuliskan secara berurutan semua langkah kerja yang diperlukan, semua Bahaya (Hazard) dan Pelindung
(Safeguard/Mitigation) dari tiap langkah tsb untuk melakukan Pengangkatan ini pada lembar metode kerja
dan analisis bahaya.
Terlampir
5b Tuliskan potensi benda jatuh (dropped objects) beserta mitigasinya:
- PRF jatuh
- Mitigasinya dipasang pembatas area terbatas pengangkatan

5c Ringkasan Emergency Plan:

- Menggunakan jalur evakuasi yang tersedia
- Menggunakan channel radio internal marine 01
- Melaporkan langsung ke penanggung jawab apabila ada kejadian kahar/kecelakaan

BAGIAN 6 Checklist Lift Plan yang Harus Dilengkapi sebelum melakukan Pengangkatan
6a Pre-use inspection Verifikasi dan Validasi secara visual dilakukan oleh:
Ya Tidak
peralatan lifting: Nama: Paraf:
6b Pre-use inspection Verifikasi dan Validasi secara visual dilakukan oleh:
Ya Tidak
peralatan rigging: Nama: Paraf:
6c Dibuat zona pengambilan Dibuat zona peletakan (lay
Ya Tidak Ya Tidak
(pick-up) yang jelas: down) yang jelas:
6d Pencahayaan yang cukup Area Pengangkatan bebas dari
Ya Tidak Ya Tidak
telah disediakan: pecahan/debris, halangan, dll.
6e Zona Line of Fire sudah Zona Line of fire bebas dari
Ya Tidak Ya Tidak
ditentukan: orang yang tidak diperlukan:
6f Personel yang diangkat (jika memakai personnel lifting) telah memakai pelindung
Ya Tidak
jatuh (fall protection) dan/atau tersedia pencegah jatuh (fall prevention):
BAGIAN 7 Hanya Untuk Crane
7a Type Crane: Kapasitas Crane:

7b Kondisi di zona pick-up Kondisi di zona laydown

Sudut boom saat pick-up: Sudut boom saat laydown:

Working radius saat pick-up: Working radius saat laydown:

Panjang Boom saat pick-up: Panjang Boom saat laydown:

Part line saat pick-up: Part line saat laydown:

Pengangkatan _% dari kapasistas crane Pengangkatan _% dari kapasistas crane

BAGIAN 8 – Persetujuan Lift Plan
Persetujuan oleh: Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Waktu
8a Competent Person
(Lifting Engineer):
:
8b Pimpinan Tim Kerja
(Pemegang Izin
Kerja): :